Место клиники в исследовании природы шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Место клиники в исследовании природы шизофрении

психоз расстройство шизофрения клинический

Достижение существенного успеха в исследовании природы шизофрении зависит от преодоления ряда затруднений. Одно из решающих условий в осуществлении этого заключается в признании в каждой стране изучения шизофрении как проблемы номер один. Но реализация этого неизбежно связана с организацией дорогостоящих и сложных исследований, в том числе и общепатологических, комплексных исследований мозга, фармакологических, эпидемиологических и др. Все это при обязательном условии международного научного сотрудничества.

Успешное изучение шизофрении связано с преодолением существующих различий между национальными психическими концепциями в странах, исключающих единообразие клинической диагностики психических болезней. Последнее зависит от особенностей клинического метода психиатрии, остающегося все еще функциональным, т.е. оторванным от исследования материального субстрата болезни.

Психиатрия до наших дней, несмотря на ее значительный прогресс, все еще не может полностью преодолеть линейный принцип классификации Крепелина. Оценка истинности любой научной системы зависит не только от того, как достоверно она «укладывает» факты, но и от того, как она соответствует существующим в данное время требованиям, уровню развития науки и ее методу.

Нозологическая классификация Крепелина создавалась в эпоху господства в медицине исключительного первоначального успеха микробиологии (эпоха Пастера, Коха, Листера и др.). Но довольно скоро развитие медицины обнаружило сложнейшие причинно-следственные отношения, их единство в возникновении, течении и исходе каждой болезни. С этим в конце своей деятельности согласился и Крепелин. Его система, перестав соответствовать уровню развития всей науки, стала неудовлетворительно «укладывать» и факты.

В классификации психических болезней неизбежно появились экзогенные реакции, симптоматические шизофрении, смешанные психозы, патологическое развитие личности, невротическое развитие, все психозы стали трактоваться в качестве реакций и т.п.

Трагическое положение психиатрии заключается в том, что для обнаружения сложных причинно-следственных отношений в возникновении психозов необходимы иные знания физиологии и морфологии мозга, иные данные патологии на молекулярном и интегральном уровне.

Само собой разумеется, что психиатры не могут ждать, когда кто-то снабдит их необходимыми данными. Им необходимо, преодолев все еще существующую обособленность, влиться в русло основных исследований в медицине и естествознании в целом и внести свой вклад, не менее ценный, чем внесенный представителями других медицинских дисциплин, в развитие общей и частной патологии болезней человека.

В связи с этим прежде всего следует оценить значимость нашего основного метода -- метода клинического исследования. Он и в прошлом, и теперь иногда третируется как порождение ползучего эмпиризма, как феноменологический, субъективный. Тем не менее с помощью его были обособлены грубоорганические, экзогенные и эндогенные психозы, выделены неврозы и другие болезни, относящиеся к пограничной психиатрии. Изучены закономерности развития и исхода всех психических болезней.

Научное обоснование наш клинический метод получил лишь недавно, в результате рождения новой науки кибернетики, доказавшей возможность чисто функционального исследования с абстрагированием от субстрата, в данном случае -- головного мозга. Тем не менее этот метод ограничен. Для полного познания всех болезней, в том числе и психических, необходимо функционально-субстратное исследование. Только единство функционального исследования и изучение субстрата (или, иначе говоря, клинико-патогенетическое исследование) может раскрыть причинно-следственные отношения при каждом психическом заболевании, характерные для каждого психически больного.

Как патогенетическое, так и клиническое исследование постоянно совершенствуются. Речь идет не только о том, что для биологических исследований подбираются больные, схожие по проявлениям и течению болезни. Сопоставление тех и других данных исследования неизбежно поднимает трудные проблемы соотношения обще- и частнопатологического в каждом отдельном случае. Последнее и заставило Крепели-на в статье «Формы помешательства» дать анализ соотношения нозологических категорий, прибегая к общепатологическим категориям расстройства психической деятельности (регистрам).

Учение об обще- и частнопатологических расстройствах психической деятельности исторически преемственно. Концепция «единого психоза» первой половины XIX века, к которой в последнее время возвращаются все чаще, представляет собой учение общепатологическое. Расстройство психической деятельности, зависимое от вида болезни, развивается с последовательностью, впервые обнаруженной создателями учения о «едином психозе». Правда, они выделяли очень обобщенные градации (ступени, по Шюле), степени тяжести психического расстройства: меланхолию, манию, бред, слабоумие.

Джексон, а впоследствии главным образом Крепелин значительно расширили формы общепатологических расстройств психической деятельности. Вслед за Крепелином предпринимались попытки установить на основании вида синдрома (психопатологического состояния) шкалу тяжести расстройства психической деятельности. Одна из наиболее известных попыток в этом направлении принадлежит Анри Эйю.

Прогресс в клиническом исследовании психозов обнаружил наличие одинаковых психопатологических состояний при нозологически разных психозах (эндоформные, промежуточные синдромы). Это обстоятельство и стало поводом к признанию существования психопатологических синдромов, не зависящих от нозологических особенностей психических болезней. Произошло нечто вроде воскрешения средневекового реализма, утверждавшего существование универсалий, независимых от отдельных вещей.

Источником подобного рода аберрации послужило смешение обще- и частнопатологических категорий. Действительно, на основе клинического исследования всех психических болезней могут быть выделены и абстрагированы присущие всем или многим психическим болезням одинаковые психопатологические состояния (синдромы).

Как в общей патологии болезней человека существуют положения о лихорадке, о воспалении, так и в общей психопатологии существуют основные психопатологические синдромы и их патогенез, без которого не могут быть познаны общие, свойственные всем болезням, закономерности расстройства психической деятельности.

Психопатологические состояния (синдромы) вне нозологически самостоятельных болезней не существуют. Они суть обобщенные понятия, абстракции. Тем не менее синдромы не отделимы от болезни. Напротив, сопоставление обобщенных состояний позволяет наиболее полно и глубоко исследовать все особенности проявления и развития, а следовательно, и патогенез нозологически самостоятельных болезней. Для углубления исследования природы патологии необходимо научиться «отвлекать болезни от больных, операции от оперированных» (Н.И. Пирогов).

В качестве одной из попыток моделирования были составлены схемы соотношения общепатологических синдромов и нозологии1.

Из приведенного сопоставления общепатологических состояний и нозологических групп болезней вытекает последовательная градация (шкала, ступени) тяжести расстройства психической деятельности, общая для всех болезней. Если рассматривать перечень синдромов по вертикали, начиная снизу, то наиболее легким синдромом является астенический, далее по степени тяжести следуют аффективные, невротические (навязчивости, истерические, деперсонализационно-дереализационные, сенестопатически-ипохондрические), паранойяльные и вербальный галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный (синдром Кандинского), парафренные, кататонические, онейроидные, помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние), парамнестические, судорожные, психоорганические.

Если в период первоначального развития психиатрии были приобретены знания общих закономерностей, то в дальнейшем в результате углубленных исследований в области частной патологии возникают более дифференцированные знания закономерностей развития отдельных психических заболеваний.

В развитии соответствующих расстройств обнаруживается та же последовательность тяжести их нарастания, что и в схеме позитивных с ограничением их прогрессирования в зависимости от вида нозологии.

Физиологическое толкование негативных симптомов впервые было осуществлено Джексоном. Он утверждал, что негативные симптомы клинически не распознаваемы. В дальнейшем негативные симптомы стали толковать крайне узко, как симптомы дефекта, слабоумия, т.е. в смысле их необратимости, несмотря на то, что клинике достаточно известно наличие и обратимого, курабельного слабоумия. Признаки временного истощения психической деятельности обнаруживаются в астеническом состоянии, в состоянии помрачения сознания, в результате аффективных расстройств.

'Эти схемы см. в статье «Нозология психозов (см. с. 219 и 221). Соответственно в этой публикации сделаны сокращения.

Распознавание болезни зиждется на единстве негативных и позитивных расстройств. Особенность негативных расстройств обусловливает возникновение соответственного круга позитивных симптомов. Последние в зависимости от особенностей негативных расстройств соответствующим образом видоизменяются. Паранойяльный синдром (систематизированный интерпретативный бред) не наступает при наличии грубого органического расстройства психической деятельности. Недержание аффекта возникает при органическом снижении уровня личности. Фантастический бред величия (парафренный бред), сочетающийся с падением энергетического потенциала, иной по сравнению с возникающим на фоне органического изменения психической деятельности.

Вместе с тем нет данных об абсолютной нозологической специфичности негативных расстройств. Еще не ясно, ограничивается ли их специфичность видом болезни или распространяется на ее род. Под последним понимаются объединяемые группы болезней -- эндогенные, экзогенные, психогенные, органические. Паралитическое слабоумие наступает не только при прогрессивном параличе, но и при опухолях головного мозга, апоплексии и других грубоорганических процессах. Эпилептические изменения личности бывают не только при генуинной эпилепсии, но и развиваются в результате судорожных расстройств иного происхождения (травматического, интоксикационного и др.).

В приведенных схемах (графических моделях) выступает единство обще- и частнопатологического. В них общепатологическое не отрывается от частнопатологического, а отражает его основные особенности.

Общепатологическое существует только в частнопатологи-ческом. «Единого психоза» в природе нет. Любое обобщение всегда связано с значительным обеднением многих свойств, присущих отдельному.

Частнопатологические -- нозологически самостоятельные -- болезни обладают многими свойствами, которые не находят своего отражения в общепатологическом. Но знание последнего позволяет лучше видеть, точнее оценить, познать частнопатологическое -- особые свойства отдельных болезней, без которых не может быть обнаружен их патогенез.

Каждой нозологически самостоятельной болезни присуща своя форма течения. В общепатологическом аспекте это отражается лишь в универсальной форме -- непрерывное течение, приступообразное (в форме сдвига), транзиторное. Нозологическая самостоятельность болезни выявляется в совокупности всех особенностей ее развития от начала и до конца, т.е. в своем собственном патокинезе. Каждый этап проявления болезни (статус на данный момент исследования) -- это продукт предшествующего ее развития. В нем в свою очередь потенциально содержатся возможные особенности дальнейшего течения, что свидетельствует о единстве динамики и статики болезни.

Даже в результате полного выздоровления организм не возвращается полностью к прежнему до болезни состоянию. В нем образуются новые свойства (И.В. Давыдовский).

Смена проявлений болезни, особенности ее начала и окончания определяются причинно-следственными отношениями патологического процесса, лежащего в основе нозоло-гически самостоятельного заболевания. Некоторый стереотип физиологических, по существу приспособительных, процессов безраздельно сливается с патогенетическими механизмами. Последние и обусловливают закономерность, стереотип поведения, корреляции -- закономерную последовательность развития болезни (И.В. Давыдовский).

В зависимости от сложности патогенетических механизмов, разнообразие форм психических болезней столь же велико, что и форм всех болезней человека. Например, прогрессивный паралич и шизофрения в детстве, юности и старости протекают иначе, чем в зрелом возрасте. Приступообразная форма эндогенных психозов у женщин наблюдается значительно чаще, чем у мужчин. Помимо этого, она возникает обычно при наличии подобного же течения в восходящем поколении больных.

Ряд психических болезней не только начинается с младенческого возраста больного, но и отмечается у его детей и внуков.

У каждой нозологически самостоятельной болезни есть своя история, охватывающая у некоторых ее видов не одно, а несколько поколений.

Клиническое частно- и общепатологическое изучение психозов открывает возможность для мультидисциплинарных биологических исследований -- нейрофизиологического, психофармакологического, генетического, биохимического, иммунологического, биофизического, морфологического и др.

Их результаты по мере расширения объема исследований становятся все более существенными и нозологически дифференцированными.

Принцип мультидисциплинарного исследования шизофрении положен в основу деятельности Института психиатрии АМН СССР. Есть некоторые конкретные результаты такого исследования.

Размещено на Allbest.ru