Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза

Специальность: 14.01.06 -психиатрия (медицинские науки)

Маричева Мария Александровна

Москва - 2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук Каледа Василий Глебович

Официальные оппоненты:

Аведисова Алла Сергеевна доктор медицинских наук, профессор, ФГУ "Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения новых средств и методов терапии

Коцюбинский Александр Петрович доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева», руководитель отделения биопсихосоциальной реабилитации психически больных

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 13 октября 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан сентября 2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

психосоциальный первый психотический эпизод

Актуальность исследования В современных исследованиях установлено, что адекватная терапия больных с первым приступом не только обеспечивает купирование психоза и повышает уровень постпсихотической реадаптации больных, но и определяет степень дальнейшей прогредиентности эндогенного процесса (Былим И.А., 2007; Шлафер А.М., 2010; Крупченко Д.А., 2012; Amminger G.R., 2011; Cavelty M., 2012). Рядом исследователей показано, что в этот период закладываются основы приспособительного поведения, во многом определяющие уровень последующей социальной адаптации больных и течение заболевания в целом (Коцюбинский А.П., 2011; Dixon L.B., 2010; Kam S.M., 2013). В последние годы многочисленные работы посвящены проблемам комплексного подхода в лечении психотических больных, значимости психосоциального вмешательства в рамках реализации комбинированной терапии (Гурович И.Я. и соавт., 2007; Вид В.Д., 2008; Ястребов В.С. и соавт., 2008; Коцюбинский А.П. и соавт., 2012; Marshall M., 2011), а также оценке эффективности различных его форм (Исаева Е.Р., 2008; Кузнецова С.Л., 2012; Mueser K.T., 2013). Это в полной мере относится и к лечению больных, перенесших первый психотический эпизод (Шмуклер А.Б., 2006; Антохин Е.Ю., 2011; Ventura J., 2011; Verma S., 2012).

Наиболее исследованными аспектами являются проблемы нарушения осознания психической болезни у пациентов, перенесших психотический эпизод (Ястребов В.С., Михайлова И.И., 2005; Иржевская В.П., 2009; Крупченко Д.А., Котляр М.Э., 2012), в том числе, посвященные влиянию особенностей внутренней картины болезни на уровень их комплаентности (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Банщиков Ф.Р., 2006; Былим И.А., Шикин Ю.М., 2009; Будза В.Г. и соавт., 2013). Ряд работ посвящен низкой частоте использования функциональных копинг-стратегий, дефиците проблемно-ориентированного совладающего поведения, нарушениях когнитивной и перциптивной оценки у больных шизофренией, а также влиянию этих характеристик на уровень их последующего функционирования (Исаева Е.Р., 1999; Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Пенчул Н.А., 2007; Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Горбунова М.В, 2008). В литературе имеются данные, полученные в процессе сравнения этих параметров у групп больных, перенесших первый психотический приступ, и хронических больных, а также у больных с шизофренией и шизоаффективным расстройством (Коцюбинский А.П., 2005; Гаврилова Е.К. и соавт., 2006; Дороднова А.С., 2006; Byerly M. еt al., 2005). В работе Н.В. Малышевой (2001) освящены вопросы тактики лечебно-восстановительных мероприятий у больных шизофренией в зависимости от особенностей внутренней картины болезни.

Важность учета возрастного фактора при проведении психофармакологического лечения психических больных подчеркивают многие авторы (Вроно М.Ш., 1980; Тиганов А.С., 2002, 2013; Каледа В.Г., 2006). Данный подход является ключевым и для юношеского возраста, на который приходится особо высокая частота манифестации эндогенных психозов (Шмаонова Л.М. и соавт., 1984; Rajji T.K., 2009). Необходимость отдельного изучения больных, перенесших первый психотический эпизод в юношеском возрасте, определяется особенностями психобиологического влияния пубертатного кризового периода (Цуцульковская М.Я. и соавт., 1998; Барденштейн Л.М., 2005; Каледа В.Г., 2008; Омельченко М.А., 2010).

В ряде работ приводятся данные об особой уязвимости пациентов юношеского возраста к самостигматизации, формированию осложнений социального характера, а также их склонности к низкому уровню комлаентности и выраженным затруднениям их последующей социальной реадаптации (Личко А.Е., 1989). Также современные авторы подчеркивают наличие у больных юношеского возраста с эндогенными психозами статистически значимых отличий, касающихся особенностей когнитивных расстройств и личностного склада и, соответственно, закономерностей становления первой ремиссии (Каледа В.Г. и соавт., 2007; Сидорова М.А. и соавт., 2007; Мелешко Т.К. и соавт., 2012). По мнению исследователей, биологические, психологические и социальные возрастные характеристики определяют особенности проведения терапии у больных с психическими заболеваниями юношеского возраста (Цуцульковская М.Я. и соавт., 2002; Каледа В.Г., 2006; Копейко Г.И., Олейчик И.В., 2007).

Степень разработанности темы исследования.

Несмотря на то, что многими исследователями показана высокая эффективность психосоциальных методов в отношении коррекции внутренней картины болезни, формирования устойчивой комплаентности (Володин Б.Ю., 2000; Голенищенко А.В., 2006; Bellack A.C., 2001; Fenton W.S., 2000), в настоящее время остаются недостаточно разработанными многие аспекты клинически аргументированного назначения психосоциального вмешательства в структуре комплексного лечения больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте. Крайне мало изучены проблемы дифференцированного, учитывающего поло-возрастные и психо-социальные особенности, подхода к выбору, дозированию и тактике проведения психосоциальных вмешательств у указанных больных (Скляр С.В., 2011). Существуют лишь единичные работы, посвященные особенностям структуры совладающего поведения юношей, в том числе подчеркивающие наличие гендерных различий в соотношений используемых копинг-стратегий (Кон И.С., 1979; Сирота Н.А., 1994; Оршанская М.В, 2003; Битюцкая Е.В., 2007). Специального исследования отличительных черт мишеней проводимых вмешательств у данного контингента больных до настоящего времени не проводилось.

Всё это определяет актуальность проведения специального исследования, направленного на изучение мишеней психосоциального вмешательства и разработке специальных комплексных реабилитационных программ, учитывающих особенности их субъективного отношения к болезни, характеристики совладающего поведения и клинико-психопатологическую структуру приступов.

Цель исследования - выявление особенностей использования психосоциальных подходов в рамках комплексной терапии больных, перенесших первый психотический эпизод, с учетом специфики их субъективного отношения к болезни, характеристик их копинг-поведения, а также клинико-психопатологической структуры приступа.

Задачи исследования:

1. Определить специфические особенности субъективного отношения к болезни у пациентов юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ с учетом патопластического влияния пубертатного возраста.

2. Разработать типологию субъективного отношения к болезни с учетом требований дифференцированного подхода к назначению психосоциального вмешательства.

3. Исследовать особенности репертуара копинг-стратегий, используемых на этапе становления ремиссии больными юношеского возраста, перенесшими первый психотический приступ, и выявить их взаимосвязь с типом отношения к болезни.

4. Провести сравнительный анализ особенностей субъективного отношения к болезни и используемых копинг-стратегий при различных психопатологических типах первого приступа.

5. Определить основные принципы психосоциальной терапии, отвечающей специфическим требованиям комплексного лечения больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза.

6. Разработать рекомендации к дифференцированному использованию методов психосоциальной терапии у больных, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза.

Теоретико-методологическую базу исследования составили базовые положения о психо-социальных особенностях юношеского возраста в работах И.С. Кона, Э.Эриксона, а также современные представления о факторах, определяемых в рамках биопсихоциальной модели болезни в качестве предикторов низкого уровня постприступного функционирования (Гурович И.Я., 2007; Коцюбинский А.П., 2007).

Методология и методы исследования Настоящее выполнено в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста (руководитель - д.м.н. В.Г. Каледа) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор - академик РАН, проф. А.С. Тиганов).

Для разрешения поставленных цели и задач исследования сформирована выборка больных в соответствии со следующими критериями: манифестация первого приступа в юношеском возрасте (16-25 лет) и начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста, соответствие клинической картины первого приступа критериям шизофрении (F.20.0) и шизоаффективного расстройства (F.25.0). Критерием исключения было наличие сопутствующей психической (органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

В соответствии с целями и задачами исследования применялись клинико-психопатологический, психодиагностический и статистический методы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, отличает гетерогенность в отношении субъективной оценки своего состояния. Что позволило выделить четыре типа отношения к болезни: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический.

2. Профиль копинг-стратегий, используемых больными, характеризуется недостаточной адаптивностью и зависит от типа отношения к болезни.

3. Тип отношения к болезни и преимущественно используемые больными стратегии совладания определяются клинической структурой приступа и преморбидными личностными особенностями.

4. Психосоциальная работа в структуре комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод должна проводиться с учетом типа субъективного отношения к болезни и профиля используемых ими копинг-стратегий.

5. Психосоциальное вмешательство должно быть поэтапным, проводиться с акцентом на групповые формы работы и включать дифференцированные, в зависимости от выявленного типа отношения к болезни, вмешательства.

Научная новизна исследования

Впервые была предпринята попытка детального изучения особенностей формирования субъективного отношения к болезни у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, что позволило разработать его оригинальную типологию. Были определены профили преимущественно используемых больными копинг-стратегий, а также установлены корреляции указанных показателей с возрастными и клинико-психопатологическими особенностями изученной группы больных. Впервые на основе анализа параметров субъективного отношения к болезни и преимущественно используемых копинг-стратегий были сформулированы основные принципы и рекомендации по дифференцированному подходу к выбору стратегий психосоциального вмешательства и последовательности их применения в рамках комплексной терапии изученной категории больных. Показана терапевтическая ценность выделенных параметров для выбора оптимальной тактики психосоциального вмешательства.

Теоретическая и практическая значимость работы

В ходе проведенного исследования получены данные об особенностях основных мишеней психосоциальной работы у больных, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте, разработана оригинальная типология субъективного отношения к болезни, установлены особенности непродуктивного совладающего поведения пациентов изученной выборки.

Предложенная типология позволяет своевременно выявить группы больных с повышенным риском низкой комплаентности, неблагоприятного течения и исхода заболевания. Учет выявленных особенностей способствует минимизации возможности низкоэффективного использования медицинских ресурсов, и проведению фокусированного вмешательства, отвечающего актуальным задачам лечебного процесса. Таим образом, полученные данные могут быть использованы для более результативного применения психосоциальных методов в комплексной терапии больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, на этапе становления ремиссии.

Степень достоверности и апробация результатов проведенных исследований

Достоверность научных положений и выводов, сформулированных в диссертации, обеспечивается репрезентативностью материала (89 пациентов юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ), адекватностью и комплексностью методов исследования (клинико-психопатологический, психодиагностический, статистический), а также их соответствием поставленным задачам. Результаты подтверждены статистическим анализом.

Основные положения диссертации представлены на Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006); Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (Кострома, 2010); ежегодной научной конференции молодых ученых, посвященной памяти А.В. Снежневского в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (Москва, 2011); Всероссийской школе молодых учёных в области психического здоровья (Суздаль, 2011). Апробация диссертации состоялась 2 апреля 2014 года на межотделенческой конференции в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования были внедрены в практическую работу следующих учреждений: в филиалы Психиатрической клинической больницы №1 им. П.А. Алексеева Департамента здравоохранения города Москвы «Психоневрологический диспансер №1», «Психоневрологический диспансер №23», в амбулаторное отделение интенсивного оказания психиатрической помощи подросткам при ГБУЗ Психиатрической клинической больнице № 15 города Москвы.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования изложены в 8 научных публикациях (в том числе 3 статьи опубликованы в рецензируемых журналах ВАК Минобрнауки РФ в качестве изданий для публикации диссертационных материалов).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста (основный текст 162 страницы, приложение 13 страниц) и состоит из введения, пяти глав: обзора литературы; характеристики материалов и методов исследования; главы, содержащей описание особенностей отношения к болезни пациентов, перенесших первый психотический приступ в юношеском возрасте; главы, отражающей характеристики копинг-поведения этих больных; а также главы, посвященной описанию дифференцированного применения психосоциальных методов лечения; заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 300 наименований (из них отечественных - 126, иностранных - 174). Диссертация иллюстрирована 4 клиническими историями болезни, 5 таблицами и 1 рисунком.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-психопатологическое и психодиагностическое исследование больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод, проведенное на основе изучения 89 больных мужского пола, позволило разработать типологию субъективного отношения к болезни, выявить закономерности выбора ими преимущественно используемых стратегий совладания, а также установить особенности проведения психосоциального вмешательства в структуре их комплексного лечения.

В процессе проведенного исследования были выявлены общие особенности субъективного отношения к болезни, обусловленные психобиологическим влиянием пубертатного возраста, а также существенные различия, коррелирующие с психопатологической структурой первого приступа. Исследуемые больные в большинстве случаев демонстрировали субъективное восприятие своего состояния, не соответствующее объективной клинической картине. Их отношение к перенесенному психотическому эпизоду характеризовалось высокой гетерогенностью, представляющей континуум состояний от полного отрицания больным наличия у него психического заболевания, до принятия роли тяжелобольного. Было выделено четыре основных типа отношения к болезни пациентов, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический (Рисунок 1).

Рисунок 1. Типы и подтипы отношения к болезни

Нормонозогнозический тип отношения к болезни (6,7%, 6 чел.), характеризующийся относительно высоким уровнем осознания болезни, был выявлен у нескольких больных II (перенесших приступ галлюцинаторно-бредовой структуры) и III групп (перенесших первый аффективно-бредовой приступ). Оценка этими пациентами своего состояния довольно точно соответствовала объективной клинической картине, уровень комплаентности у них был достаточно высоким. Они демонстрировали наличие адекватной модели своего заболевания и ожидаемых результатов терапии, пунктуальность в соблюдении врачебных рекомендаций.

Гипонозогнозический тип отношения к болезни (52,8%, 47 чел.) был выявлен у значительной части больных: в большинстве наблюдений у больных I группы (перенесших приступ кататоно-бредовой структуры); более чем в половине наблюдений у больных II группы, и менее, чем в четверти случаев - в III группе. Эти пациенты были склонны к диссимуляции психопатологической симптоматики, недооценке тяжести своего состояния и последствий заболевания, сомнениям в необходимости проводимой терапии. Они объясняли свое состояние воздействием внешним факторов или личностными особенностями, демонстрировали убежденность в благоприятном исходе. Часть больных демонстрировала критическое отношение к отдельным симптомокомплексам, а также к периоду неправильного или агрессивного поведения. Уровень комплаентности у этих больных был невысоким. При данном типе отношения к болезни было выявлено три подтипа - индифферентный, прагматический и избегающий (7,8%; 22,5%; 22,5% наблюдений соответственно).

Для индифферентного подтипа были характерны безразличие больных к своему состоянию, результатам лечения, пассивность, убежденность в том, что «врачи и родные преувеличивают тяжесть заболевания». Данный подтип был выявлен у большей части исследуемых I группы и у небольшого числа больных III группы.

Прагматичный подтип отношения к болезни наиболее часто встречался у больных II группы, был мало представлен в III группе исследуемых и не был выявлен среди больных I группы. Характерной чертой данного подтипа являлось избирательное отношение к лечению со стремлением пациентов продолжить обучение (вернуться к работе) и сохранить свой преморбидный социальный статус. Это делало больных недостаточно внимательными к ограничениям, накладываемым проявлениями болезни и лечением, приводило к частым нарушениям врачебных рекомендаций и определяло низкий уровень комплаентности. В качестве основных болезненных проявлений эти пациенты предъявляли жалобы на диссомнические и вегето-соматические расстройства, тогда как наиболее яркие психопатологические проявления болезни описывались крайне неохотно и неопределенно.

Избегающий подтип характеризовался склонностью к отрицанию или преуменьшению значения заболевания и его последствий, а также частым нарушениям врачебных рекомендаций, вплоть до отказа от лечения. Указанный подтип отношения к болезни был выявлен во всех трех группах исследуемых, при этом с наибольшей частотой - у больных I группы. Больных отличала тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний, последствия «нервного срыва», переутомления или случайных колебаний самочувствия, а также построение дальнейших планов без учета особенностей своего состояния, длительности необходимого поддерживающего лечения.

Гипернозогнозический тип отношения к болезни (37,1%, 33 чел.) характеризовался субъективным восприятием болезни несоразмерным объективно наблюдаемым психопатологическим проявлениям, склонностью к пессимистической оценке как своего нынешнего положения, так и дальнейших перспектив даже при объективно удовлетворительных результатах проводимого лечения и благоприятном прогнозе. Данный тип отношения к болезни был диагностирован в большинстве случаев у больных III группы, среди больных I группы встречался в единичных случаях, и редко - во II группе больных. Преобладание гипернозогнозическиого типа в группе больных, перенесших приступ аффективно-бредовой структуры, вероятно, определялось наиболее полным осознанием болезненной природы происходящего исследуемыми этой группы, а также высокой частотой постпсихотических депрессий. Этот тип отношения к болезни объединял следующие подтипы - уязвимый, претенциозный, ипохондрический (18,0%; 14,6%; 4,5% случаев соответственно).

Уязвимый подтип характеризовали склонность больных к переоценке тяжести своего состояния, сверхудрученность болезнью. Критическая оценка перенесенного психотического эпизода у этих больных была достаточно полной и реализовалась преимущественно в тревожных размышлениях о невозможности полного восстановления, высоком риске повторного приступа, а также страхом перед неблагоприятным влиянием лекарств на когнитивные способности, организм в целом. С клинической точки зрения состояние больных определялось активными депрессивными высказываниями, ангедонией, фиксацией на мыслях о безысходности своего положения, бессмысленности лечения, его неизбежных осложнениях, скором ухудшении состояния, часто - с жалобами на выраженную тревогу. У них часто отмечались тягостные ощущения собственной измененности, гиперчувствительность к оценке окружающими факта госпитализации, самостигматизация и стигматизация приемом нейролептиков. Положительная установка на лечение у этих больных сочеталась с сомнениями в правильности проводимого лечения и противоречивым, порой паническим неверием в его эффективность. Для них была характерна сверхзависимость от близких, преувеличенная беспомощность в быту, поиск особой заботы и опеки. Одновременно с этим больные были склонны стесняться своего заболевания, а также обвинять окружающих в своем состоянии, в предвзятом отношении.

Больных с претенциозным подтипом отличали «принятие» болезни и поиск выгоды в связи со своим состоянием. Им были свойственны склонность к драматизации, аггравации болезненных проявлений и дискомфорта, вызванного побочными действиями лекарств, ожидании повышенной опеки со стороны окружающих. Эти пациенты стремились привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, восхищение стойкостью, с которой они переносят тяготы болезни и лечения, а также подчеркнуть исключительность своего состояния, уникальность проявлений болезни.

Наличие сенестопатических или сомато-вегетативных расстройств в клинической картине постприступного периода создавало предпосылки для формирования ипохондрического подтипа гипернозогнозического типа отношения к болезни. Этим больным были свойственны фиксированность на неприятных физических ощущениях с преувеличением их выраженности, вплоть до полной поглощенности ими, постоянный контроль малейших изменений в самочувствии, с ограничением или полным исключением иной, не связанной с ипохондрическими переживаниями деятельности, а также выраженный страх перед побочными действиями лекарств, их негативным влиянием.

Диснозогнозический тип (3,4%) отношения к болезни был выявлен у трех исследуемых III группы. Не отрицая факта наличия у них психического расстройства, эти больные демонстрировали убежденность, что эйфоричный фон настроения в сочетании с идеаторным и двигательным возбуждением и высокой самооценкой - это их естественное, нормальное состояние. Они были склонны расценивать ровный фон настроения как проявление депрессии и приписывали ухудшение состояния лечению, что зачастую приводило к отказу от приема медикаментов.

Проведенное исследование также показало, что у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ, субъективное отношение к болезни определяло выбор преимущественно используемых копинг-стратегий. Сознательные усилия больных (копинг-стратегии), направленные на устранение или уменьшение влияния стресса, каковым является госпитализация и осознание наличия психического расстройства, признаны современными авторами фактором, влияющим на дальнейшее течение заболевания, предотвращение рецидивов, уровень социальной и профессиональной адаптации больных.

В ходе проведенного исследования было установлено, что больных, перенесшие первый психотический приступ в юности, характеризуют низкая частота использования адаптивных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий, и преобладанием дезадаптивных форм эмоционально-фокусированных копингов. Было установлено, что ни одна из групп больных не продемонстрировала совокупности высоких показателей по трем видам продуктивных копинг-стратегий, что свидетельствовало о дисфункциональном характере используемых стратегий совладания.

Анализ данных, полученных с помощью методики Э. Хайма, показал, что адаптивность в когнитивной сфере (анализ трудностей, поиск путей выхода) была свойственна лишь 17,9% больных. Также было установлено, что крайне редко больными использовались (21,4% наблюдений) адаптивные поведенческие копинг-стратегии (разрешение проблемной ситуации, конструктивное взаимодействие с социальным окружением, активный поиск помощи).

К адаптивным эмоциональным копинг-стратегиям (переживание протеста, возмущения, противостояния болезни и её последствиям, а также уверенности в наличии выхода из сложной ситуации) прибегали 23,6% больных.

Использование неадаптивных когнитивных копинг-стратегий («отрицание», «отвлечение», отказ преодолевать трудности из-за неверия в свои силы, умышленной недооценки неприятностей) было выявлено в 34,9% наблюдений. Неадаптивные стратегии поведенческой сферы (избегание разговоров о неприятных событиях, изоляция, отказ от активных действий, направленных на решение проблем, пассивное сопротивление побуждению к определенным усилиям) отмечались в 41,6% наблюдений. К неадаптивным эмоциональным копинг-стратегиям больные прибегали почти в половине случаев (46,1% наблюдений). Дисфункциональность в этой сфере проявлялась либо чувствами безнадежности, покорности («капитуляция перед трудностями»), либо конфликтностью, раздражением на окружающих, враждебными реакциями и «поиском виноватых».

Использование относительно функциональных когнитивных копинг-стратегий (сопоставление своих трудностей с проблемами других людей, «положительная переоценка») было выявлено почти в половине наблюдений (47,2%). К относительно продуктивным копингам в поведенческой сфере («дистанцирование», временный отход от решения проблем) прибегали 37,0% больных. Среди эмоциональных относительно продуктивных стратегий совладания больными (30,3% наблюдений) демонстрировались «поиск эмоциональной социальной поддержки», «подавление чувств» «самоконтроль».

Проведенное исследование выявило и статистически достоверные отличия (р<0,05) в использовании когнитивных и поведенческих стратегий совладания и различия на уровне тенденции (р>0,05) между выделенными типами отношения к болезни и применением эмоциональных копинг-стратегий.

Было установлено, что больные с нормонозогнозическим типом отношения к болезни демонстрировали адаптационное поведение, близкое по соотношению используемых адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий к показателям, соответствующим возрастным нормам. Они значимо чаще прибегали к продуктивной когнитивной копинг-стратегии «анализ проблемы и поиск пути её решения» (50,0% наблюдений), к поведенческой функциональной стратегий совладания «сотрудничество» (66,7% наблюдений, р<0,05) и, в трети случаев (33,3% наблюдений) адаптивному эмоциональному копингу «оптимизм». Пациенты с данным типом отношения к болезни были более способны контролировать свои чувства и действия, находить поддержку в социальном окружении, их характеризовал высокий уровень чувства ответственности. Иначе говоря, у них выявлялись все составляющие активного проблемно-решающего поведения.

Больными с гипонозогнозическим типом отношения к болезни непродуктивные когнитивные копинг-стратегии («смирение», «растерянность») использовались в трети случаев (31,9% наблюдений). Относительно продуктивные («игнорирование», «сохранение самообладания», «диссимиляция» - почти в половине случаев (48,9% случаев) и продуктивные («проблемный анализ») - лишь в 19,2% наблюдений. Пациенты с данным типом отношения к болезни статистически более часто использовали непродуктивные поведенческие и эмоциональные стратегии совладания (31,9 и 51,0% соответственно, р<0,05). Профиль используемых ими дисфункциональных поведенческих стратегий совладания отличался высокой встречаемостью «активного избегания» (преимущественно в группе больных, перенесших манифестный приступ галлюцинаторно-бредовой структуры и демонстрирующих избегающий подтип гипонозогнозического отношения к болезни) и «отступления» (в группе больных с кататоно-бредовой структурой первого приступа и индифферентным подтипом гипонозогнозического отношения к болезни). Среди относительно функциональных поведенческих копинг-стратегий (36,2% наблюдений) у больных с данным подтипом отношения к болезни наиболее часто выявлялись «компенсация», «отвлечение» и «конструктивная активность». Больные, перенесшие первый приступ аффективно-бредовой структуры с гипо-нозогнозическим типом отношения к болезни также прибегали к таким относительно адаптивным поведенческим копингам, как «обращение» и «альтруизм». Использование адаптивной поведенческой копинг-стратегии «сотрудничество» было установлено лишь в 12,8% случаев.

Среди непродуктивных эмоциональных стратегий совладания у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни преобладали «подавление эмоций» и «агрессивность» (преимущественно у больных с галлюцинаторно-бредовой структурой приступа), а также «покорность» и «самообвинение» (в группе больных, перенесших манифестный кататоно-бредовой приступ). Больные с аффективно-бредовой структурой первого психотического эпизода достаточно часто прибегали к таким дисфункциональным эмоциональным копинг-стратегиям, как «эмоциональная разрядка» и «самообвинение». Среди относительно функциональных эмоциональных копинг-стратегий у больных этой группы наиболее часто встречалось использование «пассивной кооперации» (34,0% наблюдений). Продуктивные эмоциональные стратегии совладания («оптимизм») использовали 23,4 % больных.

Таким образом, адаптационное поведение больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни характеризовалось высокой частотой использования стратегий «бегство-избегание», «дистанцирование», «положительная переоценка» и «конфронтация», низкой частотой использования копинг-стратегий «поиск социальной поддержки» и «принятие ответственности», а также средним показателям в использовании стратегий «планирование решение проблем» и «самоконтроль».

Больные с гипернозогнозическим типом отношения к болезни статистически более часто прибегали непродуктивным когнитивным копинг-стратегиям (42,4% наблюдений, р<0,05) и лишь в 12,1% случаев использовали функциональные стратегии совладания. Искажения когнитивной оценки детерминировали увеличение субъективного значения стрессовых событий («катастрофизация»), а также их интерпретацию больными как неподдающихся влиянию и контролю. Это обуславливало высокую частоту использования дисфункциональных («избегание», «отступление») (33,3% случаев) и относительно продуктивных («компенсация», «отвлечение», «дистанцирование») (36,2% наблюдений) поведенческих копинг стратегий. Обращение к дисфункциональным поведенческим копинг-стратегиям сопровождалось непродуктивными эмоциональными копинг-реакциями (агрессия, самообвинение, безнадежность, отчаяние) и служило фактором дальнейшей социально-психологической дезадаптации. Пациенты с данным типом отношения к болезни значимо чаще использовали неадаптивные эмоциональные копинг-стратегии (в 57,5% наблюдений), реже других больных прибегали к продуктивным эмоциональным стратегиям совладания (лишь в 15,2% случаев, р<0,05) и в 27,3% наблюдений использовали относительно адаптивные эмоциональные копинг стратегии.

Копинг-поведение больных данной группы характеризовали высокая частота использования стратегий «бегство-избегание» и «поиск социальной поддержки», низкие показатели встречаемости копинг-стратегий «положительная переоценка», «планирование решения проблем», «самоконтроль» и «принятие ответственности», а также средняя частота использования стратегии «конфронтация».

У больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни использование продуктивных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий не встречалось. Наиболее часто они прибегали к относительно функциональным стратегиям совладания (66,7% наблюдений) и, в трети случаев, к непродуктивным когнитивным и поведенческим копинг-стратегиям (33,3%). Все больные с данным типом отношения использовали адаптивную эмоциональную копинг-стратегию «оптимизм», «положительная переоценка», однако, с учетом отсутствия адекватной оценки сложившейся ситуации, её когнитивного анализа и планирования поведения, направленного на изменение фрустрирующей ситуации, обуславливало дисфункциональность эксплуатации данного копинга. Совладающее поведение больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни также определялось высокой частотой использования стратегий «конфронтация», «дистанцирование» и «бегство-избегание», средними показателями частоты использования стратегии «самоконтроль» и низкой встречаемостью использования стратегий «поиск решения проблем», «поиск социальной поддержки» и «принятие ответственности».

Анализ данных, полученных при проведении исследования с помощью опросника Р. Лазаруса, показал, что больные всех изученных групп в 70,8% случаев использовали «бегство-избегание» в качестве основной стратегии совладания (р>0,05). Это сопровождалось низким уровнем осознания причин стресса и тенденцией к немедленному снятию эмоционального напряжения или реализации его в непосредственном поведении. Длительная эксплуатация данного копинга определяла мотивационную направленность на избегание неудач, пассивный, ригидный, неконструктивный характер действий, направленных на преодоление трудностей. Регулярные копинг-ответы на стресс по типу «бегство-избегание» способствуют развитию психосоциальной дезадаптации или адаптации на более низком функциональном уровне, что является прогностически не благоприятным фактором последующего восстановления.

Расширение репертуара проблемно- и эмоционально-фокусированных копинг-стратегий у больных, оптимизация их стратегий совладания с актуальными трудностями и тревогой, помощь в планировании по совмещению процедур контроля заболевания с повседневной деятельностью, помощь в принятии факта болезни и переосмыслении жизненной ситуации, созданной болезнью, являются важными мишенями психологической работы, а особая актуальность исследования механизмов совладающего со стрессом поведения обусловлена необходимостью проведения целенаправленных психотерапевтических мероприятий. Это позволяет посредством повышения толерантности больных к стрессовым ситуациям снизить частоту последующих обострений.

В ходе проведенного исследования выявлена необходимость адаптации большинства психосоциальных подходов при использовании их в работе с больными юношеского возраста, перенесшими первый психотический приступ. Были выделены следующие основные принципы проведения психосоциального вмешательства у больных юношеского возраста, перенесших первый психотический эпизод: обязательный учет основных психологических особенностей юношеского возраста (низкая директивность вмешательства, предпочтительность групповых форм, анонимность при обсуждении проблем); установление первоочередных задач совместно с врачом-психиатром (повышение комплаентности, устойчивости к стрессу, оживление социальных контактов, совладание с резидуальной симптоматикой, нормализация семейной среды и пр.); проведение предварительного патопсихологического обследования, с определением типа отношения к болезни, профиля ведущих копинг-стратегий, наиболее уязвимых сторон социального функционирования; раннее включение больных в психосоциальную работу (на этапе угасания продуктивной психопатологической симптоматики); соблюдение строгой организационной структуры проводимых занятий.

Психологические особенности данного возрастного периода определяли преимущественное использование групповых форм работы, учитывающие характерные реакции группирования (высокая значимость роли/места в социальной группе, отношения членов группы) и позволяющие использовать особое значение суждений/оценок сверстников для больных юношеского возраста. Существенным отличием работы с исследуемым контингентом больных была низкая директивность воздействий, продиктованная учетом характерных реакций эмансипации (т.е. освобождения от контроля и опеки (родителей, педагогов и т.п.)) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности. Специфика нейрокогнитивного дефицита на этапе становления ремиссии, выявленная в проведенных ранее исследованиях и опасность сверхстимуляции для данной группы больных определяли необходимость четкой организации терапевтического процесса и ясной, структурированной подачи информации. В соответствии с выявленными особенностями отношения к болезни были определены основные тенденции дифференцированного подхода к выбору тактики психосоциального вмешательства.

В ходе исследования использовались методы, признанные наиболее эффективными при работе с указанным кругом задач, а именно психообразовательное вмешательство, комплаенс-терапия, техники когнитивно-поведенческой терапии.

Основной целью психосоциального вмешательства у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни было обучение их распознаванию признаков ухудшения состояния (обострения заболевания), побочных эффектов принимаемых лекарств и их отличию от проявлений собственно заболевания, информирование о видах, этапах и сроках лечения, уровне допустимых нагрузок, факторах, способствующих и препятствующих наиболее полному выздоровлению.

Основной задачей начального этапа коррекционного вмешательства у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни было вовлечение их в групповую психосоциальную работу. В терапии юношей с индифферентным подтипом данного вида отношения к заболеванию использовались в первую очередь мотивационные элементы комплаенс-терапии, а также арт-терапевтические техники, облегчающие коммуникацию и способствующие оживлению эмоциональных реакций.

Для больных с избегающим подтипом отношения к болезни наибольшее значение придавалось их участию групповых дискуссиях, способствующему формированию большей степени осознания болезненной природы происходящего с ними посредством пассивного участия больных в обсуждении другими участниками группы психопатологической симптоматики и переживаний, связанных с госпитализацией/ необходимостью лечения, и путем поощрения идентификации с высказываниями других больных, воспроизведения их поведенческих паттернов самопредъявления. Низкая комплаентность пациентов с данным типом отношения к болезни определяла максимальную гибкость в обсуждении и трактовке симптоматики, а также делала необходимым обязательное включение членов семьи в психообразовательную работу.

У больных с прагматическим подтипом наибольшую эффективность показало психообразовательное вмешательство, направленное на коррекцию их отношения к перенесенному состоянию и проводимому лечению, осуществляемое посредством информирования. Его целями также являлись снижение уровня самостигматизации и внутренней конфликтности за счет понимания причин заболевания. Комплаенс-терапия у этих больных проводилась с учетом их стремления сохранения/восстановления социального и профессионального статуса и была акцентирована на дестигматизации лечения, выявлении и коррекции иррациональных установок в отношении терапии, а также информировании и формировании представления о риске преждевременной отмены медикаментозного лечения. Когнитивно-поведенческие техники использовались в терапии этих больных для формирования навыков рационального планирования активности, учитывающего особенности текущего состояния и необходимого лечения, а также обучения маркировке состояний психоэмоционального напряжения, переутомления.

Для больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни наиболее эффективной оказалась когнитивно-поведенческая терапия, проведение которой позволяло развить навыки проблемно-ориентированного поведения, а также когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии самоконтроля и саморегуляции, совладания с тревогой и эмоциональными колебаниями.

У больных с уязвимым подтипом отношения к болезни психообразовательное вмешательство проводилась с акцентом на формировании адекватного эмоционального отношения к болезни, реалистичной оценки причин и прогноза заболевания, уменьшении эмоционального резонанса, вызванного фактом госпитализации, а также коррекции искажений когнитивных схем, интерпретирующих ситуацию как безнадежную и не поддающуюся контролю, формировании понимания больными значимости их собственной активной позиции в отношении лечения. Использование групповых форм работы способствовало дезактуализации значения оценки окружающих и снижению уровня самостигматизации.

У больных с претенциозным подтипом основной мишенью терапии являлось формирование навыков обращения за помощью, конструктивного сотрудничества, совладания с чувствами беспомощности, отчаяния, а также актуализация активной, проблемно-ориентированной личной позиции в отношении лечения.

Психообразовательное вмешательство у больных с ипохондрическим подтипом было направлено на информирование, фокусированное на различении симптомов, побочных эффектов, а также на выявление и коррекцию иррациональных установок в отношении течения заболевания, проводимого лечения. Когнитивно-поведенческая терапия использовалась для обучения техникам саморегуляции, снижения фиксации на контроле минимальных изменений самочувствия.

Для больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни основными мишенями комплаенс-терапии и психообразовательного вмешательства были информирование, формирование навыка распознавания симптомов психических расстройств, а также коррекция когнитивных искажений относительно своего состояния и лечения, в том числе посредством участия в групповых дискуссиях, идентификации с другими участниками группы.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую частоту встречаемости неадекватного субъективного восприятия имеющегося заболевания больными, перенесшими первый психотический эпизод в юношеском возрасте. В ходе исследования была разработана оригинальная типология типов субъективного отношения к болезни и установлена наибольшая встречаемость у изученных пациентов вариантов гипонозогнозического типа отношения к болезни. Это определяло, как низкий уровень комплаентности этих больных, так и преимущественное использование ими дисфункциональных стратегий совладания. Наиболее часто пациенты всех изученных групп прибегали к эксплуатации копинга «бегство-избегание», обращаясь к нему как к основной стратегии совладания.

Также в ходе изучения особенностей отношения к болезни и копинг-поведения данной группы больных была установлена необходимость дифференцированного, учитывающего выявленные особенности, подхода к выбору стратегий психосоциального вмешательства, а также модификации используемых методик для потребностей этого возрастного контингента больных; были разработаны рекомендации по оптимальному объему, характеру и последовательности использования отдельных модулей психосоциального лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты диссертационного исследования по теме «Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом юношеского эндогенного психоза» позволили сформулировать следующие выводы:

1. Формирование отношения к болезни у изученных больных имеет как общие возрастные черты, обусловленные психологическими особенностями пубертатной фазы созревания, так и особенности, вызванные эндогенным процессом. Анализ полученных данных выявил низкую способность к адекватному субъективному восприятию перенесенного приступа, а также склонность больных с большей критичностью относиться к когнитивно-мнестическим нарушениям и аффективным расстройствам, чем к продуктивной психопатологической симптоматике.

2. При типологической дифференциации отношения к болезни было выделено четыре основных типа: (нормонозогнозический (6,7%), гипонозогнозический (52,8%), гипернозогнозический (37,1%) и диснозогнозический (3,4%)).

2.1. Нормонозогнозический тип, характеризующийся достаточно полным осознанием исследуемыми болезненности своего состояния, необходимости проводимого лечения и его сроков, а также субъективной картиной болезни, соответствующей объективной клинической оценке состояния больного.

2.2. Гипонозогнозический тип, характеризующейся недооценкой тяжести своего состояния, важности проводимого лечения и возможных последствий заболевания. В связи с неоднородностью вариантов субъективного отношения к болезни данный тип был подразделен на 3 подтипа: индифферентный, прагматичный и отрицающий.

2.3. Гипернозогнозический тип, характеризующийся преувеличенным субъективным восприятием болезни, несоразмерным объективно наблюдаемым психопатологическим проявлениям. Данный тип включал следующие подтипы: уязвимый, претенциозный и ипохондрический.

2.4. Диснозогнозический тип характеризовался искаженной атрибуцией психопатологической симптоматики нормальному состоянию.

3. Изучение профиля копинг-стратегий показало низкую частоту использования функциональных копингов -- как поведенческих (16,8%), так когнитивных (9,1%) и эмоциональных (19,5%), преобладание стратегии «Избегание», высокую частоту регресса к более ранним формам копинг-поведения и искажений в становлении адекватных возрастных копинг-механизмов. Установлено, что их также отличали существенные затруднения в процессе когнитивного анализа ситуации, детерминирующие узость спектра вариантов реагирования, низкую активность паттернов проблемно-решающего поведения и негибкий, ригидный характер их использования.

3.1. При нормонозогнозическом типе отношения к болезни больные демонстрировали адаптационное поведение, близкое по соотношению используемых адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий к показателям, соответствующим возрастным нормам. У них выявлялись все составляющие активного проблемно-решающего поведения. Они значимо чаще прибегали к функциональным копинг-стратегиям: - когнитивной - «Планирование решения проблемы» (50,0% наблюдений), поведенческой - «Сотрудничество» (66,7% наблюдений) и эмоциональной - «Оптимизм» (33,3% наблюдений) функциональных же эмоциональных копингов «оптимизм». Данные больные были в большей мере способны к самоконтролю, характеризовались более высоким уровнем чувства ответственности.

3.2. При гипонозогнозическом типе отношения к болезни больными чаще использовались дисфункциональные копинг-стратегии: когнитивные («Смирение», «Растерянность») - в трети случаев (31,9% наблюдений), поведенческие («Активное избегание», «Отступление» в половине случаев (51,0% наблюдений) и эмоциональные («Подавление эмоций», «Агрессивность», «Покорность») - в 42,6% случаев.

3.3. Больные с гипернозогнозическим типом отношения к болезни также статистически более часто прибегали к дисфункциональным копинг-стратегиям: когнитивным («Избегание») - в 42,4 % наблюдений, поведенческих («Отступление») и эмоциональных (агрессия, самообвинение, безнадежность и отчаяние - %).

3.4. При диснозогнозическом типе отношения к болезни использование функциональных когнитивных и поведенческих копинг-стратегий не встречалось. В трети случаев больные прибегали к дисфункциональным когнитивным и поведенческим копинг-стратегиям (33,3%) и в 100% - к функциональной эмоциональной копинг-стратегии «Оптимизм», однако, отсутствие адекватной оценки сложившейся ситуации, делало эксплуатацию данного копинга непродуктивным.

4. Исследование показало, что встречаемость выделенных типов отношения к болезни и используемых копинг-стратегий статистически достоверно (р<0,05) коррелирует с психопатологической структурой приступа.

4.1. Больные с кататоно-бредовой структурой первого приступа наиболее часто демонстрировали гипонозогнозический тип отношения к болезни (70% случаев), преимущественно избегающий и индифферентный его подтипы (40,0 и 30,0% соответственно). Данную группу больных отличали высокая частота встречаемости стратегии «Избегание» и низкая - «Планирования решения проблем».

4.2. Более чем у половины (57,6%) больных с галлюцинаторно-бредовой структурой первого приступа был выявлен гипонозогнозический тип отношения к болезни; с наибольшей частотой (42,4%) встречался его прагматический подтип. Среди больных этой группы с достаточной частотой (21,2%) встречался также претенциозный подтип гипернозогнозического отношения к болезни. Копинг-поведение данных больных характеризовалось высокой частотой использования стратегий «Избегания» и «Самоконтроль», а также редким обращением к стратегии «Поиск социальной поддержки».

4.3. У юношей, перенесших первый приступ аффективно-бредовой структуры, чаще выявлялись избегающий подтип гипонозогнозического типа отношения к болезни и уязвимый подтип гипернозогнозического типа отношения к болезни (23,9 и 21,7%, соответственно). Эти больные демонстрировали в качестве наиболее часто используемых стратегий «Избегание» и «Поиск социальной поддержки», реже всего они прибегали к стратегии «Поиск решения проблем».