Некогнитивные психические расстройства при болезни Альцгеймера: эпидемиологические, клинико-психопатологические, прогностические и терапевтические аспекты

Терапия некогнитивных психических расстройств при болезни Альцгеймера

Мероприятия, направленные на лечение некогнитивных психических расстройств у больных с деменцией оказывают позитивное влияние не только на пациентов, но и на лиц, которые ухаживают за ними. Следует подчеркнуть, что немедикаментозные стратегии терапии, рекомендуемые в качестве первой линии помощи при этих симптомах, еще недостаточно изучены и трудно реализуемы в клинической практике (Covinsky K.E., Johnston C.B., 2006). По нашим наблюдениям в отдельных случаях легкие нарушения поведения у больных БА можно корригировать с помощью психосоциальных методов или личностно-ориентированного подхода, который основан на предоставлении необходимого индивидуального ухода и изменения стиля взаимодействия с пациентом, основанном на учете представлений самого пациента о происходящем.

В рамках данного исследования по ряду причин не было возможности провести специальное клинико-экспериментальное исследование антидепрессантов для терапии депрессивных расстройств при БА. Кроме того к моменту проведения данного исследования экспертными группами по БА уже были разработаны клинические рекомендации по лечению симптомов депрессии у пациентов с БА. Однако мы сочли необходимым проанализировать собственный опыт применения антидепрессивной терапии у больных БА, страдающих преимущественно тревожными и депрессивными симптомами. Большинство таких больных соответствовали стадии умеренной и тяжелой БА. Они лечились пирлиндолом (в дозе от 75 до 150 мг/сут.) и циталопрамом (в дозе 20 мг/сут). Оценить действие других антидепрессивных препаратов, не представлялось возможным из-за малого числа пролеченных больных.

Анализ полученных данных показал, что 8 недельный курс терапии антидепрессантами СИОЗС и обратимыми ингибиторами МАО-A у больных БА значимо редуцирует симптомы депрессии, тревоги, улучшает ночной сон и поведение в ночное время (таб.3). Кроме того на фоне терапии пирлиндолом значимо редуцируются симптомы раздражительности.

Таблица 3. Выраженность некогнитивных психических симптомов по шкале NPI у больных БА, лечившихся антидепрессантами

Полученные в данной работе результаты хорошо соотносятся с ранее проведенными исследованиями антидепрессантов (СИОЗС и обратимыми ингибиторами МАО-A) у пациентов с БА, которые также выявили позитивное влияние этих препаратов на депрессивные симптомы БА, тревогу и ажитацию и уменьшение раздражительности (Пономарева Е.В., 2008; Nyth A.L., Gottfries C.G., 1990; Drye L.T. et al., 2012).

В связи с существованием разногласий по поводу использования антипсихотиков при лечении больных БА был проведен анализ результатов собственных клинических исследований посвященных оценке эффективности и безопасности применения атипичных антипсихотиков (рисперидон и кветиапин) для лечения поведенческих и психотических симптомов БА. Результаты настоящего исследования по применению указанных атипичных антипсихотиков в пределах диапазона доз, рекомендованных авторами ранее проведенных исследований (Tariot P.N. et al., 2004; Katz I. et al., 2007), показали высокую эффективность обоих препаратов при лечении некогнитивных психических расстройств при БА, а также их хорошую переносимость пожилыми пациентами. При терапии рисперидоном (медиана дозы 1,5 [1,0; 2,0] мг/сут.) значимо редуцировались бредовые и галлюцинаторные расстройства, агрессия и депрессивные симптомы. На лечении кветиапином (медиана дозы 100 [75,0; 100,0] мг/сут.) значимая редукция установлена в отношении галлюцинаторных расстройств, агрессии и нарушения повседневной активности больных. Терапевтический эффект при применении рисперидона оказался достоверно более быстрым в сравнении с эффектом кветиапина, однако к окончанию 2-го месяца лечения различия в терапевтическом эффекте становились незначимыми (рис.1).

Рисунок 1. Динамика медианы выраженности некогнитивных психических расстройств (BEHAVE-AD) в результате терапии рисперидоном и кветиапином

Результаты проведенного нами исследования подтвердили полученные ранее данные других исследований, которые показали, что и кветиапин и рисперидон, применяемые в малых дозах, значимо снижают агрессию, хорошо переносятся больными с деменцией и их прием не связан с ухудшением когнитивных функций (Brodaty H. et al., 2003; Fujikawa T. et al., 2004).

Поскольку имеются указания на то, что применение антипсихотических препаратов сопряжено с повышенным риском развития инсульта и нарастанием когнитивных расстройств (Herrmann N. et al., 2004; Vigen C.L. et al., 2011), то мы считаем, что использование атипичных антипсихотиков у пожилых больных с деменцией при БА целесообразно только при значительной выраженности у них поведенческих и психотических симптомов.

Основываясь на полученных в настоящем исследовании данных, мы пришли к выводу о том, что антипсихотические препараты должны назначаться в максимально низких эффективных дозах и преимущественно на короткий период времени при соблюдении постоянного контроля как за их эффективностью, так и за безопасностью. Следует отдавать предпочтение атипичным антипсихотикам и необходимо информировать больных деменцией и/или их семьи как о потенциальных рисках, так и о преимуществах такой терапии, которые способны превысить риски, связанные с наличием у пациентов агрессивного поведения и других психотических расстройств, являющихся тяжелым и изнурительным бременем как для самого больного, так и членов его семьи. Анализ собственного опыта применения рисперидона и кветиапина при лечении больных БА с психотическими и поведенческими расстройствами показал хорошую эффективность и переносимость рисперидона и кветиапина при лечении указанных проявлений болезни на протяжении 8 недельного периода. Это дает основание для заключения о том, что рисперидон, применяемый в дозе 1-1,5 мг/сут., и кветиапин в дозе 75-150 мг/сут. эффективны и безопасны для лечения выраженных психозов, симптомов агрессии и других поведенческих нарушений у пациентов с БА.

Исследования последних лет, касающиеся влияния холинергической терапии на некогнитивные психические расстройства при БА, свидетельствуют о том, что ингибиторы АХЭ нового поколения такие как донепезил, ривастигмин, галантамин не только улучшают когнитивную деятельность у таких больных, но и могут обладать психотропной активностью, что, по мнению J.L.Cummings и D.L.Kaufer (1996), объясняется их воздействием не только на холинергические, но и на паралимбические структуры лобных и височных долей мозга.

Оценки влияния терапии ингибиторами АХЭ на некогнитивные психические расстройства при БА была проведена на моделях ривастигмина, галантамина и ипидакрина в сравнении с антипсихотической терапией. Данное исследование выполнялось как простое, открытое в 4-х невыборочных группах больных с различной тяжестью БА (87 человек). Пациенты 1-й группы получали патогенетическую терапию ривастигмином в дозе 6 мг/сутки, пациенты 2-й группы лечились галантамином в дозе 24 мг/сут., пациенты 3-й группы получали ипидакрин в дозе 60 мг/сут., а пациентам 4-й группы никакая патогенетическая терапия не назначалось. Так как в исследуемой когорте у большинства пациентов были выражены поведенческие и психотические расстройства, дополнительно большинство больных во всех группах получали и антипсихотическую терапию.

+ - различия значимы между 1й и 4й группами (р=0,001593);

* - различия значимы между 2й и 4й группами (р=0,000634);

** - различия значимы между 2й и 3й группами (р=0,012466);

различия между 1й и 2й (р=0,636967) и 1й и 3й (р=0,028313) группами незначимы.

Рисунок 2. Редукция некогнитивных психических расстройств по шкале NPI (разность медианы суммарных показателей) в исследуемых группах

Проведенное сравнительное эффективности разных ингибиторов АХЭ (на моделях ривастигмина, галантамина и ипидакрина) для лечения некогнитивных психических расстройств у больных с БА показало, что применение такой терапии значимо уменьшает выраженность поведенческих и психотических симптомов деменции и существенно снижает необходимость использования психотропных средств для коррекции этих состояний, а в ряде случаев позволяет полностью отказаться от приема психотропных препаратов. Следует отметить, что в группах больных, получавших терапию ингибиторами АХЭ, редукция некогнитивных психических расстройств составила от 70,0% до 90,0%, тогда как у пациентов, лечившихся только нейролептиками, она была в пределах 50,0-70,0% (рис 2).

Эти результаты хорошо согласуются с опубликованными ранее данными других исследований, оценивавших эффективность донепезила, ривастигмина и галантамина у пациентов с БА (Rodda J. et. al., 2009). В восьми исследованиях донепезила, установлено уменьшение суммарной оценки некогнитивных симптомов БА (по шкале NPI) на протяжении 3-12 месячного периода с 4,6 до 3,6 баллов, что говорит о наличии позитивного терапевтического эффекта, но только в двух работах были получены статистически значимые различия по сравнению с группой плацебо. При этом следует отметить, что базовые оценки шкалы NPI в этих 2-х исследованиях были достаточно высокими - от 15 до 24 баллов, что свидетельствует об исходной высокой тяжести поведенческих и психотических расстройств.

В проведенном нами исследовании в группах больных, получавших ингибиторы АХЭ, терапевтический эффект оказался более значимым в отношении некогнитивных симптомов у тех больных, которые имели изначально более выраженные поведенческие и психотические расстройства (оцениваемые по шкале NPI).

В ряде исследований показано, что терапия ингибиторами АХЭ положительно влияет на симптомы апатии, тревоги и ажитации (Cummings J.L. et. al., 2003; Gauthier S. et. al., 2010). По данным S.Gauthier и соавт. (2007) у пациентов БА, имевших в структуре деменции симптомы тревоги, апатии и ажитации через полгода лечения ривастигмином в 62,3% случаев уменьшились симптомы тревоги и проявления апатии, а в 56,0% случаев - симптомы ажитации. Близкие результаты были получены и в настоящем исследовании: при применении ривастигмина и галантамина наблюдалась значительная редукция (более чем 75,0%) симптомов апатии, тревоги и ажитации/агрессии.

Таким образом, присоединение ингибиторов АХЭ к часто применяемой методике лечения некогнитивных психических расстройств при БА с помощью антипсихотиков оказывает более выраженное позитивное влияние на динамику поведенческих и психотических симптомов деменции. Кроме того такая терапия не только корригирует поведение больных, но и улучшает их когнитивное функционирование. Применение исключительно антипсихотической терапии у таких больных, напротив, негативно влияет на их когнитивное функционирование, способствуя тем самым прогрессированию деменции и в меньшей степени (по сравнению с сочетанной терапией) редуцирует поведенческие и психотические симптомы деменции.

Оценка влияния глутаматергической терапии на некогнитивные психические расстройства при БА была изучена в открытом сравнительном исследовании 55 амбулаторных пациентов с умеренно-тяжелой и тяжелой БА. 1-я группа - 30 человек - лечилась мемантином (в дозе 20 мг/сут), 2-я группа - 25 человек - не получала патогенетической терапии, а лечилась только психотропными препаратами.

Проведенное исследование показало, что полугодовой курс лечения у больных БА с умеренно-тяжелой и тяжелой деменцией приводит к значимому снижению выраженности ряда поведенческих и психопатологических симптомов таких как ажитация/агрессия, раздражительность, апатия и нарушения моторного поведения, а также депрессивных симптомов и проявлений тревоги, оценивавшихся по шкале NPI. В группе больных БА с некогнитивными психическими расстройствами, не получавших лечение мемантином, редукция поведенческих нарушений с помощью антипсихотической терапии ни по одному из оценивавшихся параметров не достигла уровня статистической значимости. Кроме того, данные проведенного исследования обнаружили тесную связь между достигнутым в процессе терапии мемантином улучшением состояния больных и снижением показателя стрессовой нагрузки на лиц, осуществлявших уход за ними (оценка по шкале NPI снизилась на 26,8%). В то же время у пациентов, лечившихся только антипсихотическими препаратами, снижение стрессовой нагрузки на ухаживающих оказалось втрое меньшим.

Полученные данные о применении глутаматергической терапии для лечения БА на стадии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции в значительной мере совпадают с результатами ряда зарубежных исследований (Ruether E. еt. al., 2000). Собственный опыт изучения эффективности мемантина подтвердил результаты исследования, ранее выполненного S. Gautheir и соавт. (2008), которые показали, что мемантин оказывает терапевтический эффект не только в отношении функциональной активности, но поведенческих нарушений у больных с БА на стадии тяжелой деменции, причем наиболее выраженный эффект был установлен в отношении симптомов возбуждения/агрессии и раздражительности: тяжесть этих симптомов по сравнению с началом лечения, либо уменьшалась, либо их появление по мере прогрессирования деменции задерживалось на значительный период времени болезни.

В настоящем исследовании установлено, что применение мемантина, по-видимому, в большей мере улучшает такие поведенческие симптомы, как агрессия и раздражительность, тогда как лечение ингибиторами АХЭ скорее воздействует на аффективные расстройства, тревогу, апатию и аберрантное моторное поведение.

Анализ результатов применявшихся методов терапии позволил разработать алгоритм проведения психофармакологической терапии у больных с некогнитивными психическими расстройствами на разных стадиях БА (смотри таблицу алгоритма).

Алгоритм применения психофармакологической терапии у больных с некогнитивными психическими расстройствами при болезни Альцгеймера.

Стадия деменции Основные клинические задачи и необходимые действия, возможные особенности Основная тактика лечения, препараты, дозировки Критерии эффективности (конечные точки лечения) Мягкая деменция Стабилизация когнитивного и повседневного функционирования.

Наблюдение у геронтопсихиатра не реже 1 раза в 6 месяцев. Индивидуальный подбор патогенетической терапии на основе особенностей течения заболевания и сочетания клинических симптомов Патогенетическая терапия: ингибиторы АХЭ (Галантамин, Ривастигмин, Ипидакрин, Донепезил) согласно алгоритму Стабилизация когнитивных расстройств и нарушений повседневной активности.

Особенности При сочетании с депрессивными и тревожными расстройствами Добавление к проводимой патогенетической терапии антидепрессантов: циталопрам 20 мг/сут, пирлиндол 75-150 мг/сут.

Следует избегать назначения трициклических антидепрессантов у больных с БА так как это связано с серьезными антихолинергическими эффектами и риском гипотензии, замедления сердечной проводимости и др. Редукция депрессивной симптоматики и улучшение когнитивного и повседневного функционирования.

При появлении психотических расстройств (бред, галлюцинации), агрессивного поведения, возбуждения. Добавление к проводимой патогенетической терапии антипсихотической терапии (Рисперидон - в дозе от 1,0 мг/сут. до 1,5 мг/сут. или Кветиапин - в дозе от 75 мг/сут. до 150 мг/сут.) Антипсихотик назначается примерно на 1 месяц и после редукции психоза постепенно (на протяжении 1 недели) доза препарата понижается, а затем отменяется. Если на фоне отмены или снижения дозы психопатологическая симптоматика появляется или усиливается - лечение продолжается в прежней терапевтической дозе.

Следует избегать назначения типичных нейролептиков и длительного (более 2 недель) назначения бензодиазепиновых транквилизаторов из-за антихолинергических эффектов и высокого риска развития побочных экстрапирамидных расстройств Редукция психотической симптоматики.

При амнестической спутанности, делириозных эпизодах, галлюцинаторной спутанности (наиболее часто возникают вследствие инфекций мочевого тракта, при обострении соматических заболеваний, стрессовых событиях, после хирургических вмешательств, при осложнениях медикаментозной терапии).

Тщательное соматическое обследование. При выявлении интеркуррентного заболевания или органной недостаточности - лечение соматической патологии.

Холинергическая терапия в сочетании с антипсихотической терапией (рисперидон - в дозе от 1,0 мг/сут. до 1,5 мг/сут. или Кветиапин - в дозе от 75 мг/сут. до 150 мг/сут.) до исчезновения психотических симптомов

Редукция психотической симптоматики улучшение когнитивного и повседневного функционирования.

Умеренная деменция Стабилизация состояния когнитивных функций, возможности самообслуживания.

Наблюдение у геронтопсихиатра не реже 1 раза в 6 месяцев, при необходимости - направление в специализированные клиники. Индивидуальный подбор патогенетической терапии на основе особенностей течения заболевания и сочетания клинических симптомов Патогенетическая терапия: курсовое лечение мемантином или одним из ингибиторов ацетилхолинэстеразы (Донепезил, Галантамин, Ривастигмин, Ипидакрин) согласно алгоритму.

Улучшение функционирования в быту.

Стабилизация состояния или замедление прогрессирования деменции.

Особенности.

Сочетание с депрессивными и тревожными расстройствами Добавление к проводимой патогенетической терапии антидепрессантов: Циталопрам 20 мг/сут, Пирлиндол 75-150 мг/сут.

Редукция депрессивной симптоматики.

При появлении психотических расстройств, агрессивного поведения, возбуждения. Добавление к проводимой патогенетической терапии антипсихотической терапия (рисперидон - в дозе от 1,0 мг/сут. до 1,5 мг/сут. или кветиапин - в дозе от 75 мг/сут. до 150 мг/сут.). Антипсихотик назначается примерно на 1 месяц и после редукции указанных расстройств постепенно (на протяжении 1 недели) доза препарата понижается, а затем отменяется. Если на фоне отмены или снижения дозы психопатологическая симптоматика возобновляется или усиливается - лечение продолжается в прежней терапевтической дозе. Редукция поведенческих и психотических расстройств.

При амнестической спутанности, делириозных эпизодах, галлюцинаторной спутанности (наиболее часто возникают вследствие инфекций мочевого тракта, при обострении соматических заболеваний, стрессовых событиях, после хирургических вмешательств, при осложнениях медикаментозной терапии).

Тщательное соматическое обследование. При выявлении интеркуррентного заболевания или органной недостаточности - лечение соматической патологии.

Холинергическая терапия в сочетании с антипсихотической терапией (рисперидон - в дозе от 1,0 мг/сут. до 1,5 мг/сут. или кветиапин - в дозе от 75 мг/сут. до 150 мг/сут.)) до исчезновения психотических симптомов Редукция психотической симптоматики.

При изменение ритма «сон - бодрствование» кветиапин 25-100 мг вечером в сочетании с патогенетической терапией.

На протяжении 1 месяца с последующим постепенным снижением (на протяжении 1 недели) дозы препарата, а затем его полная отмена. Если на фоне отмены или снижения дозы происходит ухудшение сна- лечение продолжается в прежней терапевтической дозе. Восстановление ночного сна.

Умеренно-тяжелая и тяжелая деменция Поддержание возможности минимального самообслуживания, (особенно пользования туалетом), облегчение ухода за пациентом.

Мемантин 20 мг/сут. постоянно. Стабилизация состояния, поддерживание гигиенических навыков, облегчение ухода за больным.

Особенности При выраженных поведенческих нарушениях, состоянии спутанности, тревоге, беспокойстве, насильственных криках и т.п. Соматическое обследование. При исключении соматической патологии или на фоне ее коррекции (при необходимости) антипсихотическая терапия (рисперидон - в дозе от 1,0 мг/сут. до 1,5 мг/сут. или кветиапин - в дозе от 75 мг/сут. до 150 мг/сут.)) до исчезновения психотических симптомов.

Редукция поведенческой симптоматики, улучшение функционирования в быту и облегчение ухода за больным.

При изменение ритма «сон-бодрствование».

На фоне приема патогенетической терапии кветиапин 25-100 мг вечером На протяжении 1 месяца и постепенное снижение (на протяжении 1 недели) доза препарата, а затем полная отмена. Если на фоне отмены или снижения дозы происходит ухудшение сна- лечение продолжается в прежней терапевтической дозе. Восстановление ночного сна, улучшение поведения и облегчение ухода за больным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования позволяют сформулировать следующие выводы:

1. Более чем у половины (54,7%) у пациентов с деменцией различного генеза, поступающих на лечение в гериатрические отделения психиатрического стационара, обнаруживаются те или иные некогнитивные психические расстройства.

1.1. Наиболее часто поведенческие и психопатологические симптомы деменции выявляются при БА и смешанной (альцгеймеровско-сосудистой) деменции (соответственно, у 69,7 и у 68,0% больных), тогда как при деменции сложного генеза и сосудистой деменции некогнитивные психические расстройства встречается почти в 2 раза реже (соответственно, у 31,2 и у 40,6%больных).

1.2. Симптомы агрессии и нарушение поведения в ночное время встречаются значимо чаще в контингенте госпитализированных больных БА по сравнению с пациентами сосудистой деменцией (соответственно 3,9 и 2,9 раза).

2. В общем контингенте обследованных пациентов с БА некогнитивные психические расстройства в структуре деменции представлены широким спектром разнородных состояний, различающихся как по своей психопатологической структуре, так и по времени манифестации в течение прогрессирующего нейродегенеративного процесса.

2.1. Некогнитивные психические расстройства у больных БА выступают в неразрывном единстве с синдромом деменции альцгеймеровского типа различной степени выраженности.

2.2. Одни из некогнитивных психических расстройств при БА могут быть отнесены скорее к эндоформным расстройствам (бредовые, депрессивные и тревожные), другие принадлежат к собственно органическому кругу психопатологических расстройств (аберрантное моторное поведение, апатия, агрессия, изменения ритма сон-бодрствование и т.д.), галлюцинаторные расстройства - могут быть отнесены как к собственно органическому, так и к эндогенно-органическому кругу психопатологических расстройств, а состояния спутанности сознания скорее должны рассматриваться в рамках расстройств экзогенно-органического круга.

3. Частота наблюдаемых при БА некогнитивных психических расстройств имеет различные корреляционные связи с тяжестью деменции.

3.1.Частота бредовых расстройств, депрессии и тревоги снижается по мере прогрессирования заболевания от мягкой к тяжелой деменции.

3.2.Частота большинства поведенческих симптомов, таких как нарушение активности, агрессия и нарушение суточного ритма напротив значимо возрастает по мере прогрессирования деменции (от мягкой к тяжелой).

4. Среди обследованных амбулаторных и стационарных больных с БА (255 чел.) бредовые расстройства присутствовали в структуре деменции в 42,0% случаев, чаще всего они представлены малоразвернутыми паранойяльными бредовыми идеями (преимущественно ущерба), которые не имели тенденции к систематизации или расширению тематики бреда.

4.1. Бредовые расстройства встречаются преимущественно на стадии мягкой и умеренной деменции, а на стадии тяжелой деменции их частота значимо снижается (соответственно, 43,9%, 51,3% и 29,5%). В свою очередь выраженность бредовых расстройств значимо коррелирует с меньшей продолжительностью заболевания.

4.2.Тяжесть бредовых расстройств значимо коррелирует с выраженностью депрессивных симптомов, агрессивным и аберрантным моторным поведением.

5. Галлюцинаторные расстройства мало характерны для больных с БА, они наблюдались только у 20,0% больных и в основном были представлены рудиментарными зрительными обманами, частота которых возрастала по мере нарастания когнитивного дефицита.

6. Депрессивные симптомы и тревога выявляются более чем у половины больных БА. Тяжесть симптомов депрессии значимо коррелирует с тяжестью тревоги, нарушением сна и раздражительностью.

7. У больных БА установлена высокая (более чем в 50% случаев) частота таких поведенческих расстройств, как агрессия, раздражительность и аберрантное моторное поведение.

7.1.Частота и тяжесть поведенческих расстройств значимо коррелирует с выраженностью когнитивного дефицита (стадией деменции).

7.2.Тяжесть агрессивного поведения у больных БА значимо коррелирует также с тяжестью бредовых симптомов, депрессии, расторможенности, аберрантного моторного поведения и нарушением поведения в ночное время.

8. Состояния спутанности сознания при БА чаще всего определяются синдромом амнестической и/или конфабуляторной спутанности.

8.1.Причинами развития состояния спутанности у пациентов БА наиболее часто являются обострение или появление соматической патологии или изменение условий их пребывания (соответственно в 68,9% и 23,0% случаев).

8.2.Дополнительным фактором риска для развития состояния спутанности при БА служит старческий возраст больных. Пациенты старше 80 лет составили более половины (54,1%) от всех больных БА с состояниями спутанности.

8.3.Частота состояний спутанности при БА коррелирует с тяжестью когнитивного дефицита: на стадии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции состояния спутанности развиваются в 6,6 раз чаще по сравнению со стадией мягкой деменции.

9. При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз в отношении состояния спутанности у большинства больных БА относительно благоприятный.

9.1.Адекватная соматическая терапия позволяет редуцировать спутанность без применения психофармакологических препаратов почти у 50,0% больных БА.

9.2.Назначение краткосрочной антипсихотической терапии при развитии состояния спутанности у больных БА необходимо только в случае стойкой психотической симптоматики или при выраженных нарушениях поведения, сопровождающихся возбуждением и агрессией.

9.3.В комплексную терапию состояний спутанности у пациентов с БА должны включаться препараты патогенетической терапии БА - ингибиторы АХЭ или мемантин.

10. Применение антидепрессантов (пирлиндола и циталопрама) у пациентов с БА и депрессивными и тревожными расстройствами значимо редуцирует не только симптомы депрессии и тревоги, но и улучшает сон больных и упорядочивает поведение в ночное время.

11. Лечение поведенческих и психотических расстройств у больных БА атипичными антипсихотиками эффективно и хорошо переносится при условии применения малых суточных доз этих препаратов на протяжении относительно короткого периода (не более 8 недель).

12. Присоединение патогенетической терапии (например, одного из ингибиторов АХЭ) к принятой в настоящее время в психиатрической практике методике лечения поведенческих и психотических расстройств при БА с помощью антипсихотических средств позволяет повысить эффективность лечения указанных некогнитивных симптомов БА.

12.1.При сочетании антипсихотической терапии с одним из ингибиторов АХЭ одновременно с коррекцией поведения улучшаются когнитивные функции пациентов БА.

12.2.Применение антипсихотической монотерапии, напротив, негативно влияет на когнитивное функционирование больных БА и сопровождается прогрессированием деменции.

13. Установлено, что лечение мемантином больных с БА на стадии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции сопровождается значимым снижением выраженности ряда поведенческих симптомов деменции (ажитация/агрессия, раздражительность и нарушения моторного поведения), а также значимым уменьшением тяжести симптомов апатии, депрессии и тревоги. Напротив, применение только психотропной терапии не позволяет достигнуть редукции этих расстройств на уровне статистической значимости. Длительное лечение мемантином (не менее 6 мес.) позволяет кроме того поддерживать возможности физического самообслуживания таких больных и даже приводит к улучшению их функциональных возможностей.

14. Лечение пациентов с некогнитивными психическими расстройствами при БА с применением комплексной терапии (патогенетической и антипсихотической) сопровождается выраженным снижением стрессовой нагрузки на лиц, осуществляющих уход за такими пациентами.

15. Разработанные алгоритмы лечения некогнитивных психических расстройств при БА предполагают дифференцированный подход, определяющийся не только характером и тяжестью поведенческих и психопатологических симптомов, но и стадией течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Рекомендуется проводить полное диагностическое обследование, больного с деменцией для определения ее этиологии, а также для исключения других возможных причин (обострение соматической патологии, интоксикация и др.) появления поведенческих и психопатологических симптомов при БА.

2. У пациентов с БА необходимо как можно ранее выявлять некогнитивные симптомы для своевременного оказания адекватной комплексной психофармакологической и психотерапевтической помощи с дифференцированным назначением рекомендуемых терапевтических схем.

3. Предложенные к внедрению в практику психофармакотерапевтические алгоритмы, предполагают дифференцированный подход к терапии в соответствии с характером и выраженностью некогнитивных психических расстройств, а также в зависимости от стадии нейродегенеративного процесса.

4. Полученные результаты рекомендуются к использованию при ведении пациентов с поведенческими и психопатологическими симптомами при БА психиатрам, неврологам и гериатрам, а также могут быть полезны при подготовке и переподготовке врачей этих специальностей.

Перспективы дальнейшей разработки темы определены перспективой проведения последующих клинических исследований, ориентированных на терапию таких социально значимых расстройств как поведенческие и психотические симптомы при других деменциях позднего возраста. Очень важным является так же дальнейшее исследование состояния спутанности сознания у пожилых больных, изучение факторов риска и прогностической значимости и мер профилактики спутанности сознания при различных когнитивных нарушениях у лиц пожилого возраста.

Кроме того перспективным направлением в исследовании является изучение негативного влияния некогнитивных психических расстройств в структуре деменции на лиц, которые осуществляют уход за такими пациентами, и в частности, оценка снижения качества их жизни и влияние на здоровье ухаживающих.

В этой связи особую актуальность приобретает вопрос о том, в какой степени лечение некогнитивных психических расстройств у больных с деменцией способно оказать позитивное влияние не только на повседневное функционирование самих больных, но и снизить нагрузку (как физическую, так и психологическую) на тех членов их семей, которые осуществляют повседневный уход за пациентами, и соответственно улучшить качество жизни и состояние здоровья ухаживающих лиц и семей больных с деменцией, а так же снизить или отодвинуть необходимость институционализации пациентов и соответственно уменьшить не только моральное, но и экономическое «бремя» деменции для общества в целом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колыхалов И.В. Новые возможности холинергической терапии болезни Альцгеймера / С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов, Я.Б. Калын, Н.Д. Селезнева, Г.А. Жариков, Е.В. Пономарева // Психиатрия. - 2005. - № 2. - С. 39-46.

2. Колыхалов И. Эффективность терапии экселоном при болезни Альцгеймера с сопутствующей церебрально-сосудистой патологией / С. Гаврилова, Н. Селезнева, Г. Жариков, Я. Калын, И. Колыхалов // Врач. - 2005. - №4. - С.65-69.

3. Колыхалов И.В. Глутаматергическая терапия болезни Альцгеймера на стадии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции: результаты 26-недельного открытого клинического исследования эффективности и безопасности препарата "Акатинол мемантин" / С.И. Гаврилова, Я.Б. Калын, Н.Д. Селезнева, И.В. Колыхалов, Г.А. Жариков, В.С. Котова // Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. - 2005. - № 2. - С. 72-76.

4. Колыхалов И. АроЕ генотип и терапевтический ответ при болезни Альцгеймера / С. Гаврилова, И. Колыхалов, Я. Калын, Н. Селезнева, Г. Коровайцева // Врач. - 2006. - №5. - С.8-13.

5. Колыхалов И.В. Долговременные эффекты глутаматергической терапии болезни Альцгеймера на стадии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции (результаты 26-недельного сравнительного клинического исследования в параллельных группах больных, леченных акатинолом мемантином и получавших симптоматическую нейролептическую терапию) / С.И. Гаврилова, Н.П. Герасимов, Я.Б. Калын, И.В. Колыхалов, В.С. Котова, Н.Д. Селезнева // Социальная и клиническая психиатрия. - 2006. - Т. 16(1). - С. 32-37

6. Колыхалов И.В. АроЕ генотип и эффективность нейротрофической и холинергической терапии при болезни Альцгеймера / С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов, Г.И. Коровайцева, Г.А. Жариков, Я.Б. Калын, Н.Д. Селезнева // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2005. - № 4. - С.27-34.

7. Колыхалов И.В. Генотип АроЕ4 и ответ на глутаматергическую терапию пациентов с болезнью Альцгеймера на этапе мягкой деменции / Н.Д. Селезнева, И.В. Колыхалов, Я.Б. Калын, Е.М. Веселовский, А.П. Григоренко, Е.И. Рогаев // Психиатрия. - 2007 - № 6 - С.26-33.

8. Колыхалов И.В. Поведенческие и антипсихотические эффекты мемантина у пациентов с деменцией / И.В. Колыхалов // Психиатрия. - 2008. - № 4-6. - С. 65-69.

9. Колыхалов И.В. Лечение болезни Альцгеймера у пациентов с сопутствующей соматической патологией / Н.Д. Селезнева, С.И. Гаврилова, Я.Б. Калын, И.В. Колыхалов, Я.Б. Федорова // Ж. неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2008. - №7. - С. 35-42

10. Колыхалов И.В. Сравнительная оценка эффективности ингибиторов ацетилхолинэстеразы в лечении поведенческих и психотических расстройств у больных деменцией в условиях стационара / И.В. Колыхалов, Г.А. Рассадина // Психиатрия. - 2009. - №1. - С .51-56.

11. Колыхалов И.В. Опыт применения галантамина (реминил) в лечении болезни Альцгеймера на стадии тяжелой деменции / С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов, Я.Б. Калын, Н.Д. Селезнева // Ж. неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2009. - № 7. - С. 57-61.

12. Колыхалов И.В. Холинергическая терапия болезни Альцгеймера и ее влияние на здоровье и качество жизни ухаживающих за больными лиц / И.В. Колыхалов, Г.А. Рассадина, С.И. Гаврилова, Н.П. Герасимов // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2010. - №5. - С. 33-38.

13. Kolykhalov I.V. Cholinergic Treatment of Alzheimer's Disease and Its Influence on Health and the Quality of Life of Carers / I.V. Kolykhalov, G.A. Rassadina, S.I. Gavrilova, N.P. Gerasimov // Neuroscience and Behavioral Physiology. - 2011. - V. 41(5). - Р. 542-547.

14. Колыхалов И.В. Эффективность, безопасность и переносимость одноразового приема акатинола мемантина в сравнении с двухразовым приемом у пациентов с умеренно выраженной и умеренно-тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера / И.В. Колыхалов, С.И. Гаврилова, Я.Б. Калын, Н.Д. Селезнева, Я.Б. Федорова // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. - 2012. - № 1. - С. 35-39.

15. Колыхалов И.В. Современные подходы к патогенетической терапии болезни Альцгеймера / И.В. Колыхалов // Фарматека. - 2012. - № S4. - С. 16-22.

16. Колыхалов И.В. Донепезил в лечении болезни Альцгеймера / И.В. Колыхалов // Фарматека. - 2013. - № S3. - С. 49-52.

17. Колыхалов И.В. Состояние спутанности у пожилых пациентов с деменцией / И.В. Колыхалов, Я.Б. Федорова, С.И. Гаврилова // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - № 7. - С. 25-31.

18. Колыхалов И.В. Пути повышения эффективности терапии болезни Альцгеймера / И.В. Колыхалов // Психиатрия. - 2014. - №1. - С. 44-48.

19. Колыхалов И.В. Использование тестовой оценки в качестве показателя эффективности терапии деменции, обусловленной болезнью Альцгеймера, в клинической практике / С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2014. - №12. - С.48-53.

20. Колыхалов И.В. Глутаматергическая терапия болезни Альцгеймера / И.В. Колыхалов // Фарматека. - 2015. - № S3. - С. 44-49.

21. Колыхалов И.В. Поведенческие и психопатологические симптомы при болезни Альцгеймера: эпидемиологические, психопатологические и нейробиологические аспекты / Колыхалов И.В. // Психиатрия. - 2015. - №3. - С. 85-94.

22. Колыхалов И.В. Опыт клинического применения меманталя у пациентов с умеренной и тяжелой стадиями болезни Альцгеймера / С.И. Гаврилова, И.В. Колыхалов, А.С. Кулик, Е.В. Пономарева, Н.Д. Селезнева, Я.Б. Федорова // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2016. - №2. - С. 52-57.

Размещено на Allbest.ru