К клинике травмы головного мозга взрывной волной

Размещено на http://www.allbest.ru/

К клинике травмы головного мозга взрывной волной

Несмотря на большое количество опубликованных работ о воздушной контузии (коммоционно-контузионный синдром, травма головного мозга взрывной волной), полного единства во взглядах на природу этого страдания еще не достигнуто. Одной из причин подобного положения является недостаток знаний клиники этого вида боевой травмы. Приводимые ниже результаты наблюдений, собранные в районе полка, дивизии, армии и фронта, могут представить в этом отношении известный интерес.

Влияние разнообразных факторов, предшествующих травме взрывной волной, всегда и самым различным образом сказывалось на состоянии пострадавших. Наиболее важную роль среди них играло психическое и физическое утомление, которое в той или иной степени наблюдалось у лиц, находившихся в войсковом районе, -- непосредственных участников боевых действий. Подобное состояние характеризовалось однотипными явлениями. Прежде всего, выраженной лабильностью настроения, зависимостью его колебаний от незначительных случайных причин, обострением переживания как повышенного, так и пониженного настроения, его нестойкостью; усилением влияния аффективной индукции, гиперестезией ко всем внешним раздражениям, на фоне постоянного состояния внутренней настороженности; повышенной готовностью к вспышкам раздражения, часто в связи с незначительным поводом. Своеобразным состоянием «бездумья» в часы полного покоя и отдыха или, наоборот, вереницей всплывающих, помимо воли, воспоминаний и представлений. Отмечалось повышение утомляемости при умственной работе, требующей большого напряжения внимания, точности и усидчивости (счетная работа, вычисление). Кривая работоспособности изменялась, она приобретала характер следующих один за другим «рывков» -- быстрый подъем до вершины и падение до нового усилия. Нередки были затруднения при воспроизведении фамилий, имен, дат, приобретенных в прошлом точных знаний и сведений и наличие элемента ложного узнавания впервые встречаемых лиц. Со стороны соматической сферы обычно отмечалось понижение артериального давления, как максимального, так и минимального, до нижних границ нормы.

Выраженность подобного состояния была подвержена значительным, индивидуально обусловленным колебаниям. Само по себе оно всегда оставалось обратимым и полностью компенсировалось, никогда не являясь поводом к обращению за лечебной помощью. Однако это состояние при известных условиях становилось патологичным, или видоизменяло иного происхождения клиническую картину, или играло роль предрасполагающего фактора для других реакций (в качестве «измененной почвы» С.Г.Жислина).

Вторым предшествующим фактором, который требовал к себе внимания при оценке клинических проявлений последствий воздушной коммоции, было переживание атаки. По свидетельству многих офицеров и солдат, все впечатления и ощущения, возникавшие во время атаки под ураганным огнем противника, в момент пересечения «мертвой зоны», до начала рукопашной схватки, обычно выпадали из памяти. Преодоление смертельно опасного пространства, от своих до неприятельских укреплений, нередко совершалось в состоянии кратковременного аффективного сужения сознания. Вместе с тем предшествующие этому моменту и последующие за ним острые переживания оставляли глубокий и продолжительный след. Нередко подобное переживание, особенно в первое время, вновь и вновь всплывало в памяти, вызывая острое, физически ощущаемое особое чувство. Возникновению подобных воспоминаний особенно способствовало состояние засыпания, первые минуты пробуждения, опьянение, понижение настроения на почве различных неприятностей.

Описанное состояние, со временем бесследно исчезавшее, в патологических условиях выполняло роль проторенного пути для уже иных патологических вредностей. «Внешний раздражитель м.б. полностью удален из организма, но последний дает те же реакции, хотя бы раздражители были иными»¹.

Третьим фактором, взаимно переплетающимся с первым и вторым, было длительное, непрерывно корригируемое сознанием, инстинктивное переживание угрозы жизни.

Всему этому особое значение, для возникновения неврозов военного времени, придавал Е.К.Краснушкин². В.А.Гиляровский указывал: «...но вот, что представляет большой интеpec: психогенные реакции у наших больных возникали не непосредственно после какого-нибудь переживания, связанного с сильным страхом, а вызывались какими-либо моментами, не дающими особых оснований для переживания собственного страха, например, после ранения туловища или конечности, травм, операций, инфекций. В то же время из анализа клинической картины видно, что вся она исчерпывается переживаниями, отражающими перенесенный в прошлом страх».

Однако ни один из перечисленных факторов, имевших определенное значение для последующего течения воздушной контузии, не мог рассматриваться в качестве ее причинного момента. То, что понимают под коммоционно-контузионным синдромом, возникало каждый раз только в результате определенного вида боевой травмы. Подавляющее большинство пострадавших от коммоции получало ее в результате разрыва артиллерийского снаряда или авиабомбы, имеющих большую скорость полета (артиллерийские снаряды) и большую силу взрыва, (артиллерийские снаряды и авиабомбы преимущественно фугасного действия). Коммоции от минометных мин, за исключением только очень большого калибра, не наблюдалось. Почти не наблюдалось коммоции от мин минирования. Сказанное неоднократно подтверждалось зависимостью количества поступлений пострадавших от коммоции, от характера боевых действий. Их было больше всего в боях, связанных с преодолением долговременных укреплений, насыщенных артиллерией. В боях, где участие артиллерии (не минометов) было незначительным, пострадавших от коммоции наблюдалось также немного.

Специфический характер воздушной контузии, как боевой травмы, наступавшей в результате внезапно возникшего давления воздуха (вследствие падения и взрыва снаряда -- И.С.Беритов, П.В.Смольников), всегда подтверждался и данными первого врачебного осмотра. Вопреки рассказам самих пострадавших о том, что они во время коммоции были засыпаны землею, бревнами, что их откапывали и т.п., за исключением девяти процентов, ни у кого при первом врачебном осмотре каких-либо наружных повреждений не было обнаружено. Наоборот, следы кровотечения из носа, а иногда горла и реже из ушей отмечались как при первом врачебном осмотре, так и со слов санитаров, выносивших с поля боя пострадавших от воздушной травмы. Рассказы о возможности наступления внезапной смерти в результате воздушной коммоции можно было подтвердить только в двух случаях. Трупы, в том и другом случае, были найдены неподалеку от места взрыва тяжелых авиабомб. Кроме незначительных следов запекшейся крови, в области носа и рта, никаких повреждений обнаружить не удалось. К сожалению, патологоанатомическое вскрытие не было произведено. Судя по сопоставлению различных данных, смертельный исход воздушной травмы мозга следует считать редкостью.

Потеря сознания после воздушной контузии была кратковременной. За исключением пятой части всех случаев, пострадавшие доставлялись на передовой медицинский пункт уже в ясном сознании. Со слов санитаров, пострадавшие от воздушной травмы приходили в себя довольно быстро, при первой попытке поднять их, довольно сносно ориентировались и с помощью санитара беспрепятственно добирались до медицинского пункта или временного укрытия. Лишь только некоторые из пострадавших, прежде чем окончательно прийти в себя, в первое мгновение производили ряд бессмысленных действий: сопротивлялись попытке их вытащить, отбивались от санитара, размахивали руками. Пострадавшие от коммоции при наличии глухонемоты держались растерянно и беспомощно. Не слыша звуков взрывов и выстрелов, визга летящих снарядов и свиста пуль, пытались встать, не ориентировались в обстановке боя. Вследствие отсутствия возможности общения с ними, выносить их с поля боя представляли большие трудности. Внешне, до возвращения сознания, пострадавшие от воздушной контузии были неотличимы от убитых -- лежали распростертыми, с расслабленной мускулатурой.

Судя по сообщениям самих пострадавших, сознание при травме взрывной волной терялось внезапно, до того как они успевали услышать взрыв снаряда или увидеть его разрыв. По рассказам лиц, перенесших коммоцию без потери сознания, лишь сшибленных взрывной волной, удар ощущался всегда сзади, в области нижней части затылка и верхней части шеи, даже если снаряд разрывался впереди. Удар, в виде толчка огромной силы, наступал всегда внезапно, резко, но, вместе с тем, не как удар твердым предметом, а как бы большим мячом. Падение от этого толчка происходило всегда раньше, чем был услышан взрыв. Терявшие сознание во время коммоции воспроизвести ощущение от удара взрывной волны никогда не могли. Однако признаков ретроградной или антероградной амнезии ни в одном случае не было обнаружено.

Повторных расстройств сознания ни у кого из перенесших воздушную контузию, как правило, не наблюдалось. Экзогенного типа реакций -- аментивных, делириозных, также ни в одном случае воздушной коммоции не наступало. Ни разу не было отмечено и корсаковского синдрома. Принято считать, что после травмы мозга, как классической экзогенной вредности, наиболее часто наблюдаются различного вида экзогенные реакции, нередко с последующим развитием амнестического синдрома. На самом деле эти реакции встречаются при травмах головного мозга не чаще, чем при действии других вредностей, например инфекционных заболеваний, в течение которых экзогенные психозы возникают также относительно редко. Может быть, в этом отношении и верен парадокс -- на свете больше обращается ложных фактов, чем ложных теорий.

Поведение пораженных воздушной контузией обычно отличалось от поведения раненых. Если у раненых, только что доставленных с поля боя, даже при наличии довольно тяжелого ранения, всегда можно было отметить состояние особого аффективного возбуждения и невольного чувства облегчения, свойственных каждому избежавшему неминуемой смерти, то пострадавшие от коммоции были вялы, малоподвижны, как бы безучастны и всегда старались сейчас же прилечь, даже в самой неудобной позе. Если легко раненные обычно были непоседливы, говорливы, долго не успокаивались, как люди, только что бывшие в исключительно опасном положении, если тяжело раненные были нетерпеливы, требовательны, капризны, то пораженные коммоцией оставались незаметными и как бы ошеломленными и, как правило, жаловались на ощущение шума, звона и тяжести в области головы. Те, у кого был сурдомутизм, всегда казались растерянными, недоуменными и постоянно лежали. Обычно свойственная им подвижность, неудержимое стремление к переписке, сигнализации друг другу свистом появлялись позднее и далеко не у всех.

Дальнейшая судьба пораженных воздушной контузией была различна.

К первому, наиболее благоприятному типу течения (три четверти всех пострадавших) относились те, в состоянии которых кроме ярко выраженного описанного астенического синдрома (или «физиогенной» астении Е.К. Краснушкина) обнаружить ничего не удавалось. Свойственные коммоционному синдрому вегетативные и вестибулярные расстройства здесь были или слабо выражены, или отсутствовали совершенно. В ряде случаев имелся существовавший непродолжительное время сурдомутизм. Астеническое состояние («малый контузионный синдром») держалось обычно одну-две недели, а затем постепенно компенсировалось и пострадавшие возвращались в строй. При катамнестической проверке обычно не удавалось отметить каких-либо следов перенесенной травмы.

Лишь в некоторых случаях, преимущественно у лиц молодого возраста, в соответствующей ситуации, наступали рецидивы и своеобразные осложнения. Так, после выписки из госпиталя, в части или запасном полку при первых же выстрелах, иногда даже своих орудий, или обстреле неприятельской артиллерией, или налете авиации, состояние перенесших контузию вновь резко ухудшалось и часто возникал новый симптом -- заикание.

Характер заикания всегда носил признаки, свойственные коммоционному заиканию. Судорожные задержки речи возникали не на согласных буквах, как при обычном заикании, а на гласных первого слога каждого слова, которые произносились в виде сдвоенного или многократного повторения одного и того же гласного звука. Подобное повторение происходило с своеобразным судорожным придыханием и спазмами в интервалах, что можно было констатировать и рукой, приложенной к области диафрагмы (ощущалось судорожное сокращение последней, что отсутствует при обычном заикании -- наблюдение В.П.Жукова). Заикание во всех случаях сопровождалось «уловками» (Ю.А.Флоренская) -- разнообразными вспомогательными движениями (почти всегда рук), обычно ошибочно называемыми гиперкинезами.

Прекращение вспомогательных движений посторонним лицом, например прижатие рук заикающегося исследующим врачом, если размахивание ими сопровождало произнесение каждого слова, немедленно резко ухудшало или делало вовсе невозможной речь. В некоторых случаях заикание возникало не только психогенно, но и индуцированно у соседей по палате после незначительной неприятности. Причем такого рода явление возникало иногда и у солдат, имевших в прошлом несколько ранений и неоднократно награжденных за храбрость. Идентичное заикание возникало и у лиц, вовсе не перенесших воздушной контузии. Так, у 4 человек женского персонала, обслуживавших пострадавших от контузии, после крупных неприятностей при наличии переутомления, возникало на некоторое время аналогичной формы заикание.

Наряду с заиканием в отдельных случаях наступали двигательные припадки. В других случаях вместо заикания таким же образом развивалась афония или мутизм. Иногда все ограничивалось рецидивом выраженного астенического состояния.

Наступление заикания всегда свидетельствовало о понижении компенсаторных возможностей, возникшем в результате перенесенной травмы. Также лишь в плане ослабления компенсации можно было понять и развитие синдрома физиогенной астении. Вся гамма явлений, находившихся до коммоции в рудиментарном состоянии -- астения, подавленный аффект страха -- неизбежно выявлялись при воздействии новой вредности, имевшей ту же самую точку приложения -- центральную нервную систему. Причем реакция на новую вредность обычно развивалась по готовым путям, по типу запоздалой реактивности Е.А.Шевалева.

Реакции были проторенными, т.е. предуготованными предшествующими травматизирующими переживаниями или физическими вредностями, способами реагирования, становящимися патологическими лишь после воздействия новой, иного рода вредности, которая существенным образом изменяла психическую реактивность.

Понятие проторенных реакций, под тем или иным обозначением, принято в патологии. В психиатрии подобный тип реакции в 1912 г. был описан М.О. Гуревичем. Провоцирование эндогенного способа реагирования начинающимися органическими процессами, психогенные симптомы в клинике эндогенных и органических психозов М.Я. Серейского, Т.И. Голдовской, П.Б. Посвянского и других также можно рассматривать в качестве одного из видов проторенных реакций. Механизм проторенных реакций определяет и ряд особенностей клиники военных психозов. Однотипность военных вредностей и ситуаций является причиной ограниченного числа предшествующих тому или иному заболеванию состояний -- астенического, длительно аффективно измененного. В свою очередь манифестация развертывающегося психического расстройства, во всяком случае в первое время, также ограничивается лишь рамками одного из состояний перечисленных форм по проторенному пути: «раз заболевшая психика не склонна уже изменять принятого патологического пути, новый вредоносный момент уже не вызывает обычно соответствующего ему патологического процесса, не будучи в состоянии изменить уже имеющейся патологической тенденции или создать ей параллельную». Указанной закономерностью, по-видимому, и объясняется однотипность картин военных реактивных состояний и военных психозов, на что неоднократно указывала Г.Е. Сухарева, то клише, о котором говорил Е.К. Краснушкин. Вероятно, от этого зависит и манифестация шизофрении, возникающей на фронте, с состояния аффективного сумеречного расстройства сознания (Г.Е. Сухарева).

Некоторые случаи острых и затяжных параноидов С.Г. Жислина также можно было рассматривать в этом плане. Триада С.Г. Жислина: внешняя обстановка, психогенная травматизирующая ситуация и соматическая вредность -- не во всех случаях равнозначна, а взаимодействие ее не всегда одновременно. На возможность соподчинения действия различных вредностей, запоздавшего действия психогении, манифестации ее по проторенному пути, под влиянием присоединения новой, иного типа вредности в свое время указывал и сам С.Г. Жислин.

При втором, более тяжелом типе течения, наряду с описанным астеническим состоянием, выраженным гораздо ярче, выступали новые, совершенно не типичные для него симптомы. Главным из них было физически переживаемое, совершенно не зависимое от внешних обстоятельств чувство внутреннего недовольства: «все не хорошо», «все противно», «ничего не нравится, ничего не хочется», «от всего становится как-то не по себе -- и от сна, и от отдыха, и от приема пищи», «постоянно не в своей тарелке», «ни в чем не чувствуешь удовольствия», «от такого состояния не знаешь, куда деваться, готов разорвать себя». Подобное переживание всегда сопровождалось ощущением вялости и разбитости во всем теле: «сделался совсем дряхлым», «стал, как бы старик», «вялость во всем теле», «пропала вся сила», «весь ослаб, сил нет ни в руках, ни в ногах». Описанное состояние к вечеру обычно значительно ухудшалось.

Одновременно с этим выступали вегетативные, вестибулярные и другие характерные расстройства, в большинстве своем уже подробно описанные М.О. Гуревичем, Т.П. Юдиным, А.С. Шмарьяном, Т.А. Гейером, Н.С. Четвериковым, С.И. Гольденберг, И.Г. Равкиным, Н.Н. Тимофеевым, А.Л. Абашевым-Константиновским, В.А. Горовой-Шалтан, Д.Е. Мелеховым, А.И. Молочек, В.М. Шпак и другими.

Также отмечались постоянные жалобы на тяжесть в области головы, ощущение постоянного шума и звона, отсутствие чувства свежести -- «голова, как будто после угара», «голова, как будто набита булыжниками», «изнутри что-то давит на череп». Головная боль усиливалась при ходьбе: «в голову отдает» -- при резком сгибании головы вперед или назад. Усиление головной боли особенно отмечалось к вечеру. Одновременно пострадавшие жаловались на крайнее повышение чувствительности ко всем внешним раздражениям. Раздражал и ухудшал самочувствие любой звук: хлопающая дверь, звон упавшего предмета, игра на музыкальных инструментах, громкий разговор, мытье или подметание пола, двигающиеся по палате люди. Яркий свет и резкие запахи также были непереносимыми. Все пострадавшие стремились к полному покою и тишине: «когда тихо, внутри делается легче и голова свежее», «во время полной тишины как будто возвращается чувство свежести, наступает облегчение во всем теле».

Пострадавшие долго не засыпали, а в течение ночи несколько раз просыпались. Сон был беспокойный, не освежающий, с яркими сновидениями, которые воспроизводили вновь и вновь переживание острых моментов боя.

Примерно у трети этой группы пострадавших, в течение дня и ночи, отмечалось обильное выделение пота, требовавшее смены белья. Обычно пот выделялся крупными каплями: «потею, как будто после бани». Нередко отмечалась гиперемия кожи лица и синюшность кистей рук. Довольно частой была жалоба на ощущение сухости во рту. Изредка отмечались учащенные позывы к мочеиспусканию. К обычной жалобе относилось чувство стеснения в области груди и иногда неприятные ощущения в области живота. Также нередки были жалобы на ощущение бегания мурашек по коже, холода в отдельных местах тела. Распространенным явлением было некоторое снижение температуры тела. Пострадавшие не выносили пребывания в жарком или душном помещении, на солнце.

В единичных случаях вегетативные (адаптационные симпатические -- Е.К. Сепп) расстройства возникали пароксизмально в виде криз. Последние характеризовались или острым наступлением резкой слабости, напоминающей коллапс, или внезапным развитием пареза кишечника с последующим метеоризмом.

Обычным симптомом было головокружение, возникавшее особенно часто при спуске или подъеме по лестнице, при просмотре кинокартины и езде на автомобиле. Ощущение вращения постели, качания ее, при закрывании глаз. Нередко наблюдался окулостатический феномен М.О. Гуревича.

Реже отмечались жалобы на неясность зрения: «расплывчатость зрения», обнаруживаемая при чтении, письме, мелкой работе. Иногда были жалобы на появление перед глазами желтых кругов.

Приблизительно у четверти всех случаев этого типа имелась легкая анизокория при сохранной реакции зрачков на свет, незначительное отставание одного из углов рта при оскале зубов; значительно реже -- отклонение языка при его высовывании. Процентах в восьми отмечался слабо выраженный симптом Горнера, изредка преходящая маскообразность лица. В очень редких случаях наблюдались в виде намеков отдельные пирамидные знаки, Наоборот, довольно часто отмечалась гемигипоестезия и гемианестезия.

Ликвор при спинномозговой пункции, производившейся в сидячем положении, как правило, вытекал фонтанирующей струей. Количество белка всегда было ниже нормы 4,12-- 0,08 %о. Цитоз 0-1 в 1 м³.

В ряде случаев в моче отмечалось незначительное повышение количества белка, без изменений осадка.

Внешне больные выглядели вялыми, инертными, большую часть времени молча проводили в постели. В это время в палатах, где находились пострадавшие от воздушной травмы, обычно царила полная тишина.

В связи со скверным общим самочувствием, почти от каждого, перенесшего в прошлом неоднократные ранения и теперь пострадавшего от коммоции, приходилось слышать: «лучше бы еще ранило, чем эта контузия», «тяжелое ранение легче перенести, чем контузию», «даже при тяжелом ранении чувствуешь себя человеком, а сейчас никуда не годен и не поймешь отчего». Описанное состояние («органическая» астения Е.К. Краснушкина), постепенно исчезая, держалось в среднем от 2 до 4 недель. В дальнейшем оно сменялось иными состояниями, имевшими различные варианты.

При благоприятном течений (свыше половины случаев этой группы пострадавших от коммоции) симптомы острого периода, естественно, выраженные менее интенсивно, исчезали значительно быстрее, чем в остальных случаях. Значительно дольше держались астенические явления, но и последние, через некоторое время, также компенсировались. Так же, как и при первом типе течения, в отдельных случаях с нестойкой компенсацией возникали в дальнейшем рецидивы состояния, в качестве упомянутого астенического синдрома или в виде осложнений -- заикание, припадки, афазия, мутизм. Причиной декомпенсации были переутомление, соматическое заболевание, травматизирующие переживания.

В других случаях течение приобретало затяжной или вовсе неблагоприятный характер. По мере стихания симптомов острого периода, на сцену выступало временное или стойкое снижение «уровня личности», с явлениями того или иного типа, аффективного сдвига. Картина последнего выражалась в эйфорических, апатических или эксплозивных вариантах психических изменений. Подобные расстройства с большей или меньшей подробностью описывались В.П. Осиповым. Р.Я. Голант, М.О. Гуревичем, Р.С. Новицкой, Б.Д. Фридман, Л.А. Мирельзоном и другими.

Преимущественно у молодых людей, до 30-летнего возраста, развивалось состояние повышенного настроения с беспечностью, легкомысленным поведением, утрированным удальством и молодечеством. Пострадавшие становились непоседливыми, недостаточно дисциплинированными, легко подчинялись своим влечениям. Все им быстро надоедало, пребывание на одном месте тяготило. Сознание болезни отсутствовало. Обычно они требовали немедленной выписки в часть или направления куда-нибудь. Отмечалась повышенная говорливость, в том числе и при наличии резко выраженного заикания. Страдавшие сурдомутизмом непрерывно жестикулировали, переписывались, сигнализировали друг другу свистом. Мимические движения лица у всех были особенно живы, выразительны, подчеркнуты. Лицо было слегка гиперемировано, взгляд помутневший, как у захмелевшего человека. У некоторых отмечалось стремление к хвастовству, а у отдельных лиц явления псевдологии. У всех наблюдалась повышенная раздражительность, у некоторых доходившая до ярости, но то и другое быстро кончалось бессильным плачем или припадком. Все они необычно быстро индуцировались, всегда находились в кругу таких же, как и они. Длительное напряжение внимания и систематический труд не удавались. Быстро уставали, теряли терпение и интерес, начинали раздражаться. Суждение их было поверхностно, выводы аффективно обусловлены, желаемое казалось реальным. По своему психическому облику пострадавшие этой группы казались удивительно похожими один на другого. Личное, характерное как бы растворялось в описанном состоянии.

Одинаково, как у молодых пострадавших, так и у людей старшего возраста наблюдалось и иное состояние. Характеризовалось оно постоянным мрачно-напряженным изменением настроения, вспышками гнева и ярости по малейшему поводу, повышенной обидчивостью и озлобленной раздражительностью. Пострадавшие были почти постоянно насуплены, держались преимущественно особняком, были всегда всем недовольны.

Изменение условий, обстановки не улучшало их состояния, ничто их не устраивало. Причину своего плохого настроения они никогда не могли объяснить: «стал теперь таким». Они были чрезвычайно чувствительны ко всем внешним раздражителям, на которые бурно реагировали. Тяготились своим состоянием, искали в первый момент помощи, но, не получив немедленно облегчения, еще больше озлоблялись. Систематическая работа, вследствие тяжелого самочувствия, раздражительности и отсутствия терпения, им не удавалась.

У пострадавших, чаще в возрасте старше 30 лет, в этот период времени развивалось подавленное (депримированное) настроение, на фоне которого выступала повышенная эмоциональная лабильность. Они выглядели подавленными, недомогающими, как бы постоянно уставшими, всегда с недостаточной активностью. При обстоятельствах, требующих проявления энергии и настойчивости, они терялись, отдавались течению событий. На работе быстро уставали и при малейшей неудаче бросали ее. Постоянно жаловались на плохую память, подразумевая под этим повышенную рассеянность. Всегда были не уверены в себе. Постоянно жалуясь на слабость и плохое самочувствие, они часто и подолгу лежали в постели. Малейшее событие, как-то нарушавшее обычный порядок дня, надолго выводило их из равновесия. У всех отмечалась повышенная раздражительность, но вспышки ее были кратковременны и быстро сменялись беспомощным плачем. Свойственные им ранее эмоциональные проявления выражались беднее и тусклее. Близким родным они казались изменившимися, поглощенными собой. Движения, жесты, мимика также теряли прежнюю выразительность. Некоторые из пострадавших этой группы выглядели более апатичными, другие были депрессивно-ипохондричными.

Во всех случаях перечисленных вариантов одинаково отмечалась «повышенная лабильность вегетативно-вазомоторной системы» и головные боли. Причем, последние теперь обычно были не постоянными, а возникали приступами, чаще внезапными и кратковременными: «голову как будто пронзает иглой», «как будто пробегает электрический ток».

Причину происхождения описанных типов аффективных изменений нельзя было найти ни в особенностях преморбидной личности, ни в тяжести самой коммоции, ни в ее повторности, ни, наконец, в локализации процесса. Наличие тех или иных, в том числе и схожих патологических особенностей характера, отмечалось в одинаковом количестве в каждом из вариантов, примерное 14--18.%. Наличие повторных коммоции также было примерно одинаковым (21--24 %). В клинической картине острого периода нельзя было уловить никаких особенностей, которые могли бы стать объяснением типа аффективных изменений. Для суждения о различии локализации процесса, при тех или иных вариантах, в клинике также не имелось оснований. Существенное значение имел только возраст. Так, среди пострадавших в возрасте до 30 лет эйфорический вариант наблюдался почти значительно чаще, чем в возрасте старше 30 лет. Эксплозивный вариант в том и другом возрасте наблюдался, примерно, в одинаковом количестве.

Как известно, о роли возраста для формообразования психических расстройств издавна говорили почти все психиатры. На его значение для клиники органических психозов неоднократно в последнее время указывал А.С.Шмарьян.

В это же время у сравнительно небольшого числа пострадавших отмечалось пароксизмальное наступление дисфории.

Дисфория у коммоционных больных (В.А.Горовой-Шалтан, А.И.Молочек, М.О.Гуревич) характеризовалась внезапно наступавшим изменением самочувствия, переживаемым как острое чувство физического недовольства: «внутри нехорошо», «все плохо», «не знаю, куда деваться», «не нахожу себе места». Это переживание сопровождалось особым чувством стеснения в груди, иногда с затруднением дыхания, мучительным сжатием сердца, неприятными ощущениями в области желудка, живота, ощущением тяжести, усилением шума и звона в голове. Лицо становилось гиперемированным. В это время пострадавшие были особенно гиперпатичными и раздражительными, склонными к взрывам гнева и ярости, заканчивающихся слезами. Целиком сосредоточенные на своем неприятном состоянии, они не могли найти себе места, слонялись из угла в угол, уходили на улицу, непрерывно ворочались в постели.

Дисфория возникала одинаково при всех вариантах аффективных изменений.

У пожилых людей состояние дисфории иногда сопровождалось чувством неопределенной тревоги и беспомощности, некоторой суетливостью, напоминавшей состояние астенического возбуждения.

Состояние дисфории продолжалось, обычно, в течение нескольких часов, лишь в отдельных случаях оно затягивалось на более продолжительное время, на несколько дней. В редких случаях дисфория возникала ежедневно в определенные часы. Иногда дисфория заканчивалась припадком или приступом расстройства сознания. В ряде случаев состояние дисфории возникало каждый раз психогенно.

Вышеописанные состояния (варианты) аффективных изменений существовали довольно продолжительное время, свыше месяца и дольше, а затем постепенно сменялись, в одних случаях обычным для воздушной контузии упоминавшимся астеническим синдромом, в других случаях -- длительным состоянием травматической слабости психики, выраженной в той или иной степени тяжести. Диапазон последней простирался от церебрастении (М.О.Гуревич) до стойкого снижения «уровня личности», так называемого травматического слабоумия (Т.А.Гейер, Д.Е.Мелехов). Причем отпечаток того или иного типа аффективного сдвига, не столь ярко выраженный, как прежде, продолжал оставаться и дальше.

Церебрастения перенесших воздушную контузию отличалась от других астенических состояний, например соматогенных, не только своим первично церебральным происхождением, но и своей клинической картиной. Мгновенно вспыхивающая на внешние раздражения реакция травматика, несмотря на всю ее астеническую природу, всегда являлась брутальной, даже и в тех случаях, когда она сейчас же заканчивалась слезами. Амплитуда аффективной лабильности при травматической церебрастении была велика, проявления лабильности резки и, вместе с тем, однообразны. Однообразен был и постоянный эмоциональный фон -- то несколько эйфоричный, то преимущественно эксплозивный, но всегда депримированный. Наоборот, реакции при соматогенной астении, хотя и менее резкие и более истощаемые, всегда разнообразны -- капризность, слезы, легкая эйфория или депрессия, тревожная неуверенность в своих силах, и все это на фоне выраженной беспомощности.

Наблюдавшиеся, в порядке военной экспертизы, редкие случаи стойкого снижения «уровня личности» после воздушной контузии характеризовались, помимо аффективной лабильности и упоминавшегося изменения эмоционального фона, некоторым общим снижением в области интеллектуальной сферы, потускнением индивидуально-характерных черт личности. Органическим отпечатком определялся весь психический облик пострадавших. Наряду с этим отмечалась повышенная готовность к двигательным припадкам, аффективным расстройствам сознания, патологическому опьянению, различного рода вазомоторно-вегетативным расстройствам, головокружению, головным болям. Обращали на себя внимание жалобы на ухудшение состояния в дни, предшествующие наступлению дождливой погоды, что, надо сказать, иногда упоминалось и раньше в мемуарах перенесших контузию участников обороны Севастополя и турецких кампаний (Н.И.Пирогов).

В шести случаях поздних изменений после контузии наблюдался паркинсонизм, отличавшийся от энцефалитического необычно резко выраженной гиперпатией и повышенным рефлексом четверохолмия. В двух случаях поздних изменений был констатирован кистозный арахноидит левой височно-теменной области, с соответствующими симптомами (и, кроме того, истинными эпилептическими припадками). В настоящее время имеются возражения против злоупотребления диагнозом -- травматическая энцефалопатия (В.А.Гиляровский). Надо сказать, что подобный диагноз действительно не только не отображает всех особенностей клинической картины каждого случая, но ничего не говорит и о степени тяжести поражения.

«Травматическая энцефалопатия -- диагноз анатомический, следовательно, он не может служить адекватным выражением клинической картины болезни» (П.Е.Снесарев).

В конце течения острого периода, во время развития описанных вариантов аффективных расстройств, в ряде случаев наблюдалось появление двигательных припадков, приступов расстройства сознания, заикания, а также изменения сурдо-мутизма. Клиника припадков, появлявшихся после воздушной контузии, была однотипной. Обычно припадок возникал внезапно, с молниеносного вытягивания всего тела, мгновенно сменяющегося наступлением быстрых ритмических размашистых движений обеих рук в плечевых суставах и обеих ног в тазобедренных -- приподымание и опускание их. Нередко подобные ритмические движения охватывали все тело и тогда больные «хлестались» в постели. Припадок был всегда двигательным, а не судорожным, приближающийся к двигательным припадкам внепирамидного характера Филимонова или «подкорковым» припадкам Т.А.Гейера. Припадки протекали стремительно, по окончании отмечалось чувство физической разбитости. Последующего состояния оглушения никогда не было. Реакция на болевые раздражения во время припадка отсутствовала. Реакция зрачков на свет была сохранена, но исследовать ее часто не удавалось: глазные яблоки во время припадка часто «закатывались» вверх, или плотно были сжаты веки. Лицо розовело, нередко выступали капли пота. Патологические рефлексы отсутствовали. Непроизвольного мочеиспускания не было. Ушибы и повреждения во время припадка, как правило, отсутствовали. Припадки возникали или на высоте дисфории, или в момент огневой вспышки раздражения, или без всякой внешней причины, в том числе очень часто во время сна, или, наконец, индуцированно, вслед за припадками в палате у других пострадавших. Припадок воспоминаний не оставлял.

Страдавшие припадками после коммоции почти никогда не высказывали опасений о неизлечимости припадков, их опасности, не тяготились ими. Никогда не фиксировали на них своего внимания и внимания врача, не считали количество возникавших у них припадков, не пытались сами объяснить причины их наступления. Не проявляли стремления непременно избавиться от своих припадков. Наоборот, нередко можно было услышать лишь: «не знаю», «не помню», в ответ на все вопросы, касающиеся наличия у них припадков, переживаний, предшествующих им, ощущений после припадка. Иногда же исследуемые особенно подчеркивали факт страдания припадками, но все же скрупулезно-ипохондрическое отношение к ним и естественная реакция на подобный недуг и в этих случаях отсутствовали.

У отдельных пострадавших в субъективном анамнезе встречались упоминания об единичных припадках, возникавших непосредственно или вскоре после воздушной контузии, на роль и значение которых указывал в своей монографии М.О.Гуревич. Кроме того отмечались истинные судорожные припадки, развивавшиеся обычно в поздний период после коммоции.

Другой формой пароксизмальных расстройств, возникавших в этот период течения последующих коммоционных расстройств, были приступы нарушения ясности сознания. В этот момент пострадавшие смутно отдавали себе отчет об окружающей обстановке, лицах и своем положении. Поступки их были всегда активны и часто брутальны. Они стремительно бросались вперед, выбегали из палаты, из здания. В это время выкрикивали или команду, или ругательства, или просто бессвязные слова и фразы. Лицо было гиперемированным, взгляд осуждающим, руки сжаты в кулаки, все мышцы напряжены. Нередко двигательное возбуждение было беспорядочным, но всегда аффективно насыщенным -- ярость, гнев, нападение определяли его. Тревожная боязливость, страх, экстаз, как правило, отсутствовали. В некоторых случаях состояние расстроенного сознания продолжалось несколько дней. Внешне в таких случаях пострадавшие выглядели как находящиеся в состоянии тяжелой дисфории. Воспоминаний о переживаниях расстроенного сознания не сохранялось. Наступлению расстройства сознания обычно предшествовало или состояние дисфории, или неприятные переживания, или устрашающие сновидения, или наконец опьянение². Подобные пароксизмы изменения сознания, аффективно насыщенные преимущественно переживаниями боя и возникавшие в связи с эмоционально травмирующими переживаниями, определялись как аффективные сумеречные расстройства сознания. В связи с тем, что подобные эпизоды возникали, преимущественно, у неоднократных участников атак в прошлом, эти состояния следовало рассматривать также в качестве проторенных реакций.

Отношение к ним самих пострадавших было точно такое же, как и к припадкам. Они не страдали от сознания наличия у них приступов расстройства сознания, не тяготились ими и всегда были уверены в том, что все это обязательно пройдет. Нередко при исследовании пострадавшие категорически отрицали существование у них эпизодов расстройства сознания и при попытке выяснить, на все вопросы отвечали полным незнанием.

В единичных случаях отмечались явления снохождения и расстройства сознания типа амбулаторного автоматизма. Пострадавшие производили последовательные действия: коротко, безучастно отвечали на вопросы, бессмысленно блуждали,а придя в себя не могли объяснить, что с ними происходило. В двух случаях состояние амбулаторного автоматизма наступило в момент получения воздушной травмы и продолжалось несколько недель. При врачебном исследовании поведение этих больных было пуэрильно-псевдодементным. Предоставленные же сами себе, они были аспонтанны и безучастны; однако при приеме пищи обходились без посторонней помощи, находили свою палату, свою кровать, правильно называли свою фамилию, имя, отчество и возраст. На все остальные вопросы -- о месте, времени, окружении, своем прошлом -- давали нелепые ответы. Сознание болезни отсутствовало. И тот, и другой пострадавший пришли в себя неожиданно и недоумевали, каким образом они оказались в госпитале. Психогенные причины в обоих случаях были исключены. Один из них -- офицер -- был контужен случайно попавшим неприятельским снарядом в район дальнобойной батареи, куда он только что возвратился после получения ордена¹.

Количество случаев с припадками и приступами расстройства сознания было почти одинаковым в обеих возрастных группах.

Наоборот, количество случаев сурдомутизма среди пораженных зависело от возраста пострадавших. У контуженных в возрасте моложе 30 лет, по сравнению с более пожилыми, сурдомутизм наблюдался значительно чаще.

В огромном большинстве случаев, как это уже указывалось (М.О.Гуревич), речь восстанавливалась без применения каких-либо специальных средств, иногда от случайных причин: ночью во время устрашающего сновидения, от приема алкоголя в незначительной дозе на ночь, внезапно утром, после сна, после радостного переживания. В случаях контузии*, с наличием тех или иных констатируемых объективным исследованием изменений слуха, речь восстанавливалась прежде, чем слух. Наоборот, во всех остальных случаях сурдомутизма слух восстанавливался раньше, чем речь.

Восстановление слуха происходило постепенно. Вначале появлялся интенсивно нарастающий шум, затем восстанавливалось восприятие недифференцированных звуков и, наконец, речи -- «слышу говорят, а слов не разбираю». В отдельных случаях восстановление слуха происходило внезапно -- «как будто уши раскрылись». В редких случаях восстановление слуха и речи происходило одновременно.

Очень часто мутизм сменялся заиканиями или афонией. Первое было особенно характерно для молодого возраста. Заикание и афония в некоторых случаях возникали и без пред шествующего им мутизма. Заикание у контуженных в возрасте до 30 лет наблюдалось значительно чаще, чем у лиц более старшего возраста. Афония наблюдалась с одинаковой частотой во всех возрастных группах.

Отношение пострадавших к имевшемуся у них мутизму, заиканию и афонии было точно таким же, как к припадкам и приступам расстройства сознания. Они не волновались, не страдали от этих расстройств и всегда высказывали непоколебимую уверенность в том, что это обязательно пройдет.

В отдельных случаях отмечались только следы типичного коммоционного заикания, в виде слегка удлиненного произношения гласной буквы первого слога каждого слова. В некоторых случаях мутизм, под влиянием психогенных или соматогенных причин, а также переутомления, вновь рецидивировал.

У пострадавших от воздушной контузии, наряду с аффективными, вестибулярными и вегетативными расстройствами, изменялся выразительный компонент двигательных функций, т.е. психомоторика. «Под этим мы подразумеваем всю область жестов, мимических выражений, весь комплекс индивидуальных особенностей, способ и привычку, манеру производить какое-нибудь движение, которое мы в одном случае называем грациозным, а в противоположном случае -- неуклюжим, неотесанным, ребяческим, растяпистым и т.п.» (М.Б.Кроль)¹. В острый период, после перенесенной воздушной контузии, все движения, жесты, мимика, речь пострадавших были медленны, бедны, недостаточно выразительны. В последующий период, преимущественно в молодом возрасте, выступала гиперфункция выразительных движений. У них отмечались богатая жестикуляция, масса разнообразных мимических движений, ужимок, непоседливость, стремление к ходьбе, бегу, быстрая речь, даже при наличии заикания. Наоборот, в старшем возрасте в это же время наблюдалось некоторое обеднение выразительности мимики, речи и движений. Их мимика и движения в некоторых случаях напоминали паркинсонические.

При воздушной контузии вообще выступали схожие с эпидемическим энцефалитом закономерности как в виде наличия вестибулярных и вегетативных нарушений, так и в зависимости от возраста, типа аффективных и психомоторных расстройств. На близость военных неврозов к энцефалиту указывал Е.К.Краснушкин.

Заикание, афония, мутизм невозможно было рассматривать в качестве иннервационно-двигательного (пирамидного) расстройства речи. Расстройство речи при коммоциях не являлось самостоятельным симптомом (М.Я.Серейский), а лишь частью общих психомоторных расстройств -- нарушением структуры двигательной сферы (М.О.Гуревич).

В частности, М.О.Гуревич описал случай экстрапирамидного мутизма, напоминавший истерический, в одном случае анатомически верифицированного паркинсонизма.

Как известно, психомоторный выразительный компонент двигательной сферы особенно часто страдает при психических заболеваниях, не говоря уже о его конституциональной обусловленности (М.О.Гуревич, С.Г.Жислин). Ступор, му-тизм, гримасничанье, стереотипии и т.п. при шизофрении, заторможение и расторможение двигательной сферы, в том и другом случае, переживаемое больными, как физическое изменение при циркулярном психозе, изменение всей психомоторики, в том числе и речи при эпилепсии, и отчасти при пресенильных психозах и т.д. являются «большими внепира-мидными синдромами» и свидетельствуют о первичном соучастии в страдании психомоторной области при различных психозах.

Как результат физического (функционального, а не психогенного) поражения внепирамидного компонента двигательных функций и следовало рассматривать моторные расстройства (в том числе все виды расстройства речи) у перенесших воздушную контузию. В этом плане оценивали расстройство речи и другие двигательные нарушения при коммо-ции (М.Я.Серейский, В.А.Гиляровский, Е.К.Краснушкин и Н.С.Четвериков).

Некоторые авторы рассматривали все истерические симптомы в качестве патологически измененных выразительных движений. Может быть, от общности сфер поражения и происходит известное сходство травматических и истерических психомоторных расстройств. Надо еще раз сказать, что экзогенные по своему происхождению симптомы коммоции не все были органическими по своей природе. Многие из них являлись функциональными, например, мутизм, заикание и т.д. В некоторых случаях заикание, возникшее после воздушной травмы, настолько затягивалось, что становилось необратимым.

Причиною наступления одинакового типа внепирамидных двигательных расстройств, так же как и сосудисто-двигательных (М.О.Гуревич), может быть действие самых разнообразных вредностей, начиная от аффективных и кончая органическими.

Как уже указывалось, форма манифестации последствий воздушной контузии (синдром физиогенной астении, аффективный тип расстройства сознания) и судьба их (рецидивы астенического состояния, мутизма, заикания) во многом определялись психогенно предуготованными каналами, что порой и создавало ту причудливую смесь экзогенных и психогенных симптомов, на которую особенно обращали внимание С.В.Крайц, О.Н.Кербиков, Б.Р.Гурвич и другие.

Большинство из вышеприведенных расстройств, наблюдавшихся после воздушной контузии в том или ином виде, под тем или другим углом зрения, описывалось не только в эту войну, но и во время первой мировой войны и значительно ранее ее (Н.И.Пирогов, С.С.Корсаков, С.А.Суханов, Н.А.Вырубов, Т.Е.Сегалов, В.П.Осипов, Л.О.Даркшевич и др.). На основании второй мировой войны, вследствие излюбленности и ограниченности области поражения мозга и типа изменений (преимущественно циркуляционные гема-то-ликворные нарушения), наступавших в нем, установился взгляд на воздушную коммоцию, как на поражение специфическое (коммоционная болезнь Т.И.Юдина, противопоставление коммоции контузиям М.О.Гуревичем, А.С.Шмарьяном). Сочетание вегетативных, вестибулярных, психомоторных и витально-аффективных расстройств с одной стороны, при одновременном отсутствии реакций экзогенного типа и очаговых конвекситальных расстройств с другой -- характерно для этого вида травмы. Однако, судя по сравнительно редким случаям неблагоприятного исхода воздушной контузии, дальнейшее развитие упомянутых расстройств теряло уже свою специфичность. Клиническая картина пролонгированной церебрастении и травматической слабости психики ничем не отличалась от подобных состояний, наступающих при травме мозга иного типа. Кроме того, в отдельных случаях этой категории развивались и очаговые расстройства. Приведенное соответствует и анатомическим исследованиям Л.И.Смирнова, доказывающего единство морфологических изменений, наступающих одинаково при всех видах травмы черепа. Тяжесть поражения при воздушной контузии всегда имела широкий диапазон -- от легчайших до тяжелых, приводящих к стойким расстройствам, что, впрочем, характерно для всех видов пострадавших от травмы мозга.

При клиническом исследовании пострадавших от воздушной контузии, наряду с упоминавшимися вегетативными, вестибулярными, психомоторными и аффективными расстройствами, всегда отмечалось или временное, или длительное, или, наконец, стойкое изменение всей личности пострадавшего. В одних случаях это выявлялось только во временной слабости компенсации, в других случаях в повышенной склонности к возникновению реактивных состояний; у иных -- в длительном изменении поведения и, наконец, в некоторых случаях -- в стойком снижении «уровня личности», при отсутствии явлений, собственно, демен-ции.

Развитие у себя каких-то общих изменений отмечалось многими из числа самих пострадавших. Так, очень часто приходилось слышать такие высказывания: «я теперь весь как-то изменился», «после контузии я стал иным», «я сделался другим человеком». Значение этих общих изменений зависело также от формы патологии и возраста пострадавшего.

На изменения личности, наступающие после травмы мозга, обращал особое внимание С.С.Корсаков, относивший психические расстройства, связанные с травмой мозга, к так называемым конституциональным психозам. Описывая клинику травматического невроза, он указывал: «Характер меняется: бывший до потрясения веселый человек теперь становится задумчивым, избегает общества, ничем не интересуется».

контузия травма коммоционный

Размещено на Allbest.ru