Вживання алкоголю хворими на вперше діагностований туберкульоз легень та його вплив на перебіг захворювання

УДК 616.24-002.5:615.015.8]-036:612.393

The objective: determination of the alcohol consumption character and course of the infectious process in patients with first diagnosed tuberculosis (FDTB).

Materials and methods. There are 52 patients with FDTB on continuation phase of treatment were investigated. Patients had a complete general clinical laboratory instrumental examination and test AUDIT. Treatment and monitoring were carried out in accordance with the order of the Ministry of Health of Ukraine No. 620 dated 04.09.2014 (UCPMD «Tuberculosis»).

Results. 72% of patients with FDTB have alcohol consumption with a risk for their mental and physical health, of which 15,8% have a possible alcohol dependence. 88% patient had a non-compliance of treatment regimen and 15,4% of patients still had cavities after an intensive phase of treatment.

Conclusion. Abuse of alcoholic beverages has a direct influence on the beginning and management of FDTB. The AUDIT test helps identify groups of patients who are consuming alcohol with risk for their physical and mental health.

Key words: first diagnosed tuberculosis, FDTB, alcoholic beverages, AUDIT, risk factors, alcohol consumption.

Сведения об авторе

Грек Иван Игоревич Кафедра фтизиатрии, пульмонологии и семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования, 61176, г. Харьков, ул. Амосова, 58; тел: (057) 738-71-87. Е-mail: kfp1930@ukr.net

Туберкульоз (ТБ) є головною причиною смертності від інфекційної патології та дев'ятою головною причиною смертності у всьому світі. У деяких країнах рівень захворюваності залишається високим. У 2016 році на ТБ захворіли близько 10,4 млн людей. При цьому приблизно 1,3 млн смертей від туберкульозу було зареєстровано серед ВІЛнегативних людей та 374 000 смертей серед ВІЛ-інфікованих людей [16].

Отже, туберкульоз є актуальною медичною і соціальною проблемою. У 2017 році захворюваність на туберкульоз в Україні становила 51,9 випадків на 100 тис. населення. Ці цифри дещо кращі за показники 2016 року (54,7 випадків на 100 тис. населення), але несприятливою залишається ситуація з поширення мультирезистентного туберкульозу (МРТБ) [6, 7, 16]. Згідно з даними ВООЗ, Україна вже протягом декількох років знаходиться серед п'ятірки країн з найбільшою кількістю хворих на МРТБ. Випереджає нас за цим показником лише Індія, Китай та Росія [16].

Незважаючи на дієві режими хіміотерапії і розгалужену мережу протитуберкульозних установ, результати лікування частини пацієнтів залишаються неефективними [1, 16]. Першочерговими причинами є передчасне припинення лікування, перерви у вживанні протитуберкульозних препаратів та, як наслідок, розвиток стійких форм туберкульозу [1]. Одним із факторів існування цих причин є велика питома вага пацієнтів протитуберкульозних закладів, які зловживають алкоголем. Згідно з даними Центру медичної статистики МОЗ України, у 2016 році серед пацієнтів з новими випадками туберкульозу зареєстровано 3041 (13,1%) особу, що зловживає алкоголем [6].

Зловживання алкоголем асоціюється з різними соматичними захворюваннями:

- цирозом печінки,

- панкреатитом,

- серцево-судинними захворюваннями,

- раком верхніх відділів травного тракту.

Етіологічна значущість хронічної алкогольної інтоксикації, як причина розвитку цих захворювань переконливо доведена [3, 9, 12]. Взаємозв'язок між зловживанням алкоголем і туберкульозом легень складніший. Як правило, зловживання алкоголем називається в низці факторів ризику захворюваності на туберкульоз. Слід зазначити, що ризик захворювання на туберкульоз підвищується не тільки в осіб з алкогольною залежністю, а й у тих, хто зловживають алкоголем. За результатами проведених мета-аналізів було визначено, що вживання алкоголю більше 40 г етанолу на добу, або діагностовані розлади внаслідок вживання алкоголю зі шкідливими наслідками приводять до майже трикратного збільшення ризику розвитку туберкульозу [17, 19].

Існує декілька механізмів, які відповідальні за уразливість легень до інфекційних агентів у людей, які зловживають алкоголем:

- зниження захисних функцій верхніх і нижніх дихальних шляхів;

- порушення цілісності альвеолярного епітелію;

- імунна дисфункція альвеолярних макрофагів.

Сукупність цих факторів спричинює формування так

званого фенотипу алкогольної легені [10, 21]. Також до розвитку патологічних станів легень призводить зниження рівня антиоксидантів, що пов'язане з дією алкоголю [27, 28].

Потенційний вплив алкоголю на респіраторні шляхи вже давно відомий. Наочним прикладом цього взаємозв'язку є визначення концентрації алкоголю у крові за допомогою дихальних тестів. Зрозуміло, що в цьому випадку наявність етилового концентрату у повітрі, що видихається, не є наслідком його попередньої інгаляції, а є результатом дифузії алкоголю з крові через епітелій дихальних шляхів. Саме таким чином спирт накопичується та метаболізується у дихальних шляхах. Цей процес спричинює утворення реакційних альдегідів, які можуть взаємодіяти та утворювати шкідливі комплексні сполуки з білками та ДНК [23]. Утворення цих сполук зумовлює порушення клітинних функцій індукції запальних процесів та несприятливо впливає на механізми регенерації.

Будь-який патологічний респіраторний агент першочергово стикається із захисними механізмами верхніх дихальних шляхів. І, хоча зниження захисних функцій на цьому етапі меншою мірою впливає на розвиток специфічних інфекцій (наприклад, туберкульозу), все ж таки не слід зовсім ігнорувати їхній внесок у загальну картину захисту легень, особливо у людей, які зловживають алкоголем. Насамперед хронічне вживання алкоголю негативно впливає на ротову порожнину. Зокрема, алкоголь зменшує продукування слини у слинних залозах, тим самим усуваючи важливу захисну ланку слизової оболонку ротової порожнини [25].

Водночас встановлений негативний вплив алкоголю на розвиток та стан зубів, як наслідок, люди, які зловживають алкоголем, більш чутливі до розвитку карієсу та гінгівіту. Ці фактори, у сукупності з курінням, яке майже завжди пов'язане із вживанням алкоголю, змінюють мікросередовище ротової порожнини, спричинюючи колонізацію різними патологічними організмами [15]. До того ж у випадках гострої алкогольної інтоксикації зі зниженням рівня свідомості можлива аспірація секрету ротової порожнини та шлунка до нижніх дихальних шляхів внаслідок зменшення рефлексів, що зазвичай захищають від цього явища. Ці патологічні модифікації у верхніх дихальних шляхах, безумовно, спричинюють збільшення ризику розвитку легеневих інфекцій [24].

Відомо, що імунна система організму в більшості випадків цілком може контролювати M. tuberculosis. Однак будь-яка хвороба або стан, пов'язаний з послабленням імунної системи, може збільшити ймовірність розвитку активного туберкульозу. Зокрема, численні дослідження на тваринах підтвердили, що контроль організму над інфекцією M. tuberculosis пов'язаний з його здатністю мобілізовувати макрофаги і лімфоцити (тобто клітинно-опосередкований імунітет) [20, 24, 25]. Оскільки вживання алкоголю значно пригнічує клітинно-опосередкований імунітет, він порушує імунний захист організму.

Отже, алкоголізм поряд з іншими захворюваннями, пов'язаними з ослабленим клітинно-опосередкованим імунітетом (наприклад, ВІЛ-інфекцією), підвищує сприйнятливість людини до активної туберкульозної інфекції та можливість реактивації латентної туберкульозної інфекції [13, 20, 26]. Було виявлено, що вживання алкоголю перешкоджає антимікобактеріальному захисту на декількох рівнях, у тому числі за рахунок порушення макрофагального захисту, змінення рівня білків, які діють як міжклітинні медіатори (цитокінів), і шляхом порушення балансу між двома основними ланками набутого імунітету: клітинно-опосредованого та гуморального імунітету, що забезпечується циркулюючими антитілами [13, 20].

Великий інтерес становлять порушення макрофагальної відповіді. Активація макрофагів вважається необхідною для локалізації і руйнування мікобактерій та інших інвазивних мікроорганізмів. Отже, активність макрофагів є відмінною рисою стійкості до туберкульозу [25, 26]. Ці клітини імунної системи відіграють ключову роль у «презентуванні» хімічних ідентифікаторів, які стимулюють імунну відповідь (тобто антигенів) до лімфоцитів у лімфатичній системі організму. У відповідь на презентування антигену деякі лімфоцити (Т-лімфоцити) розвиваються у Т-клітини, які специфічно націлені на руйнування M. tuberculosis. Ці Т-клітини швидко розмножуються і циркулюють по всьому тілу.

Доведено, що активація двох типів Т-клітин, а саме Т-хелперів (CD4) та Т-супресорів (CD8), відіграє важливу роль у боротьбі з мікобактеріальною інфекцією [21, 26]. Як гостре, так і хронічне вживання алкоголю може знизити активацію антигенспецифічних Т-клітин, пригнічуючи здатність макрофагів представляти мікобактеріальний антиген лімфоцитам [25]. На додаток до зменшення антимікобактеріальної активності макрофагів, споживання алкоголю також зменшує відповідь макрофагів на модифікатори імунної системи, наприклад такі цитокіни, як фактор некрозу пухлини альфа (TNF-a) і гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулювальний фактор (GM-CSF). Показано, що вони індукують макрофаги для пригнічення росту і руйнування мікобактерій. Дослідження in vitro показують, що алкоголь перешкоджає захисному ефекту цих цитокінів [28].

TNF-a є одним із запальних медіаторів, який відіграє важливу роль у протимікобактеріальному захисті [13]. Цей цитокін безпосередньо інгібує ріст мікобактерій, рекрутує додаткові запальні клітини та індукує дію інших антимікобактеріальних медіаторів (наприклад, оксиду азоту та реакційноздатних кисневих радикалів). Одним із негативних ефектів як гострої, так і хронічної інтоксикації алкоголем є порушення здатності моноцитів виробляти цитокіни, які спричинюють запалення, особливо TNF-a, у відповідь на бактеріальну або мікобактеріальну інфекцію [24, 28].

Як гостре, так і хронічне вживання алкоголю пов'язані із зсувом до переваги гуморальної імунної відповіді за рахунок зниження клітинно-опосередкованих функцій, про що свідчать підвищені рівні циркулюючих антитіл і зменшення активності Т-клітин. Гостре і хронічне вживання алкоголю також змінюють профіль популяції Т-клітин: тип клітин, відомих як Т-хелпери-2 (Th2), що пов'язані з гуморальним імунітетом, домінують над типом, відомим як Т-хелпери-1 (Th1), що пов'язані з клітинно-опосередкованим імунітетом [21,24].

Одна з гіпотез припускає, що цей зсув відбувається через вплив алкоголю на моноцити. Моноцити відіграють ключову роль у підтриманні імунної відповіді Th1 двома способами:

через їхню здатність представляти антиген для активації Т-клітин;

шляхом виробництва важливих цитокінів, відомих як інтерлейкін-12 (IL-12) і інтерлейкін-10 (IL10).

IL-12 посилює активність CD4 і CD8 T-клітин, а також природних клітин-кілерів, ініціює клітинну імунну відповідь; підвищені рівні IL-10 водночас інгібують продукцію IL-12 та інших запальних цитокінів.

У дослідженнях ізольованих моноцитів людини, що зазнали впливу алкоголю, дослідники спостерігали підвищені рівні IL-10, інгібування IL-12, збільшення виробництва інших медіаторів (наприклад, трансформуючого фактора росту в TGF-P), а також зменшення антигенпрезентативної здатності моноцитів [10, 20, 21, 25, 26]. Усі ці ефекти демонструють, що гостре споживання алкоголю погіршує клітинноопосередковану імунну відповідь (за участю Th1) і в такий спосіб схиляють баланс імунної системи до гуморальних (за участю ТЬ2-типу) імунних функцій.

Ураховуючи значення клітинного імунітету в подоланні ТБ-інфекції, наслідки цього зсуву можуть бути важливими для хворих на туберкульоз, які вживають алкоголь. Також виявлено, що цитокіновий гамма-інтерферон (IFN-y) відіграє вирішальну роль у визначенні того, яка відповідь (за Th1або ТЬ2-типом) буде формуватися моноцитами під впливом алкоголю. Дослідження показали, що присутність IFN-y знижує продукцію IL-10, індуковану алкоголем, тобто скасовує інгібування IL-12, опосередковане IL-10 і в такий спосіб підвищує клітинну відповідь (тобто ТЬ1-типу) [13, 24]. Також існують повідомлення про зменшення IFN-y у хронічних алкоголіків. Зокрема, пригнічені рівні IFN-y при мікобактеріальній інфекції спричинюють порушення клітинної імунної відповіді [25].

Мета дослідження: визначення у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень (ВДТБ) характеру вживання алкогольних напоїв та особливостей перебігу інфекційного процесу.

Матеріали та методи

Для досягнення мети дослідження проведено обстеження 52 хворих на ВДТБ, що перебували на амбулаторному етапі лікування (підтримувальна фаза). Усі хворі працездатні чоловіки віком від 35 до 50 років (середній вік 41±2,45 року).

Хворим проводили комплексне клініко-лабораторне інструментальне дослідження та тест AUDIT (The Alcohol Use Disorders Identification Test). Лікування та моніторинг здійснювали згідно з діючим протоколом (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги дорослим «Туберкульоз», затверджений Наказом Міністерства охорони здоров'я України 04.09.2014 р. № 620).

Критерії виключення пацієнтів із дослідження:

- ВІЛ/СНІД;

- цукровий діабет;

- неспецифічні захворювання органів дихання;

- наявність резистентність до протитуберкульозних препаратів.

Хворим пропонували відповісти на 10 питань тесту для оцінки вживання алкоголю AUDIT за п'ятибальною шкалою (від 0 до 4). Оцінку результатів тестування проводили відповідно до кількості набраних балів (від 0 до 40) наступним чином:

0-7 балів низький рівень ризику; імовірність нанесення шкоди здоров'ю при такому рівні споживання алкоголю невелика. Цим хворим рекомендується не збільшувати кількості споживаного алкоголю.

8-15 балів загрозливе здоров'ю споживання; при такому рівні вживання алкоголю підвищений ризик виникнення проблем зі здоров'ям. Рекомендується скоротити вживання алкоголю.

16-19 балів зловживання; такий рівень споживання алкоголю завдає шкоди психічному і фізичному здоров'ю. Необхідно скоротити вживання алкоголю.

20+ балів можлива залежність; такий рівень споживання алкоголю завдає шкоди психічному і фізичному здоров'ю. Необхідно скоротити вживання алкоголю або відмовитися від нього.

Результати дослідження та їх обговорення