Использование обогащенного тромбоцитами фибрина в комплексном лечении замедленной консолидации нижней челюсти

Размещено на http://www.allbest.ru/

Использование обогащенного тромбоцитами фибрина в комплексном лечении замедленной консолидации нижней челюсти

Н.Г. Идашкина

Аннотации

Цель: оценка эффективности методики использования инъекционного обогащенного тромбоцитами фибрина в профилактике и лечении замедленной консолидации отломков у пациентов с переломами нижней челюсти.

Методы. За период с 2010 по 2016 г под наблюдением находились 60 пациентов, у которых через месяц после репозиции и фиксации отломков сохранялась подвижность отломков в зоне перелома. Все пациенты были рандомизированы в две группы по 30 человек, идентичных по возрасту и полу. Пациентам во второй группе дополнительно к лечебному комплексу для стимуляции репаративного остеогенеза проводили инъекции обогащенного тромбоцитами фибрина (БоТФ) поднадкостнично вдоль линии перелома нижней челюсти. В контрольную группу вошли 19 практически здоровых лиц-доброволь- цев, у которых не было обнаружено клинических признаков острых или хронических заболеваний, а также патологии зубов и пародонта. Проводились расширенные иммунологические и биохимические исследования, направленные на определение факторов, вызывающих нарушение процесса репаративного остеогенеза.

Результаты. Применение созданной патогенетически обусловленной стратегии профилактики и лечения замедленной консолидации переломов нижней челюсти позволило достигнуть у всех пациентов купирования клинических симптомов осложнений консолидации в короткие сроки (до семи суток). Однако процесс клинически-репаративного остеогенеза у пациентов в двух группах протекал с некоторыми отличиями: с формированием значительной костной мозоли у большинства пациентов из первой группы (у 22 больных (73,3 %), в то время как в группе пациентов, получавших БоТФ, выраженная периостальная реакция отмечалась только у 11-ти пациентов (36,7 %). Во второй группе чаще наблюдалась репаративная реакция по типу первично отсроченного контактного сращения. Определены прогностические критерии возникновения и успешности лечения воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у практически здоровых людей. тромбоцит фибрин челюсть

Выводы. Основными факторами, способствующими развитию замедленной консолидации отломков нижней челюсти, являются нарушение костного метаболизма, процессов свободнорадикального окисления липидов, изменения функционирования основных цитокинов и ослабление местного гуморального иммунитета. Базисная программа лечения пациентов с замедленной консолидацией переломов нижней челюсти должна включать оптимизацию процессов остеогенеза остео- тропными препаратами, устранение усиления процессов свободнорадикального окисления липидов антиоксидантами и коррекцию синтеза цитокинов и иммуноглобулинов иммуномодуляторами. Включение в комплексную профилактику и лечение замедленной консолидации переломов нижней челюсти БоТФ существенно влияет на качество регенерата. Основным лабораторным критерием эффективности комплексного лечения замедленной консолидации отломков нижней челюсти является положительная динамика показателей антиоксидантной системы (СОД и каталазы) и параметров ИЛ-1 в и sIgA.

Ключевые слова: перелом нижней челюсти, замедленная консолидация, патогенез, репаративный остеогенез, обогащенный тромбоцитами фибрин.

Використання збагаченого тромбоцитами фібрину в комплексному лікуванні уповільненої консолідації нижньої щелепи

Н.Г. Ідашкіна

Мета: оцінка ефективності методики використання ін'єкційного збагаченого тромбоцитами фібрину у профілактиці й лікуванні уповільненої консолідації уламків у пацієнтів з переломами нижньої щелепи.

Методи. За період із 2010 по 2016 р. під наглядом перебували 60 пацієнтів, у яких через місяць після репозиції й фіксації відламків зберігалась рухливість уламків у зоні перелому. Усі пацієнти були рандомізовані у дві групи по 30 осіб, ідентичних за віком і статтю. Пацієнтам із другої групи додатково до лікувального комплексу для стимуляції репаративного остеогенезу проводили ін'єкції збагаченого тромбоцитами фібрину (ЗТФ) підокістно вздовж лінії перелому нижньої щелепи. У контрольну групу увійшли 19 практично здорових осіб-добровольців, у яких не було виявлено клінічних ознак гострих або хронічних захворювань, а також патології зубів і пародонту. Проводились розширені імунологічні та біохімічні дослідження, спрямовані на визначення факторів, що викликають порушення репаративного остеогенезу.

Результати. Застосування створеної патогенетично обумовленої стратегії профілактики та лікування уповільненої консолідації переломів нижньої щелепи дозволило досягти в усіх пацієнтів купірування клінічних симптомів ускладнень консолідації в короткі строки (до семи діб). Однак клінічно репаративний остеогенез у пацієнтів у двох групах протікав з деякими відмінностями: з формуванням значної кісткової мозолі в більшості пацієнтів з першої групи (у 22 хворих (73,3 %), у той час як у групі пацієнтів, які отримували ЗТФ, виражена періостальна реакція відзначалась тільки в 11-ти пацієнтів (36,7 %). У другій групі частіше спостерігалась репаративна реакція за типом первинно відстроченого контактного зрощення. Визначено прогностичні критерії виникнення та успішності лікування запальних ускладнень переломів нижньої щелепи у практично здорових людей.

Висновки. Основними факторами, що сприяють розвитку уповільненої консолідації уламків нижньої щелепи, є порушення кісткового метаболізму, процесів вільнорадикального окислення ліпідів, зміни функціонування основних цитокінів і ослаблення місцевого гуморального імунітету. Базова програма лікування пацієнтів з уповільненою консолідацією переломів нижньої щелепи повинна включати оптимізацію процесів остеогенезу остеотропними препаратами, усунення посилення процесів вільнорадикального окислення ліпідів антиоксидантами й корекцію синтезу цитокінів та імуноглобулінів імуномодуляторами. Включення в комплексну профілактику й лікування уповільненої консолідації переломів нижньої щелепи ЗТФ істотно впливає на якість регенерату. Основним лабораторним критерієм ефективності комплексного лікування уповільненої консолідації уламків нижньої щелепи є позитивна динаміка показників антиоксидантної системи (СОД і каталази) і параметрів ІЛ-1 в і sIgA.

Ключові слова: перелом нижньої щелепи, сповільнена консолідація, патогенез, репаративний остеогенез, збагачений тромбоцитами фібрин.

The use of platelet-rich fibrin in combination therapy of mandibular delayed union

N. Idashkina

Purpose: to evaluate the effectiveness of the using injectable platelet-rich fibrin techniques in the prevention and treatment of delayed consolidation of fragments in patients with mandibular fractures.

Methods. For the period from 2010 to 2016, 60 patients with a mobility of fragments in the fracture zone in one month after repositioning and fixing the fragments were observed treatment. All patients were randomized into two groups of 30 people, identical in age and sex. The injection of platelet-enriched fibrin (PRF) sub-periosteal along the line of mandibular fracture was performed in addition to the treatment complex for stimulation of reparative osteogenesis by the patients in the second group,. The control group consisted of 19 practically healthy volunteers with absents of clinical signs of acute or chronic diseases, as well as pathology of teeth and periodontal disease. Carried out the extended immunological and biochemical researches, directed on determination of factors which result in disorders of reparative osteogenesis. Results. The use of the pathogenetically determined strategy of prevention and treatment of delayed consolidation of mandibular fractures allowed to achieve in all patients the relief of clinical symptoms of consolidation complications in a short time (up to 7 days). However, clinically reparative osteogenesis in patients in the second group proceeded with some differences: with the formation of significant bone callus in the majority of the first group (in 22 patients (73.3 %), whereas in the group of patients receiving PRF, a pronounced periosteal reaction was noted only in 11 patients (36.7 %). In the second group, a reparative reaction was more often observed in terms of the type of primary delayed contact arrest. Prognostic criteria for the emergence and success of inflammatory complications treatment of mandibular fractures in practically healthy people have been determined.

Conclusions. The main factors contributing to the development of delayed consolidation of mandibular fragments are disorders of bone metabolism, processes of free radical lipid oxidation, changes in the functioning of the main cytokines and a decrease in local humoral immunity. The basic program for the treatment of patients with delayed consolidation of the mandibular fractures should include optimization of osteogenesis processes with osteotropic drugs, elimination of the increase in free radical lipid oxidation by antioxidants, and correction of the synthesis of cytokines and immunoglobulins by immunomodulators. Inclusion in the comprehensive prevention and treatment of delayed consolidation of mandibular fractures of the PRF significantly affects the quality of the regenerate. The main laboratory criteria for the effectiveness of complex treatment of delayed consolidation of mandible fragments are the positive dynamics of the parameters of the antioxidant system (SOD and catalase) and the parameters of IL-1 в and sIgA.

Key words: fracture of lower jaw, delayed consolidation, pathogenesis, reparative osteogenesis, enriched platelets fibrin.

Репаративная регенерация костной ткани включает в себя последовательность генетически запрограммированных процессов, направленных на образование костной ткани в месте повреждения кости для ее полноценного структурно-функционального восстановления [1]. При неосложненном физиологически протекающем репаративном остеогенезе отломки нижней челюсти срастаются в сроки от 4 до 5-ти недель [2].

Общеизвестно, что регуляция остеогенеза реализуется посредством сложного комплекса факторов, к которым относят механические условия формирования полноценного регенерата, сосудистые реакции, влияние нервной и эндокринной системы, действие метаболитов и факторов роста [3].

Однако при ряде нарушений местных и общих процессов консолидация может задерживаться на 2-3 и более недель. Принято считать, что диагноз замедленная консолидация подтверждается отсутствием консолидации спустя 50 дней от начала лечения перелома [4].

Несмотря на изложенное, на сегодня все же не существует единого мнения о патогенетических механизмах возникновения замедленной консолидации отломков нижней челюсти, что существенно затрудняет разработку в клинической практике стандартного протокола лечебно-профилактических мероприятий, направленного на лечение и профилактику развития осложнений такого типа. Справедливо приоритетным путем профилактики проблемной замедленной консолидации отломков челюстей считают качественную репозицию и отсутствие смещения уже зафиксированных отломков [5]. Однако даже в случаях удовлетворительного сопоставления отломков и достаточной фиксации на протяжении всего периода лечения у пациентов с переломами нижней челюсти возможно возникновение осложнений, связанных с нарушением консолидации отломков [6].

В последнее десятилетие в связи с появлением новых остеопластических материалов все больше авторов используют их для лечения замедленной консолидации отломков челюстей. J. Cameron и соавт. (2013) [7] считают, что идеально выбранное лечение для остеорепарации должно обеспечивать три основных характеристики: остеокондуктивность, остеоиндуктивность и остеогенность. Остеокондуктивные материалы способствуют росту местных капилляров, создают основу (матрикс) для разрастания и формирования костной ткани, ускоренного деления ее клеток с последующей дифференциацией. Остеоиндуктивные материалы напрямую стимулируют процесс трансформации недифференцированных мезенхимальных клеток в остеобласты, т. е. непосредственно влияют на рост и формирование кости [8, 9]. Для усиления образования кости (остеогенности) и ее механического замещения в ряде случаев используют гидроксиапатит (НА) или трикальцийфосфат (TCP). Синтетическим заменителям кости должны быть присущи биологическая активность, остеокондуктивность, остеоиндуктивность или остеогенность, а также необходимые прочностные характеристики [10]. Основной проблемой при обширной костной имплантации является недостаточное кровоснабжение в зонах "графтинга" (костнопластического материала). К тому же довольно часто недостаток кровоснабжения возникает в процессе прорастания "новой" кости в плотный "графтинг", имитирующий архитектуру костной ткани. В таких участках отсутствует однородность кости, что приводит к замедленной консолидации, патологическим переломам, несращению и ложным суставам. В настоящий момент существует два подхода к разрешению проблемы обеспечения достаточного кровоснабжения костного регенерата, все они базируются на современных биоинженерных технологиях и, к сожалению, имеют ограниченное применение, хорошо зарекомендовав себя пока только в опытах in vitro [11, 12, 13].

Альтернативным терапевтическим подходом является использование в качестве костного "графтинга" остео- кондуктивного внеклеточного матрикса, остеоиндуктивных протеинов и часто остеогенных клеток. На сегодня уже получили одобрение FDA (Food and Drug Administration, USA), костные морфогенетические протеины BMP2 и BMP7, но еще требуют уточнения дозировка и особенности применения.

Уже два десятилетия в хирургии, травматологии и стоматологии широко используются факторы роста и биологически активные белки, содержащиеся в богатой тромбоцитами плазме (БоТП). Данный аутологичный продукт безопасен и доступен для широкого практического применения, однако его клиническая эффективность еще не подтверждена с позиций доказательной медицины [8].

Использование БоТП представляет одну из немногих возможностей запускать и ускорять естественные механизмы регенерации за счет факторов роста, которые содержатся в тромбоцитах [14, 15], хотя на сегодня существуют другие гипотезы действия плазмы (нутриентная, средовая, гормональная и др.) [16].

В последние годы интерес исследователей привлек т. н. богатый тромбоцитами фибрин (БоТФ) - волокнистый белок с функцией временной матрицы, известный как стимулятор заживления ран за счет способствования фильтрации и пролиферации биоклеток, в то время как тромбоциты удерживают на себе факторы роста. Методики с использованием БоТФ нашли применение в сосудистой и кардиохирургии, стоматологической имплантологии и пластической хирургии [17, 18, 19].

Применение БоТФ как оптимизатора репаративного остеогенеза допускает возможность выделения определенных компонентов и сигнальных молекул из собственной крови больного и их перенесения в поврежденный участок для естественной поддержки процесса регенерации. Тромбоциты, направляясь к участку повреждения и соединяясь между собой, прикрепляются к стенкам сосудов с возможностью герметизации поврежденных сосудов и последующей остановки кровотечения за счет образования кровяного сгустка. При этом формируется фибриновая сетка, которая помогает удерживать сгустки, а тромбоциты и иммунные клетки высвобождают разнообразные сигнальные субстанции, то есть факторы роста, которые и руководят последующим процессом заживления. Факторы роста способствуют пролиферации и матурации клеток, формирующих кость, соединительную ткань и новые кровеносные сосуды. С этим связывают высокую способность БоТФ потенцировать регенераторные процессы в тканях, в т. ч. оптимизировать процесс репаративного остеогенеза.

Таким образом, существует потребность в изучении возможностей и особенностей применения богатого тромбоцитами фибрина (БоТФ) для профилактики и лечения нарушений репаративного остеогенеза при замедленной консолидации костных отломков у больных с переломами челюстей.

Цель работы - оценка эффективности методики использования инъекционного обогащенного тромбоцитами фибрина в профилактике и лечении замедленной консолидации отломков у пациентов с переломами нижней челюсти.

Материалы и методы

За период с 2010 по 2016 г. под нашим наблюдением находились 60 пациентов с замедленной консолидацией отломков нижней челюсти. Все больные были отобраны во время амбулаторного приема в поликлинике ГУ "ДМА МЗ Украины", куда их направляли из поликлиник по месту жительства по завершению сроков лечения перелома нижней челюсти, то есть через месяц после осуществленных ранее в стационарных условиях репозиции и фиксации отломков. У всех пациентов на момент обращения в клинику, несмотря на пройденное по месту жительства лечение, сохранялась подвижность отломков в зоне перелома. Таким образом, диагноз замедленная консолидация перелома нижней челюсти был результирующим и устанавливался на момент окончания иммобилизационного периода. Для решения поставленных задач в исследование включали только пациентов с замедленной консолидацией перелома нижней челюсти, которые не имели тяжелой сопутствующей патологии, требующей дополнительного медикаментозного лечения. Среди исследуемых были 57 мужчин и 3 женщины в возрасте от 21 до 52-х лет (средний возраст 27,6 года).

В контрольную группу вошли 19 практически здоровых лиц-добровольцев в возрасте от 24 до 30-ти лет (средний возраст 25,1 года, из них 15 (78,9 %) мужчин и 4 (21,1 %) женщины, у которых не было обнаружено клинических признаков острых или хронических заболеваний, а также патологии зубов и пародонта.

Лечение 51 (85 %) больного было осуществлено методом двучелюстного шинирования, у 9-ти (15 %) пациентов был использован метод остеосинтеза. В выборку вошли только больные с удовлетворительным качеством первичной репозиции (подтвержденной на рентгенограммах сразу после сопоставления отломков и при первом приеме в нашей клинике, то есть в среднем через месяц после фиксации отломков).

Расширенное клиническое, рентгенографическое и лабораторное исследование осуществлялось в день обращения, а в дальнейшем на 7 и 21-е сутки.

Кроме клинического обследования проводили расширенные иммунологические и биохимические исследования всех больных с замедленной консолидацией перелома нижней челюсти и представителей контрольной группы, направленные на определение факторов, которые способствуют или приводят к нарушению репаративного остеогенеза. Объектом исследования были слюна и плазма крови. Наиболее важным и интегральным методом, который позволяет оценить состояние остеогенеза, является определение маркеров резорбции и восстановления костной ткани. Исходя из этого, интенсивность патологических процессов резорбции изучали по динамике роста p-Cross Laps (PCL) в сыворотке крови. Состояние костного формирования оценивали по количественному содержанию в сыворотке крови остеокальцина (ОКЦ) и активности общей щелочной фосфатазы (ОЩФ). Количество p-Cross Laps и ОКЦ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом на люминесцентном анализаторе "ELECSYS-2010" с использованием диагностических наборов "Hoffmann La Roche" (Швейцария). Концентрацию ОЩФ определяли фотометрическим способом на биохимическом анализаторе "Хума-лазер-2000" (Германия) с использованием наборов реактивов "Hospitex Diagnostics".

В качестве маркера воспаления и резорбтивного процесса был выбран интерлейкин-1р (ИЛ-1Р); интерлейкин-4 (ИЛ-4) - как цитокин противовоспалительного действия.

Уровень содержания в ротовой жидкости ИЛ-1Р и ИЛ-4 оценивали с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа с использованием Pro Con (НПО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург).

Основываясь на литературных и собственных данных о раннем прогнозировании замедленной консолидации костных отломков нижней челюсти, мы разработали систему профилактики и лечения данного осложнения.

Согласно ей, внимание уделяли следующим направлениям: в первую очередь - полноценной репозиция костных фрагментов, устранению местных вредно действующих факторов (удаление зуба из линии перелома, пародонтологическим лечебно-гигиеническим мероприятиям); во-вторых - предотвращению и своевременному устранению инфекционно-воспалительных осложнений путем использования кратковременных курсов антибактериальной терапии в комбинации с иммуномодуляторами; в-третьих - повышению активности антиоксидантной системы; в-четвертых - стимуляции процессов костного ремоделирования. Поэтому с первых суток всем пациентам с проблемной консолидацией отломков назначали препарат остеотропного действия стронция Ранелат (Бивалос, "Сервье", Франция), одно саше один раз в сутки в течение 14-ти дней - для оптимизации процессов остеогенеза, антиоксидант Мексидол - 100 мг в/м два раза в сутки в течение 10-14 дней - для устранения усиления процессов свободнорадикального окисления липидов, рекомбинантный ИЛ-2 человека -

2- 3 внутривенных введения препарата в течение 48-72 часов (в/в инфузии 500 тыс. МО (24 час.), 2-е на 2-3 сутки,

3- е на 4-5-е сутки) как иммуномодулирующее средство для коррекции синтеза цитокинов и иммуноглобулинов.

Для решения поставленной цели исследования все пациенты были рандомизированы в две группы по 30 человек, идентичных по возрасту и полу. Всем пациентам назначали комплексное лечение по разработанной схеме. Пациентам второй группы дополнительно к лечебному комплексу для стимуляции репаративного остеогенеза проводили инъекции обогащенного тромбоцитами фибрина (БоТФ).

Методику приготовления БоТФ осуществляли следующим образом. В день обращения проводили забор в стеклянную пробирку 10-20 мл венозной крови пациента и подвергали ее однократному центрифугированию на протяжении 10,0-10,5 мин с центробежным ускорением 400-450 g. Во время центрифугирования разные компоненты крови разделялись на фракции, и одновременно начинался процесс коагуляции (свертывание) крови. Фибрин как "натуральный клей" формирует сетку посередине пробирки, в которой застревают тромбоциты в высокой концентрации (500000 на 1 мкл). Над фибриновым сгустком находится слой жидкой плазмы с низкой концентрацией тромбоцитов (50000 на 1 мкл). При заборе из пробирки в шприц отбирали жидкую плазму, смешивая ее с фибрином, богатым тромбоцитами, и, таким образом, их концентрация становилась средней для двух фракций и получали богатый тромбоцитами фибрин в объеме 1,0--2,0 мл. Известно, что тромбоциты, которые находятся в фибриновом матриксе, содержат большое количество факторов роста, которые будут высвобождаться в ране и оптимизировать процесс репаративного остеогенеза и способствовать заживлению естественным образом благодаря присутствию концентрата факторов роста. При лечении БоТФ вводили инъекционным способом поднадкостнично вдоль линии перелома нижней челюсти как оптимизатор репаративного остеогенеза.

Статистическую обработку материалов осуществляли стандартными методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ STATISTI- CA 6.0 Stat soft Ine, USA, на персональном компьютере в среде Windows с использованием табличного процессора Microsoft Excel 2000 [20].

Результаты и их обсуждение

У всех 60-ти больных с замедленной консолидацией перелома нижней челюсти во время обращения в клинику было обнаружено иммунодефицитное состояние по гуморальному типу разной степени выраженности. Неоднородность изменений иммунологических показателей объясняется влиянием многих факторов, а именно сроком обращения за медицинской помощью, выраженностью симптомов, характером и длительностью течения посттравматического воспаления и др.

Следует особенно подчеркнуть, что у всех 60-ти больных на начальном этапе достоверно определялось значительное снижение sIgA, ИЛ-4, повышение продукции ИЛ-1Р в смешанной слюне. Установлено, что в наибольшей степени изменялась концентрация sIgA и ИЛ-1Р в слюне. Продукция sIgA подавлялась более чем в 3,5 раза (в среднем 0,27±0,02 г/л при норме 1,14±0,01 г/л), что было свидетельством ослабления барьерной и микробиоцидной функций слизистой оболочки ротовой полости. Уровень в ротовой жидкости ИЛ-1Р в 5,3 раза превышал показатели здоровых лиц (повышался до 112,3±17,8 пг/мл по сравнению с нормой 21,2±3,4 пк/мл). По нашему мнению, такое изменение показателей следует считать последствием стресса, который связан с травмой и некупированными местными воспалительными реакциями различной степени выраженности.

Параметры антиоксидантного статуса у таких пациентов также отличались от показателей контрольной группы: активность СОД снижалась в 1,8 раза (9,4±0,3 МЕ/мг Hb), активность каталазы повышалась в 1,3 раза (810,4±14,6 МЕ/мг Hb).

Следует обратить внимание, что у 13-ти пациентов (21,7 %) с замедленной консолидацией перелома нижней челюсти, которые имели выраженные сдвиги показателей местного иммунитета, цитокинового профиля и антиоксидантной системы, были выявлены неустраненные местные факторы, которые, по нашему мнению, препятствовали заживлению переломов нижней челюсти путем контактного остеогенеза. Так, у 9 (15 %) пациентов в щели перелома остались зубы (у 3 пациентов это были клыки, и у 6-ти - третьи моляры). У большинства пациентов, лечение которых осуществлялось методом двучелюстного шинирования (44 пациента (86,3 % среди шинированных и 73,3 % от общего количества больных)), назубные шинирующие конструкции стали причиной выраженного воспаления тканей пародонта с клиническими проявлениями катарального или гипертрофического гингивита (отек, гиперемия, кровоточивость десен).

Такие ситуации требовали дополнительного объема лечебного вмешательств, направленного на санацию воспалительных очагов, включая удаление зуба из щели перелома, пародонтологические лечебно-гигиенические мероприятия. Следует отметить, что у всех пациентов применение созданной патогенетически обусловленной стратегии профилактики и лечения замедленной консолидации переломов нижней челюсти позволило достигнуть купирования клинических симптомов осложнения консолидации в короткие сроки (до семи суток). Применение комплексной схемы лечения обеспечило положительную клиническую динамику уже в первую неделю от начала лечения. У всех пациентов ослаблялись клинические проявления воспаления в зоне перелома и со стороны пародонтального комплекса, исчезала подвижность отломков, начинала формироваться костная мозоль. Однако клинически репаративный остеогенез у пациентов в двух группах протекал с некоторыми отличиями: с формированием значительной костной мозоли у большинства пациентов из первой группы (у 22 больных (73,3 %), в то время как в группе пациентов, получавших БоТФ, выраженная периостальная реакция отмечалась только у 11-ти пациентов (36,7 %). Во второй группе чаще наблюдалась репаративная реакция по типу первично отсроченного контактного сращения - в 19 случаях (63,3 %) по сравнению с 8 (26,7 %) случаями в первой группе.

Положительный эффект разработанной лечебно-профилактической схемы может обеспечиваться как за счет непосредственной (послеоперационной), так и длительной (в течение двух недель) коррекции показателей местного гуморального иммунитета, цитокинового статуса, липопе-роксидации и маркеров костного ремоделирования. В то же время БоТФ, очевидно, за счет факторов роста, способствует клеточной пролиферации, ускоряет прорастание сосудов, тем самым влияя на качество регенерата, что клинически проявляло себя более качественной остеорепарацией, протекающей без выраженных фиброзно-хрящевых фаз.

В ходе исследования была выявлена положительная динамика как клинических, так и анализируемых лабораторных показателей у 96,7 % (58 человек) пациентов в обеих группах в течение трех недель. И только у двух пациентов на 7-е сутки исследования положительное изменение отсутствовало или находилось за границами диагностических возможностей. Поэтому уже с 7-х суток исследования этим двум пациентам первой группы в дополнение к разработанному нами лечебному комплексу для стимуляции репаративного остеогенеза проводили инъекции обогащенного тромбоцитами фибрина. Определенные на 21-е сутки иммунологические и биохимические показатели у этих пациентов демонстрировали уверенную тенденцию приближения к норме. У всех пациентов, прошедших исследование, завершение консолидации происходило в сроки до 21-х суток, однако качество регенерата имело существенные различия в группах: в группе с БоТФ чаще наблюдался контактный остеогенез, в то время как в первой группе в большинстве случаев репарация проходила с выраженным формированием костной мозоли.

Пример

Больной Б. 1986 г. р. обратился в клинику хирургической стоматологии медицинского центра ДЗ "ДМА МОЗ Украины" (амб. карта № 1161 от 05.08.14) по поводу замедленной консолидации перелома нижней челюсти. Из анамнеза: травма бытовая хулиганская, получена 5.7.2014. Сознание не терял, тошноты, рвоты не было. Госпитализирован ургентно в отделение патологии головы и шеи КЗ "Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4" (выписка из истории болезни 12261). Диагноз при поступлении: открытый ангулярный перелом нижней челюсти слева. Ретенция 38-го зуба.

На момент поступления: лицо асимметрично за счет отека мягких тканей в области нижней челюсти слева. В области угла нижней челюсти слева определяются подвижность отломков, крепитация, резкая болезненность при пальпации. Открывание рта ограничено до 2,5 см. Прикус нарушен (по типу открытого) за счет смещения костных фрагментов нижней челюсти. В ретромолярной области на нижней челюсти определяются разрыв слизистой, подслизистая гематома. Коронка 38-го зуба в полости рта не прорезалась, 38 зуб полностью ретинирован. На рентгенограмме определяются линия перелома в области угла нижней челюсти слева, ретинированный 38-й зуб в линии перелома.

05.07.2014 г. выполнены операция атипичного удаления 38-го зуба из линии перелома, бимаксиллярное шинирование. 09.07.2014 - металлоостеосинтез в области угла нижней челюсти слева. На контрольном рентгеновском снимке репозиция отломков удовлетворительная.

Выписан на амбулаторное лечение 21.07.2014.

Шины сняты в поликлинике по месту жительства 01.08.2014, однако больной ощущал тугую подвижность отломков в зоне перелома, вызывающую дискомфорт при приеме пищи и разговоре. 05.08.2014 обратился в клинику медакадемии с вышеперечисленными жалобами. На момент осмотра: лицо симметричное, открывание рта свободное, прикус ортогнатический. При пальпации определяется тугая подвижность отломков в области угла нижней челюсти слева, при пальпации в ретромолярной области - незначительное уплотнение надкостницы за счет воспалительной инфильтрации, пальпация нижней челюсти безболезненная, симптом непрямой нагрузки слабо болезненный в области угла слева. На рентгенограмме линия перелома определяется в виде хорошо визуализирующийся линии 1 мм шириной, увеличивающейся в области альвеолярного гребня до 2 мм. Прослеживается зона "затемнения" в области 38-го зуба за счет постэкстракционного дефекта кости (рис.1).

При первом посещении в качестве оптимизатора процесса репаративного остеогенеза был использован БоТФ. После антисептической обработки ротовой полости раствором 0,02 % биглюконата хлоргексидина инъекционно ввели 1,0 мл БоТФ под слизистую оболочку на протяжении щели перелома нижней челюсти (БоТФ получили по предлагаемой методике). На 7-е сутки отмечались ослабление подвижности отломков, воспалительная периостальная реакция купирована, симптом непрямой нагрузки отрицательный. Рентгенографических изменений в динамике нет. На 21-е сутки наблюдения отломки челюсти устойчивы, при пальпации край нижней челюсти ровный, гладкий. На рентгенограмме усиление костного рисунка вдоль линии перелома и в области постэкстракционного дефекта (рис. 2).

Анализ полученных клинико-лабораторных данных указывает на ряд моментов, имеющих принципиальное значение при оценке вероятности осложнений консолидации у больных с переломами нижней челюсти. Определены прогностические критерии возникновения и успешности лечения воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у практически здоровых людей. Этот факт необходимо учитывать еще на дооперационном этапе и рассматривать у пациентов с переломами нижней челюсти как высокий риск развития замедленной консолидации в ближайшие сроки, после травмы дефицит местного гуморального иммунитета, избыточное накопление в ротовой жидкости ИЛ-1Р и продуктов липопероксидации в сыворотке крови. Такие изменения анализируемых лабораторных показателей инициируют нарушение остеогенеза даже у практически здоровых людей с переломами нижней челюсти. Выраженность и глубина этих нарушений обусловливают активность воспалительных проявлений и возникающих на их фоне осложнений консолидации. Высокая активность процесса воспаления в зоне перелома и задержка купирования его основных проявлений сопровождаются максимальными изменениями иммунологического фона, переключением синтеза противовоспалительных цитокинов на провоспалительные, накоплением продуктов липопероксидации, ослаблением процессов образования кости и повышением ее резорбции, что приводит к порочному кругу в развитии заболевания.

На основании уточненных патогенетических звеньев развития замедленной консолидации стала возможной разработка лечебно-профилактической схемы, учитывающей влияние на все вышеперечисленные факторы риска развития этого осложнения. В разработанную схему вошли остеотропный препарат для оптимизации процессов остеогенеза, антиоксидант - для устранения повышения процессов свободнорадикального окисления липидов и рекомбинантный ИЛ-2 человека как иммуномодулирующее средство для коррекции синтеза цитокинов и иммуноглобулинов. Ключевым звеном комплексного лечения, существенно влияющим на качество костного регенерата, следует считать использование БоТФ.

Рис. 1. Ортопантограмма больного Б. 28-и лет при первом посещении, перелом нижней челюсти зафиксирован титановой мини-пластиной месяц назад, линия перелома определяется в виде линии 1 мм шириной, расширяющейся в области альвеолярного гребня до 2 мм, зона "затемнения" в области 38-го зуба за счет постэкстракционного дефекта кости.

Рис. 2. Ортопантограмма больного Б. 28-и лет, на 21-е сутки наблюдения отмечается усиление костного рисунка в области постэкстракционного дефекта, линия перелома визуализируется слабо.

Таким образом, новое использование БоТФ в комплексной профилактике и лечении замедленной консолидации переломов нижней челюсти может быть полезным в клинике хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, ортопедии и травматологии.

Выводы

1. Основными факторами, способствующими развитию замедленной консолидации отломков нижней челюсти, является нарушение костного метаболизма, процессов свободно-радикального окисления липидов, изменение функционирования основных цитокинов и ослабление местного гуморального иммунитета.

2. Базисная программа лечения пациентов с замедленной консолидацией переломов нижней челюсти должна включать оптимизацию процессов остеогенеза остеотропными препаратами, устранение усиления процессов свободнорадикального окисления липидов антиоксидантами и коррекцию синтеза цитокинов и иммуноглобулинов иммуномодуляторами. У всех 60 пациентов, получивших комплексное лечение, клинически завершение консолидации происходило в сроки до 21-х суток, показатели гуморального клеточного иммунитета и параметры цито- киновой системы и значение большинства показателей липопероксидации и антиоксидантной системы, маркеров костного ремоделирования находились в границах условной нормы.

3. Включение в комплексную профилактику и лечение замедленной консолидации переломов нижней челюсти БоТФ существенно влияет на качество регенерата. У пациентов в группе с примением БоТФ чаще наблюдался отсроченный контактный остеогенез - в 19 случаях (63,3 %) по сравнению с 8 случаями (26,7 %) в первой группе. В то же время без использования БоТФ в большинстве случаев репарация проходила с выраженным формированием костной мозоли - у 22 пациентов (73,3 %), а в группе пациентов, получавших БоТФ, выраженная периостальная реакция отмечалась только у 11-ти пациентов (36,7 %).

4. Основным лабораторным критерием эффективности комплексного лечения замедленной консолидации отломков нижней челюсти является положительная динамика показателей антиоксидантной системы (СОД и каталазы) и параметров ИЛ-1р и sIgA.

Литература

1. Ткаченко П.І. Репаративний остеогенез: теоретичні аспекти у практичній стоматології / П.І. Ткаченко, С.С. Білокінь, О.В. Гуржій, Н.П. Білокінь // Стоматолог. - 2003. - №11. - С. 15-18.

2. Бруско А.Т., Гайко Г.В. Современные представления о стадиях репаративной регенерации костной ткани при переломах / А.Т. Бруско, Г.В. Гайко // Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2014. - № 5. - С. 5-8.

3. Корж Н.А., Дедух Н.В. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Стадии регенерации / Н.А. Корж, Н.В. Дедух // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2006. - № 1. - С. 76-84.

4. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии / А.А. Тимофеев. - 4-е изд. - Киев: ООО "Червона Рута-Турс", 2004. - 1061 с.

5. Корж Н.А. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Локальные факторы, влияющие на заживление перелома (сообщение 4) / Н.А. Корж, Л.Д. Горидова, К.К. Романенко // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2006. - №2. - С. 99-106.

6. Guerrissi J.O. Fractures of mandible: is spontaneous healing possible? Why? When? / J.O. Guerrissi // J. Craniofac. Surg. - 2001. - 12 (2). - P. 157-166.

7. Employing the biology of successful fracture repair to heal critical size bone defects / J.A. Cameron, D.J. Milner, J.S. Lee, J. Cheng, N.X. Fang and I.M. Jasiuk // Curr. Top. Microbiol. Immunol. - 2013. - Vol. 367. - P. 113-132. doi: 10.1007/82_2012_291.

8. Designing biomimetic scaffolds for bone regeneration: why aim for a copy of mature tissue properties if nature uses a different approach? / Willie B.M., Petersen A., Schmidt-Bleek K., Cipitria A., Mehta M., Strube P., Lienau J., Wildemann B., Fratzl P., Duda G. // Soft Matter. - 2010. - Vol. 6. - P. 4976-4987.

9. Biomaterial delivery of morphogens to mimic the natural healing cascade in bone / Mehta M., Schmidt-Bleek K., Duda G.N., Mooney D.J. // Adv. Drug. Deliv. Rev. - 2012. - doi:10.1016/ j.addr.2012.05.006.

10. Bioresorbability, porosity and mechanical strength of bone substitutes: what is optimal for bone regeneration?/ Hannink G., Chris Arts J.J. // Inj-Int. J. Care. Inj. - 2011. - Vol. 42. - P. 522-525.

11. Principals of neovascularization for tissue engineering / Nomi M., Atala A., DeCoppi P., Soker S. // Mol. Aspects. Med. - 2002. - Vol. 2. - P. 463-483.

12. Vascularization in tissue engineering / Rouwkema J., Rivron N.C., van Blitterswijk C. // Trends. Biotech. - 2008. - Vol. 26. - P. 434-441.

13. Vascularization is the key challenge in tissue engineering / Novosel E.C., Kleinhans C., Kluger P.J. // Adv. Drug. Deliv. Rev. - 2011. - Vol. 63. - P. 300-311.

14. Ефективність застосування збагаченої тромбоцитами плазми для оптимізації репараційного остеогенезу при переломах нижньої шелепи з ускладненим клінічним перебігом / С.І. Трифаненко, М.П. Продан, Н.Б. Кузняк // Буковинський медичний вісник. - 2012. - Т. 16, № 4 (64). - С. 162-164.

15. Platelet-Rich Plasma: From Basic Science to Clinical Applications / T.E. Foster, B.L. Puskas, B.R. Mandelbaum, M.B. Gerhardt and S.A. Rodeo // The American J. Sports Med. - Nov. 2009. - Vol. 37. - P. 2249-2251.

16. Ахмеров Р.Р. Регенеративная медицина на основе аутологичной плазмы. Технология Plasmolifting / Р.Р. Ахмеров. - М.: Литтерра, 2014. - 160 с.

17. Choukroun J., Diss A., Simonpieri A. et al. Platelet-rich fi brin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part V: histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2006. - Vol. 101, № 3. - P. 299-303.

18. Матрос-Таранець I.M. Використання остеопластичних композицій FRP з автогенним тромбоцитарним концентратом у щелепно-лицевій хірурги та імплантологіі / І.М. Матрос-Таранець, Д.К. Калиновський // Імплантологія. Пародонтологія. Остеологія. - 2009. - №1. - С. 31-40.

19. Возможность ускорения репаративных процессов в костных тканях в результате применения фибрина / И.В. Майбородин, И.С. Колесников, Д.М. Козодий и др. // Fundamental research. - 2011. - № 2. - C. 98-105.

Размещено на Allbest.ru