Менингококковая инфекция

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Уральский государственный университет путей сообщения»

Медицинский колледж

Курсовая работа

по учебной дисциплине «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в клинике инфекционных болезней»

Тема: «Менингококковая инфекция»

Святова Е.О.

Екатеринбург

2018 г.



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

1. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Исторические сведения

Этиология

Эпидемиология

Патогенез

Клиническая картина

Осложнения

Диагностика

Лечение

Сестринский процесс

Профилактика

2. АНАЛИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ГФМИ В РФ

Статистика заболеваемости ГФМИ

Возрастная структура заболеваемости ГФМИ

Летальность при заболеваемости ГФМИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ И ЛИТЕРАТУРЫ



ВВЕДЕНИЕ

Среди бактериальных менингитов менингококковая инфекция (МИ) вызывает наибольшую озабоченность в мире из-за эпидемий, создающих сложные ситуации не только для стран (территорий), пораженных эпидемическим менингитом, но и для соседних стран. С 40-х годов XX века и до настоящего времени эпидемии менингита в Африке по своему размаху представляют исключительное явление, не описанное ранее в каких-либо других странах. Эта зона высокой заболеваемости, относящаяся к субэкваториальному поясу и расположенная между Сахарой с севера и экваториальным лесом с юга, была названа в 1963 году «менингитным поясом». В обзорах по менингиту в Африке отмечается связь эпидемических подъемов с засушливым периодом года, скученностью людей в закрытых помещениях, возникновением песчаных бурь, в результате которых нарушается слизистая носоглотки, что способствует проникновению бактерии. менингококковая инфекция эпидемиологический надзор

Эпидемии МИ встречаются не только на африканском континенте. Известны крупные вспышки и эпидемии в СССР, Бразилии, на Кубе, в Иране, Ираке, Непале, Китае, Индии, Монголии, Саудовской Аравии, в европейских странах (Англия, Норвегия), в Новой Зеландии.

Показатель заболеваемости в межэпидемический период в развитых странах составляет от 1 до 10 на 100 тыс. населения, в то время как в развивающихся странах - 20 на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости в период эпидемий характеризуется показателями от 500 на 100 тыс. населения и выше. В первом десятилетии XX века летальность от менингококкового менингита составляла 75-80%. Внедрение антимикробной терапии поспособствовало впечатляющему снижению показателей летальности для менингококкового менингита он составил около 10%.

Анализ развития и течения МИ показал зависимость между ранней диагностикой заболевания, распознаванием жизнеугрожающих состояний, адекватной стартовой терапией на догоспитальном и госпитальном этапах и исходом заболевания. Следует отметить, что спад заболеваемости МИ за последние десятилетия привел к снижению настороженности врачей в отношении менингококковой инфекции, что приводит к поздней диагностике заболевания, развитию декомпенсированного шока и неэффективности реанимационных мероприятий.

Актуальность менингококковой инфекции определяется тем, что это заболевание:

регистрируется во всех странах мира как в виде спорадических случаев, так и небольших эпидемических вспышек;

отличается легкостью распространения заболевания, в основном воздушно-капельным путем - при кашле, чихании, разговоре, при достаточно тесном и продолжительном общении;

имеет первичную симптоматику, схожую с проявлениями других острых респираторных инфекций (ОРИ), что порой затрудняет диагностику заболевания;

отличается высокой пораженностью больных генерализованной формой, тяжелым клиническим развитием заболевания, достаточно высокой летальностью и смертностью.

Опасность заболевания заключается в том, что оно может развиваться в считанные часы и даже минуты, так называемые "молниеносные" формы заболевания, и спасти больного удается не всегда.

Цель работы: расширение и углубление знаний по лечению, профилактике и эпидемиологическому надзору менингококковой инфекции. Анализ эпидемиологического состояния по генерализованным формам менингококковой инфекции на территории Российской Федерации.

В связи с этим, перед нами были поставлены следующие задачи исследования:

Изучить современную литературу по различным формам менингококковой инфекции, проанализировать этиологию и патогенез заболеваний, рассмотреть методы лечения и профилактики менингококковой инфекции, особое внимание уделяя роли медицинской сестры.

Разработать теоретические аспекты сестринского процесса при ведении пациентов с менингококковой инфекцией.

Собрать и проанализировать статистические данные по уровню заболеваемости ГФМИ, возрастной и социальной структуре заболевших ГФМИ, степени летальности заболевания на территории РФ.

Объект исследования: менингококковая инфекция.

Предмет исследования:.

Методы и способы организации работы органов здравоохранения РФ по лечению и профилактике менингококковой инфекции.

Современные подходы к деятельности медицинской сестры при ведении пациентов с ГФМИ и профилактике заболеваний МИ.

Статистические данные по ГФМИ на территории РФ.

Методы исследования:

Научно-теоретический анализ литературы;

Сравнение статистических данных;

Моделирование основных элементов сестринского процесса.



1. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Менингококковая инфекция [греч. meninx, meningos мозговая оболочка + kokkos зерно, косточка (плода); инфекция] (МКБ-10: А39, А39.0-А39.9) - острая антропонозная инфекционная болезнь, с аэрозольным путем передачи возбудителя (Neisseria meningitidis), проявляется интоксикацией, поражением слизистой оболочки носоглотки и генерализацией в виде специфической септицемии (менингококкцемии) и/или гнойного менингита. Источником являются больные с клинически выраженными и стертыми формами болезни (назофарингит), здоровые бактерионосители.

Исторические сведения

Заболевания с симптомами, характерными для воспаления оболочек мозга, упоминаются еще за несколько веков до новой эры, а также в период средневековья. Описания вспышек менингококковой инфекции в своей наиболее яркой клинической форме - эпидемического цереброспинального менингита - содержатся в трудах Аретея (II в. до н.э.), Цельса (I в. н.э.), Павла Эгинского (VII в.). Как самостоятельное заболевание цереброспинальный менингит впервые был описан М. Вьесо, наблюдавший вспышку этого заболевания в Женеве в 1805 г. Однако окончательное выделение эпидемического цереброспинального менингита как самостоятельной болезни было сделано после открытия А. Вексельбаумом в 1887 г. возбудителя - грамотрицательного диплококка, расположенного в клетках спинномозговой жидкости. В 1889 г. У. Ослер выделил возбудитель из крови, что послужило основанием и доказательством того, что менингококк вызывает не только менингит, но и другие клинические формы заболевания - от назофарингита до сепсиса. В 1965 г. Всемирная Ассамблея здравоохранения в МКБ-8 ввела новое название болезни "менингококковая инфекция", исключив термин "эпидемический цереброспинальный менингит".

Этиология

Менингококковая инфекция распространена повсеместно. У большинства лиц, при попадании в организм возбудителя, практически отсутствуют клинические проявления («здоровые носители»), а менингококк выявляется только при бактериологическом обследовании. Длительность носительства менингококка в среднем составляет 2-3 недели, у 2-3% лиц может продолжаться до 6 и более недель. Широкая распространенность бактерионосительства поддерживает непрерывность эпидемического процесса. В 10-20% от общего числа инфицированных, возникает картина острого назофарингита. У отдельных лиц, около 1-2% от общего числа инфицированных, наблюдается генерализованная форма болезни - менингококкцемия, менингит, но чаще - сочетанная форма (менингит + менингококкцемия). На одного заболевшего генерализованной формой приходится от 100 до 20 000 бактерионосителей.

Возбудитель менингококковой инфекции - Neisseria meningitidis - грамотрицательный, неподвижный диплококк, диаметром 0,6-0,8 ммк, аэробы и факультативные анаэробы, жгутиков не имеют, спор и капсулы не образуют. Относится к роду Neisseria, семейству Neisseriaceae. По антигенной структуре менингококки делятся на три группы:

- эпидемические серогруппы (А, В и С);

- неэпидемические серогруппы (D, X, Y, Z, E29, W135 и др.);

- неагглютинируемые (НАГ) штаммы.

Все эпидемические вспышки и генерализованные формы менингококковой инфекции обусловлены эпидемическими серогруппами А и С. Однако в последние годы в этих процессах значительно увеличилась доля серогруппы В. Неэпидемические серогруппы и НАГ-штаммы встречаются чаще всего у менингококконосителей. Внутри отдельных серологических групп также обнаруживается антигенная неоднородность. Например, только у менингококков серогрупы В выявлено 15 серовариантов, а у менингококков серогруппы С - 20. В отношении серогруппы А вопрос окончательно не решен.

К факторам патогенности менингококка относят капсулу, пили, липополисахарид и IgA-протеазы. Экзотоксин не образуют, при гибели микробной клетки высвобождается эндотоксин липополисахаридной природы.

В мазках спинномозговой жидкости менингококки локализуются преимущественно внутриклеточно в цитоплазме полиморфноядерных нейтрофилов, реже, в первые часы болезни - внеклеточно. Аналогично он располагается и в мазках крови.

Менингококки обладают низкой устойчивостью к действию факторов внешней среды. На предметах окружающей обстановки в жилых помещениях возбудитель способен сохраняться до 3 часов, при температуре 0°С - от 3 до 5 дней, а при +35°С и высокой влажности - всего 5 минут. Нагревание до температуры +55°С и растворы дезинфектантов в обычных концентрациях приводят к гибели менингококков через несколько минут.

Возбудитель чувствителен к пенициллину, левомицитину, рифампицину и другим антибиотикам. Устойчив к полимиксину, линкомицину, ванкомицину и ристомицину. В последние годы появились сообщения о появлении штаммов, устойчивых к сульфаниламидам, а также возрастание доли L-форм менингококков в патологии человека.

Эпидемиология. Менингококковая инфекция - антропоноз. Источник инфекции - больной человек и бактерионоситель. Животные не болеют даже в эксперименте.

Выделяют 3 категории источников инфекции, зависящие от формы ее клинических проявлений:

- больные генерализованными формами менингококковой инфекции (ГФМИ), их доля менее 1%;

- больные менингококковым назофарингитом, 10-30%;

- носители менингококков, 60-70%.

Больной наиболее опасен в продромальном периоде заболевания (последние 5-7 дней инкубационного периода) и в первые две недели заболевания. Именно в это время у него выражены катаральные явления в верхних дыхательных путях, что сопровождается кашлем и чиханием.

У больных менингококковым назофарингитом возбудитель может выделяться до 3-4 недель. Длительность выделения менингококков у бактерионосителей составляет 2-3 недели (в среднем 11 дней). До 70 % лиц этой категории освобождаются от возбудителя в течение первой недели. Однако установлена продолжительность бактерионосительства до 6 месяцев и более, встречающаяся у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов.

По степени эпидемической опасности наибольшую угрозу в коллективе представляют больные менингококковым назофарингитом. За один и тот же период такой источник инфекции заражает в 6 раз больше людей, чем бактерионоситель. В межэпидемический период число бактерионосителей составляет обычно 1-3%, но в период эпидемических вспышек может возрастать до 20-30 % и более.

Механизм передачи возбудителя - аэрозольный (воздушно-капельный путь). Возбудитель выделяется от источника инфекции с капельками слизи из носоглотки при кашле, чихании и разговоре. Заражение восприимчивых лиц возможно только при тесном и длительном контакте.

Восприимчивость к МИ всеобщая. В связи с тем, что в результате контакта с возбудителем происходит естественная иммунизация, дети старших возрастов и взрослые болеют редко. Процесс естественной иммунизации приходится на период от 2 до 12 лет у детей и обусловлен, как правило, менингококконосительством.

Иммунитет группоспецифический, т.е. наличие антител, например, к серотипу А, не защищает от заболевания, обусловленного серотипами В, С и другими.

Считается, что постинфекционный гуморальный иммунитет пожизненный, так как рецидивы болезни и повторные случаи менингококкового менингита крайне редки. Местные иммунные реакции выражены значительно слабее, в результате чего даже в период одного эпидемического сезона одни и те же лица могут быть менингококконосителями неоднократно.

Заболевание убиквитарное, однако уровень заболеваемости в отдельных регионах мира различен. С 40-х годов XX столетия наибольшие показатели заболеваемости постоянно регистрируются в странах Африки и Центральной Америки. Это так называемая "зона менингита" или "менингитный пояс" (ширина 600 км.), в котором заболеваемость достигает 200-500 на 100000 населения..

На территории нашей страны было отмечено несколько подъемов заболеваемости (1905-1906, 1915-1919, 1929-1932, 1940-1942 гг.). При последнем подъеме, начавшемся в конце 60-х годов, наиболее высокая заболеваемость была зарегистрирована в 1973 г. (9,6 на 100000 населения).

За последние 20 лет уровень заболеваемости в России колебался в широких пределах: от 0,2 до 5,0 на 100 тыс. населения. По мнению ведущих специалистов, "пороговым", определяющим переход от спорадической заболеваемости к эпидемической, является показатель 1,8-2,0 случая на 100 тыс. населения.

Цикличность в течении эпидемического процесса проявляется наличием интервалов между подъемами заболеваемости от 10-12 до 30 лет. Среди населения в годовой динамике наблюдается один подъем заболеваемости с четко выраженной сезонностью: максимум приходится на зимне-весенний период (длится с ноября-декабря по март-апрель в умеренном климатическом поясе). Заболевание поражает преимущественно городское население, дети до 5 лет составляют более 70% всех больных.

Для менингококковой инфекции характерна так называемая "мелкоочаговость": до 95% составляют очаги с единичным случаем заболевания. Условием формирования эпидемических вспышек является повышение уровня менингококконосителей до 5-8% и более.

Патогенез. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки, на которых возбудитель при определенных условиях размножается, выделяется во внешнюю среду с носоглоточной слизью, что соответствует наиболее частой форме инфекции - менингококконосительству. В 10-15 % случаев, при снижении активности местного иммунитета, менингококк может проникнуть вглубь слизистой оболочки носа и глотки, вызвать воспаление и симптомы назофарингита. Еще реже (5% больных назофарингитом) менингококк, преодолевая местные защитные барьеры, проникает в сосуды подслизистого слоя и затем гематогенно распространяется в организме. Гематогенная диссеминация (менингококцемия) сопровождается массивной гибелью возбудителей и токсинемией, обусловливая развитие генерализованных форм инфекции. Менингококцемия приводит к повреждению эндотелия сосудов и развитию множественных кровоизлияний в различных тканях и органах: коже, мозговых оболочках, надпочечниках, легких, миокарде, других органах. Тяжелое течение заболевания сопровождается развитием инфекционно-токсического шока (ИТШ) и тромбогеморрагическим синдромом, нередко с необратимыми поражениями жизненно важных органов. В отдельных случаях менингококцемия может протекать в септикопиемической форме, когда во внутренних органах формируются вторичные метастатические очаги (пневмония, эндокардит, артриты, иридоциклит и др.).

В результате проникновения менингококков (чаще - гематогенным путем, реже - через решетчатую кость или по лимфатическим путям, минуя общий кровоток) в субарахноидальное пространство и размножения возбудителя возникает серозно-гнойное, а затем гнойное воспаление мягких мозговых оболочек с формированием клинической картины менингита. Периваскулярное распространение инфекции в вещество мозга приводит к менингоэнцефалиту, при поражении эпендимы желудочков возникает эпендиматит. Повышение внутричерепного давления может приводить к смещению мозга, сдавливанию продолговатого мозга в большом затылочном отверстии и смерти при симптомах бульбарного паралича дыхания.

Летальность при генерализованных формах инфекции может достигать 10-12%. После болезни развивается стойкий типоспецифический иммунитет.

Клиническая картина.

Общепризнанной и наиболее удобной классификацией менингококковой инфекции, является клиническая классификация, предложенная В.И. Покровским:

1. Локализованные формы: менингококконосительство; острый назофарингит.

2. Генерализованные формы: менингококцемия (типичная, молниеносная); - менингит; менингоэнцефалит; сочетанная форма (менингококцемия+менингит, менингококцемия + менингоэнцефалит).

3. Редкие формы: эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит и др.

Менингококконосительство - самая частая форма инфекции. Клинически выявить носителей невозможно из-за отсутствия каких-либо симптомов. Диагноз основывается только на бактериологическом подтверждении - выделении менингококка из носоглоточной слизи при массовом обследовании в очаге инфекции.

Острый назофарингит может быть самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции или продромальной стадией генерализованных форм заболевания. Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней (чаще 4-6 дней). Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38-39°С), которая держится 1-3 дня, симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль, головокружение) и назофарингитом (заложенность носа, гиперемия, сухость, отечность стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов). Заболевание продолжается не более 1-3 дней, и в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Гиперплазия лимфоидных фолликулов может сохраняться до 2-х недель.

Менингококкцемия без менингита регистрируется редко, в основном у больных, госпитализированных в первые часы болезни. Начинается остро, но возможен продромальный период в виде назофарингита. Появляется озноб, сильная головная боль, боль в мышцах и суставах, возможна рвота, резко повышается температура тела до 40°С и выше в 1-е сутки заболевания. Наиболее характерный симптом - геморрагическая сыпь, которая появляется через 12-24 часа от начала болезни. Излюбленная локализация сыпи - ягодицы, конечности, боковая поверхность туловища. Сыпь на лице - неблагоприятный прогностический признак. Элементы сыпи имеют неправильную звездчатую форму размером от мелких петехий до крупных экхимозов (крупных кровоизлияний в кожу или слизистую оболочку, которые характеризуются неправильной формой) диаметром в несколько сантиметров. Элементы плотноваты на ощупь, слегка возвышаются над поверхностью кожи. В начальный период болезни у части больных наряду с геморрагической сыпью можно обнаружить элементы пятнистой или розеолезно-папулезной сыпи. Воспалительные элементы сыпи в течение 1-3 дней бесследно исчезают, мелкие геморрагии пигментируются, крупные элементы в первые дни болезни некротизируются, что свидетельствует о крайне тяжелом состоянии больного.

С первого дня болезни отмечается бледность, сухость кожи, обложенный язык, повышенная жажда, анорексия. Нарушения деятельности сердца проявляются глухостью сердечных тонов, тахикардией, гипотонией. Гемограмма характеризуется: резко выраженным лейкоцитозом; нейтрофильным сдвигом влево до юных форм, иногда и до миелоцитов; анэозинофилией; увеличением СОЭ.

Особое внимание заслуживает молниеносная форма менингококкцемии - сверхострый менингококковый сепсис. Болезнь в этих случаях начинается с потрясающего озноба, повышения температуры в первые часы до 40-41°С с последующим снижением до субнормального уровня по мере развития ИТШ. Резко выражены боли в мышцах, суставах, головная боль, часто боль в животе, рвота, возможен жидкий стул. Сыпь, как правило, появляется в первые 6-8 часов. Элементы крупные, быстро некротизируются. Помимо высыпаний на конечностях, сыпь появляется на животе, груди, шее, лице. Характерны множественные кровоизлияния в слизистые глаз, возможно отделение геморрагической слезной жидкости. Кожа бледная, местами на туловище имеет окраску типа трупных пятен, акроцианоз. Нарастают одышка, тахикардия, падает артериальное давление. Смерть наступает через 6-48 часов от начала болезни. Клиническую симптоматику этой формы болезни определяет ИТШ.

Хроническое течение менингококкцемии наблюдается редко. Продолжительность заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет. Характерна различного типа лихорадочная реакция (интермиттирующая, постоянная или субфебрильная), полиморфная экзантема, артриты и полиартриты, гепатоспленомегалия. Прогноз при этом клиническом варианте относительно благоприятный. При правильном лечении наступает выздоровление или длительная ремиссия.

Менингит, как и менингококцемия, начинается обычно остро с появления озноба, головной боли, сопровождающейся рвотой, не приносящей облегчения. Отмечаются повышенная чувствительность ко всем видам раздражителей, светобоязнь, гиперестезия (повышенная чувствительность к раздражителям, действующим на органы чувств) и гиперакузия (болезненная чувствительность к слышимым звукам). Лихорадка при менингите не имеет определенного типа и не всегда соответствует тяжести болезни. У больных появляются и быстро нарастают менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Гийена, Эдельмана и др. Степень проявления отдельных менингеальных симптомов не всегда одинаковы, и не всегда выраженность менингеального синдрома соответствует тяжести течения болезни. Может наблюдаться характерная “менингеальная поза” (больной лежит на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой). Хотя в настоящее время она регистрируется не во всех случаях, что связано с ранней госпитализацией и своевременным началом этиотропной терапии. Сознание в начале болезни, как правило, сохранено, затем присоединяются нарушения психической деятельности в виде оглушенности, сопора, комы, сменяющиеся резким двигательным возбуждением или делириозным состоянием. Нередко возникает поражение черепных нервов (III, VI, VII, VIII пар). Изменения периферической крови аналогичны таковым при менингококцемии. Люмбальная пункция с последующим исследованием СМЖ позволяет подтвердить синдромальный диагноз - менингит (гнойный). Обычно СМЖ мутная и содержит большое количество клеток (сотни и тысячи в 1 мкл), в основном нейтрофилов, повышенное содержание белка. При неосложненном течении менингита длительность лихорадки составляет 5-10 дней. У большинства больных на 2-3-й день от начала лечения состояние улучшается, а к 7-12-му дню становится удовлетворительным. Менингеальный синдром исчезает к 5-10-му дню болезни. На 4-8-й день, иногда несколько позже, улучшаются показатели спинномозговой жидкости, что позволяет отменять этиотропную терапию.

При менингите с явлениями эпендиматита возникают сонливость, сильная головная боль, мышечная ригидность, рвота, судороги, расстройство психики, пониженная или нормальная температура тела.

Менингококковый менингоэнцефалит. Клиника менингококкового менингоэнцефалита отличается чрезвычайной тяжестью. Возникновение энцефалита резко отягощает течение болезни и чревато развитием тяжелых осложнений, ухудшающих прогноз. Этот вариант болезни характеризуется бурным началом, резко выраженной интоксикацией, менингеальным синдромом, судорогами, эпилептиформными припадками у части больных. Развивается стойкая очаговая симптоматика: парезы черепных нервов, атаксия, гемипарезы и параличи, нистагм, мозжечковые нарушения. Могут развиваться психические нарушения.

Сочетанная форма болезни клинически характеризуется сочетанием симптоматики менингококкцемии и менингита (менингоэнцефалита).

Встречаются редкие формы болезни, когда изолировано возникает поражение какого-то одного органа - легких, сердца, суставов, глаз и др. Как правило, эти формы менингококковой инфекции могут быть выявлены при использовании дополнительных методов диагностики.

По течению менингококковая инфекция имеет три степени тяжести: легкая степень тяжести; средняя степень тяжести; тяжелая. Отдельно выделяют молниеносную (фульминантную) форму.

Таблица 1. Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам

ПРИЗНАК	ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЗНАКА
	ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ	СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ	ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ	МОЛНИЕНОСНАЯ
Выраженность и длительность интоксикации	Отсутствует или выражена умеренно, 1-3дней	Выражена умеренно, 1-4 дня	Выражена резко, более 5 дней (шок 1-2 фаза)	Выражена резко, более 7 дней (шок 3-4 фаза)
Выраженность и продолжительность лихорадки	Лихорадка до 38°С, 1-2 дня	Лихорадка выше 38,5°С, 1-3 дня	Гипертермия с последующим снижением до 36-37°С, 1-2 дня	Гипертермия несколько часов с переходом в гипотермию, до 3-х суток
Экзантема	Элементы сыпи единичные, петехии на дистальных участках конечностей	Крупные геморрагические элементы (звездчатые) на дистальных участках конечностей	Геморрагическая сыпь на всем теле (включая грудь, лицо), увеличивается в объеме и по количеству, появляется в первые 12 часов болезни	Геморрагическая крупная сыпь на всем теле, с некрозом, преимущественно на груди, шее, лице, общий цианоз, появляется в первые 6 часов болезни
Кожа	Теплая на ощупь, обычного цвета	Теплая на ощупь, бледная	Холодная, акроцианоз, гиперестезия	Холодная, тотальный цианоз, анестезия
АД , пульс	Нормальное, пульс до 150% от возрастной нормы	Умеренно снижено, пульс более 150% от возрастной нормы	Снижено до 50% нормы. Пульс слабый, более 150% от возрастной нормы	Менее 50% нормы. Пульс нитевидный, часто не определяется, более 150% от возрастной нормы
Диурез	Не изменен	Не изменен	Олигоанурия	Анурия
Геморрагический синдром	Нет	Нет	Возможен	ДВС-синдром (носовое, желудочное, кишечное, маточное, из мест инъекций кровотечение и т.д.)
Общемозговой синдром	Отсутствует	Отсутствует	Ступор	Ступор, сопор, кома
Осложнения	Нет	Редко полиартрит, миокардит	ИТШ 1-2 фаза, миокардит, полиартрит, глубокие некрозы кожи	ИТШ 3-4 фаза, гангрена конечностей, ПОН
Обратное развитие симптомов	К концу 1-й недели	Клинические симптомы сохраняются 10-14 дней	Клинические симптомы сохраняются до 3- х недель	Клинические симптомы сохраняются более 3-х недель

Осложнения

Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями являются ИТШ, иногда сочетающийся с острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза-Фридериксена) при менингококкцемии и острый отек -набухание головного мозга (ОНГМ) при менингите (менингоэнцефалите).

Инфекционно-токсический шок. Признаки развивающегося шока чаще появляются одновременно или несколько позже появления сыпи, но в наиболее тяжелых случаях могут предшествовать высыпаниям.

Первая фаза шока характеризуется эйфорией, чувством тревоги, двигательным беспокойством. Наблюдается бледность, похолодание конечностей, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардия, одышка. Артериальное давление в пределах нормы, ЦВД снижено, при исследовании гемостаза - гиперкоагуляция.

Во второй фазе шока возбуждение сменяется заторможенностью, температура тела снижается до нормы, АД снижено не менее чем на 1/3 от исходного уровня, олигурия. Происходит дальнейшее снижение ЦВД, выявляются метаболический ацидоз, гипоксемия, тенденция к гипокоагуляции, тромбоцитопения.

Третья фаза шока характеризуется тотальным цианозом ("трупные пятна"), гипотермией, анурией, клиническими признаками кровоточивости. Пульс нитевидный или не определяется, АД 50/20 - 0/0 мм рт. ст. Формируется синдром полиорганной недостаточности: почечной, дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой. Больной находится в прострации, развитие отека мозга сопровождается потерей сознания, судорогами. При отсутствии соответствующего лечения смерть наступает в первые часы развития осложнения от остановки сердечной деятельности и в редких случаях от остановки дыхания. Своевременная диагностика и неотложная помощь на догоспитальном этапе решают судьбу больного.

Отек-набухание головного мозга всегда сопровождает развитие менингита, но при прогрессировании этого синдрома появляется нарастающая спутанность сознания, психомоторное возбуждение, сопор, быстро переходящий в кому. У части больных наблюдаются приступы клонико-тонических генерализованных судорог. Появляется и быстро нарастает одышка. Дыхание становится поверхностным, аритмичным, шумным с участием вспомогательных мышц, что быстро приводит к гипоксемии (понижение содержания кислорода в крови) и гипокапнии (состояние, вызванное недостаточностью СО₂ в крови). Возможно дыхание Чейн-Стокса (дыхание, при котором поверхностные и редкие дыхательные движения постепенно учащаются и углубляются и, достигнув максимума на пятый - седьмой вдох, вновь ослабляются и урежаются, после чего наступает пауза), внезапное апноэ. Гемодинамические расстройства проявляются нарастающей тахикардией и тахиаритмией. У части больных удается выявить кратковременную брадикардию, АД имеет тенденцию к повышению. Лицо у больного багрово-синюшное, потоотделение усилено. При вклинении стволовой части мозга в большое затылочное отверстие АД становится лабильным с наклонностью к значительному снижению, появляются пирамидные знаки, в ряде случаев отмечается гипертермия. Смерть наступает обычно от остановки дыхания. Особую трудность представляет диагностика отека мозга у больных с тяжелой менингококцемией, осложнившейся ИТШ.

Диагностика. Диагноз менингококковой инфекции ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Менингококцемию необходимо диагностировать в кратчайший срок только на основании опорных клинических признаков: острого начала, лихорадки, геморрагической сыпи. Для судьбы больного лучше гипердиагностика, чем несвоевременно поставленный диагноз. Диагноз "менингит" следует устанавливать клинически при наличии даже умеренно выраженных общемозгового и менингеального синдромов, возникающих на фоне лихорадки и интоксикации.

При менингококкцемии дифференциальный диагноз проводится с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами: сепсисом, лептоспирозом, иерсиниозом, корью, краснухой, сыпным тифом, геморрагическими лихорадками, а также с тяжелой формой гриппа, сопровождающегося геморрагическими проявлениями, токсико-аллергическими (медикаментозными) дерматитами, геморрагическими диатезами (болезнь Верльгофа, геморрагические васкулиты).

При менингококковом менингите дифференциальный диагноз проводится с гнойными менингитами неменингококковой этиологии, серозными вирусными и бактериальными (туберкулезным) менингитами и менингоэнцефалитами, субарахноидальными, реже субдуральными гематомами, объемными процессами, комами различной этиологии, судорожными синдромами, острыми инфекционными болезнями, протекающими с явлениями менингизма.

Из неспецифических лабораторных методов наибольшее значение имеет общий анализ крови и ликвора.

Из специфических методов наибольшее значение имеет метод бактериологического исследования крови, ликвора, носоглоточной слизи. Экспресс-методом диагностики может быть микроскопия толстой капли крови. В мазках обнаруживают грамотрицательные кокки, расположенные преимущественно внутри нейтрофилов.

Из лабораторных способов диагностики наиболее значимы микробиологические методы, РЛА и ПЦР.

Бактериоскопически менингококк можно обнаружить в крови и СМЖ, однако данные бактериоскопии ориентировочны. Выделение культуры менингококка -- наиболее достоверный метод, но его результаты зависят от многих факторов: Применение антибиотиков до забора СМЖ и крови уменьшает частоту высева в 2-3 раза. Важно доставить материал в лабораторию сразу поле забора (без охлаждения). При использовании качественных питательных сред частота положительных результатов на практике составляет 30-60%. Получение культуры возбудителя позволяет определить его чувствительность к антимикробным препаратам и при необходимости провести коррекцию этиотропной терапии.

Реакция латекс-агглютинации (РЛА), применяемая для выявления антигена менингококка в СМЖ, увеличивает частоту положительных результатов до 45-70%.

Обнаружение специфических генетических фрагментов микроорганизма выполняют с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Метод обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, позволяет выявлять в клиническом образце микроорганизмы, содержащиеся в единичных количествах или в нежизнеспособном состоянии, характеризуется высокой воспроизводимостью и сжатыми сроками выполнения исследования (в течение нескольких часов). ПЦР позволяет подтвердить диагноз более чем у 90% больных, причём антибиотики не влияют на частоту положительных результатов.

Иммунологическая диагностика (РПГА) имеет вспомогательное значение, так как антитела выявляются не ранее 3-5-го дня болезни. Достоверное значение имеет исследование парных сывороток крови, причём 4-кратное нарастание титров выявляется у 40-60% больных, а у детей в возрасте до трёх лет -- не более чем у 20-30%.

Лечение. Госпитализация больных назофарингитом проводится по эпидемиологическим показаниям. В случаях, подтвержденных высевом менингококка из ротоглотки, применяют ампиокс, левомицетин или рифампицин в течение 4-5 дней в средних терапевтических дозах. Показаны полоскания ротоглотки дезинфицирующими растворами, смазывание носоглотки эктерицидом, йодинолом или другими бактерицидными средствами. При повторном выделении возбудителя рекомендуют кварцевание (тубус-кварц).

Больные генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации на врачебных машинах службы скорой помощи, а при наличии признаков ИТШ и дыхательных расстройств - реанимационной службой. На догоспитальном этапе больным с симптомами менингита показано введение 3 млн ЕД пенициллина в/м, 2 мл 1% раствора фурасемида и 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия п/к, 30 мг преднизолона в/м, анальгетиков. У больных с тяжелой менингококцемией вместо пенициллина предпочтительнее введение левомицетина-сукцината 1,0-1,5 гр в/м или в/в. При угрозе развития ИТШ или отека-набухания мозга во время транспортировки больного в стационар целесообразно проводить оксигенотерапию, начать инфузию реополиглюкина, кристаллоидных растворов с добавлением преднизолона до 100-150 мг. По показаниям используют противосудорожные средства, литическую смесь (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина).

Больные менингококковой инфекцией, осложненной ИТШ, отеком-набуханием мозга, а также с тяжелым менингоэнцефалитом, судорожным синдромом и стволовыми нарушениями госпитализируют в ОРИТ.

В остром периоде болезни проводится комплексная терапия, включающая назначение этиотропных и патогенетических средств. Из этиотропных средств наиболее часто используют бензилпенициллин, левомицетин-сукцинат, цефтриаксон. Назначается один из препаратов. Основным является бензилпенициллин, применяемый в суточной дозе 200-300 тыс. ЕД (по показаниям - до 500 тыс. ЕД) на кг веса при 8-кратном внутримышечном введении. Внутривенно антибиотик вводят каждые 2 часа, при этом его суточная доза должна быть увеличена на 1/3. Можно чередовать внутримышечное и внутривенное введение пенициллина. С целью улучшения проникновения бензилпенициллина через гематоэнцефалический барьер рекомендуется одновременное назначение кофеина-бензоата натрия, лазикса и изотонических глюкозо-солевых растворов.

Пенициллин является бактерицидным антибиотиком, что обусловливает быструю гибель микробов, которая может усилить интоксикацию (синдром Яриш-Герксгеймера). Поэтому при тяжелых формах менингококковой инфекции, осложненных ИТШ и отеком-набуханием мозга, предпочтительнее использовать левомицетин-сукцинат, обладающий бактериостатическим действием. Препарат назначают из расчета 80-100 мг/кг/сут. при 3-кратном внутримышечном или внутривенном введении. Альтернативные антимикробные средства при генерализованных формах менингококковой инфекции - ампициллин, рифампицин, тетрациклины, фторхинолоны, Ко-тримоксазолы, сульфаниламидные препараты пролонгированного действия.

Сестринский процесс. Поскольку менингококковая инфекция передается воздушно-капельным путем, медицинский персонал, работающий в отделении, должен постоянно пользоваться марлевыми масками.

Больные с генерализованными формами менингококковой инфекции нуждаются в постоянном наблюдении и уходе, поскольку находятся на строгом постельном режиме. При менингококкемии наблюдаются выраженные нарушения трофики кожи, способствующие быстрому формированию пролежней. Медицинская сестра должна периодически менять положение больного в постели, ежедневно обтирать его кожные покровы теплым раствором воды со спиртом и следить за их состоянием, обращая особое внимание на крупные кровоизлияния, в центре которых может формироваться некроз. При выявлении очагов сухого некроза на эти участки кожи накладывают стерильные сухие повязки. При появлении первых признаков образования пролежней (покраснения кожи в местах постоянного или длительного давления) данные участки кожи следует обрабатывать раствором камфорного спирта. Кроме того, необходимо осуществлять тщательный уход за полостью рта. В аналогичном уходе (за кожей и слизистыми) нуждаются и больные с менингитом.

Поскольку у больных с генерализованными формами менингококковой инфекции отмечается повышенная чувствительность к внешним раздражителям, в палатах необходимо поддерживать охранительный режим.

Объемы вводимой больному парентерально жидкости с целью дезинтоксикации определяются суточным диурезом, поэтому необходимо следить за мочеиспусканием, контролируя объемы выводимой жидкости. При задержке мочи необходимо своевременно вводить катетер, не допуская переполнения мочевого пузыря.

Следует помнить о возможных осложнениях, которые могут развиться при генерализованных формах менингококковой инфекции и при выявлении первых клинических признаков немедленно сообщать о них лечащему или дежурному врачу. Следует обращать особое внимание на наличие бледности кожных покровов, цианоза, рвоты, состояние пульса, уровень артериального давления, сознание больного, наличие возбуждения и пульса.

При уходе за больными с менингококковой инфекцией необходимо строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил и проведение текущей дезинфекции.

План сестринского ухода при менингококковой инфекции:

Нарушенные потребности: поддерживать нормальную температуру тела, есть, пить, спать, общаться, дышать, быть в безопасности, быть здоровым, быть чистым, двигаться.

Проблемы настоящие: головная боль, боли в горле, сухой кашель, насморк, слабость, недомогание, потеря аппетита, нарушение сна, лихорадка, озноб, сыпь, рвота, судороги, нарушение сознания.

Проблемы потенциальные: миокардит, эндокардит, пневмония, ИТШ, ОНГМ.

Краткосрочная цель: Состояние пациента улучшится к концу недели: t тела снизится до нормальных цифр, не будет судорог, рвоты, сознание будет ясным.

Долгосрочная цель: Выздоровление пациента.



Таблица 2. План сестринских вмешательств при менингококковой инфекции.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО	МОТИВАЦИЯ
1. Изоляция больного	Для обеспечения противоэпидемического режима
2.Подача экстренного извещения в Роспотребнадзор	Для обеспечения противоэпидемического режима
3.обеспечение абсолютного покоя: затемнение помещения, обеспечение тишины.	Для снижения нагрузки на органы чувств пациента.
4. Соблюдение строгого постельного режима.	Для предупреждения осложнений
5. Обеспечить проветривание помещения - не менее 2 раз в день; температура должна быть благоприятной 18 - 20°С.	Для обогащения воздуха кислородом, снижения концентрации МО, обеспечения комфорта пациента
6. применение кварца - 2 раза в сутки. Контроль за дез.режимом.	Для уничтожения патогенных МО и предупреждения распространения инфекции.
7. Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья.	Для соблюдения чистоты тела.
8.Туалет больного (область промежности, подмышечные впадины, у женщин под молочными железами, полость рта, уши).	Для соблюдения чистоты тела, предупреждения пиодермии.
9.Смена положения пациента через каждые 2 часа.	Для профилактики пролежней и застойной пневмонии.
10. Обеспечить витаминизированное питье: компоты, сладкий чай с лимоном, фруктовые и овощные соки.	Для снижения интоксикации. Для активизации обменных процессов.
11.Высококалорийное рациональное питание.	Возмещение потери белка
12. Выполнение врачебных назначений: 1) антибактериальная терапия 2) инфузионная терапия 3) мочегонные средства 4) глюкокортикоиды 5) антипиретики.	Для этиотропного, патогенетического и симптоматического о лечения заболевания.
13. Контроль гемодинамики, дыхания, температуры, сознания пациента, состояния его кожных покровов.	Для ранней диагностики и предупреждения возникновения осложнений.
14. Подготовка пациента к дополнительным методам диагностики (люмбальная пункция и др.)	Для психологической подготовки пациента, обеспечения согласованных действий больного и медперсонала



Профилактика

Мероприятия в очаге менингококковой инфекции.

После получения экстренного извещения на случай генерализованной формы менингококковой инфекции или подозрения на это заболевание специалисты территориальных органов Роспотребнадзора в течение 24 часов проводят эпидемиологическое расследование с определением границ очага и круга лиц, общавшихся с больным, и организуют проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий с целью локализации и ликвидации очага.

Противоэпидемические мероприятия в очагах направлены на ликвидацию возможных вторичных заболеваний и исключение распространения инфекции за пределы очага. Они ограничиваются кругом лиц из непосредственного окружения больного генерализованной формой. К ним относятся родственники, проживающие в одной квартире с заболевшим, близкие друзья (общение с которыми постоянно), воспитанники и персонал группы детской организации, соседи по квартире и комнате общежития. Перечень круга близко контактных лиц может быть расширен эпидемиологом в зависимости от конкретной ситуации в очаге.

В очаге после госпитализации больного генерализованной формой или подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врач-отоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям), либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3-х лет.

Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика одним из антибиотиков с учетом противопоказаний. Препараты, рекомендуемые ВОЗ для химиопрофилактики в очагах менингококковой инфекции

Rifampicin: Взрослым - 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х дней;

Ciprofloxacin: (лицам старше 18 лет): 500 мг (1 доза, внутримышечно).

Ampicillin: взрослым по 0,5 4 раза в день, 4 дня.

Отказ от химиопрофилактики оформляется записью в медицинской документации и подписывается ответственным лицом и медицинским работником.

На период карантина за очагом устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией, осмотром носоглотки и кожного покрова.

Возникновение в межэпидемический период очагов с вторичными заболеваниями генерализованными формами менингококковой инфекции в течение одного месяца является настораживающим признаком возможного подъема заболеваемости. В таких очагах, с установленной серогруппой менингококка, сформировавшей очаг, проводится экстренная вакцинация менингококковой вакциной, в составе которой присутствует антиген, соответствующий серогруппе, выявленной у больных.

Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с больными, имеющими аналогичную нозологию, до полного клинического выздоровления. Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода.

В очаге менингококковой инфекции после госпитализации больного или подозрительного на это заболевание заключительную дезинфекцию не проводят, а в помещениях, где ранее пребывал больной или подозрительный на заболевание, осуществляют влажную уборку, проветривание и ультрафиолетовое облучение помещения.

В дошкольных образовательных учреждениях, домах ребенка, детских домах, школах, школах-интернатах, оздоровительных организациях, детских санаториях и стационарах устанавливается карантин сроком на 10 дней с момента изоляции последнего заболевшего генерализованной формой менингококковой инфекции. В течение этого срока не допускается прием в эти организации новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из группы (класса, отделения) в другие группы.

В коллективах с широким кругом общающихся между собой лиц (высшие учебные заведения, средне-специальные учебные заведения, колледжи и др.) при возникновении одновременно нескольких заболеваний генерализованной формой менингококковой инфекции или последовательно 1 - 2 заболеваний в неделю проведение учебного процесса прерывают на срок не менее чем на 10 дней.

Выписку из стационара реконвалесцентов генерализованной формы менингококковой инфекции проводят после клинического выздоровления.

Реконвалесцентов (взрослые пациенты) генерализованной формы менингококковой инфекции допускают к работе в дошкольных образовательных организациях, школах, школах-интернатах, детских оздоровительных организациях, стационарах, средних и высших учебных заведениях после однократного бактериологического обследования с отрицательным результатом, проведенного не ранее чем через 5 дней после законченного курса этиотропного лечения. При сохранении носительства менингококка проводится санация одним из антибиотиков.

Специфическая профилактика менингококковой инфекции.

Согласно рекомендациям ВОЗ, выделены группы стран, по уровню эпидемиологической опасности по менингококковой инфекции:

Высокоэндемичные регионы по ИМИ (>10 случаев на 100 тыс. населения в год)

Средние эндемические уровни (2-10 случаев/100 тыс.)

В странах с меньшей заболеваемостью (<2 случаев/100 тыс.), вакцинация против менингококковой инфекции рекомендуется только в определенных группах риска: дети и молодые взрослые в закрытых сообществах, т.е. школах-интернатах, военных лагерях; работники бактериологических лабораторий, подвергающиеся высокому риску воздействия менингококков; лица, путешествующие в высокоэндемичные регионы мира, должны быть привиты против распространенных в данных регионах серогрупп.

Независимо от уровня эпидемиологической опасности, вакцинацию против менингококковой инфекции следует предлагать всем лицам, имеющим: иммунодефицит, в том числе асплению; дефицит терминальных компонентов системы комплемента; ВИЧ-инфекцию на поздних стадиях.

В России порядок проведения профилактических прививок против менингококковой инфекции, определение групп населения и сроков проведения профилактических прививок определяют органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Профилактические прививки против менингококковой инфекции включены в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Профилактическую вакцинацию начинают при угрозе развития эпидемического подъема: выявлении очевидных признаков эпидемиологического неблагополучия, увеличении заболеваемости городских жителей в два раза по сравнению с предыдущим годом или при резком подъеме заболеваемости свыше 20,0 на 100000 населения.

Планирование, организация, проведение, полнота охвата и достоверность учета профилактических прививок, а также своевременное представление отчетов в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечиваются руководителями лечебно-профилактических учреждений.

План профилактических прививок и потребность лечебно-профилактических организаций в медицинских иммунобиологических препаратах для их проведения согласовывается с органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

При угрозе эпидемического подъема менингококковой инфекции вакцинопрофилактике, в первую очередь, подлежат:

- дети от 1,5 лет до 8 лет включительно;

- учащиеся первых курсов средних и высших учебных заведений, а также лица, прибывшие из разных территорий Российской Федерации, стран ближнего и дальнего зарубежья и объединенные совместным проживанием в общежитиях.

При резком подъеме заболеваемости (свыше 20 на 100000 населения) проводится массовая вакцинация всего населения с охватом не менее 85%.

Профилактические прививки детям проводят с согласия родителей или иных законных представителей несовершеннолетних после получения от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях.

Медицинские работники информируют взрослых и родителей детей о требующихся профилактических прививках, времени их проведения, а также о необходимости иммунизации и возможных реакциях организма на введение препаратов. Прививку проводят только после получения их согласия.

При отказе от прививки гражданину или его законному представителю в доступной для него форме разъясняют возможные последствия. Отказ от проведения профилактической прививки оформляется записью в медицинских документах и подписывается родителем или его законным представителем.

Иммунизацию проводит медицинский персонал, прошедший подготовку по иммунопрофилактике.

Для проведения профилактических прививок в лечебно-профилактических организациях выделяют прививочные кабинеты и оснащают необходимым оборудованием.

При отсутствии прививочного кабинета в лечебно-профилактической организации, обслуживающей взрослое население, профилактические прививки допускается проводить в медицинских кабинетах, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям.

Проводить прививки на дому разрешается при организации массовой иммунизации прививочными бригадами, обеспеченными соответствующими средствами.

Медицинский персонал с острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющий травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых, независимо от их локализации, от проведения профилактических прививок отстраняют.

Профилактические прививки против менингококковой инфекции проводят медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.

...