Терапевтичний підхід до пацієнтів з фіброзом печінки в залежності від наявності дисплазії сполучної тканини

Размещено на http://www.allbest.ru/

Терапевтичний підхід до пацієнтів з фіброзом печінки в залежності від наявності дисплазії сполучної тканини

Іваницький І.В., Іваницька Т,А.

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

У статті розглянуті питання особливостей терапії фіброзу печінки у пацієнтів із синдромом доброякісної гіпермобільності суглобів (СДГМС). Усі обстежені пацієнти отримували стандартну терапію неалкогольного стеатогепатозу згідно уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги хворим на неалкогольний стеатогепатит, препаратом дослідження став пентоксифіллін у стандартному дозуванні. Рівень жорсткості печінкової тканини вимірювався за допомогою зсувнохвильової еластометрії та додатково розраховувався за шкалою фіброзу у пацієнтів із неалкогольним стеатогепатитом (ХАГЬВ). Після дослідження отриманих результатів нами були зроблені наступні висновки: рівень щільності печінкової тканини за даними еластографії зсувною хвилею у пацієнтів із СДГМС може не відповідати реальному ступеню фіброзу, а бути обумовленим запальним набряком тканини печінки. Для уточнення ступеню фіброзу печінки у таких пацієнтів доцільно використовувати розрахункові методи, такі як ХАГЬВ. Все вищевикладене обумовлює необхідність розширення стандартних схем терапії пацієнтів із СДГМС і включення у них додаткових лікарських засобів, зокрема пентоксифілліну.

Ключові слова: фіброз печінки, дисплазія сполучної тканини, стеатогепатоз, диференціальна терапія, адеметіонин, есенціальні фосфоліпіди, пентоксифіллін.

Постановка проблеми. Останнім часом у всьому світі відбувається значне зростання захворюваності на цироз печінки. Серед можливих причин, які призводять до розвитку цієї патології, перші місця посідають вірусні гепатити, неалкогольний та алкогольний стеатогепатити, хвороби накопичення. У той же час, не зважаючи на різномаїття можливих причин, клінічні стадії ураження печінки, кінцевим результатом яких є цироз, відображаються за ступенем фіброзу. Саме ступінь фіброзних змін на сьогодні визначає обсяг призначеного лікування та саме за динамікою прогресування фіброзу можна отримати уяву про ефективність проведеної терапії.

Аналіз останніх досліджень та публікацій демонструє, що фіброзна тканина є варіантом сполучної тканини. Фиброз печінки є результатом відновних та реактивних процесів при гострих та хронічних, дифузних та вогнищевих ураженнях її. Морфологічними критеріями, які відображають фіброз печінки є вогнищевий або дифузний, центральний або портальний розвиток сполучної тканини на місці інфільтратів, гранульом, некрозів без вузлової регенерації печінкових клітин, без дифузної перебудови паренхіми та судинної системи печінки. Фіброгенез в печінці є універсальним патофізіологічним процесом, який розвивається у відповідь на її ушкодження та характеризується надлишковим відкладенням екстрацелюлярного матриксу внаслідок збільшення синтезу його компонентів та зменшення швидкості їх розпаду [4]. Розвиток фіброзу супроводжується накопиченням та відкладанням колагену І, III, IV типів, ламінину, фібронектину, глікозамінгліканів, протеогліканів, эластину в пространств! Діссе, що призводить до утворення сполучнотканинної мембрани в стінці внутрішньодолькових венозних капілярів [.11 У той же час, як відомо, існує велика кількість захворювань, які супроводжуються порушенням синтезу колагену, який складає переважну частину сполучної тканини. Серед найбільш розповсюджених патологій цього пулу слід виділити синдром доброякісної гіпермобільності суглобів (СДГМС), який зустрічається у міській популяції у 10% від усіх обстежених і становить велику клінічну проблему [6].

Таким чином, розповсюдженість цієї патології та її безумовний вплив на стан сполучної тканини обумовлюють необхідність дослідження особливостей терапії фіброзу печінки у пацієнтів із СДГМС.

Головною метою цієї роботи стало визначення відмінностей у регресуванні фіброзу печінки на фоні неалкогольного стеатогепатозу внаслідок адекватного лікування у пацієнтів молодого віку в залежності від наявності у них СДГМС.

Матеріали та методи. Нами було обстежено 45 пацієнтів віком 38,6±4,23 роки із СДГМС та неалкогольним стеатогепатозом з фіброзом II ступеню за шкалою METAVIR, та 22 пацієнти із неалкогольним стеатогепатозом з фіброзом II ступеню за шкалою METAVIR та без ознак СДГМС. терапія пацієнт фіброз печінка

Діагноз фіброзу печінки встановлювався за допомогою еластометрії зсувною хвилею на апараті RADMIR ULTIMA EXPERT відповідно до рекомендацій з виконання еластометрії. Отримані показники жорсткості печінкової тканини переводили у шкалу METAVIR, діагноз F1 встановлювали при значеннях вище 6,2 кПа, F2 при значеннях вище7,6 кПа [2].

З метою підтвердження діагнозу ми використовували шкалу визначення ступеня фіброзу у пацієнтів із неалкогольним стеатогепатозом NAFLD [5]. Для її розрахунку кожному пацієнту визначали індекс маси тіла, рівень аланінаміно-трансферази, аспарататамінотрансферази, тромбоцитів та альбуміну, подальший розрахунок проводили за опублікованою формулою на сайті http://nafldscore.com.

Діагноз синдрому доброякісної гіпермобільності суглобів встановлювався на основі критеріїв Бейтона [6], для включення у дослідження сумарний рахунок за критеріями повинен був скласти не менше, ніж 7.

Усім пацієнтам на початку дослідження проводилось визначення рівня церулоплазміну, феритину та заліза сироватки крові, маркерів вірусного гепатиту та рівня гаммаглутаміл транспептидази для виключення вторинної етіології стеатогепатозу.

Пацієнти отримували стандартну терапію неалкогольного стеатогепатозу згідно уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги хворим на неалкогольний стеатогепатит, затвердженого наказом МОЗ України № 826 від 06 листопада 2014 року. Усім пацієнтам проводилась корекція режиму харчування, збільшення фізичного навантаження, зниження маси тіла на 5--10% протягом року. Терапія складалась з есенціальних фосфоліпідів рослинного походження 300 мг по 2 капсули 3 рази на добу, левокарнітину 500 мг по 1 таблетці 3 рази на день та урсодезоксихолової кислоти в дозуванні 10 мг/кг ваги в 3 прийоми за добу на протязі 3 місяців. Пацієнти із СДГМС були поділені на 2 групи. Перша група (22 пацієнти) отримувала стандартну терапію, друга група (23 пацієнти) отримувала додатково до стандартної терапії пентоксифіллін у дозі 100 мг по 1 таблетці 3 рази на день.

Через 3 місяці усім пацієнтам було повторно проведено комплекс обстежень, який склав визначення індексу маси тіла, рівня аланінаміно-трансферази, аспарататамінотрансферази, тромбоцитів та альбуміну з подальшим розрахунком ступеня фіброзу за ЦАПіВ та проведена еластометрія.

Нами були отримані наступні результати: початковий рівень жорсткості печінкової тканини за даними зсувнохвильової еластометрії майже не відрізнявся в залежності від групи і складав 8,2 кПа ± 1,21 кПа; 8,5 кПа ± 1,34 кПа; 8,4 кПа ± 1,18 кПа для першої, другої та контрольної групи відповідно. Через 3 місяці лікування рівень жорсткості печінкової тканини склав 6,9 кПа ± 0,98 кПа; 4,4 кПа ± 1,62 кПа; 5,1 кПа ± 1,13 кПа для першої, другої та контрольної групи відповідно.

При розрахунку ступеня фіброзу за ЦАИДЗ початковий рівень складав --1,15±0,11; -1,19±0,19; -1,38±0,21 для першої, другої та контрольної групи відповідно. Через 3 місяці лікування ступень фіброзу за МАЙЮ склав -1,25±6,17; -1,43±0,15; -1,98±0,15 відповідно (рис. 1).

Необхідно відмітити, що статистична достовірність отриманих результатів була високою при порівнянні груп 2 фіброзом печінки, визначеним за допомогою зсувнохвильової еластографії (р<0,05) та не мала достовірних відмінностей при порівнянні результатів, отриманих за ИАРЬО (р>0,05).

Аналіз та обговорення отриманих результатів. При аналізі отриманих результатів звертає на себе увагу відносно швидке і статистично достовірне зниження показника фіброзу печінкової тканини у всіх пацієнтів на фоні отриманого лікування за результатами зсувнохвильової еластографії. Необхідно відмітити, що на результати еластографії зсувною хвилею великий впливмає запалення печінкової тканини, яке призводить до збільшення її щільності внаслідок набряку та завищення результатів фіброзу. Окремим підтвердженням цієї гіпотези може бути отриманий нами кореляційний зв'язок між показниками щільності печінкової тканини за результатами зсувнохвильової еластографії та рівнем АЛТ (г=0,79, р=0,038) та рівнем ACT (г=0,68, р=0,042). Особливої уваги заслуговує швидке зниження рівня щільності печінкової тканини у пацієнтів 2-ї групи, із СДГМС, які отримували додатково до стандартної терапії пентоксифіллін, що можна пояснити впливом пентоксифілліну на зниження синтезу прозапальних цитокінів в печінці.

У той же час, у попередніх дослідженнях фі- брозування печінки у пацієнтів із СДГМС нами було продемонстровано, що пацієнти із стеатоге- патозом без наявності ознак запалення печінкової тканини мають значно нижчі показники фіброзу, ніж аналогічні пацієнти без СДГМС [3]. Враховуючі нові результати, можна зробити припущення, що у пацієнтів із неалкогольним стеатогепатозом на СДГМС фіброзні зміни відбуваються аналогічно із пацієнтами без СДГМС, але за рахунок більшої еластичності сполучної тканини результати зсувнохвильової еластометрії у них є більш низькими. У той же час, після переходу стеатогепатозу у стеатогепатит, відбувається інтенсивний запальний набряк міжклітинного пространства, що призводить до стрибкоподібного підвищення показника фіброзу за даними еластометрії, але не впливає на показник NAFLD.

Наступним показником, який звернув нашу увагу був більший рівень щільності печінкової тканини у пацієнтів із СДГМС, які не отримували пентоксифіллін у комплексній терапії. Цей показник достовірно (р<0,04) відрізнявся як від початкового рівня, так і від показнику, отриманого після лікування у пацієнтів другої групи та групи порівняння. Аналогічну тенденцію, але статистично недостовірну продемонстрував показник фіброзу, визначений за NAFLD. Звертаючи увагу на ці показники, можна висунути припущення, що стандартну терапію неалкогольного стеатогепатозу у пацієнтів із СДГМС необхідно розширювати за рахунок додаткової патогенетичної терапії.

Окремим додатковим патогенетично обумовленим напрямком є використання тіоктової кислоти, що дає гарні результати при лікуван-ні неалкогольного стеатогепатозу у пацієнтів без СДГМС [4].

Висновки. Рівень щільності печінкової тканини за даними еластографії зсувною хвилею у пацієнтів із СДГМС може не відповідати реальному ступеню фіброзу, а бути обумовленим запальним набряком тканини печінки. Для уточнення ступеню фіброзу печінки у таких пацієнтів доцільно використовува ти розрахункові методи, такі як МАИЮ. Все вищевикладаене обумовлює необхідність розширення стандартних схем терапії пацієнтів із СДГМС і включення у них додаткових лікарських засобів. Препаратом вибору для таких пацієнтів може бути пентоксифіллін, який має протизапальні власти-вості, покращує мікроциркуляцію та продемонстрував гарні результати у нашому дослідженні.

Список літератури

1. Бабак О.Я. Цирроз печени и его осложнения / О.Я. Бабак, Е.В. Колесникова. - К: «Здоровье Украины», 2011. - 576 с.

2. Дынник О.Б. Сдвигововолновая эластография и эластометрия паренхимы печеніг (методические аспекты) / O. Б. Дынник. А.В. Линская, Н.Н. Кобыляк // «Променева діагностика, променева терапія». - 2014. - № 1--2. - С. 73-82.

3. Іваницький І.В. Особливості визначення показників еластичності тканини печінки за допомогою зсувнохвильвої еластографії у пацієнтів молодого віку в залежності від наявності стеатогепатозу та синдрому доброякісної гіпермобільності суглобів / І.В. Іваницький, Т.А. Іваницька // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2017. - Т. 17, вип. 4(60), ч. 2 - С. 151-155.

4. Скрипник І Неалкогольний стеатогепатит. Роль і місце берлітіону в лікуванні та профілактиці / І Скрипник, Т. Мельник, О. Гопко // Ліки України. - 2005. - № 6. - С. 76-77.

5. Angulo Р. The NAFLD fibrosis score: A noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD / P. Angulo, J. M. Hui, G. Marchesini [et al] // Hepatology. - 2007. - № 45. - P. 846-854.

6. Colombi M. Differential diagnosis and diagnostic flow chart of joint hypermobility syndrome/Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type compared to other heritable connective tissue disorders / M. Colombi, C. Dordoni, N. Chiarelli, M. Ritelli // Med Genet. - 2015. - № 169. - P. 6~22.

Размещено на Allbest.ru