Состояние органов-мишеней при различных формах артериальной гипертензии у беременных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Состояние органов-мишеней при различных формах артериальной гипертензии у беременных

В.С. Чулков

Гипертензивные нарушения остаются главной причиной материнской и младенческой заболеваемости и смертности в развитых и развивающихся странах [1, 2]. Женщины с артериальной гипертензией (АГ) имеют более высокий риск развития таких тяжелых осложнений, как острые нарушения мозгового кровообращения, сердечнососудистые осложнения, почечная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и ряд прочих [3, 4]. Наиболее ранними и потенциально обратимыми патофизиологическими и патоморфологическими изменениями со стороны органов-мишеней при АГ у беременных являются структурно-функциональные изменения сердца и почек [5-7].

Постановка проблемы

В последние годы важными маркерами, определяющими прогноз у пациентов АГ, признаны такие признаки субклинического поражения органов, как гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), микроальбуминурия (МАУ) и ультразвуковые признаки поражения сонных артерий в виде увеличения комплекса интима/медиа [8, 9]. В современной литературе имеются немногочисленные исследования, отражающие оценку состояния органов-мишеней при различных формах АГ у беременных [5, 6, 10].

Цель исследования - провести оценку состояния органов-мишеней у беременных с различными формами артериальной гипертензии.

Литературный обзор

Комплекс структурно-функциональных изменений со стороны сердца при АГ в настоящее время объединяют под термином ремоделирование, в понятие которого входят изменения размеров, формы, структуры, а также биохимических и функциональных свойств миокарда левого желудочка [9, 11-13]. Другим важным органом-мишенью при АГ являются почки. Микроальбуминурия является наиболее ранним маркером поражения почек при АГ, а также предиктором неблагоприятного течения заболевания и фактором высокого риска развития сердечнососудистых осложнений в последующем [8, 14]. Установление факта наличия МАУ позволяет выделять прогностически наиболее тяжелую группу пациентов, которая требует пристального наблюдения и адекватного лечения [15]. Однако, если в доступной литературе оценке состояния сердца уделено важное значение, то определению МАУ у беременных придается пока намного меньшая роль, несмотря на высокую диагностическую значимость.

Материалы и методы

Тип исследования: случай-контроль.

Источниковой популяцией явились беременные, наблюдавшиеся в городском отделе патологии гемостаза на базе МБУЗ «Городская клиническая больницы № 11» г. Челябинска за период 2009-2012 гг.

Метод выборки: сплошной по мере обращаемости.

Критерии включения: беременность на момент включения до 20 недель; возраст от 18 до 45 лет; наличие артериальной гипертензии; информированное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения: симптоматические артериальные гипертензии; тяжелые соматические заболевания; системные заболевания соединительной ткани; ментальные расстройства и психические заболевания; хронический алкоголизм, наркомания.

Артериальная гипертензия устанавливалась на основании повышения систолического артериального давления (САД) 140 мм рт. ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) 90 мм рт. ст., зарегистрированных при двух и более последовательных измерениях с интервалом 4 часов [2, 16].

В соответствии с критериями включения/исключения в исследование вошли 95 беременных с АГ, которые были разделены на 4 группы: группа 1-45 женщин с хронической АГ (ХАГ), группа 2-20 женщин с гестационной АГ (ГАГ), группа 3-10 женщин с преэклампсией, группа 4-15 женщин с преэклампсией на фоне ХАГ. В группу контроля вошли 35 женщин без АГ, не имевших отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза.

Проводились сбор анамнеза, клиническое обследование, анализ медицинской документации, стандартное лабораторно-инструментальное обследование. Для диагностики поражений органов-мишеней проводились: осмотр сосудов глазного дна, стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях, эхокардиография (ультразвуковой аппарат «Sonos 100», «HP», Германия), ультразвуковое исследование сонных артерий (ультразвуковой сканер «My Lab 20», «Esaote», Италия), общий анализ мочи для диагностики протеинурии, анализ мочи на МАУ, анализ крови на креатинин. Выявление МАУ производили иммунологическим полуколичественным методом при помощи тест-полосок Micral-test («Roche Diagnostics GmbH», Германия). Положительным считался результат на МАУ>20 мг/л, определенный дважды. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) диагностировалась по ЭКГ или ультразвуковым критериям: признак Соколова-Лайона более 38 мм, Корнельское произведение более 2440 ммЧмс; ИММ ЛЖ?110 г/м² (по R. Devereux). Ультразвуковое исследование сонных артерий выполнялось в положении больного лежа с линейным датчиком 7 мГц при незначительном отклонении головы пациента в противоположную сторону. Измерения проводились в В-режиме в продольном сечении по дальней стенке артерии на расстоянии от 1,0 до 1,5 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии (ОСА). За норму принимали показатель толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) ОСА менее 0,9 мм.

Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ MedCalc® версия 11.5.0 (2011). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±у). Применялись критерии Стьюдента, Краскелла-Уоллиса, критерий ² (хи-квадрат) в зависимости от типа данных и характера распределения. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05.

Апробация результатов исследований

Возраст пациенток составил 31,5±5,0 лет у женщин с ХАГ, 25±3,9 лет - у женщин с ГАГ, 25±3,6 лет - у женщин с преэклампсией, 31±5,3 лет у женщин с преэклампсией на фоне ХАГ и 24±3,0 лет - в контрольной группе (р_1,4-2,3,к<0,001).

Частота встречаемости факторов сердечнососудистого риска у беременных с различными формами АГ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Частота встречаемости факторов сердечнососудистого риска у беременных с различными формами артериальной гипертензии

Примечание: р<0,05 - при сравнении с контрольной группой.

Самым распространенным фактором риска оказалась отягощенная наследственность по АГ, особенно у беременных с хронической АГ (группы 1 и 4). Далее по частоте встречаемости отмечались ожирение и избыточная масса тела, а также курение до беременности во всех группах АГ. Отягощенная наследственность по ранним сердечнососудистым заболеваниям чаще отмечалась в группах с хронической АГ (группы 1 и 4) по сравнению с контрольной группой.

Выявленные при обследовании поражения органов-мишеней представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота обнаружения поражения органов мишеней у беременных в группах сравнения

Примечение: р<0,05 - при сравнении с контрольной группой.

Наиболее часто в исследуемых группах было выявлено поражение сосудов глазного дна в виде сужения артериол сетчатки, особенно у беременных с ХАГ с присоединившейся преэклампсией. В современных рекомендациях в верификацию стадии АГ поражение сосудов сетчатки не входит, однако, во многих рекомендациях по диагностике и лечению АГ орган зрения однозначно трактовался как орган-мишень в связи со специфичностью офтальмоскопических изменений, имеющих прогностическое значение. Существующая несогласованность требует продолжения исследований в этой области.

Гипертрофия левого желудочка примерно одинаково встречалась в группах со всеми формами АГ по сравнению с контролем. Во время беременности наличие ГЛЖ или ее формирование за короткий период, ограниченный гестационным периодом, могут формировать предпосылки для развития преэклампсии.

Микроальбуминурия, с одной стороны, является проявлением поражения почек при АГ, с другой стороны - расценивается как проявление системной эндотелиальной дисфункции [5, 6, 14]. Во время беременности определение МАУ также имеет неоднозначную трактовку на разных сроках гестации: выявление МАУ до 20 недель у беременных впервые - может отражать поражение почек, как органа-мишени при АГ, а обнаружение МАУ только на сроках после 20 недель - предиктором преэклампсии. В нашем исследовании у беременных с ХАГ МАУ выявлялась у 13,3 % женщин на сроках до 20 недель при отсутствии ее нарастания в III триместре беременности, что отражает поражение почек при АГ, а у женщин с преэклампсией и преэклампсией на фоне ХАГ - впервые только после 20 недель. Это позволяет говорить о МАУ, как раннем предикторе развития преэклампсии.

Реже всего встречалось поражение сонных артерий (увеличение комплекса интима-медиа более 0,9 мм) в группах с ХАГ, преэклампсией и преэклампсией на фоне ХАГ, что, с одной стороны, может быть объяснено относительно молодым возрастом исследуемых женщин, с другой стороны - небольшой длительностью АГ (стажем АГ).

В контроле изменений, отражающих поражение органов-мишеней и входящих в стратификацию стадии АГ, не обнаружено.

1. Наиболее ранним поражением органов-мишеней при артериальной гипертензии у беременных оказалась гипертрофия левого желудочка. В нашем исследовании гипертрофия левого желудочка (по данным эхокардиографии) встречалась у 13,7 % беременных с артериальной гипертензией, имея примерно одинаковую частоту встречаемости при различных формах артериальной гипертензии.

2. Наиболее частым поражением органов-мишеней, особенно при хронической артериальной гипертензии с присоединением преэклампсии, явилось поражение органа зрения в виде сужения артериол сетчатки. Ввиду отсутствия данного критерия в верификации стадии артериальной гипертензии в общей популяции, требуются дальнейшие исследования по оценке прогностической значимости этого поражения органа-мишени у беременных с артериальной гипертензией.

3. Обнаружение микроальбуминурии может использоваться для дифференциальной диагностики различных форм артериальной гипертензии: при ее обнаружении до 20 недель можно говорить о поражении почек при II или III стадии артериальной гипертензии, а выявление впервые после 20 недель может быть ранним критерием преэклампсии.

4. Оценка состояния сонных артерий по измерению толщины комплекса интима-медиа у беременных реже всего выявляет изменения, соответствующие II стадии артериальной гипертензии, однако она необходима в комплексной изучении состояния органов-мишеней.

Литература

артериальный гипертензия беременность

1. Долгушина, В.Ф. Акушерские осложнения при различных формах артериальнои? гипертензии у беременных [Текст] / В.Ф. Долгушина, В.С. Чулков, Н.К. Вереина, С.П. Синицын // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 10. - С. 33-39.

2. Magee, L.A. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy [Text] / L.A. Magee, A. Pels, M. Helewa, E. Rey, P. von Dadelszen // Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women's Cardiovascular Health. - 2014. - Vol. 4, Issue 2. - P. 105-145. doi: 10.1016/j.preghy.2014.01.003.

3. Чулков, В.С. Особенности течения и исходов беременности у женщин с различными формами артериальной гипертензии [Текст] / В.С. Чулков // Аспирантский вестник Поволжья. - 2009. - № 7-8. - С. 75-79.

4. Чулков, В.С. Особенности структуры, анамнеза и исходы беременности при артериальной гипертензии [Текст] / В.С. Чулков, С.П. Синицын, Н.К. Вереина, Н.В. Уразова // Экология человека. - 2009. - № 10. - - С. 49-54.

5. Ткачева, О.Н. Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и фармакотерапии артериальной гипертонии у беременных [Текст] / О.Н. Ткачева, А.В. Барабашкина. - М.: Пагри, 2006. - 140 с.

6. Синицын, С.П. Артериальная гипертензия у беременных с факторами тромбогенного риска: особенности течения различных клинических форм, состояния органов-мишеней и показателей гемостаза [Текст] / С.П. Синицын, В.С. Чулков, Н.К. Вереина // Артериальная гипертензия. - 2009. - Т. 15, № 5. - С. 580-584.

7. Чулков, В.С. Изучение показателей внутрисердечной гемодинамики и лабораторных маркеров эндотелиальной дисфункции у беременных с артериальной гипертензией [Текст] / В.С. Чулков, С.П. Синицын, Н.К. Вереина, Д.Н. Гафурова // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 5 (45). - С. 26-30.

8. Ochodnicky, P. Microalbuminuria and endothelial dysfunction: emerging targets for primary prevention of end-organ damage [Text] / P. Ochodnicky, R.H. Henning, R.P. van Dokkum et al. // Journal of Cardiovascular Pharmacology. - 2006. - Vol. 47, Suppl. 2. - P. S151-S162. doi: 10.1097/00005344-200606001-00009.

9. Ganau, A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension [Text] / A. Ganau, R.V. Devereux, M.J. Roman // Journal of the American College of Cardiology. - 1992. - Vol. 19, Issue 7. - P. 1550-1558. doi: 10.1016/0735-1097(92)90617-v.

10. Schannwell, C.M. Left ventricular hypertrophy and diastolic dysfunction in healthy pregnant women [Text] / C.M. Schannwell, T. Zimmermann, M. Schneppenheim et al. // Cardiology. - 2002. - Vol. 97, Issue 2. - P. 73-78. doi: 10.1159/000057675.

11. Вебер, В.Р. Диастолическая дисфункция левого и правого желудочка у больных с артериальной гипертонией и возможности их коррекции [Текст] / В.Р. Вебер, М.П. Рубанова, С.В. Жмайлова и др. // Сердечная недостаточность. - 2005. - № 3. - С. 107-109.

12. Maisch, B. Ventricular remodeling [Text] / B. Maisch // Cardiology. - 1996. - Vol. 87, Issue 1. - P. 2-10. doi: 10.1159/000177160.

13. Гипертоническое сердце [Текст] / под ред акад. Р.Г. Оганова, проф. Э.Г. Волковой. - М.: ООО «Компания БОРГЕС», 2008. - 212 с.

14. Taddei, S. Lack or correlation between microalbuminuria and endothelial function in essential hypertensive patients [Text] / S. Taddei, A. Virdis, P. Mattei et al. // Journal of Hypertension. - 1995. - Vol. 13, Issue 9. - P. 1003-1008. doi: 10.1097/00004872-199509000-00010.

15. Bar, J. Microalbuminuria after pregnancy complicated by preeclampsia [Text] / J. Bar, B. Kaplan, C. Wittenberg // Nephrology Dialysis Transplantation. - 1999. - Vol. 14, Issue 5. - P. 1129-1132. doi: 10.1093/ndt/14.5.1129.

16. Диагностика и лечение сердечнососудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации [Текст] / Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 4 (102), приложение 1. - C. 1-40.

Размещено на Allbest.ru