THIRADS: ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

THIRADS: ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы

Пальпируемые и непальпируемые узловые образования (УО) щитовидной железы (ЩЖ) обнаруживаются у 30-50% людей в популяции [3, 5, 8, 9, 11]. Подавляющее большинство таких образований относится к так называемому узловому пролиферирующему коллоидному зобу [3, 5, 11], который по своей этиологии и патогенезу не относится к опухолевым заболеваниям. И только 5-10% УО в ЩЖ представлены различными видами карцином, 90% которых относится к высокодифференцированному раку из фолликулярного эпителия [8, 10].

Поскольку в настоящее время злокачественные новообразования ЩЖ достаточно изучены, а своевременное комплексное лечение позволяет в большинстве случаев говорить о выздоровлении и благоприятном прогнозе для жизни и трудоспособности, именно ранняя диагностика рака ЩЖ и дифференциальная диагностика его с узловым коллоидным зобом и другими заболеваниями ЩЖ, сопровождающимися узлообразованием, является наиболее актуальной проблемой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ в сочетании с тонкоигольной аспирационной пункционной биопсией (ТАПБ) являются единственно достоверными методами диагностики УО ЩЖ [1, 4, 9, 10, 11]. Использование этих методов диагностики позволяет не только констатировать наличие очаговой патологии ЩЖ, но и, в большинстве случаев, определить дальнейшую тактику наблюдения или лечения, выставить показания к хирургическому вмешательству, планировать объем предстоящей операции. Однако, несмотря на наличие множества документов, регламентирующих алгоритмы диагностики и лечения УО ЩЖ, существуют определенные проблемы. В первую очередь, это неверная или неполная интерпретация данных УЗИ ЩЖ, как непосредственно врачами ультразвуковой диагностики, так и эндокринологами и хирургами. Существующие критерии отбора пациентов для проведения ТАПБ [5, 8, 11, 12] во многом субъективны (основаны на данных пальпации и УЗ-размерах узлов), а при принятии решения о хирургическом лечении данные УЗ ЩЖ и ТАПБ зачастую просто игнорируются, что ведет к неоправданным вмешательствам или неадекватным по объему операциям. John J. Cronan [8] указывает на то, что врачи столкнулись с эпидемией опухолей ЩЖ, вызванной улучшением технологии исследований, в первую очередь УЗИ. Основная диагностическая задача состоит в оценке добро- или злокачественности выявленных изменений, при этом размер узла не является определяющим фактором; поэтому, по мнению автора обзора, необходимо развивать диагностическую стратегию, основанную на реальных свидетельствах, чтобы не быть погребенными под потопом опухолей, проводить же массовую ТАПБ УО ЩЖ нецелесообразно. В связи с этим возникла необходимость в создании новой ультразвуковой классификации узлов ЩЖ, которая бы отвечала следующим требованиям:

* базировалась на эхоморфологических критериях;

* была понятна клиницистам (эндокринологам и хирургам);

* четко регламентировала показания к проведению ТАПБ УО ЩЖ.

Предпосылки для создания такой классификации формировались в течение последнего десятилетия с учетом современных представлений о клинической роли УЗИ при УО ЩЖ. По мнению одних авторов, эхоструктура узла зависит от его акустических свойств (звукопроводимость, отражение, преломление и поглощение звуковых волн), которые определяются его морфологическим строением [4]. Другие исследователи утверждают, что УЗИ позволяет сузить группу узлов, подозрительных на злокачественные [9], значительно сокращая показания к оперативному лечению и давая возможность клиницисту минимизировать количество операций при доброкачественных узлах ЩЖ [13]. Технический потенциал современной ультразвуковой диагностики и накопленный опыт в области эхоморфологических сопоставлений позволяют с высокой степенью достоверности проводить диагностику и дифференциальную диагностику узлов ЩЖ, при этом чувствительность и специфичность УЗИ существенно не отличается от таковых для цитологического исследования [4, 5].

Цель нашего исследования - предложить классификацию, узлов ЩЖ, основанную на эхографических критериях, позволяющую выбрать правильный алгоритм диагностики, а именно установить показания к проведению ТАПБ ЩЖ.

Материал и методы

В разработке классификации были использованы существующие классификации, основанные на данных УЗИ:

* классификация заболеваний молочной железы, основанная на данных маммографии и УЗИ, отражающая степень онкологического риска - BIRADS (2003 г.) [6];

* комплексные ультразвуковые модели новообразований ЩЖ, основанные на данных УЗИ, ТАПБ и гистологического анализа операционного материала [4];

* ультразвуковая классификация TIRADS, основанная на данных УЗИ, ТАБ и гистологического анализа операционного материала[7].

Для решения поставленной задачи были выделены ультразвуковые критерии (признаки) УО ЩЖ: форма, эхогенность, структура, контур, капсула, наличие кальцинатов, кистозных полостей, увеличение шейных лимфоузлов, ориентация узла и особенности кровотока.

Далее были проведены ретроспективные и проспективные исследования, в которые были включены 3072 пациента обоего пола, обратившихся в хирургический отдел Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения; критерием включения в исследование считали наличие визуализируемых при УЗИ УО ЩЖ. Всем пациентам было проведено УЗИ по стандартному протоколу [2], и ТАПБ под непрерывным ультразвуковым контролем с последующим цитологическим анализом. 546 пациентам было проведено оперативное лечение с гистологическим анализом операционного материала. Вышеуказанные ультразвуковые признаки были сопоставлены с данными цитологического и гистологического исследований. Полученные результаты были обработаны общепринятыми статистическими методами.

Полученные результаты и их обсуждение

Проведенный анализ показал, что ни один из отдельно взятых основных ультразвуковых признаков УО ЩЖ не может использоваться в качестве самостоятельного критерия в оценке характера тиреоидных образований, что согласуется с результатами исследований ряда авторов [1, 3, 4, 10, 12]. При анализе узлов необходимо учитывать комплекс всех 10 ультразвуковых характеристик. На основании проведенного анализа эхографических признаков различных узлов ЩЖ нами выделено 10 типов узлов ЩЖ (табл. 1, 2, 3), различных по эхографическим характеристикам. Полученные типы были объединены в группы, разнородные по эхографической картине, но однотипные по степени злокачественности: доброкачественные, сомнительные и злокачественные узлы ЩЖ.

Таблица 1. Доброкачественные УО ЩЖ.

ультразвуковой щитовидный железа

Таблица 2. Сомнительные УО ЩЖ

Таблица 3. Злокачественные УО ЩЖ

ультразвуковой щитовидный железа

Затем на основании сопоставления результатов УЗИ, ТАПБ и гистологического исследования для приведенных выше типов узлов был определен риск злокачественности, на основании которого им были присвоены градации от 1 до 5 (табл. 4), названные THIRADS (табл. 4, 5). К категории THIRADS 2 нами отнесены также псевдоузловые образования при диффузном токсическом зобе и подостром тиреоидите.

Таблица 4. Градации УО ЩЖ по шкале THIRADS в зависимости от эхографических характеристик.

Рисунок 1. Коллоидный узел 1 типа

Рисунок 2. коллоидный узел 2 типа

Рисунок 3. Псевдоузел Хашимото 1 типа

Рисунок 4. Коллоидный узел 3 типа

Рисунок 5. Псевдоузел Хашимото 2 типа

Рисунок 6. Коллоидный узел 4 типа

Рисунок 7. Кистозный узел

Рисунок 8. Подозрительные на злокачественные узлы ЩЖ

Рисунок 9. Злокачественные узлы ЩЖ

Итак, предложенная Классификация THIRADS выглядит следующим образом (табл. 5)

Таблица 5. Классификация THIRADS

Далее был проведен анализ удельного веса диагнозов «доброкачественное УО ЩЖ», «фолликулярная неоплазия» и «рак ЩЖ», в группах, выделенных на основании классификации THIRADS (табл. 6). Различия в распределении диагнозов в изучаемых группах является статистически значимыми (p<0,001). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии значительных расхождений выводов УЗИ и цитологических заключений после проведенных ТАПБ узлов ЩЖ.

Таблица 6. Удельный вес диагнозов по данным ТАПБ УО ЩЖ, классифицированных по THIRADS

Предложенная классификация THIRADS позволяет:

· стандартизировать протокол УЗИ ЩЖ, минимизировать субъективный фактор в интерпретации ультразвуковой картины УО ЩЖ;

· четко определить показания к проведению ТАПБ УО ЩЖ;

· выработать единый кодифицированный подход к УО ЩЖ со стороны врачей ультразвуковой диагностики и клиницистов;

значительно сократить число неоправданных ТАПБ ЩЖ и необоснованных операций на ЩЖ.

Выводы

1. Предложенная классификация THIRADS, основанная на данных УЗИ отражает дифференцировку УО ЩЖ в зависимости от онкологического риска.

2. THIRADS позволяет стандартизировать протокол УЗИ ЩЖ, минимизировать субъективный фактор в интерпретации ультразвуковой картины УО ЩЖ; выработать единый кодифицированный подход к УО ЩЖ со стороны врачей ультразвуковой диагностики и клиницистов.

3. Использование THIRADS способствует четкому определению показаний к проведению ТАПБ УО ЩЖ и хирургического лечения, и, следовательно, сокращению числа необоснованных малоинвазивных и оперативных вмешательств на ЩЖ.

Литература

1.Паршин В. С. Зоб. Ультразвуковая диагностика. Клинический атлас / В. С. Паршин, С. Ямасита, А. Ф. Цыб. -- Обнинск-Нагасаки, 2000. -- 108 с.

2.Протоколи ультразвукового дослідження органів та систем : методичні матеріали / В. Є. Медведєв та ін. -- Київ, 2005. -- 38 с.

3.Эпштейн Е. В. Диагностическая точность эхографии в оценке характера новообразований щитовидной железы / Е. В. Эпштейн, С. И. Матящук, А. С. Матящук // Журн. Акад. мед. наук України. -- 2004. --Т.10, № 1. -- С.104--119.

4.Эпштейн Е. В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство / Е. В. Эпштейн, С. И. Матящук. -- Киев: КВІЦ, 2004. -- 382 с.

5.American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules : AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules // Endocr. Pract. -- 2006. -- Vol. 12. -- P. 63--102.

Размещено на Allbest.ru