Оцінювання рівня реабілітаційного потенціалу хворих із вертеброгенною патологією

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оцінювання рівня реабілітаційного потенціалу хворих із вертеброгенною патологією

Олена Лазарева

Резюме

Эффективность восстановления здоровья пациентов с вертеброгенной патологией зависит от своевременного, дифференцированного, адекватного применения средств физической реабилитации, что свидетельствует о целесообразности разработки интегральной и экспресс-оценки реабилитационного потенциала. В основу экспресс-модели оценки уровня реабилитационного потенциала положена специфика взаимосвязи между показателями поражения периферической нервной системы и состояния опорно-двигательного аппарата у больных с данной патологией и информативными, доступными для измерения в клинических условиях, показателями ведущих факторов, влияющих на направленность мероприятий физической реабилитации. вертеброгенний патологія реабілітаційний

Ключевые слова: физическая реабилитация, боль в спине, оценка реабилитационного потенциала.

Summary

Efficiency of recovery of patients with vertebral pathology depends on timely, differentiated, and appropriate application of physical rehabilitation tools, and this gives evidence of feasibility of developing an integrated rapid assessment of rehabilitation potential. As a basis for the model of rapid assessment of the level of rehabilitation potential we have used a specific relationship between indices of peripheral nervous system disorders and motor system status in patients with such pathology, and informative, accessible at clinical conditions indices of leading factors influencing direction of physical rehabilitation events.

Key words: physical rehabilitation, back pain, evaluation of rehabilitation potential.

Постановка проблеми, аналіз останніх дослі-джень і публікацій. Хвороби хребта людини посі-дають одне з перших місць за поширеністю серед населення земної кулі характеризується різнома-ніттям клінічних синдромів і є предметом вивчен-ня фахівцями різного профілю [1, 4, 10].

Дегенеративно-дистрофічне ураження попере-кового відділу хребта може призвести до вертеб- рогенного больового синдрому, чутливих розладів, рухових порушеннь та деіннерваційних змін у м'язах ураженого міотома, зниження або випадан-ня сухожилкових рефлексів, змін у біокінематич- ному ланцюгу хребет-таз-кінцівки, артрозу суг-лобів і наявності глибоких компенсаторних біоме-ханічних порушень рухового акту [8, 10].

Більшість авторів [4, 6, 10, 11] відзначають по-рушення статики у хворих із грижами або протру- зіями міжхребцевих дисків. У поперековому від-ділі хребта може виявлятися гіперлордоз, спло-щення поперекового лордозу, поперековий кіфоз і сколіотична установка тулуба. Якщо захворювання має гострий характер, то переважно зміни статики є нефіксованими і мають зворотний характер. Водночас представлені дані дозволяють стверджувати, що одним із порушень у тематичних пацієнтів є руйнування гармонійної системи реалізації динамічного стереотипу [2, 9].

Хронічно рецидивуючий перебіг хвороби, три-вала тимчасова непрацездатність, часті випадки інвалідізації, широка поширеність вертеброгенних захворювань серед працездатного населення і ве-личезні економічні витрати ставлять профілактику й реабілітацію цієї патології однією із актуальних медико-соціальних проблем [5].

Однак різноманіття пошкоджень та їх комбіна-цій при вертеброгенній патології, а також різний ступінь тяжкості стану хворих за відсутності єдиної системи оцінювання реабілітаційного потенціалу хворих не тільки не дозволяють застосовувати стандартні підходи до фізичної реабілітації, а й проводити достовірну порівняльну оцінку методів відновлення.

Незважаючи на те що у світі існує багато шкал оцінки тяжкості вертеброгенних порушень, вибір найбільш інформативних і простих у практичному використанні є складним. Тому їх переважна біль-шість не знайшла широкого застосування у прак-тиці, особливо у хворих при хірургічному ліку-ванні вертеброгенної патології.

Роботу виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри фізичної реабілітації НУФВСУ й Зведеного плану НДР у сфері фізичної культури й спорту на 2011-2015 рр. за темою 4.4 “Удосконалення організаційних та методичних основ програмування процесу фізичної реабілітації при дисфункціональних порушеннях у різних системах організму людини” (номер держреєстра- ції 0111U001737).

Мета дослідження -- розробка інтегральної та експрес-оцінки реабілітаційного потенціалу хворих при хірургічному лікуванні вертеброгенної патології.

Методи дослідження: загальнонаукові - аналіз, синтез, узагальнення, порівняння, експери-ментування зі схемами (розробка їх змістовності, перевірка продуманості й практичності при роз-робці понять, практичних моделей і програм фі-зичної реабілітації); контент-аналіз історій хвороб; клінічні; соціологічні - анкетування, бесіда; педагогічні - констатуючий та формуючий експе-римент, спостереження; медико-біологічні - елект- ронейроміографія, термографія, денситометрія; біомеханічні методи - тензодинамометрія, стабіло- графія, комп'ютерна фотометрія, міотонометрія, гоніометрія; методи математичної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті аналізу наявних підходів до оцінювання рівня реабілітаційного потенціалу виявлено необхідність їх удосконалення й доцільності ін-тегральної оцінки на основі контролю показників, які всебічно характеризують її зміст. Розроблено й перевірено надійність інтегральної оцінки рівня реабілітаційного потенціалу, яка проводилася у кілька етапів. На першому етапі констатуючого експерименту було визначено чинники та показ-ники, що характеризують спрямованість реабіліта-ційних заходів шляхом кореляційного аналізу між показниками, здійснено добір найбільш інформа-тивних показників, вихідних для створення інте-гральної оцінки.

Розроблена оцінка рівня реабілітаційного по-тенціалу включала 10 основних показників, що вимірюються за загальноприйнятими шкалами та характеризують стан пацієнта до й після прове-дення оперативного втручання. Найбільш інфор-мативними показниками чинника неврологічного порушення були наявність та збереження колінного й ахіллового рефлексів, а також збереження або видозміна чутливості.

До чинника порушення функції віднесено інте-гральний показник оцінювання функціонального стану хребта, парез або плегію м'язів міотома, коефіцієнт скорочувальної здатності литкового м'яза й функціональну або патологічну деформа-цію хребта.

До чинника рівень наслідків було віднесено біль у хребті й/або нижніх кінцівках, а також соціально-побутову мобільність. Як окремі критерії оцінювалися вид оперативного втручання й перебіг післяопераційного періоду.

За кожний показник, віднесений до І рівня, па-цієнтові надається 3 бала, до ІІ рівня - 2 бала, до ІІІ рівня - 1 бал. Пацієнти, які набрали від 26 до 30 балів, віднесені нами до рівня І - вищого за се-редній, від 25 до 16 балів - до рівня ІІ реабілі-таційного потенціалу - середнього. Якщо пацієнт отримав менше 16 балів, його реабілітаційний по-тенціал відповідав рівню ІІІ - нижчому за середній. Для визначення відмінностей між отриманими показниками було проведено перевірку вірогід-ності між значеннями показників, що входять до різних рівнів реабілітаційного потенціалу.

Було отримано достовірні відмінності (р < < 0,05) за показниками чотирьохскладової ВАШ болю й анкети порушення життєдіяльності Осве- стрі між усіма трьома рівнями. Достовірних від-мінностей не спостерігали між І й ІІ рівнями за по-казником “вид оперативного втручання”, тоді як між показниками ІІ рівня 2,38 ± 0,80 бала й ІІІ рівня 4,36 ± 0,92 бала, також І рівня 2,00 ± 0,0 бала й ІІІ рівня 4,36 ± 0,92 бала, відмінності достовірні при р < 0,05.

Отримано достовірні (р < 0,05) відмінності між рівнями за показником “наявність і збереження ахіллового рефлексу”. За показником “деформація хребта” вставлено достовірні відмінності між І й ІІ рівнями, 2,71 ± 0,73 бала й 1,64 ± 0,49 бала відповідно, а також - між І й ІІІ рівнями 2,71 ± 0,73 бала й 1,55 ± 0,52 бала (р < 0,05). Ін-тегральний показник оцінки функціонального ста-ну хребта 8,00 ± 1,93, 14,50 ± 6,81 і 23,14 ± 2,87 ум.од. відповідно вірогідно відрізняється між усіма трьома рівнями (р < 0,05). Достовірна різниця між показниками різних рівнів отримана також при аналізі коефіцієнта скорочувальної здатності литкового м'яза на боці ураження (р < 0,05).

Сума балів достовірно різна між усіма трьома рівнями (р < 0,05): за І рівень становить 28,21 + 1,19, за ІІ рівень - 21,73 + 2,80 і за ІІІ рівень - 13,36 + 1,43 (рис. 1). Усім пацієнтам визначалася швидкість проведення імпульсу за руховими волокнами великогомілкового нерва (м-с-1) як зовнішній критерій, оскільки більшість авторів (Іваничев, 1997; Попелянський, 2003; та ін.) за-свідчують його високу інформативність (від 83,1 до 100 %) для даного контингенту хворих. Так, показник ШПІеф, що відповідає І рівню, становив 40,04 ± 4,38 м-с-1, ІІ рівню - 33,86 ± 3,28 м-с-1 й ІІІ рівню - 26,76 ± 2,30 м-с-1 (р < 0,05).

Рисунок 1 - Відмінності в показниках, що характеризують стан пацієнта залежно від рівня реабілітаційного потенціалу (n = 47): 1 - наявність і збереження колінного й ахіллового рефлексів; 2 - збереження або видозміна чутливості; 3 - інтегральний показник оцінки функціонального стану хребта; 4 - парез або плегія м'язів міотома; 5 - коефіцієнт скорочувальної здатності литкового м'яза; 6 - функціональна або патологічна деформація хребта; 7 - біль у хребті й/або нижніх кінцівках; 8 - соціально- побутова мобільність; 9 - вид оперативного втручання; 10 - перебіг післяопераційного періоду

З метою визначення структури взаємозв'язків між вище згаданими показниками було здійснено кореляційний аналіз отриманих показників із зо-внішнім критерієм ШПІеф. У пацієнтів із верте- брогенними компресійними корінцевими синдро-мами значущі взаємозв'язки між показниками, обраними для застосування в підрахунку реабі-літаційного потенціалу, були такими: деформація хребта, бал (г = 0,64; p < 0,01); наявність і збере-ження ахіллового рефлексу (г = - 0,70; p < 0,01); парез м'язів міотома L4 (г = 0,44; p <0,05); парез м'язів міотома S4 (г = 0,65; p < 0,05); перебіг відновного періоду (г = 0,38; p < 0,01); вид опе-ративного втручання (г = - 0,69; p < 0,01); кое-фіцієнт скорочувальної здатності литкового м'яза на боці ураження (г = 0,68; p < 0,01); інтегральний показник оцінки функціонального стану хребта (г = - 0,70; p < 0,01); кут а2 - кут, утворений вертикаллю й лінією між акроміоном з інфрато- ракальною точкою (г = - 0,58; p < 0,05); сума балів за результатами чотирьохскладової ВАШ (г = - 0,75; p < 0,01); сума балів за результатами аналізу анкетування Освестрі (г = - 0,83; p < 0,01); загальний бал інтегральної оцінки реабілітаційного потенціалу (г = 0,84; p < 0,01). Для побудови експрес-системи було обрано ті параметри, які мали між собою статистично достовірний взаємозв'язок.

Нами було розроблено рівняння регресії, що дозволяє якнайшвидше й без втрати інформатив-ності оцінити реабілітаційний потенціал пацієнта, не використовуючи великої кількості вимірів, в умовах передопераційного та раннього післяо-пераційного періодів. При розробці рівняння ре-гресії (1), було отримано такі статистично значущі показники: варіації залежної змінної - 72,6 %, коефіцієнт множинної кореляції - R = 0,852, ко-ефіцієнт детермінації - R = 0,700, рівень значу-щості р < 0,001; стандартна помилка оцінки моделі - 2,243 м-с-1:

РП=43,676- 0,369х4 - 0,496х2 + 1,022х3-0,090х4, (1)

де РП - реабілітаційний потенціал; х(- анкету-вання порушення життєдіяльності при болі в ниж-ній частині спини Освестрі, бал; х2 - ахілловий рефлекс, бал; х3 - деформація хребта, бал; х4 - чотирьохскладова візуально-аналогова шкала болю, бал.

Для експрес-перевірки валідності експрес-мо- делі реабілітаційного потенціалу використано дані історій хвороби 30 осіб, які перебували на реабілі-тації в ДУ “Інститут нейрохірургії імені академіка А. П. Ромоданова НАМИ України”. Для до-слідження рівня реабілітаційного потенціалу ви-користовувалися дані ЕНМГ. Модельні значення рівня реабілітаційного потенціалу розраховувалися згідно із запропонованим рівнянням регресії. Процедура перевірки валідності моделі полягала у визначенні коефіцієнта кореляції між фактичною величиною ШПІ (м-с-1) та прогнозним параметром, що розраховується за допомогою рівняння регресії. Отриманий у результаті перевірки придатності експрес-моделі (1) коефіцієнт валідності R = 0,824, значущість якого на рівні р < 0,001. Різниця між середнім арифметичним фактичного значення і модельного значення (1) ШПІ (м-с-1) статистично не значуща на рівні р < 0,05.

Отже, валідність експрес-моделі (1) реабілі-таційного потенціалу підтверджена за допомогою математико-статистичних методів. Практична зна-чущість експрес-моделі визначення реабілітацій-ного потенціалу полягає в тому, що вона побудо-вана з урахуванням здебільшого інформативних показників, які застосовуються у клінічній прак-тиці. На підставі певного рівня реабілітаційного потенціалу для кожного хворого було визначено подальшу тактику фізичної реабілітації (рис. 2).

Рисунок 2 - Організація процесу фізичної реабілітації залежно від рівня реабілітаційного потенціалу

Розроблена нами система оціню-вання рівня реабілітаційного потенціалу дозволяє, по-перше, визначити обсяг та інтенсивність заходів фізичної реабілітації, по-друге, під час поточного контролю виявити адекватність проведених реабіл і таційних заходів. Ступінь рухових розладів, деформації хребта, рівень больового синдрому й соціально-побутових обмежень суттєво впливають на рівень здоров'я пацієнтів при хірургічному лікуванні вертеброгенної патології й на вибір засобів реабілітації, що використовується у даної категорії хворих. Чим більше виражений руховий дефіцит і нижче рівень локомоцій, тим менше можливостей у виборі відновних процедур через трудомісткість процесу й особливості впливу реабілітаційних заходів на організм хворого з низьким рівнем реабілітаційного прогнозу.

Література

1. Белова А. Н. Нейрореабилитация: рук. для врачей / А. Н. Белова. - М.: Антидор, 2000. - 567 с.

2. Васильева Л. Ф. Визуальная диагностика нарушений статики и динамики опорно-двигательного ап-парата человека / Л. Ф. Васильева. - Иваново: МИК, 1996. - 122 с.

3. Гэлли Р Л. Неотложная ортопедия. Позвоночник / Р Л. Гэлли, Д. У Спайт, Р Р Симон. - М.: Медицина, 1995. - 432 с.

4. Епифанов В. А. Остеохондроз позвоночника (диагностика, лечение, профилактика) / В. А. Епифанов,

A. В. Епифанов. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 2-е изд., испр. и доп. - 272 с.

5. Иваничев Г А. Мануальная терапия: рук., атлас / Г А. Иваничев. - Казань, 1997. - 448 с.

6. Иваничев Г А. Миофасциальный генерализованный болевой синдром / Г А. Иваничев, Н. Г Старо- сельцева. - Казань: ГУП «МПИК», 2002. - 475 с.

7. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов / под ред. АА.Скоромца.- СПб.: Гиппократ, 2001 -- 160 с.

8. Неврологические синдромы вертеброгенного генеза: метод. пособие для элект. курса «Вертебро- неврология» для студ. лечебного фак-та / О. В. Василевская; под ред. проф. М. Ф. Исмагилова - Казань: КГМУ, 2009. - 58 с.

9. Петров К. Б. Кинезитерапевтическая реабилитация дефектов осанки и фигуры: учеб. пособие для врачей / К. Б. Петров. - Новокузнецк, 1998. - 147 с.

10. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология): рук. для врачей. - 3 изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 672 с.

11. Радченко В. А. Практикум по стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника /B. А. Радченко, Н. А. Корж. - Х.: Прапор, 2004. - 160 с.

Размещено на Allbest.ru