Применение имунофана в педиатрической практике

Размещено на http://www.allbest.ru/

Применение имунофана в педиатрической практике

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) относятся к ДНК-содержащим, к семейству Papovaviridae. В настоящее время описано около 100 типов вирусов, 75 из которых молекулярно клонированы.

ВПЧ вызывают пролиферацию эпителиальных клеток кожи и слизистых. Около 30 типов ВПЧ вызывают образование папиллом в аногенитальной области. Реактивация инфекции и реинфицирование происходят на фоне изменений в иммунной системе, приводит к образованию множественных папилломатозных разрастаний, то есть данная инфекция является иммунозависимой. Может происходить постоянная репликация вирусных частиц в базальном слое эпителия или вегетативная репликация в более дифференцированных клетках гранулярного слоя. При постоянной репликации эписомного генома количество копий ДНК может быть низким. При вегетативной репликации высвобождение вирусных частиц происходит в результате дегенерации десквамированных клеток. Вирус поражает глубокий слой кожи или слизистых, вызывает пролиферацию клеток, но размножение вируса происходит в поверхностных слоях, в чешуйчатых клетках. Вирусные частицы обнаружены методом электронной микроскопии в клетках папиллом, методом ПЦР-диагностики обнаружена ДНК вирусов. Заражение новорожденного может происходить во время родов (3, 5, 6).

ВПЧ, в основном, вызывают образование доброкачественных опухолей (бородавки различной локализации, бородавки Бютчера, бородавчатая эпидермодисплазия, небородавчатые кожные поражения, кондиломы, папилломы гортани), а также карциномы различной локализации. Риск злокачественного перерождения связан с несколькими типами вирусов, это ВПЧ 16,18,31,33,35,39,45,51,52, 56,58,59,68. Их относят к вирусам высокого онкогенного риска. При развитии онкозаболеваний большое значение имеют белки ВПЧ Е6 и Е7 (онкопротеины), блокирующие «иммунный надзор» и элиминацию клеток-мутантов. Е6 и Е7 принимают участие в экспрессии теломеразы, активирующей пролиферацию клеток и полиплоидоз. С момента инфицирования до развития тяжелой дисплазии проходит около 10 лет. При иммунодефиците по Т-клеточному звену дисплазия нарастает и развивается быстрее. Вирусами низкого онкогенного риска являются ВПЧ 6,11,42,43,44. ВПЧ 16 часто определяется в клетках плоскоклеточного рака шейки матки, ВПЧ 18 - в клетках железистого рака (аденокарциномы). ВПЧ вызывает хроническую инфекцию шейки матки, реже - вульвы и влагалища, способствуя развитию рака шейки матки (3, 5, 6).

Наиболее часто инфекция ВПЧ наблюдается в возрасте 18-28 лет. При массовых обследованиях ВПЧ обнаружен у 40-50% молодых женщин. В большинстве случаев вирус спонтанно исчезает лишь у 5-15% женщин. Существуют группы риска с физиологическими (возрастными) изменениями в иммунной системе, дети и лица пожилого возраста, подверженные инфицированию и активации инфекции. В развитии папилломатоза гортани большое значение имеют ВПЧ 6,11,30. При ювенильном рецидивирующем папилломатозе чаще страдают первенцы, рожденные юными матерями, роды при этом часто нормальные. Предполагается передача инфекции во время родов или во время зачатия через сперму. Передача инфекции через кровь маловероятна, ДНК ВПЧ редко обнаруживают в лейкоцитах. Возможно разрастание папиллом по ходу респираторного тракта (от полости носа до легких), чаще поражается гортань. Выделяют: юношеский рецидивирующий папилломатоз (начало заболевания от раннего детского возраста до 11-12 лет) и взрослый рецидивирующий папилломатоз (в возрасте 30-40 лет и старше 60 лет) (3, 6). Инфицирование ВПЧ 6 и 11, вызывающими ларингеальный папилломатоз, у детей может произойти при прохождении по родовому каналу или в постнатальном периоде, хотя описаны случаи папилломатоза у детей, рожденных с помощью кесарева сечения (4).

ВПЧ-инфекция может протекать в выраженной форме, субклинически или латентно. При выраженной или субклинической форме инфекции в мазках обнаруживают измененные клетки - койлоциты, увеличенные в размерах, в цитоплазме определяются вакуоли, вокруг ядра - светлый ободок в виде нимба (nalo). Ядра клеток пикнотичны, гиперхроматичны. При гистологическом исследовании характерно утолщение эпителия, акантоз, гиперхроматоз и папилломатоз. Койлоциты располагаются над парабазальным слоем эпителия. При латентной форме инфекции морфологически измененных клеток вирус не обнаруживается, но методом ПЦР-диагностики определяют ДНК ВПЧ (3, 6).

В 2/3 случаев бородавки исчезают спонтанно у лиц с нормально функционирующей иммунной системой; у лиц с иммунодефицитом наблюдается персистенция инфекции и реинфицирование.

Большое значение имеют особенности развития иммунной системы в детском возрасте. В детском возрасте формируются В-клетки памяти, имеющие большое значение в формировании протективного иммунитета. В-клетки памяти формируются в зародышевых центрах и мантийной зоне. Клетки зародышевых центров составляют 70% В-клеток миндалин в возрасте 2-3 лет и около 30% - в возрасте 8-14 лет. Преобладание и клональная селекция В-клеток зародышевых центров в детстве предположительно связана с процессом онтогенеза и антигенным воздействием. VH1N клоны В-клеток - в дефиците в раннем детском возрасте, но затем преобладают в зародышевых центрах в старшем возрасте. VH3L клоны отсутствуют в зародышевых центрах, не взирая на возраст. Все перечисленные клоны преобладают у детей в мантийной зоне, независимо от возраста (19).

Известно также, что выработка IgG, M, A у детей зависит от возраста.

У новорожденных детей вырабатывается собственный IgM, собственный IgG начинает вырабатываться с 3-х месячного возраста. К 2 годам уровень сывороточного IgG, M, A должен быть сопоставим с уровнем взрослого.

Ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП) - распространенное, склонное к рецидивированию, опухолевое заболевание дыхательных путей с преимущественным поражением гортани, чаще всего в области передней комиссуры и передней трети голосовых связок. В последние годы увеличивается частота первичного папилломатоза гортани и бронхов, протекающего тяжело и часто принимающего «злокачественное течение». Обтурирующая форма заболевания чаще наблюдается у детей младшего возраста (до 4 лет). Около 50% детей заболевают на втором году жизни (6, 8, 13, 16).

Одним из первых клинических симптомов заболевания появляется нарастающая охриплость голоса, постепенно переходящая в афонию. При дальнейшем сужении просвета дыхательной щели, возникает прогрессирующий стеноз гортани. Приблизительно в 20% случаев рецидивы заболевания могут возникать после достижения полового созревания, в данных случаях рецидивирующий папилломатоз рассматривается, как предраковое состояние (6, 8, 13, 16).

Основной метод лечения ЮРП - эндоларингеальная микрохирургия с использованием ультразвуковых и лазерных методик под контролем прямой ларингоскопии и гистологического исследования. Однако, удаление папиллом не устраняет причины заболевания и не решает вопросы профилактики рецидивов, возникающих у ряда больных ежемесячно. Повторные оперативные вмешательства могут приводить к образованию грубых рубцов и облитерации гортани (3, 5, 6, 8, 13, 16). До 1971 г. в практике хирургического лечения применялась прямая ларингоскопия, что нередко требовало проведения трахеотомии (до 37% больных) (8).

Применение эндоларингеальной микрохирургии резко сократило необходимость трахеотомии, но проблема рецидивирования процесса оставалась открытой. По данным Зенгера В.Г. с соавт., за 7 лет наблюдения у 52 (58,4%) из 89 детей с ЮРП наблюдалось рецидивирование заболевания после проведения эндоларингеальной микрохирургии (8).

В последние годы показано, что при ЮРП наблюдаются нарушения в гормональном и иммунном статусе, что способствует рецидивированию процесса. У больных ЮРП достоверно снижена экскреция адреналина и норадреналина, при этом наблюдается преобладание хромаффинного отдела симпато-адреналовой системы над симпатическим, что обусловлено снижением процесса -оксидирования. Снижена экскреция дофамина и интенсивность его перехода в адреналин и норадреналин. В крови повышен уровень адренокортикотропного гормона гипофиза, но уровень плазменного кортизола и экскреция 17-ОКС в моче снижена, что указывает на нарушение метаболизма глюкокортикоидов при ЮРП. У больных отмечается снижение Е-РОК (Т-клетки), показателей фагоцитоза (16).

При ЮРП у 80% больных наблюдается дисбиоз слизистых, часто высевается зеленящий стрептококк в сочетании с различными видами нейссерий, Candida albicans, золотистый стафиллококк и т.д. При рецидивирующем течении заболевания дисбиоз слизистых более выражен (2).

Нами обследовано 59 детей с ЮРП (у 20 детей процесс выявлен в возрасте 8 мес. 1,5лет; у 12 детей - в возрасте 5-7 лет). У 4 детей в возрасте 4 месяцев диагносцирован ЮРП, их матери страдали кондиломатозом, и инфицирование могло произойти внутриутробно или во время родов. У 37 детей ЮРП выявлен после тяжелого ОРЗ (6).

Таблица. 1 Иммунологические показатели периферической крови у больных папилломатозом гортани

Мы исследовали следующие показатели иммунитета: сывороточные IgG, M, A; CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+-, HLA-DR+-, CD19+-клетки, фагоцитоз, показатели хемилюминесценции, интерфероновый статус (7, 17). Результаты обследования представлены в табл. 1.

У детей с ЮРП отмечается снижение относительного и абсолютного количества CD3+ - клеток по сравнению с клинически здоровыми детьми. Относительное и абсолютное количество CD4+ - клеток, фагоцитоз и абсолютное количество CD8+ - клеток снижено у детей с распространенным рецидивирующим папилломатозом.

В табл. 2 представлен уровень сывороточных Ig у больных папилломатозом. В группе детей в возрасте 1-6 лет преобладали дети старше 2 лет. Уровень сывороточного IgA, M снижен у больных ЮРП с частыми рецидивами по сравнению с клинически здоровыми детьми. Уровень IgG снижен у всех больных ЮРП. В группе детей 6,1-14 лет уровень сывороточных IgG, A снижен, а уровень IgM повышен у больных ЮРП c частыми рецидивами и распространенным процессом.

Таблица. 2 Уровень сывороточных иммуноглобулинов у больных папилломатозом (мг/мл)

папилломатоз дыхательный гортань

По данным семейного анамнеза у 80% матерей наблюдалась герпетическая инфекция, у 18% матерей - генитальный кондиломатоз, у 40% детей подобные заболевания наблюдались у обоих родителей. У 62% детей до 3-х летнего возраста наблюдалось снижение Т-клеток, что превышает показатели возможного физиологического иммунодефицита. У 18% детей ларингеальный папилломатоз развился на 1-м году жизни, что совпало с перенесенными вирусными инфекциями, массивной антибактериальной терапией и проведением прививок. Возможно, целесообразно наблюдение и лечение родителей с распространенным папилломатозом, особенно с генитальным кондиломатозом для профилактики инфицирования в родах и внутриутробной передачи вирусной инфекции (5, 6).

У 85% больных ЮРП снижен синтез альфа и гамма-интерферона (ИФН) клетками периферической крови, по нашим данным и данным других исследователей (9, 13), снижены показатели местного иммунитета (уровень IgA в слюне, пропердина, комплемента, лизоцима) (6).

Изменения местного и системного иммунитета у больных ЮРП характерны для рецидивирующего процесса, снижение синтеза альфа и гамма-ИФН наблюдается у 85% больных, что позволяет обосновать введение в комплексное лечение данного заболевания иммунотропных препаратов, включая интерфероны и иммуномодуляторы.

Нами был выбран Имунофан, содержащий синтетический гексапептид с молекулярной массой 836D, ближайшим аналогом его является тимопентин (Timunox, Швейцария). Препарат стимулирует процессы созревания Т-лимфоцитов, кооперативные взаимодействия CD4+ - клеток и клеток костного мозга, повышает активность ЕК-клеток и кислород-зависимой системы бактерицидности нейтрофилов, активирует ранние этапы антителогенеза, синтез IgM, G, A. Имунофан стимулирует нарушенную продукцию тимических гормонов, в том числе сывороточного тимического фактора, а также интерлейкина-2 (ИЛ-2), ИФН. Действие препарата включает быструю фазу (от 2-3 часов до 2-3 суток) и продолжается до 4 месяцев (средняя и медленная фаза).

В табл. 3 представлена динамика иммунологических показателей при назначении Имунофана (Россия, НПП «Бионокс») у детей 5-15 лет, больных рецидивирующим папилломатозом (количество рецидивов колебалось от 2 до 13). Имунофан назначали: I курс - по 0,5 мл 0,005% раствора внутримышечно, 10 инъекций; 2 курс проводили через 4 месяца - по 1мл 0,005% раствора внутримышечно, 10 инъекций. Срок наблюдения 1 год. Диагноз ЮРП был установлен отоларингологом в Морозовской больнице г. Москвы, после чего проведена лазерная деструкция рецидива папиллом с гистологическим подтверждением.

После 1-го курса Имунофана по 0,5 мл, 10 инъекций, отмечается увеличение относительного числа лимфоцитов, CD3+-, CD8+-, CD4+-клеток, показателя индуцированной хемилюминесценции. После 2-го курса Имунофана по 1,0мл, 10 инъекций наблюдается повышение относительного количества лимфоцитов, CD3+-, CD8+-, CD4+-клеток (Т-клетки), относительного и абсолютного количества CD16+-клеток (NК-клетки), уровня сывороточного IgM, A и показателей спонтанной и индуцированной хемилюминесценции.

Таблица. 3 Динамика иммунологических показателей у детей с папилломатозом гортани и ротоглотки, получавших Имунофан

Таким образом, доза Имунофана 1,0 мл более эффективна и предпочтительна при ЮРП.

В табл. 4 представлена динамика показателей интерферонового статуса у детей ЮРП, получавших Имунофан. При назначении Имунофана, независимо от схемы введения, отмечается достоверное повышение уровня ИФН в крови и митоген-индуцированного синтеза клетками гамма-ИФН. Побочные реакции не отмечались, у всех больных за год наблюдения не отмечалось эпизодов инфекций, частота рецидивов ЮРП за год наблюдения уменьшилась в 2 раза.

Таким образом, Имунофан может применяться в комплексном лечении папилломатоза. Назначение иммунотропных препаратов требует знаний механизма их действия на иммунную систему. К сожалению, приходится сталкиваться с неграмотным применением иммуномодуляторов в клинике, что может привести к развитию побочных эффектов и прогрессированию заболевания. Необходимо помнить, что иммунотропные препараты назначаются в комплексном лечении в острый период заболевания вместе с базисной терапией, либо после ее окончания; с профилактической целью препараты могут использоваться в виде монотерапии; длительное назначение и высокие дозы могут привести к иммунодепрессивному эффекту.

Таблица. 4 Динамика показателей интерферонового статуса у детей с папилломатозом гортани, получавших Имунофан

2. Применение Имунофана в комплексном лечении длительно и часто болеющих детей

В табл. 5 представлена динамика иммунологических показателей у 30-ти часто и длительно болеющих детей (ЧБД) в возрасте 5-12 лет (17 девочек и 13 мальчиков) с сопутствующими заболеваниями. В анамнезе: частые ОРЗ (более 6 раз в год), аденоиды (30 детей), риносинусопатия (16 детей), хронический фарингит (20 детей), хронический отит (5 детей). У большинства детей наблюдалась сочетанная патология.

Имунофан (Россия, НПП «Бионокс») назначали в возрастных дозировках по 0,5-1 мл 0,005% раствора внутримышечно, через день, 10 инъекций, вне периода обострения, в этот период дети не получали антибактериальной терапии. В дальнейшем антибиотики назначали по клиническим показаниям.

Срок наблюдения 6 месяцев. Мы определяли следующие показатели иммунитета: сывороточные IgG, M, A; CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+-, HLA-DR+-, CD19+-клетки, фагоцитоз, показатели хемилюминесценции, интерфероновый статус (7, 17).

Таблица. 5 Влияние Имунофана на иммунологические показатели у длительно и часто болеющих детей

У часто болеющих детей в общей группе и у детей с изначальным снижением Т-клеток после курса Имунофана отмечается повышение относительного количества лимфоцитов, CD3+-клеток, относительного и абсолютного количества CD4+-, CD16+-клеток, ИРИ, уровня сывороточного IgA, M и показателей спонтанной и индуцированной хемилюминесценции (р<0,05).

Синтез ИФН был снижен у 86,6% обследованных ЧБД. Назначение Имунофана приводит к повышению уровня альфа- и гамма-ИФН у ЧБД (см. табл. 6), через 4 месяца после курса положительный эффект нивелировался. По клиническим показателям отмечается снижение в 2,5 раза частоты ОРЗ, в 2 раза - частоты обострений хронического фарингита.

Таблица. 6 Динамика показателей интерферонового статуса у детей с папилломатозом гортани, получавших Имунофан

3. Применение Имунофана для форсификации иммунного ответа при вакцинации

Дифтерия - тяжелое инфекционное заболевание, сопровождаемое поступлением в кровь экзотоксина коринебактерий, явлениями интоксикации и развитием тяжелых осложнений: инфекционно-токсического шока, миокардита, полиневрита, нефроза и т.д. В нашей стране обязательная вакцинация против дифтерии введена с 1940 г. Особое место среди вакцинируемых контингентов занимают иммунокомпрометированные дети. У 8-15% детей в различных регионах не формируется поствакцинальный иммунитет против дифтерии, и ранее нами были обследованы ЧБД, не имеющие защитного титра антител при ревакцинации АДС-М (18).

В данном исследовании возможность форсификации иммунного ответа изучена у 60 ЧБД, имеющих титр специфических антител 1:20-1:40 перед проведением II и IV ревакцинации АДС-М.

Отбор детей осуществляли после клинико-иммунологического обследования, отобрано 60 ЧБД в возрасте 6-14 лет, 27 мальчиков и 33 девочки. Частота ОРЗ в группе составляла 6 и более раз в год; у 40 детей наблюдалась риносинусопатия, у 10 детей - хронический тонзиллит; у 10 детей в анамнезе был ложный круп; у 30 детей отмечена лимфаденопатия шейных и подчелюстных лимфатических узлов. У большинства детей отмечалась сочетанная патология. Для проведения II и IV ревакцинации АДС-М были отобрано 60 детей, имеющих титр специфических антител 1:20-1:40.

Иммунологическое обследование: CD3+-, CD4+-, CD8+-, HLA-DR+-, CD16+-, CD19+-клетки определяли с помощью моноклональных антител; сывороточные иммуноглобулины IgG, M, A - методом радиальной иммунодиффузии; функциональную активность макрофагов - методом хемилюминесценции по стандартным методикам (17).

Титр специфических антител против возбудителя дифтерии определяли методом РПГА с эритроцитарным диагностикумом стандартным способом. Для изучения длительности сохранения эффекта форсификации титр специфических антител определяли через 1, 6 и 12 месяцев после проведения ревакцинации. Титрование сыворотки проводили до разведения 1:1024.

I группа - 20 детей получали Имунофан по 1 мл 0,005% раствора внутримышечно в день ревакцинации; 2 группа -20 детей получали Имунофан в виде ректальных суппозиториев по 1 свече (0,1 мг Имунофана) в течение пяти дней от дня ревакцинации против дифтерии АДС-М. 20 детей составляли контрольную группу, сходную по полу и возрасту, ревакцинированы АДС-М стандартным способом. В качестве группы сравнения ревакцинировано 20 клинически здоровых детей в возрасте 6-14 лет, 12 девочек и 8 мальчиков.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием стандартных компьютерных программ по критерию Стъюдента, с вычислением среднего геометрического титра антител.

При обследовании 60 ЧБД у 30% из них определено снижение показателя спонтанной хемилюминесценции; у 30% относительного или абсолютного количества CD3+,CD4+-клеток; у 10% - снижение CD16+-клеток и у 20% - гипоиммуноглобулинемия по IgG или IgA.

В табл. 7 представлен титр антител при проведении ревакцинации АДС-М. Сочетанное использование Имунофана внутримышечно в день ревакцинации или в виде ректальных суппозиториев в течение 5 дней от дня ревакцинации приводит к форсификации иммунного ответа. Повышение в 1,7-1,8 раза среднего геометрического титра антител достоверно по сравнению с контрольной группой и сохраняется в течение 6 и 12 месяцев после ревакцинации.

У клинически здоровых детей титр антител превышает в различные сроки показатели контрольной группы ЧБД и вакцинированных в сочетании с Имунофаном (р<0,05).

Побочные эффекты: у 2-х больных наблюдалась местная реакция в виде покраснения в области введения вакцины; у 1 больного отмечена системная реакция - повышение температуры до 37єС в день ревакцинации, что не потребовало терапевтического вмешательства.

Таблица. 7. Средний геометрический титр антител против дифтерии при ревакцинации АДС-М