Методика и техника проведения осмотра и пальпации грудной клетки с целью выявления патологических процессов

Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между средней и нижней долями), идущие кпереди до места прикрепления к грудине 4 ребра, и нижнюю (граница между средней и нижними долями), направляющимися вперед и оканчивающиеся у правой срединно-ключичной линии на 6 ребре. Таким образом, справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку - верхняя, средняя и нижняя, сзади с обеих сторон - в основном нижние, а сверху - небольшие участки верхних долей.

Правила топографической перкуссии легких

1. Направление перкуссии - от органа, дающего громкий перкуторный звук, к органу, дающему тихий звук. Для определения нижней границы легкого перкуссию ведут, перемещая палец-плессиметр сверху вниз по направлению к брюшной полости.

2. Положение пальца-плессиметра - палец-плессиметр располагают на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.

3. Сила перкуторного удара. При перкуссии большинства органов выделяют 2 зоны притупления (тупости):

1) абсолютная (поверхностная) тупость локализируется в той части тела, где орган непосредственно прилежит к наружной стенке тела и где при перкуссии определяется абсолютно тупой перкуторный тон;

2) глубокая (относительная) тупость располагается там, где безвоздушный орган прикрыт воздухосодержащим и где выявляется притупленный перкуторный звук.

Для определения абсолютной тупости применяется поверхностная (слабая, тихая) перкуссия. Для определения относительной тупости органа применяется более сильная перкуссия, но перкуторный удар должен быть лишь немного сильнее, чем при тихой перкуссии, однако палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности тела.

4. Отметка границы органа производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких

Положение перкутирующего должно быть удобным. При перкуссии спереди врач располагается по правую руку больного, при перкуссии сзади - по левую руку больного.

Положение больного стоя или сидя.

С помощью топографической перкуссии определяют:

1) верхние границы легких - высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига;

2) нижние границы легких;

3) подвижность нижнего края легких.

Определение высоты стояния верхушек легких производится путем их перкуссии спереди над ключицей и сзади над осью лопатки. Спереди перкуссию проводят от средины надключичной ямки кверху. Применяется метод тихой перкуссии. При этом палец-плессиметр располагают параллельно ключице. Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссию продолжают до появления тупого звука. При таком способе перкуссии высота стояния верхушек определяется спереди на 3-5 см выше ключицы, а сзади - на уровне остистого VII шейного позвонка.

Перкуторно определяют величину полей Кренига. Поля Кренига - это полосы ясного легочного звука шириной около 5 см, идущие через плечо от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, а потом латерально - к плечу. Места перехода ясного легочного звука в тупой отмечают. Расстояние между этими точками и будет являться шириной полей Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. Слева эта зона на 1,5 см больше, чем справа.

Патологические отклонения от нормы расположения верхушек легких могут быть следующими:

1) более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что чаще всего бывает при туберкулезе;

2) более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.

Определение нижних границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям.

Палец - плессиметр располагают горизонтально, перкутируют, применяя слабую перкуссию. Палец постепенно перемещают вниз до тех пор, пока ясный звук не сменится абсолютно тупым. Место перехода ясного звука в тупой отмечают. Таким образом определяют нижний край легкого по всем вертикальным линиям - от окологрудинной до околопозвоночной, каждый раз отмечая границу легкого. Потом эти точки соединяют сплошной линией. Это и есть проекция нижнего края легкого на грудной стенке. При определении нижней границы легкого по подмышечным линиям больной должен положить соответствующую руку на голову.

Определение нижней границы левого легкого начинают от передней подмышечной линии, так как медиальнее расположена сердечная тупость.



Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

С обеих сторон нижняя граница легких имеет горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места расположения сердечной вырезки. Однако, возможны некоторые физиологические колебания положения нижней границы легких, так как положение нижнего края легкого зависит от высоты стояния купола диафрагмы.

У женщин диафрагма стоит выше на одно межреберье и даже более, чем у мужчин. У стариков диафрагма расположена ниже на одно межреберье и даже более, чем у лиц молодого и среднего возраста. У астеников диафрагма стоит несколько ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников - несколько выше. Поэтому диагностическое значение имеет лишь значительное отклонение положения нижней границы легких от нормы.

Изменения положения нижней границы легких может быть обусловлено патологией легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости.

Смещение книзу нижней границы обоих легких отмечается:

1) при острой или хронической эмфиземе легких;

2) при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;

3) при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).

Смещение нижней границы легких кверху с обеих сторон бывает:

1) при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);

2) при ожирении;

3) при двустороннем экссудативном плеврите.

Одностороннее смещение нижней границы легких кверху наблюдается:

1) при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;

2) при ателектазе вследствие закупорки бронха;

3) при накоплении в плевральной полости жидкости;

4) при значительном увеличении размеров печени;

5) при увеличении селезенки.

Диагностическое значение изменения подвижности нижнего края легких

Различают активную и пассивную подвижность нижнего легочного края.

Активная подвижность - это способность легочных краев менять свое положение в зависимости от фаз дыхания.

Пассивная подвижность - это способность легочных краев смещаться в зависимости от перемен положения тела.

Под величиной дыхательной подвижности (экскурсии) легочного края подразумевается расстояние между положениями края легкого при максимально глубоком вдохе и выдохе. Справа экскурсия нижнего края легкого определяется по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной, а слева - по средней подмышечной и лопаточной линиям.

Наибольшую дыхательную подвижность нижний край легкого имеет по средней подмышечной линии. На этой линии в норме нижний край легкого опускается вниз при глубоком вдохе на 4 см от того положения, которое он занимает при спокойном дыхании. При глубоком вдохе он поднимается на 4 см. Величина дыхательной экскурсии по этой линии составляет 8 см.

На уровне срединно-ключичной и лопаточной линий дыхательная экскурсия равна 4-6 см.

Подвижность нижнего края легких определяется следующим образом. Вначале перкуторно определяют нижнюю границу легких при обычной глубине дыхания и ее отмечают. Затем больному предлагают сделать глубокий вдох и задержать дыхание. После этого вновь определяют нижнюю границу легкого и отмечают ее точкой. Далее больной делает максимальный выдох и задерживает дыхание. При этом проводят перкуссию кверху до появления ясного легочного звука. На границе - делают третью отметку. Расстояние между второй и третьей точкой и составляет величину дыхательной экскурсии легочного края.

Уменьшение подвижности нижнего края легкого наблюдается при:

1) эмфиземе легких;

2) воспалительной инфильтрации легких;

3) наличии большого количества жидкости в плевральной полости;

4) сращении плевральных листков.

Вопросы для самоконтроля знаний

Задания для тестового контроля.

1. Смещение книзу нижней границы обоих легких наблюдается при:

1) пневмонии;

2) эмфиземе легких;

3) асците;

4) висцероптозе;

5) снижении тонуса мышц брюшного пресса.

Верно: А - 1, 2, 3. Б - 2, 4, 5. В - 3, 4, 5. Г - 2, 3, 4.

2. Смещение границы нижнего края обоих легких кверху наблюдается при:

1) увеличении печени;

2) асците;

3) пневмонии;

4) метеоризме;

5) двустороннем плевральном выпоте.

Верно: А - 2, 4, 5. Б - 1, 2, 4. В - 1, 3, 5. Г - 2, 3, 4. Д - все указанное.

3. Характеристиками тупого перкуторного звука являются:

1) громкий;

2) тихий;

3) короткий;

4) продолжительный;

5) высокий;

6) низкий.

Верно: А - 1, 3, 4. Б - 2, 4, 6. В - 2, 3, 5. Г - 1, 4, 6.

4. У здорового человека перкуторный тимпанический звук выявляется над областью:

1) пространства Траубе;

2) печени;

3) гортани;

4) легких;

5) кишечника.

Верно: А - 2, 4, 5. Б - 1, 3, 5. В - 3, 4, 5. Г - все ответы.

5. Расширение полей Кренига наблюдается при:

а) клапанном пневмотораксе;

б) туберкулезе легких;

в) эмфиземе легких;

г) верхнедолевой пневмонии;

д) приступе бронхиальной астмы.

6. В патологических условиях притупленный перкуторный звук над легкими выявляется при:

1) эмфиземе легких;

2) наличии жидкости в плевральной полости

3) опухоли легкого;

4) ателектазе;

5) большом невскрывшемся абсцессе легкого.

Верно: А - 1, 2, 3, 5. Б - 2, 3, 4, 5. В - 1, 2, 4, 5. Г - все указанное.

6. При перкуссии легких " металлический " звук выявляется при:

1) пневмотораксе;

2) пневмонии;

3) крупных гладкостенных кавернах;

4) раке легкого;

5) инфильтративном туберкулезе легких.

Верно: А - 1, 2. Б -1, 3. В - 2, 5. Г - 3, 4.

7. Притупленно-тимпанический звук при перкуссии легких выявляется при:

1) начальной стадии крупозной пневмонии;

2) стадии разрешения крупозной пневмонии;

3) эмфиземе легких;

4) компрессионном ателектазе;

5) пневмотораксе.

Верно: А - 1, 3, 5. Б - 1, 2, 3, 5. В - 1, 2, 4. Г - все указанное.

8. Укажите главные перкуторные звуки:

1) тупой;

2) притупленный;

3) ясный легочный;

4) тимпанический;

5) коробочный;

6) притупленно-тимпанический.

Верно: А - 1, 3, 4 . Б - 2, 3, 5, 6. В - 3, 4, 6. Г - все указанное.

9. Тимпанический перкуторный звук над легкими выявляется при:

1) выпотном плеврите;

2) спонтанном пневмотораксе;

3) опухоли плевры;

4) большой каверне легких;

5) пневмонии.

Верно: А - 1, 2, 3. Б - 2, 4, 5. В - 3, 5. Г - 2, 4. Д - 2, 3, 4, 5.

10. Притупление перкуторного звука над легкими характерно для всего

указанного, кроме:

1) уменьшения воздушности легкого;

2) ателектаза;

3) эмфиземы легких;

4) кровоизлияние в ткань легкого;

5) воздушной каверны легкого.

Верно: А - 1, 3. Б - 2, 4. В - 4, 5. Г - 3, 5. Д - 1, 4.

11. Условиями возникновения коробочного перкуторного звука над легкими являются:

1) снижение эластичности альвеолярных перегородок;

2) расширение альвеол;

3) плевральный выпот;

4) воздушная полость легкого, окруженная уплотненной легочной тканью;

5) повышение воздушности легких.

Верно: А - 1, 4, 5. Б - 1, 2, 5. В - 3, 4, 5. Г - все ответы.

12. У больного с бочкообразной грудной клеткой над легкими определяется следующий перкуторный звук:

а) тимпанический;

б) притупленный;

в) притупленно-тимпанический;

г) коробочный;

д) металлический.

13. При эмфиземе легких определяется следующий перкуторный звук: а) тупой;

б) тимпанический;

в) коробочный;

г) притупленно-тимпанический

д) звук треснувшего горшка

14. Что выявляет перкуссия лёгких?

а)ясный лёгочный звук у здорового человека;

б) притупление перкуторного звука при уменьшении воздушности лёгочной ткани;

в)тупой перкуторный звук при наличии выпота в плевральной полости;

г) тимпанический перкуторный звук при синдроме лёгочного уплотнения;

д) коробочный перкуторный звук при увеличении воздушности лёгочной ткани.

15.По какой линии начинают определять нижнюю границу лёгкого слева?

а)по окологрудинной;

б) по передней срединной;

в) по среднеключичной;

г) по передней подмышечной;

д) по грудинной.

16.Тупой звук возникает при наличии в лёгких:

а) полости;

б) выпота;

в) выраженных утолщений плевры;

г) инфильтрации лёгочной ткани;

д) увеличения содержания воздуха в лёгких.

17.Какому ребру по лопаточной линии соответствует нижняя граница лёгкого?

а) VII;

б) VIII;

в) IX;

г)Х;

д) VI.

Эталоны ответов

1. Б. 9. Г.

2. А. 10. Г.

3. В 11. Б.

4. Б. 12. Г.

5. А, В, Д. 13. В.

6. Б. 14. А, Б, В, Д.

7. В. 15. Г.

8. А. 16. Б, Г.

17. Г.

Литература

перкуссия осмотр пальпация диагностический

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев. - М.: Медицина, 2001. С. 40-44, 91-105.

2. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней./ В.К. Милькаманович. - Минск, 1995. - С. 31-36, 137-141.

3. Довгялло О.Г., Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней./ О.Г. Довгялло, Л.С. Сипарова., И.М. Федоренко и др. - Минск, 1986. - С.78-93.

4. Мухин, Н.А.. Пропедевтика внутренних болезней. / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. - М., 2002.- С. 133-143.

5. Схема учебной истории болезни в клинике пропедевтики внутренних болезней. (Гомель, ГоГМУ, 2009).

6. Лекционный материал.

Размещено на Allbest.ru

...