Сурфактантна терапія і формування бронхолегеневої дисплазії у глибоконедоношених немовлят

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сурфактантна терапія і формування бронхолегеневої дисплазії у глибоконедоношених немовлят

Ефективне виходжування глибоконедоншених новонароджених у більшості випадків є неможливим без використання дихальної підтримки і застосування препаратів екзогенного сурфактанту. З покращенням показників виживання цієї категорії немовлят в усіх розвинених країнах світу відзначається тенденція до зростання частоти важкого хронічного захворювання легень - бронхолегеневої дисплазії (БЛД) [1, 2], формування якої визначає не лише підвищений ризик смерті у пізньому неонатальному і постнеонатальному періодах, а і суттєво вищі показники респіраторної і неврологічної захворюваності у більш старшому віці [3].

Нещодавно у відкритому когортному дослідженні було встановлено, що провідну роль у формуванні важких форм БЛД продовжують відігравати такі класичні чинники ризику, як менший гестаційний вік при народженні та важкість респіраторного дис- трес-синдрому (РДС), що визначають потребу застосовувати штучну вентиляцію легень (ШВЛ) [4]. Отже, теоретично терапія спрямована на зменшення важкості РДС [5], потреби у ШВЛ і тривалості додаткового призначення кисню, якщо не запобігатиме розвитку БЛД, то принаймні може полегшувати її клінічний перебіг.

Вже понад 20 років замісна терапія сурфактантом є стандартом лікування РДС. Відповідно до висновків систематичного огляду Cochrane раннє лікування сурфактантом з екстубацією і переводом дитини на самостійне дихання під постійним позитивним тиском (СРАР) (методика INSURE), порівняно з пізнім вибірковим уведенням сурфактанту і продовженням ШВЛ, зменшує потребу в ін- вазивній дихальній підтримці (відносний ризик (ВР) - 0,67; 95% довірчий інтервал (ДІ): 0,57-0,79), а також частоту БЛД, визначеної за потребою призначення додаткового кисню до 28 дня життя (ВР - 0,51; 95% ДІ: 0,260,99], і синдромів витоку повітря (ВР - 0,52; 95% ДІ: 0,28-0,96) [6]. Однак, у «ранніх» дослідженнях INSURE не оцінювали вплив терапії сурфактантом на формування БЛД у скоригованому віці (СВ) 36 тиж. Переваги введення сурфактанту за методикою INSURE було встановлено у чотирьох рандомізованих дослідженнях [6]. Тим не менше, статистично значуще зменшення частоти БЛД не спостерігалося у жодному з них. Пізніше Rojas і співавт. також показали, що раннє введення сурфактанту в пологовому залі з наступним переведенням дитини на назальний СРАР, хоча і зменшує потребу в ШВЛ, проте, не впливає на частоту БЛД [7].

Інший систематичний огляд Cochrane засвідчив, що порівняно з пізнім, раннє селективне лікувальне введення сурфактанту в перші 2 години життя новонародженим з РДС, які перебували на ШВЛ, забезпечувало не лише вірогідне зниження смертності (ВР - 0,84; 95% ДІ: 0,74-0,95), а і зменшення частоти БЛД у СВ 36 тиж (ВР - 0,69; 95% ДІ: 0,55-0,86), а також зменшення сумарної кількості випадків БЛД і смерті до досягнення СВ 36 тиж (ВР - 0,83; 95% ДІ: 0,75-0,91) [8]. Аналогічні висновки зроблено і щодо ефективності натуральних сурфактантів у порівнянні зі штучними. Мета-аналіз Seger і співавт. засвідчив, що застосування природного сурфактанту у немовлят з РДС, які потребують ШВЛ, зменшує ризик виникнення пневмотораксу, легеневої інтерстиціальної емфіземи і смерті (як до 28 днів життя, так і до виписки), а також сумарний показник частоти БЛД або смерті до 28 днів [9].

Водночас, за підсумками систематичного огляду Cochrane (2012 р.) профілактичне введення сурфактанту порівняно з раннім застосуванням СРАР вірогідно збільшувало ризик формування БЛД або смерті до досягнення СВ 36 тиж (ВР - 1,13; 95% ДІ: 1,02-1,25) [10]. Описано також і вірогідну асоціацію між застосуванням екзогенного сурфактанту і зростанням частоти БЛД в екстремально недоношених немовлят [11].

Пізнє (після 48 год життя) застосування сурфактанту також може зменшувати важкість дихальних розладів, ризик баротравми, кисневу токсичність й інтенсивність запальних реакцій, пов'язаних з періодами погіршення функції легень у недоношених немовлят, в яких розвивається БЛД. Результати пілотного дослідження Laughon і співавт. виявили тенденцію до зменшення частоти БЛД або смерті у СВ 36 тиж після такого лікування [12]. Проте, цей висновок вимагає підтвердження в масштабніших дослідженнях.

Таким чином результати досліджень ефективності застосування екзогенних сурфактантів у новонароджених дітей з РДС для профілактики БЛД на сьогодні є суперечливими.

Мета роботи: оцінити наявність зв'язку між сурфактантною терапією і формуванням (важкістю) БЛД у глибоконедоношених немовлят, які потребують лікування з використанням ШВЛ після народження, з урахуванням віку новонароджених на момент уведення, дози і застосування певного препарату сурфактанту.

У проспективне когортне дослідження було залучено 117 новонароджених з масою тіла < 1500 г і гестаційним віком < 32 тиж, які потребували ШВЛ в першу добу життя і лікувались у відділенні інтенсивної терапії недоношених новонароджених (ВІТН) Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) у 2008-2010 рр. Критеріями виключення були смерть дитини протягом перших 28 днів життя або до досягнення СВ 36 тиж за відсутності патоморфологічних ознак БЛД на автопсії.

88 дітей отримали екзогенний сурфактант й утворили основну групу, а 29 немовлят, яких лікували за стандартними протоколами, але без використання сурфактанту (у певні періоди часу препарат у відділенні був відсутній), увійшли до групи контролю.

Оцінювали наявність асоціації між сурфактантною терапією і виживанням немовлят без дихальної підтримки і додаткового призначення кисню у віці 28 днів і СВ 36 тиж, а також важкістю БЛД. У немовлят з основної групи вивчали ефективність використання певного препарату сурфактанту, часу введення (раннє або пізнє), дози (одна або декілька) у профілактиці БЛД або зменшенні частоти розвитку важких форм захворювання. Наявність і важкість БЛД визначали з використанням критеріїв, рекомендованих Національним інститутом здоров'я дитини і людського розвитку (2000) у модифікації Walsh та співавт. (2003) [13,14].

Крім того у сформованих групах порівнювали тривалість ШВЛ, неінвазивної дихальної підтримки (CPAP, ШВЛ через носові канюлі) й оксигенотерапії, потребу повторних інтуба- цій, динаміку параметрів вентиляції, індексів оксигенації і вентиляції упродовж перших 120 год життя. Додатково вивчали поширеність основних чинників ризику, з якими традиційно пов'язують розвиток БЛД. Зокрема, брали до уваги стан здоров'я матері, особливості перебігу вагітності і пологів, потребу й обсяг невідкладної допомоги в пологовому залі, оцінювали важкість стану дитини після народження і в першу добу госпіталізації (за шкалою SNAPPE-II [15]). Враховували стать, гестаційний вік і масу тіла немовлят при народженні. Брали до уваги важкість РДС, яку визначали за рентгенологічною стадією.

Патологічні стани неонатального періоду діагностували за стандартними критеріями. Під час дослідження використовували стандартні протоколи інтенсивної терапії, дихальної підтримки [16], спостереження за станом життєвих функцій, обстеження (зокрема, загальний аналіз периферичної крові, газовий склад артеріальної крові, рівень електролітів, глюкози і білірубіну).

У роботі використано стандартні методи описового і порівняльного статистичного аналізу із застосуванням критеріїв Х², Стьюдента і Мана-Уітні, а також логістичний ре- гресійний аналіз. Показники, які характеризують нормальний розподіл даних, представлено як середнє ± стандартне квадратичне відхилення (SD). Непараметричні дані представлено як медіану [нижній і верхній квартилі]. Усі результати вважали достовірними, якщо р < 0,05.

Середня маса тіла немовлят при народженні і гестаційний вік істотно не відрізнялись у групах і становили відповідно 1114,0 ± 226,47 г і 28,21 ± 1,77 тиж проти 1160,0 ± 231,52 г і 28,62 ± 1,50 тиж (р > 0,05 для обох показників). На момент госпіталізації середній вік дітей, залучених у дослідження, становив 6 [3; 21] год.

Сформовані групи достовірно не відрізнялись за поширеністю основних перина- тальних чинників ризику. Не було статистично значущих відмінностей за частотою антенатального призначення стероїдів й антибіотиків, відсотковою кількістю пологів за допомогою кесарського розтину, а також часткою дітей, оцінених за шкалою Апґар на 5 хв. менше 4 балів, потребою в реанімаційних заходах після народження, важкістю стану в першу добу госпіталізації за шкалою SNAPPE-II (табл. 1).

Порівняльна захворюваність у групах

бронхолегеневий дисплазія глибоконедоношений сурфактантний

Групи не відрізнялись за частотою важкого РДС, який виявляли у 37 (42%) дітей з основної групи й у 12 (41%) новонароджених, які не отримали сурфактант (р > 0,05). Випадків легеневої кровотечі не було в жодній із груп, а ознаки синдрому витоку повітря частіше траплялись у немовлят, яким не вводили сурфактант. Частота важких внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК), а також підвищеної перивентрикулярної ехощільності (ПВЕ) і перивентрикулярної лей- комаляції (ПВЛ) не відрізнялась між групами.

Водночас, відкриту артеріальну протоку (ВАП) діагностували частіше у дітей, яких лікували сурфактантом (табл. 1).

Початкові і максимальні значення відсоткових концентрацій кисню, середнього тиску в дихальних шляхах, а також максимальні концентрації кисню в дихальній суміші на 1, 3-5 і 14 добу життя достовірно не відрізнялись у групах (табл. 2). Загальна тривалість ШВЛ у новонароджених, яким вводили сурфактант, з клінічної точки зору була істотно меншою, ніж у немовлят, яких лікували без використання сурфактанту (63 год проти 86 год; р>0,05), незважаючи на відсутність статистично вірогідних відмінностей. Проте, діти, які отримали сурфактант, достовірно триваліше перебували на CPAP (табл.).

Порівняльні особливості дихальної підтримки новонароджених