Надзвичайно мала маса тіла при народженні – катамнез якості життя

Серед 121 дитини, включеної в дослідження, 9 (7,4%) померло на першому році життя. П'ятеро з дев'яти померлих дітей (55,6%) народились з вагою до 750 грам. У структурі причин смерті провідне місце (55,6%) займає набута прогресуюча внутрішня чи зовнішня гідроцефалія як наслідок важких внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК). Решта дітей померли від інфекційних захворювань та їх ускладнень у вигляді менінгоенцефаліту, пневмонії на тлі важкої чи середньоважкої бронхолегеневої дисплазії (БЛД).

Встановлено, що частота несприятливого наслідку та ЗПМР впродовж 10-річного періоду залишається стабільною і становить 52,9%. Однак, слід звернути увагу на зміну структури віддаленої захворюваності, зокрема, на зниження частоти найбільш грізних наслідків перинатальної патології, таких як ДЦП (з 14% до 10,9%) та смерті за межами неонатального періоду вдвічі (з 10,5% до 4,7%). У той же час відмічається зростання частоти сенсорного дефіциту (сліпота, глухота) та затримки розвитку.

Таким чином, майже 53% екстремально маловагових дітей, народжених в період з 2003-2012 рр. у скоригованому віці 18 місяців мають сумнівний прогноз щодо якості життя: 12,4% - діти з ДЦП, ще близько 6% - сліпі чи глухі, кожна третя дитина має затримку моторного та когнітивного розвитку і кожна 13-та помирає на першому році життя. Таким чином, у 18,2% дітей з НММТ формується інвалідизуюча патологія у ранньому дитинстві, що потребує активної меди - ко-соціальної реабілітації.

Нами було проаналізовано віддалені наслідки у дітей з НММТ в залежності від маси тіла у групах 570-749 г. (n=14) та 750-999 г. (n=107). Так, частота несприятливого віддаленого наслідку у групі дітей з вагою <750 г. була вищою і становила 64,3%, тоді як у дітей з масою >750 г. вона склала 51,4%. У структурі нейросенсорних порушень серед дітей з вагою <750 г. ДЦП реєструвалось у 7,1%, затримка психомоторного розвитку - у 21,4%. Серед новонароджених з вагою >750 г. кожна третя дитина мала затримку розвитку (34,6%), у 14% дітей сформувався ДЦП, у 2,8% - двобічна сліпота, у 1,9% - сенсоневральна глухота. Більше третини дітей з масою <750 г. померли у віці до 1 року, що майже в 10 разів перевищує аналогічний показник серед дітей з масою >750 г. (35,7% проти 3,7%, р<0,05).

Віддалений прогноз перинатальної патології у надзвичайно недоношених дітей опосередковується реалізацією наближених наслідків, тобто патологічними станами, з якими дитина виписується зі стаціонару, перебіг яких є ключовою ланкою на шляху хронізації чи редукції наявного патологічного процесу. Ми проаналізували неонатальну захворюваність 68 дітей, народжених у 2007-2012 рр., які дожили до скорегованого віку 18 місяців, з метою виявлення її впливу на формування віддалених наслідків (табл.).

Неонатальна захворюваність та віддалені наслідки

Так, простежується чітка залежність розвитку ДЦП, сліпоти або глухоти від наявності кістозної форми перивентрикулярної лейкомаляції (ПВЛ) (50,0% проти 2,9%, р<0,05). Діти, що в подальшому мали затримку розвитку, також вірогідно частіше страждали на ПВЛ, причому як з формуванням кіст, так і без них (38,5% проти 14,7%; 34,6% проти 2,9%, р<0,05). Загалом, будь-яка маляція асоціювалась з гіршими віддаленими наслідками (73,5% проти 17,6%, р<0,05).

Важкі ВШК на рівні тенденцій частіше виявлялися у дітей з несприятливим прогнозом (12,5% проти 5,9%), відсутність вірогідної різниці, на нашу думку, пов'язана з високою летальністю від даної патології. ВШК І-ІІ ст. навпаки можна розцінити, як прогностично сприятливий чинник, оскільки серед дітей з негативними наслідками він зустрічався достовірно рідше (29,4% проти 52,9%, р<0,05). Найбільш сприятливий перебіг постнеонатального періоду мали малюки з відсутністю патологічних нейросонографічних змін впродовж стаціонарного виходжування (14 дітей). Серед них у жодної дитини не сформувався органічний дефіцит, 21,4% мали затримку розвитку і майже 80% були здоровими. Варто зазначити, що у близько 10% дітей спостерігалась позитивна динаміка як нейросоногра - фічних, так і клінічних змін впродовж перших 18-22 місяців спостереження (редукція психомоторної затримки, нормалізація даних НСГ) і у майже 5% відбувалось погіршення нейросонографічної і клінічної картини від субнормальної до патологічної (наростання гідроцефального синдрому, збільшення площі чи поява маляції). Таким чином, остаточно визначитись з наявністю чи відсутністю несприятливих наслідків у надзвичайно недоношених дітей можна не раніше, ніж по досягненні ними 18-22 місяців скорегованого віку і ці дані співпадають з думкою інших дослідників [2-4].

Близько 30% дітей на момент виписки зі стаціонару мали ретинопатію ІІІ-V ст., яка є потенційною загрозою щодо розвиту сліпоти. Кожна 3-тя з них (9,1%) у скоригованому віці 18 місяців мала інвалідність, пов'язану з патологією органів зору.

Не було знайдено відмінностей щодо частоти БЛД та епізодів внутрішньоутробної та перинатальної інфекції у групах дослідження, даний факт може бути обумовлений високою неонатальною смертністю серед дітей з даними захворюваннями.

87,5% дітей з ДЦП в неонатальному періоді мали ПВЛ чи важкі ВШК. Серед 15 дітей з ДЦП, більш ніж половина мають спастичну пара - або геміплегію. У скоригованому віці 22 місяці 7 дітей не можуть самостійно ходити, ще 3 - не здатні сидіти та не контролюють функцію м'язів тулуба. Важчий перебіг захворювання спостерігається переважно у дітей з лейкомаляцією у парієтальних ділянках головного мозку та поренцефалічними кістами внаслідок важких ВШК.

Враховуючи той факт, що діти з НММТ за рахунок своєї незрілості мають значні відмінності у темпах росту, розвитку і особливостях адаптації, навіть тих з них, чий розвиток має сприятливий перебіг, не можна назвати цілком здоровими [3].

Ми проаналізувати можливі проблеми у ранньому дитинстві 34 «умовно здорових» дітей з НММТ, включених у наше дослідження (рис.).

Особливості захворюваності «умовно здорових» дітей з НММТ на 1 році життя

Виявилось, що майже усі діти мали неважкі остеопенічні та залізодефіцитні стани, більш ніж три чверті дітей страждали на розлади травлення функціонального характеру, зокрема знижений апетит, закреп, пронос, зригування і блювання, дисбіотичні порушення, проблеми з введенням прикорму. Часткове чи збагачене грудне вигодовування продовжувалось до року у 8,8% малюків, до 6 міс - у 17,6%, до 3-4 міс - у 23,5%. Майже у половини дітей розвивались явища атопії і кожна третя з них була госпіталізована на першому році життя в зв'язку з інфекційними захворюваннями.

Серед дітей з органічним дефіцитом та ЗПМР відмічались ті самі проблеми, однак більше половини таких пацієнтів (55,9%) підлягали повторним госпіталізаціям як з приводу гострих епізодів інфекції, так і з метою неврологічної та сенсорної реабілітації, що вірогідно більше, ніж у інших групах (р<0,05).

Таким чином, проведене дослідження свідчить, що в Україні спостерігається загальносвітова тенденція до зростання рівнів виживання дітей з НММТ, проте вона реалізується в більшій мірі за рахунок дітей з вагою 750-999 г. при все ще високій смертності дітей з вагою менше 750 г. Сучасний же світовий прогрес у виживанні дітей з НММТ досягається здебільшого за рахунок дітей з вагою менше 750 г. та гестаційним віком менше 25 тижнів, у той час, як виживання дітей з вагою 750-999 г. та гестацією 26-30 тижнів стабілізувалось на досить високому рівні [4,5,6]. Сучасні літературні дані доводять, що саме менший термін гестації є незалежним чинником ризику щодо важкості неврологічної патології, зокрема дитячого церебрального паралічу у дітей з НММТ у скоригованому віці 18-30 місяців [7,8].

Отримані нами дані щодо віддалених наслідків перинатальної патології у дітей з НММТ узгоджуються з результатами інших досліджень, які демонструють, що на ДЦП страждає від 7,2% до 13,4% всіх дітей з вагою менше 1000 г., при цьому дана патологія у немовлят з гестаційним віком 23-27 тижнів становить 8,7-9,1% [9-11]. Чинниками, що підвищують ризик розвитку ДЦП є малий гестаційний вік, наявність ПВЛ чи важких ВШК, а також постнатальне застосування кортикостероїдів [12, 13]. Білатеральна сліпота, як наслідок ретинопатії недоношених, виникає у 4,0-7,4%, а глухота - у 0,1-8,7% дітей з НММТ. Інші автори зазначають, що значне відставання у нервово-психічному розвитку у скоригованому віці 18-24 місяці мають 34% дітей. Факторами найбільшого ризику визначено кістозну форму ПВЛ, важкі ВШК та вроджені мальформації ЦНС. У 86% дітей сенсоневральна неспроможність підтверджується і у віці 6 років [12, 14, 15].

Разом з тим, проведений аналіз віддаленої патології у дітей з НММТ виявив, що загальносвітовим тенденціям не відповідає той факт, що серед новонароджених з масою тіла менше 750 грам спостерігається нижча частота усіх несприятливих неврологічних наслідків. На нашу думку, наукове обґрунтування даному феномену можна знайти у вірогідно вищій летальності на першому році життя (кожна 3-тя дитина). Логічно припустити, що при зниженні смертності, структура віддалених наслідків у дітей даної вагової категорії зміниться в сторону зростання частоти неврологічного дефіциту.

На підтвердження даної гіпотези свідчить досвід розвинених країн світу. Так, за даними канадських вчених виживання дітей з вагою менше 750 г. збільшилось з 46% у 1989 році до 91% у 2009 році, при цьому частота ДЦП серед цих дітей за 20-річний період зменшилась з 20 до 12%, проте зросла частка глухоти та відставання у когнітивному розвитку [12]. У Нідерландах удосконалення перина - тальної та неонатальної допомоги призвело до зростання рівнів виживання новонароджених з вагою менше 750 г. в період з 1996 по 2005 рік, які склали 65,8% і 88,1% відповідно, однак збільшилась і частота їх сенсоневральної неспроможності з 9,3% до 25% [16].

Наведені дані свідчать про те, що поряд з позитивними змінами щодо виживання даної категорії дітей, досягнення у сфері їх нейро - сенсорної реабілітації хоч і мають позитивну динаміку, але потребують додаткових зусиль, направлених, зокрема, на категорію дітей з вагою менше 750 г.

Упродовж останнього десятиріччя відсоток несприятливих віддалених наслідків у дітей з НММТ залишається стабільним і сягає 52,9%, при цьому інвалідність у зв'язку з важким сенсоневральним дефіцитом мають 18,2% дітей.

На тлі зростання виживання в неонатальному періоді у недоношених з масою тіла <1000 г. спостерігається зменшення кількості випадків ДЦП та смерті за межами неонатального періоду при збільшенні частоти сенсорного дефіциту і затримки психомоторного розвитку.

Кожна третя дитина з вагою при народженні менше 750 г. не доживає до 18 місяців скорегованого віку, чим обумовлений дещо нижчий рівень інвалідизуючої патології серед даної категорії дітей.

Підтверджено роль перивентрикулярної лейкомаляції та важких ВШК, як основних предикторів несприятливого віддаленого наслідку, тоді як відсутність патологічних змін на нейросонограмі чи наявність лише ВШК І-ІІ ст. вірогідно асоціюється з кращим прогнозом.

Для «умовно здорових» дітей з НММТ у ранньому дитинстві властивими є дефіцитні стани, порушення травлення, атопія.