Порівняльна оцінка способів остеосинтезу виросткового відростку нижньої щелепи при його травматичних переломах

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Національний медичний університет імені О. О. Богомольця

Кафедра хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії

Порівняльна оцінка способів остеосинтезу виросткового відростку нижньої щелепи при його травматичних переломах

А.В. Копчак (зав. член-кор. НАМН України, проф. В.О. Маланчук)

Порівняльну оцінку різних методів остеосинтезу ВВ НЩ проводили на підставі вивчення клінічної ефективності 146 операцій остеосинтезу ВВ, виконаних у 127 хворих (у 17 хворих проводили двосторонній остеосинтез ВВ, у 2 хворих виконували повторні операції у зв'язку із неефективністю першого хірургічного втручання).

За локалізацією інтракапсулярні переломи голівки становили 15,7%, переломи шийки ВВ 32,9%, а переломи основи ВВ та субкондилярні переломи гілки 51,4%. Ізольовані переломи гілки були наявні у 47 пацієнтів (37%), подвійні ПНЩ у 61 (48%), потрійні у 19 (15%) пацієнтів. Серед пацієнтів з подвійними чи потрійними ПНЩ в 58% випадків відкрита репозиція і остеосинтез були застосовані щодо усіх наявних переломів, що створювало умови для безпосередньої або ранньої мобілізації НЩ в післяопераційному періоді. В інших випадках застосування міжщелепної фіксації було необхідним, а умови навантаження системи "фіксатор-кістка" протягом перших 3-5 тижнів після операції визначалися наявністю шинуючих пристроїв, міжщелепних тяг та примусовим обмеженням рухів НЩ.

Біомеханічно-сприятливі лінійні переломи, що проходили перпендикулярно вісі НЩ, або мали виражені нерівності раньової поверхні, що забезпечували макроретенцію уламків після їх репозиції становили 36% від загальної кількості переломів, косі переломи були наявні в 40% випадків, уламкові переломи, в тому числі із багатоуламковою фрагментацією голівки в 24% випадків. Останні два типи переломів розглядали, як біомеханічно несприятливі.

Хірургічне лікування в усіх випадках передбачало проведення відкритої репозиції уламків під прямим візуальним контролем із використанням піднижньощелепного доступу до зони перелому. Для фіксації уламків в 18,5% випадків застосовували класичну методику остеосинтезу спицею Кіршнера (рис. 1 .А) або її модифікацію за Маланчуком В.О. та співавт. (2002) із проведенням направляючої борозни на зовнішній поверхні НЩ [7], в 4,8% випадків спицю поєднували з іншими типами фіксаторів. Прямі пластини, встановлені по зовнішній поверхні гілки НЩ посередині або вздовж її заднього краю було застосовано в 13% випадків (рис. 1 .В). Для фіксації пластини в 66% випадків застосовували 4 шурупи, в 23% 5 шурупів, в 11%6 шурупів. Lподібні (рис 1 Г.) та близькі до них за біомеханічними властивостями Y-подібні пластини було застосовано в 32,2%, фіксацію 2 пластинами (рис. 1.Б) в 9%, та стягуючим шурупом (lag screw) в 1,5% випадків.

У 9,5% спостережень при високих переломах ВВ із медіальним вивихом вдавались до остеопластичної репозиції голівки НЩ, що передбачала проведення остеотомії заднього краю НЩ, його зміщення на волокнах медіального криловидного м'язу для забезпечення доступу до зміщеного малого фрагменту. Після цього проводили репозицію фрагментів гілки НЩ, що зберігали своє кровопостачання і залишались життєздатними, та їх фіксацію спицею Кіршнера і накісними титановими пластинами [7]. У 10,2% спостережень при внутрішньо-суглобових, переважно уламкових переломах ВВ, зруйновані фрагменти голівки видаляли, і проводили остеопластику гілки НЩ, шляхом остеотомії заднього краю НЩ, згладжування раньової поверхні на ділянці ВВ для формування повноцінного неоартрозу, та переміщення остеотомованого фрагменту догори на висоту, що відповідала висоті видаленої голівки НЩ. У 1,5% спостереженнях при переломах голівки НЩ після її видалення було застосовано артропластику штучним титановим ендопротезом.

Після хірургічного втручання проводили контрольну рентгенографію НЩ за якою визначали якість репозиції і фіксації уламків. Точність відновлення анатомічної форми кістки та величину залишкового зміщення оцінювали згідно розробленої нами 5-ти бальної шкали. 5 балів відповідали анатомічно точному співставленню уламків, 4 бали співставленню уламків із невеликими лінійними зміщеннями, що не перевищували 2 мм, 3 бали фіксації уламків зі зміщенням, більшим ніж 2 мм, за умови збереження множинного контакту оклюзійних поверхонь зубів та відсутності зміщення суглобових голівок НЩ за межі суглобової ямки, 2 бали співставленню уламків в неправильному положенні, що супроводжувалось змінами оклюзийних співвідношень, вивихом чи підвивихом суглобової голівки, 1 бал випадкам, коли в найближчому післяопераційному періоді виникала дезінтеграція та руйнування системи "фіксатор-кістка" із наступним зміщенням уламків у вихідне положення. Задовільними вважали результати, що відповідали 4 або 5 балам.

Віддаленні результати операцій оцінювали при проведенні контрольних оглядів і рентгенологічного дослідження в строки від 2 місяців до 4 років (середня тривалість спостереження склала 10,6 місяців). Інтегральна оцінка ефективності лікування ПНЩ у віддаленому післяопераційному періоді враховувала не лише анатомічні, але й функціональні наслідки хірургічного втручання: стабільність результату, досягнутого при остеосинтезі, відновлення об'єму рухів НЩ, наявність відхилення НЩ в той чи інший бік при широкому відкриванні рота, характер зміщення суглобових голівок при рухах НЩ, наявність клацання і хрусту на ділянці СНЩС. Звертали увагу також на тонус жувальних м'язів при вольовому стисненні зубів. Виявляли наявність больових синдромів та їх зв'язок з процесом пережовування їжі, оцінювали характер змикання зубів в різних оклюзійних положеннях при цьому звертали увагу на наявність супраконтактів та порушень прикусу.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 1 Способи фіксації уламків, застосовані у хворих з переломами ВВ А. Остеосинтез спицею Кіршнера. Б. Фіксація 2 прямими пластинами, одна з яких розташована вздовж заднього краю, а друга на ділянці вирізки НЩ. В. Остеосинтез прямою пакісною міні пластиною.

Результати й обговорення

Найближчі результати хірургічного лікування

ПНЩ визначалися переважно характером та локалізацією перелому, застосованим способом фіксації, якістю виконання оперативного втручання та режимом функціонального навантаження в ранньому післяопераційному періоді. Найбільшу ефективність лікування відзначали у пацієнтів з переломами основи ВВ та субкондилярної зони. Ці переломи краще візуалізувалися при застосуванні традиційного підщелепного доступу, а встановлення фіксатору зазвичай було технічно простішим. Середня тривалість операції при субкондилярних переломах становила 65±22 хв., натомість при переломах шийки вона зростала до 73±18 хв., а при інтракапсулярних переломах до 83±27 хв. Найближчі результати остеосинтезу, згідно застосованих оціночних критеріїв становили в середньому 4,06±1 бали при субкондилярних переломах, 3,67±1,2 при переломах шийки та 2,95±0,6 при переломах голівки. Низький показник ефективності при переломах цієї локалізації був обумовлений не лише технічною складністю проведення втручань, але й характером травматичного ушкодження. Так в 40% випадків переломи голівки відбувались по типу багато-уламкового розчавлення, збереження фрагментів виявлялося неможливим. Застосування відомих методів артропластики не дозволяло повною мірою відновити анатомію і функціональні характеристики ушкодженого суглоба, отже метою лікування було досягнення певного рівня компенсації, необхідного для забезпечення функції жування.

Аналіз ефективності різних способів фіксації виявив наступне: при застосуванні спиці Кіршнера для фіксації уламків не відзначали жодного випадку значної вторинної деформації або перелому фіксатору. Результати нижчі за 4 бали були здебільшого пов'язані з неточною репозицією або неправильним розташуванням спиці. Ефективність остеосинтезу з використанням цієї методики склала в середньому 4±0,7 бали. При цьому співставлення і утримання уламків в анатомічно-точному положенні досягли лише в 29% спостережень. В інших випадках виникали зміщення до 2-3 мм, зумовлені крутильним моментом і, частково, зсувами, більш вираженими на ділянці вирізки НЩ. При біомеханічно-сприятливих лінійних переломах результати остеосинтезу були кращими і становили в середньому 4,35 бали, натомість при косих і уламкових переломах ефективність остеосинтезу за цією методикою знижувалась до 3,78 та 3,7 балів відповідно. Саме за наявності косих переломів в 7 спостереженнях фіксація спицею не забезпечувала необхідної стабільності, що зумовило потребу в застосуванні додаткових елементів фіксації дротяного шва кістки (2 випадки) та накісних міні пластин (5 випадків).

Не зважаючи на достатньо високу прогнозованість клінічного результату застосування спиці Кіршнера методика виявлялася технічно більш складною і інвазивною порівняно з іншими способами остеосинтезу. В 32% випадків спостерігали ускладнення і помилки, пов'язані із надмірним травмуванням тканин, непередбаченим протоколом хірургічного втручання, в першу чергу виведення спиці в тканини підскроневої ямки, в порожнину суглоба або в кістки основи черепа, а також неправильний вибір напрямку каналу для спиці, що вимагав проведення додаткових каналів із надмірним травмуванням кістки.

У переважній більшості випадків остеосинтезу спицею при біомеханічно-несприятливих переломах жорсткість закріплення уламків була недостатньою для застосування ранньої мобілізації НЩ. При біомеханічно-сприятливих лінійних переломах рання мобілізація була принципово можлива при відсутності значних жувальних навантажень, але застосовувалась лише в 10% спостережень, в зв'язку з наявністю інших переломів щелеп, які лікували консервативно, виведенням спиці в м'які тканини та недостатнім рівнем співпраці пацієнта у виконанні лікарських рекомендацій.

Результати остеосинтезу прямою накісною мініпластиною вірогідно не відрізнялися від результатів остеосинтезу спицею Кіршнера і в середньому становили 4±1 бали.

Однак при цьому способі фіксації в окремих спостереженнях відзначали появу значних вторинних зміщень, зумовлених пластичною деформацією фіксатора, або його руйнуванням. За наявної міжщелепної іммобілізації, вторинні зміщення відбувались переважно під тягою латерального криловидного м'язу, а при застосуванні ранньої мобілізації НЩ відзначали розходження уламків по передньому краю ВВ на ділянці вирізки НЩ (рис. 2).

Середня ефективність застосування L-подібних та близьких до них за біомеханічними властивостями Y-подібних пластин склала 3,9±1 бал, причому за наявності сприятливих лінійних переломів вона була вищою (4,35 бали проти 3,57 при несприятливих косих та уламкових переломах). Основною проблемою застосування L-подібних пластин була їх низька здатність протидіяти згину у фронтальній площині під дією латерального криловидного м'язу, в наслідок чого при застосуванні міжщелепної фіксації спостерігали зміщення малого фрагменту досередини, в окремих випадках виражене дуже сильно. При ранній мобілізації НЩ L-подібні пластини виявляли жорсткість більшу за прямі пластини, що зумовило їх ширше застосування у біомеханічнонесприяливих випадках (62%). І хоча в окремих спостереженнях ефективність фіксації виявлялася достатньою, все ж в значній частині випадків виникали деформації фіксатора, випадіння окремих шурупів та значні вторинні зміщення.