Характеристика качества жизни больных тяжелой бронхиальной астмой

Примечание. СЛБ - суточная лабильность бронхов; СКС - системные кортикостероиды; n - количество обследованных; * - p < 0,05 по сравнению с показателем больных терапевтически-чувствительной БА; # - p < 0,05 по сравнению с показателем фенотипа «фатальная БА»; - p < 0,05 по сравнению с показателем фенотипа «brittle БА»; - p < 0,05 по сравнению с показателем фенотипа «хроническая астма с постоянной бронхообструкцией».

Столь низкое восприятие ОЗ у больных brittle БА, возможно, обусловлено их психоэмоциональным состоянием. Пациенты с фенотипом «brittle БА» меньшую часть времени ощущали себя энергичными и бодрыми (жизнеспособность (ЖС) - (30,0 0,6)%) в отличие от больных фатальной БА (ЖС - (38,0 3,7)%) и терапевтически-чувствительной астмой (ЖС - (43,1 2,3)%), p < 0,05. Критерии ОЗ и ЖС в первую очередь характеризуют ментальную сферу человека, при этом некоторые авторы связывают снижение этих показателей с риском развития депрессивных расстройств [1]. Однако у больных brittle астмой сохранялся высокий уровень социальной активности (СА) по сравнению с пациентами с других групп (p < 0,05), что не вписывается в рамки депрессии. Попытаемся объяснить этот феномен с психосоматических позиций. Известно, что у больных БА с невротическими расстройствами (в частности, с гипервентиляционным синдромом и нозогенными тревожно-фобическими реакциями) достоверно чаще встречается атопическая форма заболевания [1]. Исследователи обоснованно рассматривают БА, обнаруживающую аффинитет к указанным невротическим расстройствам, в качестве особого психосоматического варианта заболевания. Больные brittle астмой вследствие клинических особенностей (высокий уровень атопии, значительная суточная лабильность бронхов) могут принадлежать к группе пациентов с риском развития невротических расстройств. При этом невротические расстройства, вероятно, обусловлены нестабильным состоянием здоровья, постоянным ожиданием контакта с широким кругом триггеров и развитием на этой почве различных фобий у больных (страх обострения заболевания, перспектива инвалидности и т.п.). Все это находит отражение в первую очередь в ментальной сфере КЖ больных: осмысление и переживание своей болезни и связанное с этим постоянное эмоциональное напряжение.

Следует отметить, что представители группы brittle БА испытывали меньше болевых ощущений (боль (Б) - обратный критерий), чем больные терапевтически-чувствительной БА (см. рис. 1). По остальным критериям вопросника SF-36 КЖ больных brittle астмой не отличалось ни от показателей КЖ больных с различными фенотипами терапевтически-резистентной БА, ни от значений КЖ пациентов с терапевтически-чувствительной БА (см. рис. 1, 3). Анализ корреляционных взаимосвязей показал, что критерии ОЗ и ЖС непосредственно зависят от показателей ФВД. Так, чем выше фиксировался уровень ОФВ1, %, тем лучше респонденты воспринимали свое здоровье (r = 0,42; p = 0,036) и выше оценивали свой жизненный тонус (r = 0,33; p = 0,002).

Таким образом, наличие фенотипа «brittle БА I типа» ассоциировано со специфическими изменениями КЖ в ментальной сфере, что определяет больных с указанным фенотипом в отдельную группу по КЖ.

Больные хронической астмой с постоянной бронхообструкцией (или гормонозависимой БА) демонстрировали наименьшие значения КЖ при изучении критериев, связанных с их физической активностью (ФА) (см. рис. 1). Так, при оценке объема своей повседневной физической нагрузки эти пациенты отмечали достоверно более низкие значения (ФА - (25,83 4,3)%), чем больные brittle БА (ФА - (39,2 3,4)%) и больные терапевтически-чувствительной БА (ФА - (41,6 2,8)%), p < 0,05. Данные результаты, возможно, обусловлены особенностями течения астмы: представители группы «гормонозависимая БА» имели более тяжелое течение заболевания (p < 0,05) по клиническим и функциональным характеристикам по сравнению с больными brittle БА и терапевтически-чувствительной астмой (см. табл. 1). Вероятно, низкие значения функции легких максимально влияют в первую очередь на физическое состояние больных хронической астмой с постоянной бронхообструкцией. При этом невозможность выполнять физическую нагрузку (вплоть до элементов самообслуживания) у этих больных настолько высока, что ограничения в остальных сферах повседневной деятельности явились неактуальными. Данное предположение подтвердилось наличием корреляционных взаимосвязей показателя ОФВ1, %, с критерием ФА (r = 0,56; p = 0,007).

Чувствительными к заболеванию у больных хронической астмой с постоянной бронхообструкцией оказались критерии КЖ, связанные с эмоциональным фоном, - «боль» и «жизнеспособность». Пациенты с гормонозависимой БА лидировали по выявлению болевых ощущений при оценке КЖ по сравнению с пациентами с фенотипами «brittle БА», «фатальная БА», а также с больными терапевтически-чувствительной БА (см. рис. 1). Уровень жизнеспособности (ЖС - (31,94 3,3)%) больных гормонозависимой астмой был ниже показателей, зафиксированных в группе пациентов терапевтически-чувствительной БА (ЖС - (43,1 2,3)%, p < 0,05), но не отличался от значений среди больных с указанными фенотипами терапевтически-резистентной БА.

Таким образом, больные хронической астмой с постоянной бронхообструкцией имели наиболее выраженное ограничение физической активности и демонстрировали высокую чувствительность к болевым ощущениям.

При исследовании КЖ больных с фенотипом «фатальная БА» с помощью вопросника SF-36 не было обнаружено отличий ни по одному из изучаемых критериев с КЖ больных терапевтически-чувствительной БА (см. рис. 1-3). У пациентов с фатальной астмой регистрировались более низкие показатели КЖ по критериям СА (p < 0,05) и Б (p < 0,05) в сравнении с больными brittle БА I типа.

Интересными оказались результаты, полученные при изучении дополнительного критерия «сравнение самочувствия с предыдущим годом» (СС) у пациентов с фенотипом «фатальная БА» (см. рис. 3). Данный показатель фиксировался на уровне (45,0 6,1)%, приближаясь к точке стабильности - 50%, и не отличался от значений практически здоровых лиц (СС - (50,5 1,5)%), p > 0,05. Таким образом, респонденты, составляющие группу фатальной БА, расценивали свое самочувствие как стабильное, без резких ухудшений состояния здоровья. Следует отметить, что пациенты с терапевтически-чувствительной БА и с фенотипами «brittle БА» и «гормонозависимая БА» отмечали ухудшение своего самочувствия по сравнению с представителями контрольной группы (p < 0,05).

При сравнении КЖ больных с различными фенотипами терапевтически-резистентной БА не было обнаружено отличий по ряду критериев общего вопросника SF-36: «роль физических (РФ) и эмоциональных (РЭ) проблем», «психическое здоровье» и «сравнение самочувствия» (см. рис. 1, 3). Кроме того, КЖ пациентов с различными фенотипами терапевтически-резистентной астмы по данным критериям не отличалось от КЖ пациентов с терапевтически-чувствительной БА.

В целом уровень КЖ больных как терапевтически-чувствительной астмой, так и имеющих определенные фенотипы терапевтически-резистентной астмы значительно снижен по сравнению с группой практически здоровых лиц по всем основным критериям общего вопросника SF-36 (p < 0,05).

КЖ больных исследовалось также с помощью специализированного вопросника AQLQ. Так, результаты опроса больных brittle астмой показали, что представители этой группы имели более низкое КЖ по трем из пяти оцениваемых критериев по сравнению с КЖ больных фатальной БА (p < 0,05). Пациенты с brittle БА I типа были более чувствительными к негативному влиянию факторов окружающей среды (ОС - (3,02 0,1) балла), чем пациенты с фенотипом «фатальная БА» (ОС - (3,72 0,3) балла) (см. рис. 4). У больных brittle БА заболевание негативно действовало на эмоциональную сферу в сравнении с больными фатальной астмой (p < 0,05), что подтверждает факт влияния фенотипа «brittle БА» на психоэмоциональный статус больного. Кроме того, была установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь значения суточной лабильности бронхов (СЛБ) и критерия «эмоциональная сфера» (Э - обратный критерий) по специализированному вопроснику AQLQ (r = -0,35; p = 0,004): чем меньше колебались значения пиковой скорости выдоха в течение суток, тем меньше заболевание влияло на эмоциональный фон больного. В целом пациенты с brittle БА более низко оценивали общее КЖ (ОКЖ) по сравнению с больными фатальной БА (рис. 4).

Рис. 4. Сравнительная характеристика КЖ больных с различными фенотипами терапевтически-резистентной БА по критериям вопросника AQLQ. А - активность; С - симптоматика; Э - эмоциональная сфера; ОС - окружающая среда; ОКЖ - общее качество жизни; 1 - p < 0,05 при сравнении фенотипа «brittle БА I типа» с фенотипом «фатальная БА»; 2 - p < 0,05 при сравнении фенотипа «фатальная БА» и фенотипа «хроническая астма с постоянной бронхообструкцией»

КЖ больных хронической астмой с постоянной бронхообструкцией не отличалось от КЖ больных brittle БА, а при сравнении с КЖ больных фатальной астмой определялись различия только по одному критерию вопросника AQLQ (см. рис. 4). Это касалось повседневной активности больных, которая была более ограничена в группе пациентов с фенотипом «хроническая астма с постоянной бронхообструкцией», чем у представителей с фенотипом «фатальная БА» (p < 0,05). Причем уровень критерия «активность» (А - прямой критерий) у пациентов с хронической астмой с постоянной бронхообструкцией прямо зависел от показателя ОФВ1, % (r = 0,59; p = 0,016). Полученные результаты служат подтверждением того, что наличие гормонозависимой БА оказывает выраженное влияние в первую очередь на физическую активность больного.

В группе больных с различными фенотипами терапевтически-резистентной астмы пациенты с фенотипом «фатальная БА» оценивали свое КЖ выше, чем больные brittle астмой и больные гормонозависимой БА по отдельным критериям специализированного вопросника AQLQ (см. рис. 4). КЖ больных фатальной БА было более чувствительным к объективным характеристикам заболевания. В этой группе КЖ респондентов непосредственно зависело от показателей пикфлоуметрии: чем меньше определялось значение СЛБ, тем выше была повседневная активность больных (r = -0,56; p = 0,029), тем меньше заболевание влияло на эмоции (r = -0,67; p = 0,006) и в целом улучшалось ОКЖ (r = -0,61; p = 0,017).

Следует отметить, что пациенты с указанными фенотипами терапевтически-резистентной БА не различались по критерию «симптоматика». Это означает, что больные одинаково страдали от тяжелых симптомов заболевания.

В целом показатели КЖ, полученные с помощью специализированного вопросника AQLQ у больных с указанными фенотипами терапевтически-резистентной астмы, подтвердили данные общего вопросника SF-36.

Таким образом, каждый отдельный фенотип терапевтически-резистентной БА характеризуется специфическими нарушениями КЖ, что является доказательством гетерогенности тяжелой БА и служит обоснованием для разработки различных подходов к ведению больных в зависимости от фенотипа заболевания. Используя эти данные, возможно оптимизировать тактику ведения пациентов, ориентируясь на измененные составляющие КЖ: для больных brittle астмой - на ментальную сферу, для больных хронической астмой с постоянной бронхообструкцией - на физическую сферу.

Полученные индивидуальные характеристики КЖ больных с различными фенотипами тяжелой неконтролируемой БА следует использовать для оценки эффективности проводимой терапии заболевания, а их улучшение - как конечную цель лечения.

Несмотря на то, что исследование КЖ больных БА в Америке и странах Европы стало частью рутинной клинической практики и используется страховыми компаниями в качестве оценки эффективности лечения, в России применение показателей КЖ больных как надежного индикатора адекватно проводимой терапии вряд ли получит в ближайшее время широкое распространение. Клиницисты не привыкли использовать вопросники КЖ, полагая, что для успешного ведения больных с астмой вполне достаточно добиться улучшения клинических данных и увеличения функциональных показателей. В этой связи обсуждаемая в статье проблема представляется актуальной и остается открытой для дальнейшего изучения.

Литература

1. Психосоматические заболевания [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.mailto:bookap@ukr.net

2. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // Рус. мед. журн. 2000. Т. 8. № 12. С. 482-486.

3. Allison P.J. Quality of life: a dynamic construct // Sos. Sci. Med. 1997. V. 54. Р. 221-230.

4. Bateman E.D., Edin H.M., Sondhi S. Asthma-related quality of life in the GOAL study: Baseline results // Eur. Respir. J. 2002. V. 20. Suppl. 38. P. 46-47.

5. Difficult/therapy-resistant asthma. ERS Task Force on Difficult/therapy-resistant asthma // Eur. Respir. J. 1999. V. 13. P. 1198.

6. Gaining Optimal Asthma Control (GOAL) web site [Электронный ресурс]. Режим доступа: http: // www. asthmaGOAL.com

7. Global Initiative for asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention [Электронный ресурс]. 2002. Режим доступа: http://www.ginasthma.com

8. Juniper E.F., Guyatt G.H., Ferrue P.J. еt al. AQLQ in Asthma Measuring // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. V. 147. P. 832-838.

9. Lai K.W., Guia T.S., Kim Y.-Y. et al. Asthma control in the Asia-Pacific region: The Asthma Insights and Reality in Asia-Pacific Study // J. Allergy Clin. Immunol. 2003. V. 111. Р. 263-268.

10. Moy M.L., Weiss S.T, Juniper E.F. et al. Clinical predictors of health-related quality of life depend on asthma severity // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 163. Р. 924-929.

11. Rabe K.F., Vermeirre P.A., Soriano J.B. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insight and Reality in Europe (AIRE) study // Eur. Respir. J. 2000. V. 16. P. 802-807.

12. Reese P.R., Mather D.B., Mahajan P. et al. Combination of salmeterol|fluticasone propionate via Diskus improves quality of life in asthma patients // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 103. Р. 69.

13. Ware J.E., Sherbourne C.A., Ware J.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection // Med. Care. 1992. V. 30. P. 473-483.