Размещено на http://www.allbest.ru/

Сибирский государственный медицинский университет

Клинико-генеалогическая и иммунологическая характеристика целиакии у детей г. Томска

Целиакия - хроническое, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся непереносимостью глютена (белка клейковины злаковых). По данным различных исследователей, распространенность целиакии колеблется от 1 случая на 132 в Швейцарии до 1 случая на 1-2 тыс. населения в других европейских странах [2-4, 8]. Считается, что на 1 случай типичной тяжелой целиакии приходится 6 случаев скрытого течения заболевания. В России распространенность целиакии не установлена в связи со сложностями в организации и этапной диагностике заболевания, финансовыми трудностями, а также - приходится констатировать - с недостаточной осведомленностью врачей о данном заболевании [6]. Внедрение в практику иммунологических методов диагностики привело к увеличению выявляемости этой патологии, особенно среди пациентов с бессимптомным и (или) атипичным течением, а также в группах риска по целиакии [1, 2, 5, 8, 9].

Цель исследования - изучить распространенность целиакии в группах риска, дать клинико-иммунологическую характеристику заболевания целиакией у детей Сибирского региона и оценить состояние здоровья родственников.

Материал и методы

На базе клиники медицинской генетики НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН (г. Томск) обследовано 469 человек из групп риска по целиакии: 331 пациент с симптомами мальабсорбции и дефицитными состояниями, 27 родственников первой степени родства пробандов с целиакией, 92 больных с сахарным диабетом (СД) 1 типа, 19 детей с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Контрольные группы составили 16 семей, добровольно согласившихся на обследование иммунологического статуса.

Методы диагностики целиакии включали три последовательных этапа. На первом этапе проводили серологические тесты, включающие определение антиглиадиновых антител (Antigliadin antibody - AGA) классов А и G, используя наборы фирмы «Хема» (г. Москва). Второй этап включал проведение эндоскопического исследования двенадцатиперстной и тощей кишки со взятием биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и (или) тощей кишки с последующим гистологическим исследованием, а также рентгенологического обследования кишечника с проведением провокационной пробы. Генетическое исследование проводили на третьем этапе для определения возможного вклада генов цитокинов (интерлейкина-1 и -4) в развитие заболевания с помощью полимеразной цепной реакции с использованием специально подобранных праймеров.

Состояние гуморального иммунитета (уровень сывороточных иммуноглобулинов (Ig) класса А, G, М) у больных и их родственников исследовали с помощью метода радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини [10].

Распространенность заболевания изучали с использованием данных Государственного комитета статистики Томской области на 1 января 2005 г. Дополнительно был проведен анализ 40 историй болезни детей с целиакией, получавших лечение в детской больнице № 1 г. Томска, и обследование их в динамике.

Статистический анализ проводили с применением программ Statistica 5.0, Microsoft Excel-97. Сравнение распределения генотипов и частот аллелей - с помощью критерия 2 с поправкой Йетса на непрерывность [7]. Для оценки ассоциаций полиморфных вариантов генов с патологическим фенотипом рассчитывали относительный риск (RR) по формуле

RR = ad/bc,

где а - частота анализируемого аллеля у больных; b - частота анализируемого аллеля в контрольной выборке; c и d - суммарная частота остальных аллелей у больных и в контроле соответственно [7]. RR = 1 рассматривали как отсутствие ассоциации, RR > 1 - как положительную ассоциацию (фактор риска) и RR < 1 - как отрицательную ассоциацию аллеля с заболеванием.

Результаты

Из 469 человек, обследованных на целиакию, повышенное значение AGA выявлено у 198 (42,2%) человек. Эти пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании и наблюдении согласно стандартам диагностики и лечения целиакии. Под наблюдением находились 40 детей с подтвержденным диагнозом целиакии, из них типичная форма была диагностирована у 19 детей, атипичная - у 21 ребенка.

Распространенность целиакии у детей г. Томска на 1 января 2005 г. составила 32,66 на 100 тыс. детского населения, что значительно отличается от распространенности заболевания в Европе и мире и свидетельствует о необходимости дальнейшей работы по диагностике заболевания. В возрастном аспекте распространенность была следующей: в возрасте от 0 до 4 лет - 4,9 на 100 тыс. детей, от 5 до 9 лет - 21 на 100 тыс., от 10 до 14 лет - 44,9 на 100 тыс., от 15 до 18 лет - 26 на 100 тыс. детей. Равное число больных с типичной и атипичной формами заболевания в отличие от данных литературы и максимальная частота у детей подросткового возраста свидетельствуют об отсутствии настороженности педиатров по поводу данного заболевания в группах риска.

Изучение клинических проявлений заболевания у детей с целиакией выявило следующие особенности.

У половины детей, 19 (47,5%) человек, впервые диагноз был установлен в возрасте старше 7 лет. В возрасте до 1 года целиакия была диагностирована у 1 ребенка. Заболевание одинаково часто встречалось как у девочек (22 человека), так и у мальчиков (18 человек). Среди заболеваний, по поводу которых больные ранее наблюдались, доминировали задержка физического развития (90%), анемия (70%), дисбактериоз (70%), атопический дерматит (60%). Анализ анамнеза жизни больных выявил, что проявления целиакии независимо от формы заболевания (энтеральный синдром, анемический синдром, задержка весоростовых показателей) манифестировали в среднем через 6,5 мес после введения в питание ребенка глютенсодержащего продукта.

Анализ клинической симптоматики показал, что в группе детей с типичной формой целиакии достоверно чаще отмечались такие признаки заболевания, как полифекалия (79 против 10% при атипичной форме), рвота (16 и 5% соответственно), метеоризм (79 и 35%), дисбактериоз кишечника (79 и 45%). С одинаковой частотой в обеих группах встречался анемический синдром (67%). Задержка физического развития имела место у всех детей, находящихся под наблюдением.

Анализ динамики роста у детей с целиакией показал, что дети с ростом ниже 5-го перцентиля на первом году жизни составляли 27%, их количество возрастало до 44% в возрасте от 7 до 10 лет, достигая максимального значения в пубертатный период - 52% (p < 0,05). Количество детей с ростом, соответствующим 50-му перцентилю, уменьшалось с 23% на первом году жизни до 14% в возрасте с 4 до 10 лет и увеличивалось до 32% в пубертатном периоде. Параллельно отмечался дефицит массы тела. Количество детей с массой, соответствующей 5-му перцентилю, увеличивалось к периоду полового созревания с 50% (первый год жизни) до 68% (10-14 лет) от общего числа детей, p < 0,05. В целом дефицит массы тела на протяжении всей жизни больных преобладал над дефицитом роста и несколько уменьшался в пубертатном периоде. Отставание полового развития в пубертатном периоде отмечено у 25% больных. Задержка костного возраста при типичной форме составила в среднем 3 года, а при атипичной форме - в среднем 5 лет. Патология щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, йоддефицитный зоб) отмечалась у 33% больных.

В дальнейшем были обследованы больные с аутоиммунными заболеваниями, составляющие группу повышенного риска. Из 92 больных СД 1 типа AGA были повышены у 18% обследованных, причем за счет AGA A среднее значение их составило (43,2 6,2) Ед/мл. Диагноз был подтвержден у 2 пациентов. Среди пациентов с АИТ (19 человек) повышенные значения выявлены у 21%, за счет AGA G среднее значение (68,4 15,1) Ед/мл.

Особое внимание было уделено обследованию родственников первой степени родства и сбору семейного анамнеза пробандов с целиакией. В результате проведенного генеалогического анализа в семьях пробандов с целиакией была выявлена высокая отягощенность по хронической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде хронического гастродуоденита, хронического колита, язвенной болезни у 73,9% (78 человек), по аллергическим заболеваниям в виде атопического дерматита и респираторного аллергоза -- у 30,2% (32 человека), по вторичной лактазной недостаточности -- у 8,5% (9 человек), по онкологическим заболеваниям -- у 7,6% (8 человек). Следует отметить статистически значимое преобладание заболеваний кишечника у родственников по материнской линии (рис. 1).

Рис. 1. Заболевания кишечника у родственников пробандов с целиакией

Среди сибсов (10 человек) хронические заболевания органов ЖКТ выявлены у 4 (40%) детей, атопия - у 2 (20%), задержка физического развития - у 2 (20%) человек. Установлено, что в семьях пробандов с целиакией типичной и атипичной форм отсутствовали различия в распространенности семейных случаев хронической патологии органов ЖКТ у 68 и 54% родственников соответственно, атопии - 27 и 21%, лактазной недостаточности - у 7 и 13%, онкологических заболеваний - 7 и 10% соответственно.

Среди родственников (27 человек) повышенное содержание AGA выявлено у 37%. Причем повышенное значение AGA А выявлено у 14,8% (4 человека), AGA G также у 14,8% (4 человека), повышенное содержание AGA обоих классов имели 7,4% (2 человека). Среди сибсов носителями являлись 71,4% обследуемых (5 детей).

Повышение АGА G у матерей пробандов наблюдалось в 16,6%, (41,33 8,4) Ед/мл, АGА А - в 16,6%, (30,5 4,5) Ед/мл, у отцов АGА G было повышено в 12,5% случаев, (31,35 7,0) Ед/мл, у сибсов - в 71,4%, (75,01 24,04) Ед/мл. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости расширения диагностического поиска заболевания среди родственников первой степени родства, особенно среди сибсов, и перспективности серологической диагностики как скрининга в группах риска по целиакии.

В общей группе детей с подтвержденным диагнозом одновременное повышение AGA A и АGА G выявлено у 17,5% (7 больных), изолированное повышение АGА G - у 70% (28 детей). Изолированное повышение AGA А выявлено у 5% (2 детей). Однако у 7,5% (3 ребенка) наблюдаемых больных AGA A и G были нормальными в связи с тем, что дети находились на безглютеновой диете. иммунологический целиакия биопсия кишечник

В группе больных с типичной формой целиакии повышение AGA А и G выявлено у 21% (4 детей), средние значения составили (191,06 66,53) и (166,97 15,86) Ед/мл соответственно, изолированное повышение AGA G - у 63% (12 детей), и у 3 детей уровень AGA был нормальным (табл. 1).

Таблица 1 Варианты повышения антиглиадиновых антител у детей с целиакией, %

Примечание. Расчет проведен от общего количества детей, в том числе с нормальным уровнем АGА. n - количество обследованных.

В группе больных с атипичной формой заболевания совместное повышение AGA А и G зарегистрировано у 14,3% (3 детей), средние значения составили (55,76 3,76) и (279,4 66,53) Ед/мл соответственно, изолированное повышение AGA G отмечалось у 76% (16 детей), изолированное повышение AGA А - у 14,3% (2 ребенка).

Изучение гуморального иммунитета в семьях пробандов с целиакией выявило следующие особенности (табл. 2). Достоверное повышение IgG (р < 0,001) отмечалось у всех родственников и пробандов в изучаемых семьях. Повышение IgG регистрировалось у 100% матерей пробандов, у отцов в 83,3% случаев, у пробандов в 72,7% и у 100% сибсов. Средний уровень IgM у пробандов и их родственников соответствовал контрольным значениям.

Таблица 2 Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови пробандов с целиакией и их родственников первой степени родства, г/л

Примечание. n - количество обследованных. * р < 0,001.

Селективный дефицит IgA выявлен у 12,5% матерей пробандов, среднее значение в общей группе (2,21 0,53) г/л, у пробандов - в 27,3%, (2,32 0,59) г/л, у сибсов - в 33,3%, (2,02 0,7) г/л, у отцов уровень IgA не отличался от показателей контрольной группы, (1,99 0,17) г/л. В целом у пробандов и сибсов отмечается повышение уровня IgА по сравнению с контролем, но без достоверно значимой разницы.

Изучение ряда полиморфных вариантов генов, ответственных за иммунитет (+3953 A1/A2 гена IL1В, полиморфизм VNTR гена IL1RN, полиморфизм G/C 3'-UTR гена IL4, полиморфизм I50V гена IL4RA), показало, что все изучаемые полиморфизмы вышеуказанных генов, кроме полиморфизма VNTR гена IL1RN, не связаны с заболеванием (табл. 3).

Таблица 3 Распределение частот аллелей полиморфизмов генов IL1RN*, IL1B, IL4, IL4RA среди больных целиакией и здоровых лиц

Примечание. Расчеты для полиморфизма VNTR гена IL1RN* проводились с применением теста 2х2 по наличию или отсутствию аллеля А2, вместо частоты аллеля приведена доля носителей аллеля А2 в выборке. р приведено для теста 2 при сравнении частот аллелей. n - количество обследованных.

Полученная ассоциация аллеля А2 полиморфизма VNTR гена IL1RN с целиакией свидетельствует о перспективности исследований вклада генов-интерлейкинов в развитие заболевания и его клинических признаков.

Выводы

1. Распространенность целиакии у детей г. Томска на 1 января 2005 г. составила 32,66 на 100 тыс. детского населения с преобладанием в возрасте 10-14 лет. Низкая распространенность целиакии и равное количество больных с типичной и атипичной формами заболевания требуют дальнейшего поиска больных в группах риска.

2. В группах риска по целиакии повышенный уровень антиглиадиновых антител регистрируется при СД 1 типа у 18%, при АИТ - у 21% больных, среди родственников первой степени родства - в 43,5% случаев.

3. В семьях пробандов с целиакией отмечается высокая отягощенность по хронической патологии ЖКТ, особенно по женской линии. Гипергаммаглобулинемия класса G выявлена у всех родственников первой степени родства больных целиакией. Наиболее часто АGА встречаются у сибсов больных целиакией (73%).

4. Установлен вклад полиморфизма VNTR гена IL1RN в развитие целиакии у детей и подростков (RR = 2,04; р = 0,030).

Литература

1. Бельмер С.В. Проект стандартов диагностики и лечения целиакии у детей // РМЖ. 2003. Т. 11. № 13. С. 776-781.

2. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко А.А. Целиакия: состояние проблемы // Лечащий врач. 2003. № 6. С. 69-71.

3. Валивач М.Н., Гаськов А.П., Бейсебаев Е.А., Бугембаева М.Д. Трехуровневый подход к оценке хронических заболеваний на примере целиакии //Аллергология и иммунология. 2000. № 3. С. 38-48.

4. Ревнова М.О. Целиакия у детей: Методические рекомендации. СПб., 2001. 65 с.

5. Таболин В.А., Мухина Ю.Г., Бельмер С.В. Современные взгляды на патогенез целиакии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. № 3. С. 11-20.

6. Флейс Д. Статистические методы для изучения таблиц долей и пропорций. М., 1989. С. 319.

7. Эмануэль В.Л., Вохмянина Н.В., Ревнова М.О., Красногорский И.Н. Лабораторная диагностика целиакии: Метод. рекомендации. СПб., 2004. 25 с.

8. Camarero C., Eiras P., Asensio A. et al. Intraepithelial lymphocytes and coeliac disease: permanent changes in CD3 (-)/CD7(+) and T cell receptor gamma delta subsets studied by flow cytometry // Acta Paediatrica. 2000. V. 89. Р. 285-290.

9. Manchini G., Carbonaria A.O., Heremans G. Immunochemical guantitation of antigens by single radial immunodiffusion // Immunochemistry. 1965. V. 2. № 1. P. 235-240.

Аннотация

Цель исследования - изучить распространенность целиакии в группах и клинико-иммунологическую и генеалогическую характеристику заболевания целиакией у детей Сибирского региона. Обследовано 469 человек из групп риска по целиакии. Проводились биопсия слизистой оболочки тонкого кишечника, определение уровня антиглиадиновых антител, сывороточных иммуноглобулинов, генетические методы исследования. Распространенность целиакии у детей г. Томска на 1 января 2005 г. составила 32,66 на 100 тыс. детского населения.

Зарегистрирован повышенный уровень антиглиадиновых антител в группах риска по целиакии (аутоиммунный тиреодит, сахарный диабет 1 типа, родственники первой степени родства). В семьях пробандов с целиакией выявлена высокая отягощенность по хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Установлен вклад полиморфизма VNTR гена IL1RN у детей и подростков.

Ключевые слова: целиакия, иммунология, эпидемиология, генетика.

The aim of the research is to explore prevalence of celiac disease in groups and clinical- immunologic and genealogical characteristic of celiac diseases among children of Siberian region. It was examined 469 persons from celiac disease risk groups. There were conducted biopsy of mucous coat of thin bowels, determination of level of antiagliadine antisubstances, serum immunoglobulins, genetic methods of research. Prevalence of celiac diseases among children of Tomsk city on January, 1, 2005 comprised 32,66 on 100 000 children.

There was registered high level of antiagliadine antisubstances among celiac disease risk groups (autoimmunologic thyroadenitis, diabetes mellitus of the 1st type, relatives of the first relation degree). In proband families with celiac disease there was discovered high load in chronic pathology of gastrointestinal tract. There was determined investment of polymorphism VNTR gen among children and adolescents.

Key words: celiac disease, immunology, epidemiology, genetics.

Размещено на Allbest.ru