Эзомепразол (нексиум) в лечении функциональной диспепсии у детей по данным суточного рН-мониторирования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эзомепразол (нексиум) в лечении функциональной диспепсии у детей по данным суточного рН-мониторирования

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж

Изучены возможности эзомепразола в терапии функциональной диспепсии (ФД) у 11 детей 8-12 лет по данным суточного рН-мониторирования. Выяснено, что с первых суток препарат обеспечивает быструю и продолжительную супрессию кислотообразующей функции желудка и эффективно купирует эпигастральную боль. У некоторых детей с ФД при использовании эзомепразола могут наблюдаться бессимптомные эпизоды ночного кислотного прорыва, а также резистентность к препарату, которая преодолевается при безопасном увеличении дозы сверх возрастной.

Лечение заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта до настоящего времени является актуальной проблемой педиатрической гастроэнтерологии ввиду высокой распространенности данной патологии, с одной стороны, а с другой - постоянно расширяющихся возможностей врача в выборе антисекреторных фармакологических препаратов [2, 3, 9]. Борьба с секрецией соляной кислоты в желудке всегда была важнейшим компонентом терапии кислотозависимых заболеваний, но появление на фармацевтическом рынке и широкое практическое применение ингибиторов желудочной секреции привело к значительному прогрессу в терапии патологии, при которой главным патогенетическим фактором является соляная кислота.

В клинической практике известны три группы препаратов-ацидосупрессоров. Холинолитики, в том числе селективные (пирензепин), на сегодняшний момент утратили свое значение в связи с отсутствием значимого влияния на уровень интрагастральной кислотности [1]. Н₂-блокаторы второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений продолжают применяться с большей или меньшей, по мнению разных авторов, эффективностью [1, 4, 11].

Перспективными, высокоэффективными и безопасными для детей являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [12, 14]. Их антисекреторный эффект связан с ингибированием Н⁺К⁺АТФ-азы - фермента, находящегося в мембране секреторных канальцев париетальной клетки, в результате чего прерывается конечная стадия секреции Н⁺ в просвет желудка. Следует отметить три важных обстоятельства, имеющих особое значение для педиатрии:

1) препараты данной группы обладают селективным действием, так как из всех клеток организма избирательно накапливаются исключительно в секреторных канальцах париетальной клетки;

2) данные препараты вызывают обратимое блокирование Н⁺К⁺АТФ-азы, так как быстрое естественное обновление протонных помп восстанавливает кислотопродуцирующую функцию;

3) блокирование протонной помпы приводит к универсальному антисекреторному эффекту при любом характере стимуляции желудочной секреции (холинергической, гастриновой, гистаминовой).

На сегодня известны шесть представителей класса ИПП: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, тенатопразол, но используются в педиатрической практике не все из них. Наиболее широкое многолетнее и изученное применение имеет омепразол. Возможности рабепразола, эзомепразола, пантопразола активно изучаются, в том числе и в России [6, 7, 14]. По химическому составу омепразол, лансопразол, пантопразол и рабепразол являются рацемическими смесями S- и R-оптических изомеров, а эзомепразол представляет собой стабильный S-изомер. Отличия в составе привели и к отличиям в фармакокинетике и фармакодинамике эзомепразола, которые сводятся к большей биодоступности, меньшей степени гидроксилирования с участием цитохрома Р450, более низкому клиренсу, большей выраженности и длительности антисекреторного эффекта [5]. По особенностям клинически значимых эффектов и фармакологии эзомепразол претендует представлять новое - второе - поколение ИПП.

Результаты лечения эзомепразолом язвенной болезни, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у взрослых свидетельствуют не только о высокой эффективности данного медикамента, но и о его безопасности, а также превосходстве над омепразолом по основным клиническим критериям. Первый и ограниченный опыт применения эзомепразола у детей и подростков в нашей стране показал, как позитивные [14], так и средние [7] результаты.

Учитывая изложенное, целью настоящего исследования было изучение возможностей эзомепразола в терапии функциональной диспепсии (ФД) у детей по данным суточного рН-мониторирования.

ФД относится к кислотозависимым заболеваниям и согласно II Римским критериям представляет собой комплекс расстройств, включающий боли или ощущения дискомфорта в эпигастральной области, связанные или не связанные с приемом пищи, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, непереносимость жирной пищи и т.д., не связанных с нарушением функции кишечника, сохраняющихся в течение 12 нед на протяжении 12 мес, при котором в процессе тщательного обследования не удается выявить какое-либо серьезное органическое заболевание [12].

Материал и методы

Под наблюдением находились 11 детей 8-12 лет (девочек - 7, мальчиков - 4), у которых в соответствии со II Римскими критериями установлен диагноз ФД. Все они находились на стационарном обследовании и лечении (5 человек - в ГУЗ «Детская клиническая больница на ст. Воронеж-1», 6 человек - в МУЗ «Городская детская клиническая больница № 1»). У 6 пациентов единственной жалобой были эпигастральные боли сильной или средней интенсивности, в связи с чем у них диагностирован язвенноподобный вариант. Кроме болей в эпигастрии, пациентов беспокоили также тошнота (5 человек), отрыжка (3 человека), изжога (3 человека), рвота (2 человека), на основании чего диагностирован неспецифический вариант. По результатам эзофагогастродуоденоскопии выявлены (согласно минимальной стандартной терминологии [8]): эритематозная гастропатия и дуоденопатия у 6 человек, застойная гастропатия у 4 человек, антральная гипертрофическая гастропатия у 1 ребенка, недостаточность кардии без эзофагита имелась у 3 пациетов. Хеликобактерпозитивными (по результатам уреазного теста, хелик-теста) были 8 детей.

Всем больным проведена суточная рН-метрия с использованием системы «Гастроскан-24» (НПП «Исток-система», г. Фрязино) на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1». рН-метрию проводили в первый день приема эзомепразола. Выбор первого дня для контроля рН не случаен. Хорошо известен факт увеличения антисекреторного действия ИПП в течение первых дней приема, в связи с чем рН-мониторирование во многих исследованиях проводят на 3-5-й дни. В то же время одним из клинически значимых эффектов антисекреторных средств является быстрое купирование симптоматики, в результате чего уже в 1-2-й дни лечения пациент отмечает значительное уменьшение или даже ликвидацию болей. Поэтому представляет интерес изучение антисекреторного эффекта именно впервые принятой дозы эзомепразола, а также возможность купирования выраженного болевого синдрома в первый день лечения. Препарат назначали однократно в общепринятой возрастной дозировке (1 мг на 1 кг массы тела в сутки). антисекреторный лекарственный гастроэнтерология желудочный

При оценке действия учитывались следующие показатели:

- эффект первой дозы - наличие антисекреторного действия (повышение внутрижелудочной рН > 4,0) или резистентности (отсутствие повышения рН) после впервые принятой дозы;

- латентный период - время от момента приема препарата до подъема интрагастрального рН > 4,0;

- продолжительность эффективного антисекреторного действия (ЭАД) - продолжительность действия препарата по отрезку времени с интрагастральной рН > 4,0;

- средний рН эффективного антисекреторного действия;

- продолжительность рН > 6,0 за время эффективного антисекреторного действия;

- эффективность действия - процент времени с рН > 4,0 в течение суток.

Результаты и обсуждение

В базальных условиях, когда на протяжении 1,5-2 ч до приема препарата регистрировались исходные показатели рН, у 7 из 11 больных (63,6%) имелось гиперацидное состояние (рН = 0,8 1,5), у 4 (36,4%) - нормацидное (рН = 1,5 2,0).

Суточное мониторирование рН показало, что антисекреторное действие впервые принятой дозы эзомепразола наблюдалось у 9 детей (81,8%). Резистентными к первой дозе оказались 2 человека (18,2%), из них один к 20 мг, другой - к 40 мг препарата. В качестве примера эффективного действия приводим рН-грамму 9-летней девочки (рис. 1). Хорошо видно, что после однократного приема эзомепразола в 10.30 отмечается выраженное стойкое продолжительное повышение рН более 4,0 с базального уровня 1,5-2,0 в течение 11 ч, максимальное значение рН достигает 8,0-8,5.

На рис. 2 показан пример резистентности к эзомепразолу, выявленной у мальчика 8 лет. Резистентность к ИПП представляет собой известный, но относительно редкий феномен, в основе которого лежит индивидуальная вариабельность ответа у различных субъектов [10]. Причиной резистентности часто является использование недостаточной дозы ИПП, а преодоление ее достигается увеличением дозы, в результате чего наступает полный контроль внутрижелудочной кислотности. На рис. 2 видно, что после первого приема 20 мг эзомепразола в 11.00 в теле желудка показатели рН не изменились и сохранялись в пределах 1,5-2,0 до 15.00, когда ребенку было повторно дано 20 мг препарата.

Рис. 1

Рис. 2

Дальнейшее динамическое наблюдение за интрагастральной рН показало, что антисекреторный эффект и на повторный прием препарата отсутствовал. Учитывая это, а также сохранение эпигастрального болевого синдрома, в 21.00 ребенок принял еще раз 20 мг эзомепразола, после чего отмечено значимое продолжительное повышение рН до 8,5-7,0. Таким образом, можно констатировать, что у пациента 8 лет имелась резистентность к эзомепразолу, которую удалось преодолеть повышением дозы свыше возрастной. В этой связи важно еще раз подчеркнуть безопасность данного лекарственного средства, связанную с описанными в начале особенностями.

Вероятно, с феноменом резистентности встречались и другие исследователи [7], которые отметили на третьи сутки приема препарата у некоторых больных среднесуточную рН в пределах 0,9-1,9 при двукратном приеме обычной возрастной дозы.

Представляют интерес количественные данные по характеристике антисекреторного действия (таблица). Из таблицы видно, что после первого приема 20 мг эзомепразола рН = 4,0 достигается в среднем через 65 мин. Длительность латентного периода колебалась в очень широком диапазоне и отличалась у различных больных в несколько раз (min 25, max 99). ЭАД продолжалось 427 мин (min 260, max 540), средний показатель рН при этом составил 4,3 (min 3,7; max 5,8). В целом эффективность действия за сутки достигала 29,7% (min 18,1; max 37,5). Важно отметить, что повышение рН до нейтральных и щелочных значений наблюдалось не у всех больных и в среднем составляло 85,8 мин (min 0, max 224) или 18,0% (min 0, max 44,5) всего антисекреторного действия.

Впервые принятые 40 мг эзомепразола вызывали повышение рН до 4,0 через 86,5 мин, также с большими индивидуальными колебаниями (min 21, max 180). Продолжительность ЭАД достигала 856,5 мин (min 660, max 1350) при среднем рН = 5,8 (min 5,2; max 6,8). Эффективность действия составила 47,0% (min 43,8; max 50,4). Повышение рН более 6,0 отмечалось у всех больных, сохраняющееся в среднем 346,7 мин (min 86, max 591), или 40,0% (min 11,8; max 68,1) ЭАД. Полученные данные показывают, что использование в качестве первой дозы однократно 40 мг эзомепразола у детей младшего школьного возраста приводит к более выраженному антисекреторному действиию как по силе, так и по продолжительности.

Таблица 1. Показатели антисекреторного эффекта эзомепразола в первый день приема у детей с ФД