Осложненное течение язвенной болезни с различными размерами язвенных дефектов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осложненное течение язвенной болезни с различными размерами язвенных дефектов

Абдулхаков Р.А.

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Изучено развитие осложнений у 240 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с различными размерами язвенных дефектов. Выявлено, что у пациентов с крупными язвами осложненное течение заболевания встречается чаще и зависит от длительности заболевания; среди осложнений чаще всего встречаются кровотечения (56,66%). язва хирургический лечение кровотечение

В литературе широко распространено мнение о высокой частоте осложнений язвенной болезни (ЯБ) с дефектами больших размеров. По данным ряда авторов, при больших и гигантских гастродуоденальных язвах чаще наблюдаются пенетрация в поджелудочную железу, кровотечение (61% против 32% при средних язвах), несколько реже - перфорация и малигнизация (19% против 3%) [1, 2, 4, 5, 7, 8].

Данные о частоте малигнизации больших и гигантских язв противоречивы. Многие авторы считают, что с увеличением размера язвенного дефекта возрастает риск всех осложнений, в том числе и малигнизации, а у больных с гигантскими язвами он возрастает в 4-5 раз. Так, приводятся данные об увеличении частоты малигнизации с 3 до 19% при язвах желудка размерами более 2 см [2]. По данным некоторых авторов, язвы желудка диаметром более 2 см становятся злокачественными в среднем в 10% случаев. В противоположность этому существует мнение о том, что язвы больших размеров практически не перерождаются, однако их надо дифференцировать от первично-язвенной формы рака [6, 7].

Из-за высокого процента осложнений некоторые авторы предлагают считать даже доброкачественные по гистологической картине крупные язвы злокачественными по клиническому течению. По мнению большинства авторов, консервативное лечение таких язв неэффективно и должно быть направлено на подготовку больного к операции. В то же время показатель операционной летальности при гигантских язвах значительно выше (8,7%), чем при обычных язвах (2,6%). Количество местных осложнений после операций при гигантских язвах также выше, чем при обычных [3]. Таким образом, в литературе нет однозначного ответа на вопрос о необходимости медикаментозного или же хирургического лечения язвенной болезни с дефектами крупных размеров.

Учитывая неоднозначные данные литературы о большей частоте развития осложнений при крупных язвах, проанализированы осложнения, развившиеся в группе больных язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБД), состоящей из 240 человек. У 58 из них были язвы средних размеров (от 0,5 до 1,0 см включительно), у остальных - крупные язвы (1,1-2,9 см). По данным исследования, осложненное течение заболевания наблюдалось у 30 (ЯБЖ - 12, ЯБД - 18) из 240 больных (12,50%), в том числе кровотечение отмечалось у 17 (7,08%), перфорация - у 10 (4,17%), пенетрация - у 2 (0,8%), стеноз привратника - у 1 (0,42%) пациента. Таким образом, кровотечения составили 56,66% всех осложнений (рис. 1).

Рис. 1. Частота и характеристика осложнений у больных язвенной болезнью

Если проанализировать осложнения в зависимости от размеров язвенных дефектов, то получится следующая картина: среди 58 больных с язвенными дефектами средних размеров осложнения были всего у 3, что составляет 5,17%. У 2 из них в анамнезе имелось указание на кровотечение и перфорацию, у 1 больного кровотечение развилось во время лечения. В то же время в группе пациентов с крупными язвами осложнения в анамнезе обнаружены у 27 из 182 (14,84%). Они проявились в виде кровотечения у 15 человек, перфорации - у 9, пенетрации - у 2, у 1 пациента развился стеноз (рис. 2).

Рис. 2. Частота осложнений в зависимости от размера язвенного дефекта: а - язвенные дефекты средних размеров; б - крупные язвы

Поскольку обнаружилась выраженная зависимость между размерами язвенных дефектов и количеством больных с осложненным течением заболевания в группах больных со средними и крупными язвами, вторую группу больных разделили на две подгруппы: с размерами язв от 1,1 см до 2,0 см и от 2,1 см до 3,0 см. В первой подгруппе из 160 больных осложнения в анамнезе имелись у 22 (13,75%), во второй подгруппе из 22 пациентов - у 5 (22,73%) (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость частоты осложнений от размера язвенного дефекта

Таким образом, с увеличением размера язвенного дефекта наблюдается увеличение (удвоение) больных с осложненным течением язвенной болезни.

Анализировать группу пациентов с осложненным течением при язвенных дефектах среднего размера по полу, возрасту, локализации и другим параметрам представляется нецелесообразным ввиду ее малочисленности и большого числа публикаций, посвященных клинической картине и осложненному течению таких язв.

В группе пациентов с крупными язвами осложненное течение заболевания наблюдалось у 11 из 75 пациентов с ЯБЖ (14,7%) и у 16 из 101 пациента с ЯБД (15,84%), то есть не было различий в частоте осложнений в зависимости от локализации язвенных дефектов (рис. 3).

Рис. 3. Наличие осложнений у больных язвенной болезнью желудка (а) и двенадцатиперстной кишки (б) с крупными язвами

Из 27 больных с осложненным течением ЯБ у 8 осложнения произошли в возрасте от 50 до 59 лет, что составило 29,6%, у 6 (22,2%) в возрасте от 40 до 49 лет и еще у 6 (22,2%) в возрасте от 30 до 39 лет. Таким образом, осложненное течение язвенной болезни чаще встречалось в возрасте от 30 до 59 лет (у 20 из 27 пациентов) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных с осложненным течением язвенной болезни по возрасту

Для того чтобы оценить, связана ли частота развития осложнений с длительностью течения язвенной болезни, был проанализирован анамнез заболевания к моменту развития осложнения. Давность заболевания к моменту возникновения осложнения оказалась различной: от впервые выявленной до 34 лет (табл. 3).

Таблица 3. Длительность язвенного анамнеза

Как оказалось, наибольшее число больных (9 человек) ко времени возникновения осложнения имели короткий язвенный анамнез, составлявший менее 1 года (у 9 больных ЯБ дебютировала осложнением), при этом у всех это было кровотечение: у 3 - из язвы желудка, у 6 - из язвы двенадцатиперстной кишки. Пациентов с более длительным анамнезом было намного меньше. Таким образом, в группе больных с осложненным течением язвенной болезни не было выявлено увеличения частоты осложнений при увеличении длительности язвенного анамнеза.

Однако если рассматривать этот вопрос с учетом общего количества больных, то картина сразу меняется и появляется зависимость осложненного течения заболевания от длительности язвенного анамнеза (табл. 4).

Таблица 4. Наличие осложнений и длительность язвенного анамнеза (крупные язвы)

р < 0,001 относительно 1 и 2; р < 0,005 по отношению к 3.

р < 0,005 по отношению к 1 и 2;

Из табл. 4 видно, что у наибольшего в процентном отношении числа больных с осложненным течением заболевания анамнез составлял от 16 до 20 лет (62,5%), у 35,71% больных - от 11 до 15 лет, у 33,33% - от 26 до 30 лет. Таким образом, в трех первых группах (до 1 года, 1-5 и от 6-10 лет) было значительно меньше пациентов с осложненным течением заболевания, чем в последующих. Это позволило разделить больных на две группы по длительности заболевания (табл. 5).

Таблица 5. Количество больных с осложненным течением в зависимости от длительности заболевания

Из табл. 5 видно, что больные с осложненным течением язвенной болезни разделились почти поровну: в первую группу вошли 13 (из 144) пациентов с длительностью анамнеза до 10 лет включительно, а во вторую - 14 (из 38) пациентов с длительностью заболевания свыше 10 лет. Оказалось, что у больных с длительностью заболевания более 10 лет осложненное течение заболевания встречалось достоверно чаще, чем у пациентов с меньшей длительностью заболевания (р < 0,001).

Постепенное уменьшение числа осложнений при анамнезе язвенной болезни более 20 лет может быть связано с тем, что у большинства больных осложнения к этому времени уже произошли и, возможно, было проведено эффективное лечение, в частности, эрадикационная терапия у больных с язвенным кровотечением. Однако и в этом случае процент осложнений в этих группах значительно больше, чем в группах пациентов с анамнезом до 11 лет (22,22; 33,33 и 25% против 9,9; 7,89 и 6,67%).

Больные получали различные варианты противоязвенной терапии. Результаты лечения прослежены у 235 из 240 больных, среди них с локализацией в желудке - 84, с локализацией в двенадцатиперстной кишке - 144 и с сочетанными поражениями - 7 пациентов. В результате проведенного трехнедельного лечения положительная динамика достигнута у 218 (92,77%) больных. Динамика расценивалась как положительная, если в результате лечения наступало заживление язвенного дефекта или уменьшение размеров не менее чем на 51%. Язвенные дефекты зажили у 153 (65,11%) и значительно уменьшились в размерах у 65 (27,66%) больных, не было эффекта у 16 (6,81%) больных.

В группе пациентов с язвенными дефектами средних размеров результат лечения прослежен у 53 больных. У 52 (98,1%) из них достигнута положительная динамика. Полное заживление язвенных дефектов отмечено у 48 больных (90,57%): язвы зажили у 38 больных с ЯБД (86,4%), у 9 больных с ЯБЖ (100%) и у 1 больного с сочетанным расположением язвенных дефектов в желудке и в двенадцатиперстной кишке. У 5 больных ЯБД (9,4%) за срок наблюдения полного заживления язвенных дефектов не произошло, но у 4 пациентов из них они значительно уменьшились в размерах.

В группе пациентов с крупными язвами результат прослежен у 179 пациентов. После лечения положительная динамика достигнута у 166 (92,73%) больных. Язвенные дефекты зажили у 105 (58,66%) и значительно уменьшились в размерах у 61 (34,08%) больного. Таким образом, в обеих группах у абсолютного большинства больных отмечена положительная динамика, однако полное заживление язвенных дефектов произошло у значительно меньшего количества больных второй группы - 58,66% против 90,57% в первой группе (р < 0,001). Если рассмотреть результат лечения в зависимости от локализации процесса, то язвы зажили у 27 из 72 больных с локализацией процесса в желудке, у 74 из 101 пациента с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки и у 4 из 6 с сочетанной локализацией, что составило соответственно 37,5; 73,26 и 66,66% больных (табл. 6). Возможно, это объясняется различием в размерах язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Таблица 6. Заживление язвенных дефектов в зависимости от локализации

В группе больных с осложненным течением язвенной болезни процент заживления язвенных дефектов значительно ниже. В этой группе результат лечения известен у 24 пациентов. Язвы зажили полностью у 14 (58,3%) больных, значительно уменьшились в размерах еще у 6 больных (25%); незначительное уменьшение язвенных дефектов или отсутствие положительной динамики отмечено у 4 (16,7%) пациентов (табл. 7).

Таблица 7. Заживление язвенных дефектов в зависимости от размера язвы и наличия осложнений

Таким образом, в группе больных с осложненным течением положительная динамика была достигнута у 83,3% пациентов. Процент заживления язв не отличался от такового в группе больных с крупными язвами без осложнений. Вдвое большим (16,7% против 7,26%) было относительное количество пациентов, у которых не было изменений или они были незначительными.

Выводы

1. В группе больных с крупными (1,1-2,9 см) язвами осложненное течение ЯБ встречается чаще. Причем с увеличением размера язвенного дефекта происходит рост количества больных с осложненным течением.

2. Среди осложнений чаще всего встречаются кровотечения (56,66%).

3. В группе пациентов с крупными язвами частота осложнений не зависела от локализации язвы.

4. Осложнения язвенной болезни чаще всего происходят в возрасте от 30 до 59 лет.

5. Осложнения язвенной болезни достоверно чаще встречаются у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет.

Литература

1. Бачев И.И. О больших и гигантских изъязвлениях желудка // Клинич. медицина. 1981. № 10. С. 60-61.

2. Бачев И.И. Гигантские язвы желудка // Сов. медицина. 1988. № 6. С. 90-92.

3. Вахидов В.В., Калиш Ю.И., Богданов-Березовский А.Г. Гигантские язвы желудка // Хирургия. 1990. № 3. С. 17-19.

4. Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Соломко А.В. и др. Лечение осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки // Клинич. хирургия. 1989. № 8. С. 43-48.

5. Доценко А.П., Зайчук А.И. // Клинич. хирургия. 1989. № 8. С. 45-48.

6. Логинов А.Ф. Причины развития, лечение и отдаленные исходы гигантских язв желудка: Дис. … канд. мед. наук. М., 1996. 113 с.

7. Мартиросов Ю.К. Хирургическое лечение гигантских гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. № 6. С. 73-75.

Размещено на Allbest.ru