Аннотация

Представлена система диспансерного наблюдения детей с инфекциями мочевой системы (ИМС), базирующаяся на отказе от сезонного принципа проведения диспансерного наблюдения и переходе к непрерывному, этапному процессу реабилитации больных; признании того, что транслокация микроорганизмов происходит из эндогенных биотопов, которыми служат очаги хронической инфекции, кишечник.

Поскольку проблема ИМС у детей является пограничной для детских нефрологов и урологов, существует необходимость постоянной координации действий как на этапе первичной диагностики, так и на стадии реабилитации. Основной задачей для совместного решения следует считать купирование функциональной и органической обструкции мочевых путей.

Ключевые слова: дети, инфекции мочевой системы, диспансеризация.

Annotation

Под наблюдением находилось 147 детей, в том числе до 3 лет - 67, от 3 до 14 лет - 80 (54 мальчика и 93 девочки), с минимальным сроком 3 года и максимальным - 8 лет. Распределение больных по нозологическим формам, возрасту и полу представлено в таблице.

Распределение больных по нозологическим формам, возрасту и полу

* Статья содержит материалы доклада А.В. Лукь¬я¬нова «Диспансеризация детей с инфекциями мочевой системы», сделанного на IХ конгрессе педиатров России в г. Москве 12.02.2005 г., и публикуется в авторской редакции.

Возрастное и половое соотношение наблюдавшихся больных не отражало общих закономерностей в группе детей с ИМС. В таблице представлены данные о пациентах, родители которых систематически выполняли рекомендации по кратности наблюдений, лабораторному и инструментальному обследованиям, а также реализовывали лечебные программы.

Методика диспансерного наблюдения детей с инфекциями мочевыводящих путей. Первый этап диспансерного наблюдения начинался с момента установления диагноза, его длительность составила от одного до трех месяцев в зависимости от тяжести процесса, возраста ребенка и объема необходимых лечебных мероприятий.

Основные задачи первого этапа: на первом месте - коррекция диеты, которая осуществлялась за счет обогащения ее фруктами и овощами и исключения маринованной, жареной и острой пищи. В качестве третьих блюд рекомендовались морсы из клюквы и брусники, компоты из сухофруктов, натуральные соки. Жидкость не ограничивалась, но уточнялось, что употребление минеральной воды при инфекциях мочевой системы у детей на фоне метаболических расстройств нежелательно, так как дополнительная солевая нагрузка в остром периоде болезни может усугубить течение болезни. Хорошо зарекомендовало себя включение в диету пробиотиков и пребиотиков.

Следующим условием было воздействие на естественные биотопы инфекции, из которых возможна транслокация микроорганизмов в органы мочевой системы, т.е. устранение дисбактериоза кишечника и санация кариозных зубов, хронического тонзиллита, аденоидита, синусита, вульвовагинита. Параллельно проводилась коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, частота которой у детей с инфекциями мочевыводящих путей, по нашим данным, достигала 86%. Для инфекций мочевой системы характерна кратковременность мочевого синдрома. Больные, прошедшие госпитальный этап диагностики инфекций мочевой системы, как правило, получали достаточное антибактериальное лечение в стационаре и выписывались с нормальными анализами мочи, что позволяло ограничиться одним 5-7-дневным курсом химиотерапии. Аналогичная тактика антибактериального лечения проводилась и у больных, находившихся на амбулаторном режиме.

Второй этап лечебно-профилактических мероприятий проводился спустя 3 мес после окончания первого. Он включал контрольное ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, анализы мочи. При отсутствии признаков рецидива заболевания этиотропная терапия не проводилась. Назначалось симптоматическое и физиотерапевтическое лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, а также фитотерапия в течение 1-1,5 мес.

Третий этап начинался спустя 3 мес после окончания второго и включал углубленное обследование детей: осмотр стоматологом, отоларингологом, детским гинекологом, урологом-андрологом и по показаниям - другими специалистами. Лабораторное обследование - клинический и бактериологический анализ мочи. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря осуществлялось до и после микции. Повторялись физиотерапия и симптоматическое лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Особое внимание вновь уделялось санации очагов хронической инфекции.

Четвертый этап полностью повторял второй. После его завершения продолжительность диспансерного наблюдения достигала 1-1,5 года, кратность диспансерных наблюдений уменьшалась до 2 раз в год с интервалами в 6 мес. Бактериологическое исследование мочи, контрольное ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря повторялось 1 раз в год. Особое внимание по-прежнему уделялось санации очагов хронической инфекции, лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и дисбактериоза кишечника. Назначение химиотерапии с профилактической целью не практиковалось.

Диагноз «инфекция мочевыводящих путей» не служил противопоказанием для проведения профилактических прививок на всех этапах наблюдения. В то же время на первом году диспансерного наблюдения вводились ограничения в занятиях физкультурой в школе - рекомендовалось избегать общего и местного переохлаждения. Занятия лечебной физкультурой значительно повышали эффективность терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Если в течение 3 лет рецидивы заболевания не регистрировались, артериальное давление оставалось нормальным, не было отставания в физическом развитии, дети снимались с диспансерного учета по выздоровлении.

Методика диспансерного наблюдения детей с острым пиелонефритом. В подавляющем большинстве случаев в дебюте заболевания пациенты с острым пиелонефритом госпитализировались. Однако исход острого пиелонефрита определялся только через 6 мес от начала заболевания. Этот период времени считался первым этапом диспансеризации острого пиелонефрита - активного лечения (в том числе антибактериального) и интенсивного наблюдения. Нефролог детской поликлиники осматривал ребенка не реже 1 раза в 7-10 дней до окончания антибактериальной терапии, нормализации анализов мочи и самочувствия больного. Затем кратность осмотров составляла 1 раз в месяц.

При остром пиелонефрите антибиотики назначались так рано, насколько это было возможно. Как правило, выбор препарата (препаратов) осуществлялся эмпирическим путем, но учитывался возраст больного, предшествующий анамнез, переносимость и нефротоксичность. Продолжительность активной антибактериальной терапии составляла не менее 3 нед, а в случаях гнойного очага в почке удлинялась до 2-3 мес. Фитотерапия сменяла антибиотикотерапию на срок не менее 1-1,5 мес. Большое внимание на этом этапе уделялось профилактике и лечению дисбактериоза кишечника.

По истечении 6 мес от начала заболевания решался принципиальный вопрос - каков исход острого пиелонефрита: либо наблюдалось практически полное восстановление паренхимы почек и почечного кровотока, т.е. подтверждался катаральный характер пиелонефрита (вариант А), либо имел место исход в формирование рубца (вариант В). В случае варианта А предполагалась возможность практически полного выздоровления. При варианте В имело место неблагоприятное развитие болезни - фактически исход в хронический пиелонефрит с высокой вероятностью рецидивов.

При благоприятном развитии болезни (вариант А) кратность консультативных осмотров нефрологом сокращалось до 2 раз в год. Ультразвуковое исследование почек с допплерографией сосудов и мочевого пузыря проводилось с интервалом в 6 мес. При наличии остаточной мочи кратность исследований мочевого пузыря (до и после микции) составляло не менее 3-4 раз в год. Профилактические прививки проводились на общих основаниях. Отсутствие обострений процесса в течение 3 лет от начала острого пиелонефрита, купирование симптомов нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, признаков поражения паренхимы почек при УЗИ и нарушений почечной гемодинамики, нормальные показатели артериального давления и физического развития были основанием для снятия ребенка с диспансерного учета.

При развитии острого пиелонефрита по варианту В диспансеризация детей проводилась постоянно по методике диспансерного наблюдения больных с хроническим пиелонефритом с выделением следующих вариантов клинического течения: без явно выраженных рецидивов, с редкими обострениями (не чаще 1 раза в год), с частыми обострениями (2 раза в год); с непрерывно рецидивирующим течением, когда интервалы между обострениями составляли менее 6 мес. На первом году диспансерного наблюдения, который исчислялся от момента установления диагноза, нефролог детской поликлиники осматривал пациентов 4 раза через равные интервалы времени.

У детей с редкими обострениями вероятность развития почечной недостаточности в короткие сроки незначительная, поэтому функции почек (тубулярные и клиренсовые) и исследование почечного кровотока оценивали 1 раз в год. При частых рецидивах это повторялось не менее 2 раз в год. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса, остаточной мочи, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, аномалий развития почек проводили не менее 2 раз в год при стихании воспалительного процесса. Бактериологический контроль мочи проводился в момент постановки диагноза и в конце первого года наблюдения. Кроме того, у всех больных моча трехкратно исследовалась на туберкулезную палочку. Медикаментозная терапия, фитотерапия, наблюдение другими специалистами осуществлялись аналогично методике при инфекциях мочевыводящих путей.

На втором году и в последующем при отсутствии рецидивов нефролог консультировал больного 2 раза в год. Но даже при однократном обострении содержание диспансеризации оставалось аналогичным первому году. Хронический пиелонефрит не являлся основанием для освобождения от профилактических прививок. Занятия физкультурой в школе проводились только в специальной группе с исключением переохлаждения. Больные с проявлениями нейрогенной дисфункции мочевого пузыря направлялись в группы лечебной физкультуры.

Методика диспансерного наблюдения детей с циститом. Наблюдению подлежали все больные с установленным диагнозом. В остром периоде и при обострениях в клинической картине доминирует синдром дизурических расстройств либо его эквиваленты у детей раннего возраста. Наличие выраженных общеинфекционных симптомов характерно для циститов, сочетающихся с пиелонефритом. Исключение могут составить редкие варианты цистита - гангренозный и флегмонозный.

Начинать следует с диеты. Необходимо осторожно относиться к рекомендациям увеличения суточного объема жидкости для повышения диуреза - на весь период дизурических расстройств, когда выражена болезненность (жжение) и учащение мочеиспусканий, этого делать не следует. И наоборот, при редких мочеиспусканиях эта рекомендация полезна, но при условии инициирования мочеиспусканий через каждые 2-3 ч.

На период дизурических расстройств и выраженных симптомов острой инфекции запрещались занятия спортом, бальными танцами и сидячие игры. Купирование дизурических расстройств достигалось за счет местного лечения: сухое тепло на область мочевого пузыря, сидячие ванны с отварами трав (шалфей, ромашка, зверобой) 2-3 раза в день по 5-10 мин при температуре воды 37-37,5 С. В остром периоде болезни показана этиотропная антибактериальная терапия. Продолжительность лечения антибиотиками, как правило, не превышала 5-7 дней. После завершения антибактериального лечения переходили на фитотерапию в течение 1-1,5 мес. Предпочтение отдавалось травам с выраженным противовоспалительным и мочегонным эффектом: лист брусники, крапива, горец птичий, шалфей.

Физиолечение. В остром периоде ограничивались тепловыми процедурами (парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря ежедневно до 10 процедур) и инфракрасной лазеротерапией по 5 мин (5-7 сеансов). В последующем выбор вида физиопроцедуры зависел от клинического и морфологического варианта цистита и согласовывался с физиотерапевтом.

Трансуретральные инвазивные вмешательства с лечебной и диагностической целью проводились не ранее чем через 1 мес с момента купирования клинических и лабораторных признаков острого цистита (обострения). Сохранение эритроцитурии и остаточной мочи более 1 мес служило показанием для проведения цистоскопии и цистографии. В других случаях ограничивались УЗ-исследованием мочевого пузыря до и после микции. При наличии остаточной мочи исследование повторяли через 7-10 дней в течение 1 мес. Все девочки осматривались детским гинекологом.

Исход острого цистита определяли не ранее чем через 6 мес. В течение этого времени сохранялись рекомендации по диете, ограничивались занятия спортом, контролировалась и регулировалась кратность мочеиспусканий. Контроль общего анализа мочи до стихания проявлений острого периода проводился не реже 1 раза в 10-14 дней. В последующем при отсутствии остаточной мочи общий анализ мочи проводили 1 раз в квартал до истечения 1 года, УЗ-исследование мочевого пузыря - 1 раз в 6 мес. При наличии остаточной мочи - настойчивая терапия нейрогенной дисфункции с УЗИ-контролем не реже 1 раза в 3 мес.

На втором и третьем годах диспансерного наблюдения кратность лабораторного и ультразвукового обследований сокращалась до 1 раза в 6 мес. Рекомендации по диете сохранялись постоянно. Разрешались занятия спортом, не связанные с длительными статическими нагрузками на органы малого таза (велоспорт, тяжелая атлетика) и охлаждением (плавание, лыжи, коньки). Этиотропная терапия проводилась по индивидуальным показаниям, нередко ограничивались повторными курсами фитотерапии (2-3 раза в год).

Острый цистит не являлся противопоказанием для проведения профилактических прививок с момента купирования дизурических расстройств и общих инфекционных симптомов. Отсутствие признаков нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и рецидивов заболевания в течение 3 лет наблюдения служило основанием для снятия больного с диспансерного учета.

Установление диагноза «хронический цистит» предполагало длительное диспансерное наблюдение. Только при условии систематического и упорного соблюдения диеты, режима дня и лечения можно было рассчитывать на относительно благоприятное течение болезни с редкими (не чаще 1 раза в год) рецидивами. Повторное проведение диагностических и лечебных трансуретральных манипуляций неизбежно приводит к смене этиологического фактора. Это обстоятельство учитывалось при назначении инстилляций и контрольных цистоскопий и цистографий.

Контрольное обследование на бактериурию, УЗИ мочевого пузыря до и после микции проводили не реже 1 раза в 6 мес. Цистография повторялась при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса 1-2-й степени 1 раз в год, при более высокой степени - 1 раз в 6 мес или чаще по усмотрению уролога. Цистоскопию повторяли не чаще 1 раза в год. При стойкой гематурии для исключения туберкулезного процесса, рецидивирования цистита вынужденно прибегали к этой процедуре чаще. Первостепенное внимание уделяли лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, включая физиотерапию и симптоматическую терапию. Большое значение отводилось лечебной физкультуре. Курсы фитотерапии повторялись до 3-4 раз в год продолжительностью 1-1,5 мес.

Результаты

Из наблюдавшихся нами 49 больных с диагнозом «инфекция мочевыводящих путей» рецидивирование заболевания наблюдалось у 3 (6,1%) больных раннего возраста, что потребовало повторной госпитализации для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. В группе детей с хроническим пиелонефритом у 5 (11,9%) человек из 42 наблюдалось непрерывно рецидивирующее течение; 6 (14,3%) человек были освидетельствованы в бюро медико-социальной экспертизы в связи развитием признаков хронической почечной недостаточности и получили статус ребенка с ограниченными возможностями. У детей с острым пиелонефритом рецидивов заболевания не наблюдалось.

Следует признать, что при традиционной и предложенной в данной работе методике диспансерного наблюдения не удалось достичь удовлетворительного результата в группе детей с гранулярным циститом, которую составили 6 (24,0%) человек из 25 больных с циститами. Имело место рецидивирование процесса 2 и более раз в год. Среди больных с катаральным циститом обострения наблюдались у 9 (36,0%) детей. Лишь 10 (40,0%) детей были сняты с диспансерного учета по выздоровлении после 5 лет устойчивой клинической и лабораторной ремиссии. Очевидно, что проблема циститов у детей является самостоятельной и требует углубленного изучения. Прежде всего необходимо оценить роль вирусной инфекции в их этиологии и патогенезе.

Обсуждение

Согласно канонам классической микробиологии, исход любого инфекционного процесса определяется тремя компонентами: патогеном (этиологический фактор), макроорганизмом (платформа, на которой развертывается патологический процесс) и условиями внешней среды, влияющими на результат «дуэли» между макро- и микроорганизмами (О.В. Бухарин, 2000). Поэтому с полной уверенностью можно сказать, что ставка на антибиотикотерапию не может оставаться в центре решения проблемы реабилитации детей с инфекциями мочевой системы.

Большим достижением российской педиатрической службы следует назвать диспансерный метод наблюдения за здоровыми и больными детьми. В то же время необходимо отметить явный дефицит практических рекомендаций по методике проведения диспансеризации при инфекциях мочевой системы у детей. Так, В.Д. Сурков с соавт. в 1988 г. предложил примерную схему диспансеризации детей с инфекционной патологией органов мочевой системы [5]. Суть предложений состояла в том, что при выявлении патологии органов мочевой системы впервые необходимо комплексное нефро-урологическое обследование в условиях стационара, а затем наблюдение в четырех диспансерных группах здоровья. Детей с острым пиелонефритом рекомендовано наблюдать не менее 6 мес, а с хроническим пиелонефритом - 12 мес в IV диспансерной группе, а затем, при достижении полной клинико-лабораторной ремиссии, переводить в III группу и наблюдать в течение 3 лет. Принципиальным недостатком данной методики диспансерного наблюдения является то, что не учитываются патогенетические основы развития патологического процесса и существование различных вариантов исхода острого пиелонефрита. Более того, она запрограммирована на благоприятное развитие болезни, что далеко не всегда имеет место. В тех случаях, когда заболевание определяется как хроническое, подразумевается наличие необратимого морфологического субстрата, а значит, рассчитывать на полное выздоровление и, соответственно, снятие с диспансерного наблюдения не приходится.

В.В. Архипов с соавт. указывает на повышение эффективности диспансерного наблюдения детей в условиях функционирования единого нефро-урологического центра крупного мегаполиса г. Санкт-Петербурга [1]. Большая работа по совершенствованию диспансеризации детей с инфекциями мочевой системы проводится в г. Оренбурге [2] и, в частности, заслуживает внимания опыт этапного проведения реабилитации больных с данной патологией: стационар - санаторий - поликлиника.

Заключение

Разработанный метод диспансерного наблюдения детей с ИМС показал целесообразность перехода от традиционной сезонной реабилитации к проведению этапного комплекса лечебно-профилактических мер, направленных на повышение резистентности макроорганизма, санацию очагов инфекции и улучшение качества жизни больных. Мы также говорим об этапах реабилитации, но при этом подразумеваем не организационные приемы, а воздействие на организм ребенка, исходя из патофизиологической сущности инфекционно-воспалительного процесса в органах мочевой системы и его патоморфологического субстрата, изменяющегося во времени.

Литература

1. Архипов В.В., Дикова Н.С., Майзельс И.Г. и др. Пути совершенствования специализированной помощи детям с заболеваниями почек // Нефрология. 1999. Т. 3. № 2. С. 37-40.

2. Вялкова А.А., Архиреева В.А., Свистуненко Л.Н. и др. Опыт организации нефро-урологической помощи детям Оренбургской области // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей: Материалы Рос. науч.-практ. конф. Оренбург, 16-18 окт. 2001 г. Оренбург, 2001. С. 223-233.

3. Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. и др. Чувствительность микрофлоры мочи к антимикробным препаратам при инфекциях мочевой системы у детей // Сб. материалов II съезда нефрологов России, 18-22 окт. 1999 г. М., 1999. С. 87.

4. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Принципы антибактериальной терапии инфекций мочевой системы у детей // Нефрология и диализ. 2001. Т. 3. № 2. С. 223-227.

5. Сурков В.Д., Андреева И.Н., Кун О.В. Диспансеризация детей с заболеваниями мочевой системы // Педиатрия. 1988. № 1. С. 108-109.

6. Aggarwal V.K., Verrier J.K., Asscher A.W. et al. Covert bacteriuria: long-term follow-up //Arch. Dis. Child. 1991. № 66. P. 1284-1286; Leung A.K.C., Robson W.L.M. Urinary tract infection in infancy and childhood // Adv. Pediatr. 1991. № 38. P. 257-285.

7. Bergman D.A., Baltz R.D., Cooley J.R. Practice Parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children // Pediatrics. 1999. V. 103. № 4. P. 843-852.

8. Brendstrup L., Hjelt K., Petersen K.E. et al. Nitrofurantoin versus trimethoprim prophylaxix in recurrent urinary tract infections in children // Acta Pediatr. Scand. 1990. V. 79. P. 1225-1234.

9. Jadresic L., Cartwright K., Cowie N. et al. Investigation of urinary tract infection in childhood // BMJ. 1993. № 307. P. 761-764.

10. Smellie J.M., Rigden S.P.A., Prescod N.P. Urinary tract infection: a comparison of four methods of investigation // Arch. Dis. Child. 1995. № 72. P. 247-250.

Размещено на Allbest.ru