При поступлении проводилась спирография и бодиплетизмография с помощью прибора «Masterlab pro» фирмы «E. Jaeger» (Германия), определялись показатели скорости воздушного потока, бронхиальное сопротивление и структура общей емкости легких. Все показатели выражались в процентах к должным величинам, соответствующим общеевропейским нормам, заложенным в прибор. Степень снижения показателей вентиляционной функции, легочных объемов и емкостей определяли по Р.Ф. Клементу и соавт. [7].

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием программного продукта StatSoft 6.0. Рассчитывались среднее арифметическое значение Х и ошибка среднего m исследуемых показателей. В связи с тем, что распределение полученных цифровых данных не соответствовало нормальному, сравнительный анализ между группами проводился с использованием непараметрического критерия Манна--Уитни. Критический уровень значимости p при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. В целях выявления взаимосвязей между изучаемыми показателями рассчитывался коэффициент корреляции r Пирсена.

Результаты и обсуждение

Показатели вентиляционной функции легких соответствовали норме у 19 (52,8%) из 36 пациентов, т.е. у большинства пациентов с ВП не было выявлено обструктивных изменений вентиляционной функции легких. В дальнейшем эти случаи не рассматривались. У остальных 17 (47,2%) больных при проведении спирографии был зарегистрирован обструктивный тип нарушения вентиляционной функции. Из них у 12 пневмония возникла на благоприятном преморбидном фоне, а у 5 -- во время госпитализации впервые была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В связи с этим пациенты были разделены на две группы: I группа -- первичная ВП (12 пациентов) и II группа -- ВП на фоне ХОБЛ (5 пациентов).

При физическом обследовании ни у одного из наблюдаемых пациентов I группы не было обнаружено аускультативных признаков генерализованной бронхиальной обструкции, только у 3 в течение первых пяти дней определялись локально над зоной пораженного легкого высокотональные сухие хрипы. В то же время у всех пациентов II группы выявлены аускультативные признаки умеренно выраженной генерализованной бронхиальной обструкции, сохранявшиеся в течение 14 дней.

Изменения скоростных вентиляционных показателей, легочных объемов и емкостей, а также бронхиального сопротивления у пациентов обеих групп с ВП представлены в таблице.

Изменения скоростных вентиляционных показателей, легочных объемов и емкостей, бронхиального сопротивления у пациентов с внебольничной пневмонией, % к должной величине (X m)

Примечание. ОФВ₁ -- объем форсированного выдоха за первую секунду; ПОС -- пиковая объемная скорость; МОС -- мгновенная объемная скорость; ЖЕЛ -- жизненная емкость легких; МОД -- минутный объем дыхания; ООЛ -- остаточный объем легких; ОЕЛ -- общая емкость легких; R_aw -- бронхиальное сопротивление; p_I--_II -- уровень статистической значимости между I и II группами

вентиляционный легкие бронхиальный сопротивление

В I группе анализ структуры изменения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) показал, что у подавляющего большинства больных (у 8 из 12) данный показатель находился в пределах должных значений. Лишь у 4 пациентов ОФВ₁ был незначительно снижен и составлял от 76,8 до 83,5% от должных значений, при этом среднее значение ОФВ₁ у пациентов I группы составляло (88,16 2,07)% от должных величин.

Согласно изменениям мгновенных объемных скоростей (МОС), характеризующих, по общепринятому мнению, проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов, в I группе нарушения проходимости бронхов были зафиксированы у 2 пациентов на уровне крупных, средних и мелких бронхов; на уровне средних и мелких -- у 5, мелких -- у 3 и генерализованное нарушение бронхиальной проходимости -- у 2. Средние значения перечисленных показателей приведены в таблице. Так, отмечалось снижение МОС на уровне 50, 75% и в диапазоне 75--25, 75--85% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) в пределах I--II степени.

У пациентов I группы среднее значение R_aw бы-ло в пределах значений должных величин: (0,22 0,01) кПа·с/л, т.е. (73,72 4,38)% от должных значений, причем у 8 из 12 больных R_aw было менее 80% должного значения.

Определение в этой группе корреляционной зависимости между R_aw и скоростными показателями вентиляции легких -- ОФВ₁, ПОС, МОС₅₀, МОС₇₅ -- выявило отсутствие корреляционных связей: коэффициент корреляции составил 0,19; -0,07; -0,18; 0,017 соответственно. Графическое изображение корреляционной зависимости между ОФВ₁ и R_aw представлено на рисунке.

Корреляционная связь ОФВ₁ и R_aw (r = 0,19, р = 0,33)

Анализ полученных данных свидетельствует, что у всех пациентов I группы R_aw было зарегистрировано в пределах нормальных значений, следовательно, отсутствовали нарушения бронхиальной проходимости. Поэтому обнаруженные при спирографическом исследовании обструктивные нарушения вентиляции легких в остром периоде ВП у этой категории больных не являлись проявлениями нарушения бронхиальной проходимости.

В то же время, если сопротивление на уровне средних бронхов повышено, то обязательно должно возрастать и альвеолярное давление, а значит, и R_aw, так как единственной причиной движения воздуха на вдохе и выдохе является величина альвеолярного давления. Это вытекает из общепринятого представления о механизме вентиляции легких [12] и сформулировано в теории N. Pride [11]. Вполне очевидно, что при отсутствии нарушения бронхиального сопротивления определять уровень нарушения бронхиальной проходимости представляется некорректным.

Противоположные данные обнаружены во II группе, где ВП возникла на фоне уже имевшейся у пациентов ХОБЛ. У всех них при поступлении определялось повышение R_aw и среднее его значение было равным (0,59 0,012) кПа·с/л, т.е. составляло (195,42 36,02)% от должных значений. При этом были снижены все скоростные показатели вентиляционной функции легких (см. таблицу), причем по сравнению с аналогичными показателями пациентов I группы различия практически во всех случаях достоверны. Указанные изменения скоростных показателей вентиляции легких у данной группы пациентов сохранялись после достижения клинико-рентгенологического выздоровления. Таким образом, описанные изменения скоростных показателей были обусловлены наличием ХОБЛ, а не развившейся ВП, что также соответствовало вышеприведенным данным физического обследования больных этой группы. Поэтому если у пациентов на фоне внебольничной пневмонии отмечаются высокотональные хрипы за пределами зоны поражения, т.е. физические симптомы генерализованной обструкции, то прежде всего необходимо иметь в виду возможность наличия у них в качестве фоновой патологии ХОБЛ. Указанные факты нужно рассматривать как объект дальнейшего исследования.

Таким образом, умеренное снижение показателей скорости воздушного потока у пациентов с ВП обусловлено внелегочными факторами, которые надлежит изучать специально: общей слабостью, слабостью дыхательной мускулатуры, дизрегуляцией дыхательных движений, обусловленных воспалительной интоксикацией. В случаях, если это снижение выражено значительно, то необходимо в процессе лечения и наблюдения за пациентами обратить внимание на весьма вероятную возможность наличия у больного ХОБЛ, до этого протекающей скрытно.

Выводы

1. Обструктивный тип нарушения вентиляции легких в остром периоде ВП не являлся проявлением нарушения бронхиальной проходимости, поскольку повышения бронхиального сопротивления в этих случаях не было выявлено. Общее бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией регистрировалось в пределах должных величин.

2. На скоростные показатели вентиляционной функции легких у пациентов в остром периоде ВП, по-видимому, оказывают влияние внелегочные факторы.

Литература

1. Айсанов З.Р. Вопросы диагностики респираторной функции при внебольничной пневмонии // Пневмония / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Н.Е. Чернеховской. М.: Экономика и информатика, 2002. С. 312--325.

2. Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р. Палеева. М.: Медицина, 2000. 728 с.

3. Боровиков В. Statistica -- искусство анализа данных на компьютере, для профессионалов. СПб.: Питер, 2001. 656 с.

4. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей / А.Г. Чучалин, А.И. Сенопальников, С.В. Яковлев и др. М., 2004. 40 с.

5. Замотаев И.П. Острые пневмонии // Болезни органов дыхания. М.: Медицина, 1989. Т. 2. 182 с.

6. Логвиненко Н.И. Тяжелые пневмонии. Состояние проблемы // Бюл. СО РАМН. 2003. № 3. С. 86--89.

7. Клемент Р.Ф. Исследование системы внешнего дыхания и ее функций // Болезни органов дыхания (Руководство для врачей) / Под ред. Н.В. Путова. М.: Медицина, 1989. Т. 1. С. 302--329.

8. Раков А.Л., Коробков О.И., Синопальников А.И. Бронхообструктивный синдром у больных пневмонией: клинический и фармакотерапевтический аспекты // Воен.-мед. журнал. 2000. № 5. С. 31-- 36.

9. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (приложение к приказу № 300 МЗ РФ). М., 1999. 47 с.

10. Яковлев В.Н. Диагностика и лечение бронхообструктивного синдрома при острой пневмонии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1984. С. 9--10.

11. Pride N. The assessment of aircraft of struction: role of measurements of airway resistance and testes of forced expiration // Brit. Dis. Chest. 1971. № 65. P. 135--169.

12. Rossier P., Buhlmann A., Wiesinger K. Physiologic and Pathophysiologic der Atmung. Berlin: Pringer-verlag; Heidelberg: Gottingen, 1958. 375 р.

Размещено на Allbest.ru