Алгоритм лечения запущенных и осложненных форм колоректального рака

Размещено на http://www.allbest.ru/

10

Санкт-Петербургский Государственный

Научно-исследовательский институт Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ЗАПУЩЕННЫХ И ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Санкт-Петербург 2002

Клиника неотложной онкологии НИИСП им. И.И.Джанелидзе Составители: д.м.н., профессор Гринев М.В., к.м.н. Беляев А.М., Карачун Р.В.

Пособие для врачей «Алгоритм лечения осложненных и запущенных форм колоректального рака»

Представленный алгоритм разработан на основании опыта лечения больных с осложненным и запущенным колоректальным раком в Клинике неотложной онкологии НИИСП. Изложены основные понятия циторедуктивной хирургии, показания и противопоказания к рекомендуемым методам лечения, условия, сроки и техника проведения оперативного лечения и адьювантной терапии. Предложенный алгоритм позволяет достоверно увеличить выживаемость и качество жизни больных с онкологическим заболеванием IV стадии по сравнению с общепринятыми методами лечения.

Редактор: профессор Багненко С.Ф.

Введение

В структуре онкологических больных колоректальный рак занимает в настоящее время 4-е место (Мартынюк В.В. 2000г.) 40% из них поступают в хирургические стационары с распространенными и осложненными формами. За 2002 г. в Санкт-Петербургский НИИ Скорой помощи поступило 227 больных колоректальным раком, что составило 0,6% от всех госпитализированных больных. В структуре больных, госпитализированных по поводу злокачественных новообразований, колоректальный рак занял первое место (21,4%). 139 пациентов (61%) были госпитализированы по неотложным показаниям в связи с той или иной формой осложнения опухоли. Из 2601 больного с клиникой «острого живота» у 51 (1,9%) причиной данного состояния было осложненное течение рака ободочной или прямой кишки. Более трети больных (36%) поступает в среднетяжелом и тяжелом состоянии, у 45% выявляется IV стадия заболевания (местнораспространенная опухоль или отдаленные метастазы).

1. Общая характеристика алгоритма лечения запущенных и осложненных форм колоректального рака

В подавляющем большинстве случаев больные с запущенными и осложненными формами колоректального рака поступают в общехирургические стационары по неотложным показаниям. Из показаний к неотложной госпитализации данных пациентов, доминирующим симптомокомплексом является кишечная непроходимость (50%), реже опухоль осложняется кровотечением (18%), перифокальным воспалением и абсцедированием (11%), перфорацией (5%). Данные состояния требуют экстренного хирургического вмешательства с целью ликвидации непосредственной угрозы жизни больного посредством паллиативных, симптоматических или реже радикальных операций. Однако, в НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 1988 года была разработана (автор - М.В. Гринев) и внедрена в практику технология циторедуктивной хирургии - удаление опухоли и отдаленных метастазов, преимущественно в печень, которая в качестве 2-го этапа входит в алгоритм онкологической направленности с целью достижения долговременной выживаемости больных. 3-й этап алгоритма - адъювантная иммунохимиотерапия.

2. Эффективность алгоритма лечения запущенных и осложненных форм колоректального рака

В таблице 1 представлены отдаленные результаты лечения у больных, перенесших паллиативные и циторедуктивные операции. Средняя выживаемость больных в группе «циторедуктивные операции» составила 24,2 мес., медиана выживаемости - 22,5 мес. В группе «паллиативные операции» - 13,7 мес и 10,4 мес. соответственно. Таким образом, циторедуктивные операции приводят к значимому увеличению выживаемости на 77% (p=0,05) по сравнению с паллиативными.

Табл. 1

Погодовая выживаемость больных в зависимости от типа операции

3. Определение важнейших терминов

o Радикальная операция - удаление опухоли и регионарных лимфоузлов при отсутствии отдаленных метастазов.

o Паллиативная операция - резекция первичной опухоли с оставлением отдаленных метастазов.

o Симптоматическая операция - операция, направленная на удаление симптомов болезни без удаления первичной опухоли (колостомия, обходной анастомоз, ушивание перфоративного отверстия, остановка кровотечения, санация гнойных очагов).

o Циторедуктивная операция - резекция органа, несущего опухоль, регионарная лимфодиссекция и удаление отдаленных метастазов.

o Адьювантное лечение - лекарственная терапия цитостатиками и биопрепаратами, активирующими киллерный потенциал клеток крови, направленная на элиминацию микрометастазов раковых клеток с целью увеличения показателей безрецидивной и общей выживаемости больных.

o Минимальная критическая масса опухоли - минимальные хирургически неудалимые, но поддающиеся воздействию противоопухолевой химио- и иммунотерапии фрагменты опухолевой ткани.

o Специализированная хирургическая клиника онкологического профиля - сертифицированное по онкологии отделение хирургического стационара, имеющее возможность плановой госпитализации больных злокачественными новообразованиями для проведения этапного хирургического и адъювантного лечения. Врачебный и средний медицинский персонал клиники должны иметь онкологические сертификаты.

4. Теоретические и практические аспекты лечебного алгоритма запущенных и осложненных форм колоректального рака

4.1 Понятие о лечении запущенных опухолей как о последовательной и оправданной генезом заболевания процедуре

Запущенные и осложненные опухоли толстой кишки несут в себе две опасности для жизни пациента - сама по себе злокачественная опухоль в завершающей своей фазе (IV стадия) и жизнеопасная ситуация в связи с остро возникшим осложнением опухоли. В этой связи задача хирурга состоит в двуединстве его приемов. Однако, тяжесть состояния больного, - а каждый третий больной поступает всреднетяжелом или тяжелом состоянии - не позволяет решать эту задачу легендарным методом разрубания гордиева узла. Данная процедура должна быть последовательной, этапной и патогенетически обоснованной.

4.2 Первый этап лечения - ликвидация причины неотложного состояния

Проводится в условиях общехирургического отделения стационара скорой помощи, как правило, сразу при поступлении больного. Выполняется дежурной бригадой хирургов.

4.2.1 Неотложная диагностика

При обследовании больного в приемно-диагностическом отделении осуществляется синдромальная диагностика.

При подозрении на острую кишечную непроходимость определяется наличие «шума плеска», характерные изменения перистальтических шумов, обязательно проводится ректальное пальцевое исследование. Больному выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости на наличие чаш Клойбера, в сомнительных случаях производится рентгеноконтрастное исследование кишечника.

При явлениях кишечного кровотечения оценивается степень кровопотери, определяется состояние гемодинамики, уровень гемоглобина. Для выявления источника кровотечения выполняется эндоскопическое исследование толстой кишки (ректороманоскопия, фиброколоноскопия).

В случае перфорации опухоли выявляются признаки разлитого перитонита, возможно отсутствие печеночной тупости, наличие свободного газа при рентгенографии брюшной полости.

Перифокальное воспаление проявляется, как правило, пальпируемым болезненным инфильтратом, сопровождается лихорадкой, в клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

4.2.2 Принятие решения об операции

При установленном диагнозе острая кишечная непроходимость показана срочная операция. У больных с признаками гиповолемии, выраженной интоксикацией, манифестируемыми снижением артериального давления, тахикардией, тахипноэ, проводится кратковременная (не более 2-х часов) интенсивная инфузионная терапия, постановка желудочного зонда.

Перфорация опухоли и профузное кровотечение также служат показанием к неотложному оперативному лечению.

В случае перифокального параканкрозного воспаления показанием к срочной операции являются признаки абсцедирования инфильтрата, которое может осложниться прорывом абсцесса в брюшную полость с развитием разлитого гнойного перитонита.

4.2.3 Экстренные лапаротомии у больных с осложненными формами колоректального рака

· При правосторонней локализации опухоли выполняется правосторонняя гемиколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

· При левосторонней локализации опухоли выполняется обструктивная резекция по типу операции Гартмана.

· При технической невозможности выполнить паллиативную операцию производится симптоматическая операция (колостомия, наложение обходных анастомозов, установка стента, ушивание перфоративного отверстия, остановка кровотечения, санация и дренирование гнойных очагов и т. п.)

колоректальный рак осложненный опухоль

4.3 Второй этап лечения - циторедуктивная операция

Проводится в условиях специализированной клиники онкологического профиля, хирургами-онкологами, имеющими опыт циторедуктивных вмешательств.

4.3.1 Обоснование циторедуктивной технологии

Основу циторедуктивной операции составляют удаление первичной опухоли с и отдаленных метастазов. Смысловым содержанием подобной технологии является снижение массы опухоли до «минимальной критической», то есть до уровня микроскопических, невидимых глазом, очагов её ткани. Позитивный эффект резекции обусловлен следующими факторами:

- уменьшение опухолевой массы увеличивает чувствительность оставшейся опухоли к химиотерапии и лучевому воздействию;

- уменьшение риска развития резистентных к лечению клонов опухолевых клеток;

- лучшие возможности для проникновения противоопухолевого препарата в опухоль;

- уменьшение опухолевой антигенемии, что сопровождается активацией противоопухолевого иммунного ответа;

- уменьшение иммуносупрессорных факторов, что приводит к деблокированию иммунной системы.

4.3.2 Показания к проведению циторедуктивных операций при колоректальном раке

· Радикальное лечение - производится при возможности выполнить полное (в т.ч. этапное) удаление первичной или рецидивной опухоли и отдаленных метастазов при условии проведения адьювантной терапии (R0 резектабельность).

· Паллиативное лечение - производится при возможности выполнить удаление (в т.ч. этапное) первичной или рецидивной опухоли и отдаленных метастазов с оставлением микроскопических или минимальных по объему неудалимых макроскопических фрагментов опухолевой ткани при условии проведения адьювантной терапии (R1 и R2 резектабельность).

4.3.3 Противопоказания к проведению циторедуктивных операций при колоректальном раке

· Техническая невозможность удаления первичной или рецидивной опухоли и отдаленных метастазов.

· Функциональная декомпенсация рака толстой кишки IV стадии (кахексия, интоксикация, печеночно-почечная недостаточность и др.)

· Множественные системные метастазы (легкие, головной мозг, кости и др.)

· Большой объем канцероматоза брюшной полости.

· Иноперабельность больного вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

· Невозможность сохранения минимального жизненеобходимого функционального резерва органа при его резекции.

· Низкая гистологическая дифференцировка опухоли (G3-G4 по классификации TNM)

4.3.4 Сроки и техника циторедуктивной операции

Срок проведения циторедуктивной операции - 2-6 месяцев после I этапа.

Техника: применительно к больным, которым на I этапе лечение была выполнена паллиативная операция - резекция органа, несущего опухоль, - II этап состоит в удалении отдаленных метастазов в другие органы и лимфатические коллекторы. При метастатическом поражении печени выполняются различные виды резекции печени или дигитоклазия узлов с обработкой их ложа (электрокоагуляция, алкоголизация и т.п.) При канцероматозе брюшины производится перитонэктомия, при обнаружении опухолевых элементов на кишечнике производится резекция кишки и др. У больных с произведенной ранее операцией Гартмана выполняется восстановление непрерывности кишечной трубки.

Больным, перенесшим симптоматическую операцию, при врастании местнораспространенной опухоли в окружающие органы и ткани, опухоль иссекается в пределах неизмененных тканей, иногда с резекцией соседних органов. При врастании опухоли в крупные сосуды опухоль иссекается с оставлением тонких пластинок на стенках сосудов во избежание их повреждения или резецируется участок сосуда с замещением аутовенозным трансплантантом. При врастании рака ректосигмоидного отдела в крестец производится максимальное выскабливание опухолевых масс острым путем из крестцовой кости.

4.4 Третий этап - адьювантное лечение

Проводится в специализированной хирургической клинике онкологического профиля, в других онкологических стационарах или в условиях онкологического отделения поликлиники.

4.4.1 Химиотерапия

o Системная химиотерапия. Проводится по схеме: 5-фторурацил 450 мг/ м² в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида, ежедневно в течение 5-ти дней. Последующие курсы проводятся ежемесячно. В сочетании с 5-фторурацилом возможно применение лейковорина (европейский стандарт), который вводится в дозе 20 мг/м² в виде медленной болюсной или капельной инфузии с последующим внутривенным введением 5-фторурацила в дозе 425 мг/м² (схема Mayo). Инфузии выполняются ежедневно в течение 5 дней с интервалами в 4-5 недель для повторных курсов. 5-фторурацил при распространенном и метастатическом раке ободочной кишки может комбинироваться и с другими цитостатиками (томудексом, оксалиплатином, иринотеканом и др.)

o Внутрибрюшинная химиотерапия. Технология данного пособия состоит в том, что в течение 5-ти дней цитостатик вводится в брюшную полость через дренажи (4) из расчета 750 мг/ м² 5-фторурацила на 1500 мл физиологического раствора. Дренажи закрываются на 23 часа, затем после самостоятельного оттока жидкости и 1-часовой экспозиции вновь вводят в дренажи цитостатик на 1500 мл физраствора. Процедура повторяется в течение 5-ти дней.

o Интраоперационная гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия. В рану передней брюшной стенки вшивается устройство, изготовленное из пластмассы, соединенное двумя трубками для притока и оттока перфузируемого раствора цитостатиков. С помощью роликового насоса через эту систему перфузируют в течение 90 минут жидкость, нагретую до 44-46⁰С, в брюшной полости данный раствор устанавливается на уровне 42-43⁰С. Гипертермическая химиотерапия более эффективна в сравнении с процедурой, проводимой в нормотермическом режиме.

4.4.2 Иммунотерапия

Гемоперфузия через ксеноселезенку. Экстракорпоральное подключение свиной селезенки, которая через артериальную и венозную канюли подключена к кровотоку больного, обладает мощным иммуномодулирующим действием с тройной направленностью:

- сорбцией иммунных комплексов;

- активацией системы иммунитета за счет биологически активных веществ (тафтсин);

- выбросом в кровоток больного пула лимфоцитов.

Забор свиной селезенки производят на мясокомбинате в асептических условиях. Выполняют катетеризацию артерии и вены селезенки, через которые промывают орган изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками и добавлением 5000 ед. гепарина. В специальном контейнере селезенку доставляют в стационар, где промывают ее с помощью роликового насоса со скоростью 20-50 мл/мин. Количество раствора - 1000 мл. Подключение селезенки к сосудистому руслу осуществляется с помощью 2 катетеров через подключичную вену. Перфузия осуществляется роликовым насосом. Скорость перфузии - 20-50 мл/мин. Длительность перфузии до 2 часов. За сеанс перфузии проходит до 2,5 л крови.

Иммуномодулирующее противоопухолевое лечение

Лечение левамизолом. Препарат способен восстановить измененные функции Т-лимфоцитов и фагоцитов и вследствие своего тимомиметического эффекта (эффекта, направленного на усиление клеточных защитных сил организма) может регулировать клеточные механизмы иммунологической системы. Левамизол в дозе 150мг назначается перорально 1 раз в день в течение 3 дней подряд еженедельно в сочетании с 5-фторурацилом (стандарт США).

Лечение беталейкином. Беталейкин является рекомбинантным интерлейкином-1b человека. Способствует увеличению числа цитотоксических Т-лимфоцитов, усиливает фагоцитарную активность естественных киллеров. Назначается внутривенно по 0,001 мг.

Лечение лейкинфероном. Лейкинферон усиливает цитотоксический потенциал иммунокомпетентных клеток.

Лечение неовиром. Неовир - низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона. Схема применения: 250мл 3 раза в неделю в течение 4 недель в сочетании с 5-фторурацилом.

Лечение Т-активином. При иммунодефицитных состояниях препарат нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета, стимулирует продукцию лимфокинов, восстанавливает активность Т-киллеров, функциональную активность стволовых гемопоэтических клеток и нормализует ряд других показателей, характеризующих напряженность Т-клеточного иммунитета. 1мл стандартного раствора Т-активина вводится подкожно 1 раз в неделю постоянно в течение всего послеоперационного периода.

4.4.3 Мониторинг больных

Всем больным, получающим лечение по данному алгоритму, показана динамическая оценка качества жизни согласно существующим методикам, утвержденным ВОЗ. Также прооводится иммунологический мониторинг заболевания по онкомаркерам (не реже 1 раза в 6 месяцев) и регулярные обследования для выявления рецидива онкологического заболевания и побочных эффектов адъювантной терапии.

Алгоритм форс-мажорного характера: при рецидиве опухоли в различные сроки послеоперационного периода - повторная операция в условиях специализированного онкологического отделения по протоколу, изложенному выше.

Заключение

Концептуальная особенность представленного алгоритма состоит в том, что этим создан прецедент принципиально нового технологического решения задачи по лечению больных с запущенными и осложненными формами колоректального рака, которым ранее производились операции только с целью ликвидации жизнеопасного состояния (острой кишечной непроходимости, перитонита). По отношению к онкологическому заболеванию эти операции носили паллиативный характер. Предложенный в клинике неотложной онкологии метод двухэтапного вмешательства на основе циторедуктивной хирургии с последующей адъювантной иммунохимеотерапией создает предпосылки для увеличения сроков выживаемости с сохранением качества жизни. Полученный результат в сравнении с результатами паллиативных операций позволяет утверждать, что при лечении колоректального рака IV стадии, т.е. при наличии отдаленных метастазов, является альтернативой паллиативным операциям.

На основе изложенного с учетом строгого соблюдения пунктов данного алгоритма можно рекомендовать его для внедрения в работу общехирургических, а равно и онкологических стационаров, поскольку данная технология лечения пациентов с колоректальным раком является высокоэффективным и сравнительно малозатратным методом.

Размещено на Allbest.ru