Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах в

На первом этапе исследования концентрация кортизола у пациентов I группы составляла 444,1±40,2 нмоль/л, у пациентов II группы 471,3±51,8 нмоль/л, различие между группами недостоверно (р0,05). Исходная концентрация кортизола в сыворотке венозной крови отражала циркадную секрецию кортизола, а также свидетельствовала об эффективности транквилизирующего эффекта профилактической премедикации. На травматичном этапе оперативного вмешательства у пациентов I группы отмечалось достоверное увеличение концентрации кортизола на 41 % по сравнению с исходными показателями, до уровня 626,5±55,2 нмоль/л (р0,001). Во II группе исследования кортизолемия также нарастала до величины 780,5±19,3 нмоль/л, что было выше исходных показателей (р0,001). На II этапе концентрация кортизола в сыворотке венозной крови по сравнению с исходными показателями достоверно увеличивалась в обеих группах, причем во II группе исследования уровень кортизола выше на 25 % (р0,05), нежели у пациентов I группы. На III этапе исследования по сравнению с предыдущими показателями в обеих группах величина кортизолемии не изменялась (р0,05). У пациентов I группы показатели кортизолемии были ниже аналогичных величин во II группе исследования на 10 %, однако данное различие было недостоверным. В послеоперационном периоде у пациентов I группы концентрация кортизола по сравнению с III этапом исследования существенно снижалась до 400±67,1 нмоль/л. Во II группе на IV этапе уровень кортизолемии по сравнению с предыдущим показателем также снижался и составлял 618±63,3 нмоль/л (р0,001), что было выше аналогичного показателя в I группе на 55 %. По сравнению с исходными показателями концентрация кортизола через 6 часов после оперативного вмешательства не отличалась от исходных значений. Напротив, во II группе на IV этапе исследования показатель кортизолемии превышал исходные значения на 31 % (р0,05).

Таким образом, у пациентов I группы в процессе оперативного вмешательства отмечалось достоверное увеличение концентрации кортизола в венозной крови на 41-57 % по сравнению с исходными величинами, однако уровень кортизолемии не выходил за пределы физиологически нормальных значений и восстанавливался до исходных показателей в течении 6 часов послеоперационного периода. Во II группе оперативное вмешательство приводило к стойкому увеличению концентрации кортизола в венозной крови на 62-66 % по сравнению с исходными величинами (р0,001). У пациентов II группы кортизолемия на II и III этапах превышала физиологически нормальные значения и находилась в диапазоне так называемой «стресс-нормы». В послеоперационном периоде у пациентов II группы уровень кортизола снижался до физиологической нормы, но по-прежнему оставался выше исходных значений (р0,05).

Динамика уровня маркеров острофазовой реакции на стресс

Для оценки характера течения и интенсивности иммунобиологической реакции у пациентов I и II групп в периоперационном периоде исследовали активность трансаминаз. Исходные показатели активности трансаминаз у пациентов I группы находились в диапазоне нормальных значений: аспартатаминотрансфераза 0,3±0,1 ммоль/л•ч, аланинаминотрансфераза 0,4±0,1 ммоль/л•ч. Коэффициент де Ритиса у пациентов I группы в предоперационном периоде соответствовал 0,9±0,19 условным единицам, что было ниже нормальных значений на 44 %. У пациентов II группы до оперативного вмешательства активность аспартатаминотрансферазы составила 0,25±0,05 ммоль/л•ч, аланинаминотрансферазы 0,24±0,004 ммоль/л•ч, коэффициент де Ритиса соответствовал 1,2±0,19 условным единицам. Значение коэффициента де Ритиса в предоперационном периоде у пациентов II группы было ниже нормального значения на 11 %, но достоверно не отличалось от величины аналогичного показателя у пациентов I группы. В раннем послеоперационном периоде у пациентов I группы достоверно возрастала активность трансаминаз в сыворотке венозной крови: для аспартатаминотрансферазы на 50 % до 0,63±0,1 ммоль/л•ч (р0,001), для аланинаминотрансферазы на 208 % до 1,23±0,2 ммоль/л•ч (р0,001). Коэффициент де Ритиса снижался на 70 % до значения в 0,53±0,03 (р0,001) условные единицы.

Таким образом, хирургическая интервенция вызывала у пациентов I и II групп комплекс эндокринно-метаболических изменений в рамках закономерного течения системной постагрессивной реакции. Периоперационные эндокринно-метаболические изменения у пациентов I и II групп включали в себя патологические сдвиги в кислотно-щелочном, биохимическом компонентах гомеостаза, а также, эндокринных проявлений хирургической стрессовой реакции. Интенсивность и характер эндокринно-метаболических изменений у пациентов исследуемых групп в периоперационном периоде были детерминированы рядом факторов: исходным эндокринным и метаболическим фоном, влияниями основной и сопутствующей патологии, степенью стрессогенности хирургического вмешательства и эффективностью анестезиологических технологий.

На операционном этапе у пациентов I и II групп выявлена активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с повышением плазменной концентрации кортизола различной степени выраженности. Также в процессе операции у пациентов в группах исследования зарегистрированы смешанные расстройства КЩС в виде компенсированного метаболического ацидоза легкой и среднетяжелой степени с увеличенной анионной разницей в артериальной и венозной крови, а также легкая гипокапния артериальной крови. Данные изменения были связаны с расстройствами тканевой гемоперфузии и нарушениями клеточного метаболизма, с изменениями величины альвеолярной вентиляции легких.

В раннем послеоперационном периоде эндокринно-метаболические изменения определяли продолжительность и выраженность катаболической фазы системной постагрессивной реакции. У пациентов I и II групп, несмотря на повышение анионной разницы, выявлены нормальные показатели метаболического и газового компонентов КЩС, что являлось следствием эффективного функционирования легочных, почечных, печеночных механизмов компенсации и отражало восстановление тканевой гемоперфузии и клеточного метаболизма. У пациентов I и II групп обнаружено отчетливое модулирующее влияние анестезиологической и аналгетической программы на эндокринно-метаболические проявления катаболической фазы СПАР.

В целом анестезиологические технологии, использованные у пациентов I группы, создавали наиболее оптимальные условия для гармоничного течения системной постагрессивной реакции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

хирургический стресс карбоксиперитонеум анестезия

Сочетанное воздействие повышенного внутрибрюшного давления, регионарных и системных эффектов абсорбции углекислоты, а также постуральных влияний Фовлеровского положения на фармакокинетику 0,5 % раствора маркаина и опиоидов при эпидуральном применении представляется следующим образом. Повышение ВБД приводит к компрессии нижней полой и ретроперитонеально расположенных вен с увеличением коллатерального кровотока через эпидуральные вены, которые увеличиваются в размерах. Гиперемия вен эпидурального пространства суживает паравертебральные отверстия, уменьшает объем и растяжимость эпидурального пространства. Данные изменения механических свойств эпидурального пространства усугубляются повышением внутриплеврального давления в условиях механической вентиляции легких. Широкое (T_V-S_V) распространение местного анестетика по эпидуральному пространству у пациентов I группы подразумевает необходимость учета различий в глубине заднего отдела эпидурального пространства, в величине поперечного сечения эпидурального пространства, площади межпозвонковых отверстий и толщине твердой мозговой оболочки, а также в высоте спинальных сегментов на торакальном, люмбальном и сакральном уровнях спинного мозга и позвоночника. Истончение твердой мозговой оболочки по направлению к каудальным отделам на 0,012 мм на спинальный сегмент детерминирует соответствующее повышение коэффициента проницаемости для местных анестетиков и опиоидов (Жакупов Р.К. и соавт., 2003).

В условиях повышенного ВБД сегментарная доза местного анестетика должна быть снижена. На фоне повышенного ВБД нарушается отток крови от головного мозга по яремным венам и от спинного мозга по паравертебральным венам, что приводит к увеличению ликворного давления. Ликворная гипертензия возникает также и за счет прямой компрессии спинального дурального мешка и субарахноидального пространства гиперемированными венами и тканями эпидурального пространства, на которые воздействует через паравертебральные пространства внутрибрюшная и внутригрудная гипертензия. Повышение давления в эпидуральном пространстве спинного мозга приводит к уменьшению объема спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве корешков и спинного мозга с ростральной миграцией ликвора и увеличением внутричерепного и ликворного давлений.

Углекислота, инсуффлируемая в брюшную полость, абсорбируется в ретроперитонеальные вены с последующей диффузией из вен эпидурального пространства в ликвор, что способствует снижению рН спинномозговой жидкости и внутриклеточного рН нервной ткани (Лихванцев В.В. и соавт., 2003). В условиях снижения рН ликвора увеличивается ионизированная фракция морфина, депонированная в спинномозговой жидкости, увеличивается аффинитет катионов морфина к анионному участку м-рецепторов, повышается специфическое связывание опиоида, замедляется его рецепторная кинетика (Ферранте Ф.М. и соавт., 1998), то есть создаются условия для повышения качества и длительности сегментарной морфинной аналгезии. Так как углекислота легко диффундирует через твердую мозговую оболочку и периневрий, то снижение рН аксоплазмы способствует образованию большого количества катионных форм маркаина, которые связываются с рецептором в натриевом канале и плохо диффундируют через клеточную мембрану, попадая тем самым в «ионную ловушку». Таким образом, КП способствует увеличению диффузии местного анестетика через оболочки нерва, повышению его поглощения нервной тканью, снижению минимальной концентрации анестетика, обеспечивающей проводниковую анестезию. В целом КП способствует расширению сегментарных проекций, повышению качества и длительности эпидуральной анестезии маркаином и морфином, что требует соответствующей коррекции сроков введения препаратов и их дозировок. С учетом рассмотренных выше клинико-физиологических особенностей эпидуральной анестезии/аналгезии возрастные сегментарные дозы у пациентов I группы были на 20-30 % ниже аналогичных доз, рекомендуемых большинством авторов при традиционных вмешательствах на органах брюшной полости (Ганин Д. И. и соавт., 2001; Малярчук В. И., 2001).

Выводы

1. Тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ в процессе хирургической интервенции в условиях искусственного карбоксиперитонеума не обеспечивала необходимый уровень нейровегетативной защиты, что проявлялось формированием стойкой артериальной гипертензии, эпизодами возникновения синусовой тахикардии, угрозы интраоперационной ишемии миокарда и развитием компенсированной паренхиматозной дыхательной недостаточности. Метаболические нарушения у пациентов, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии, проявлялись гиперкортизолемией, гипергликемией, прогрессирующим метаболическим ацидозом.

2. Общая комбинированная анестезия с ИВЛ у пациентов, подвергавшихся лапароскопическим операциям на органах брюшной полости, обеспечивала высокоэффективную аналгезию и нейровегетативную защиту, характеризовавшуюся стабильностью показателей гемодинамики, минимальными расстройствами КЩС и газового состава крови, компенсированным состоянием гипергликемических стрессовых реакций, колебаниями уровня кортизола в физиологических границах.

3. Для обеспечения аналгетического компонента общей комбинированной анестезии целесообразно катетеризировать эпидуральное пространство на уровне T_X-XI позвонков. При выборе сегментарной и суммарной дозы 0,5 % раствора маркаина и опиоида необходимо учитывать патофизиологические эффекты карбоксиперитонеума и Фовлеровского положения. При лапароскопических операциях общепринятые возрастные сегментарные дозы 0,5 % маркаина должны быть снижены на 30 %, причем общий объем местного анестетика при превентивном применении не должен превышать 20 мл. Доза морфина гидрохлорида при превентивном применении не должна превышать 5 мг.

Практические рекомендации

1. У пациентов, подвергающихся лапароскопическим операциям на органах брюшной полости, предпочтительным видом анестезиологического пособия является общая комбинированная анестезия с ИВЛ. Практическая реализация мультимодального подхода предусматривает превентивное назначение нестероидного аналгетика, с системным применением минимальных доз внутривенных анестетиков и миорелаксантов на фоне ИВЛ, а также использованием сбалансированной нейроаксиальной блокады локальным анестетиком и опиоидом.

2. В качестве нестероидного компонента упреждающей аналгезии в структуре общей комбинированно анестезии с ИВЛ целесообразным представляется включение в структуру профилактической премедикации диклофенака натрия в дозе 75 мг внутримышечно.

3. Маркаин в качестве аналгетического компонента обшей комбинированной анестезии необходимо вводить из расчета 1,2 мл/сегмент, в среднем - 13-15 мл (65-75 мг). В качестве адъюванта для эпидурального введения используется морфин в дозировке 0,08 мг/кг.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Конкаев А.К., Шалгинбаев М.З. Современные анестезиологические технологии в клинической практике // Астана медициналык журналы. 2008 №7(52) С.99-100.

2. Жакупов Р.К., Конкаев А.К., Коваленко П.Г., Шалгинбаев М.З. Динамика газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови у пациентов у пациентов после видеолапароскопических операций // Нейрохирургия и неврология Казахстана, 2009.-№1 (14) - С.32-35.

3. Конкаев А.К., Коваленко П.Г., Жакупов Р.К., Шалгинбаев М.З. Изменения гомеостаза у пациентов после лапароскопических операций // Тезисы докл. 51-й итоговой науч-практ. конференция молодых ученых с межд. участием, 5-6 мая 2009 г.- Астана, 2009.- С.79.

4. Жакупов Р.К., Коваленко П.Г., Насыров В.В., Шалгинбаев М.З. Сравнительная оценка эффективности антистрессовой защиты пациентов при видеолапароскопических операциях // Тезисы докл. III съезде анестезиологов и реаниматологов Узбекистана, 28-31 октября 2009 г. - Ташкент, 2009. - С.251

5. Конкаев А.К., Коваленко П.Г., Насыров В.В., Шалгинбаев М.З. Антиноцицептивная защита пациентов при видеолапароскопических вмешательствах // Тезисы докл. III съезде анестезиологов и реаниматологов Узбекистана, 28-31 октября 2009 г. - Ташкент, 2009. - С.252

6. Шалгинбаев М.З., Коваленко П.Г. Респираторный мониторинг в условиях искусственного карбоксиперитонеума // Журнал травматологии и ортопедии, 2010г. №1. - С.51-53.

Размещено на Allbest.ru