Оценка функционального статуса больных нейрохирургического профиля с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 614.2:616.8-089:616-052

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора PhD

Оценка функционального статуса больных нейрохирургического профиля с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Ибраева карлыгаш болатовна

Астана, 2011



Работа выполнена в АО «Медицинский университет Астана»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ким С. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Абзалова Р. А. кандидат медицинских наук, Цой А.Н.

Защита диссертации состоится 25 ноября 2011 года в 12-00 часов, на заседании диссертационного совета АО «Медицинский университет Астана» по адресу: 010000, город Астана, проспект Бейбитшилик, 49А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АО «Медицинский университет Астана»

Автореферат разослан « » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук А. Тургамбаева



1. Общая характеристика

Актуальность исследования. В последние десятилетия интенсивно развивается направление объективизации субъективных ощущений больных путем использования стандартизированных специализированных опросников.

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) дает возможность точно описать состояние тех или иных функций и здоровья не только людей со стойкими функциональными нарушениями (инвалидов), но и пациентов с временными функциональными отклонениями и трудностям во взаимодействии с окружающей средой.

МКФ теоретически обосновывает и рекомендует использовать стандартизированные подходы при изучении последствий изменения здоровья у людей, предлагая простой и понятный для всех пользователей язык общения. Изменения здоровья, в том числе связанные с заболеваниями, проявляются ограничениями жизнедеятельности (ОЖД). Используя МКФ, можно на уровне организма, личности и общества довольно точно исследовать характер и выраженность ОЖД, что в последующем позволит строго на научной основе обосновать необходимость и объем реабилитационных мероприятий по линии здравоохранения и социальной защиты, а также, что не маловажно, придать им конкретный правовой статус [Шостка Г.Д. и соавт., 2006].

Опыта применения МКФ в Казахстане и в странах СНГ еще нет. В связи с чем, оценка функционального статуса больных с временными функциональными отклонениями и трудностями во взаимодействии с окружающей средой и отработка методических приемов практического использования МКФ является актуальной проблемой.

Сложность заключается в отсутствии регламентирующих процедур, которые позволили бы сократить количество и объем диагностической работы по установлению номенклатуры и степени функциональных нарушений. В базовом наборе МКФ оценке могут подлежать сотни функций, анатомических структур, проявлений активности и реализации, не говоря уже о многообразии взаимодействия с окружающей средой. Без выработки определенного порядка и ограничений диагностического алгоритма, накладываемых спецификой изучаемого контингента пациентов, МКФ легко превратить в громоздкий и неудобный механизм, как для больных, так и для организаторов здравоохранения.

Цель исследования. Отработать методические аспекты применения Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля.

Задачи:

1. Изучить международный опыт оценки функционального состояния и здоровья больных нейрохирургического профиля с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

2. Оценить функциональный статус больных нейрохирургического профиля с использованием Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

3. Разработать методические рекомендации по использованию Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у больных нейрохирургического профиля.

Предмет исследования:

Апробация пригодности и адекватности инструментария МКФ для описания природы и степени функциональных ограничений у больных нейрохирургического профиля. Оценка достаточности традиционного описания природы и степени функциональных ограничений у больных нейрохирургического профиля в Казахстане.

Научная новизна:

1. Впервые в Казахстане обоснована необходимость замены традиционной оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля на международный стандарт оценки по МКФ.

2. Разработаны и предложены шаблоны для отдельных профилей и методические подходы к оценке функционального статуса больных нейрохирургического профиля.

Практическая значимость:

1. Собран и обобщен опыт практического использования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля

2. Предложены шаблоны профилей оценки и методические рекомендации по оценке функционального статуса больных нейрохирургического профиля, для обеспечения единых подходов при описании природы и степени функциональных ограничений у больных нейрохирургического профиля, обеспечивающих возможность сравнения с зарубежными аналогами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующая в Казахстане оценка функционального статуса больных нейрохирургического профиля не позволяет в полной мере оценить все области проявления и степень функциональных ограничений.

2. Предложенные шаблоны профилей оценки и методические подходы к оценке функционального статуса больных нейрохирургического профиля позволяют унифицировать детальную оценку проявлений и степень функциональной ограниченности у больных нейрохирургического профиля.

Внедрение результатов исследования. В результате исследования разработаны методические рекомендации в целях внедрения новых стандартов оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля по трем определителям, в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для слушателей циклов постдипломного медицинского обучения, организаторов здравоохранения и социальной службы, врачей-реабилитологов, неврологов, нейрохирургов, студентов старших курсов медицинских вузов.

Личный вклад автора. Впервые в Казахстане проведено апробация МКФ у больных нейрохирургического профиля и разработаны шаблоны для отдельных профилей и методические подходы по оценке функционального статуса больных нейрохирургического профиля.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука XXI века», Шымкент 2011г.; четвертой научно-практической конференции неврологов северо - западного федерального округа Российской Федерации с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (г. Сыктывкар, 2011г.); 7 международной научно-практической конференции «Научное пространство Европы - 2011г.» (г. Прага, 2011г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, 3 - в журналах дальнего зарубежья и 1 - в журнале ближнего зарубежья.

Связь диссертации с планами научно-исследовательских работ. Работа выполнена в инициативном порядке.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 115 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, приложений. Список использованных источников включает 70 наименований отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 20 рисунками.



2. Основная часть

Материалы и методы исследования. Схема исследования представлена на рисунке 1.

Предметом исследования было оценка состояние здоровья людей с помощью МКФ. Исследованию подвергались больные нейрохирургического профиля, истории болезни, выписные эпикризы, специализированная анкета ВОЗ для оценки функционального статуса индивида.

Оценка функционального статуса больных нейрохирургического профиля проведена у 77 респондентов. Анкетирование респондентов проводилось путем персонального интервьюирования. Исследование проводилось одномоментно, январь - апрель 2010 года.

Оценка включала анализ нарушений функций и структур организма больных, их личностных особенностей, наличия проблем в их окружении жизнедеятельности, где путем опроса были выявлены способности и ограничения в сфере самообслуживания, самостоятельного передвижения, обучения и межличностной коммуникации.

Полученные данные вводились в специально разработанную компьютерную программу, которая облегчает проведение оценки многочисленных параметров по заданному алгоритму. Для грубой оценки функционального статуса использовались домены первого уровня, а для более точной оценки - домены второго уровня, отражающие глубину нарушения.

Было проанализировано 77 истории болезни, выписные эпикризы 44 пациентов, из них 23 мужчин и 21 женщин. Больные предварительно были разделены на две группы: первая группа - больные с поражением спинного мозга - 32 человек; вторая группа - больные с черепно-мозговыми травмами и с цереброваскулярными заболеваниями - 45 пациентов.



Рисунок 1 - Схема исследования

Среди 77 опрошенных больных нейрохирургического профиля у 37 (41%) имеется инвалидность (таблица 1).

Таблица 1 - Основные заболевания по группам инвалидности

Наименование заболевания	Количество, абс.
Новообразования	3
Болезни системы кровообращения	6
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	11
Травмы, отравления и другие последствия воздействия	17
Итого	37

Из обследованных инвалиды первой группы - 15 человек (41%), второй группы - 19 человек (51%), третьей группы - 3 человек (8%). Основными причинами инвалидности у опрошенных являются: травмы, отравления и другие последствия - 17 человек (46%), болезни костно-мышечной системы - 11 человек (30%), болезни системы кровообращения - 6 человек (16%), новообразования - 3 человек (9,4%).

У всех больных проводилась оценка нарушений функций и структур организма, ограничения жизнедеятельности по МКФ. Для оценки нарушений функций, структур и ограничения деятельности были отобраны наиболее характерные категории кодов для больных нейрохирургического профиля.

При учете нарушений по доменам МКФ оценивались нарушения, превышающие незначительные, так как незначительные признаки возникают и у здоровых людей. Кроме того, оценка незначительных критериев занимает огромное количество времени и в целом не несет особенной информационной ценности. Статистическая обработка проводилась с использованием встроенных функций статистического анализа MS Excel.

Оценка нарушений функций организма больных нейрохирургического профиля представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Нарушения функций по системам организма по доменам первого уровня

Домены 1 уровня	Название домена	Количество
		абс.	%
b7	Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	8	25,0
b4	Функции сердечно - сосудистой, крови, иммунной и дыхательной систем	5	15,6
b1	Умственные функции	5	15,6
b6	Урогенитальные и репродуктивные функции	4	12,5
b5	Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма	4	12,5
b8	Функции кожи и связанных структур	3	9,4
b3	Функции голоса и речи	3	9,4
	Итого	32	100



Нарушения нейромышечных, скелетных и связанные с движением функций отмечаются у 8 человек (25,0%), нарушения функций сердечно-сосудистой системы и умственных функций отмечены у 10 человек (по 5) в каждой (по 15,6%) и нарушения урогенитальных и репродуктивных и пищеварительной, эндокринной систем имели место у 8 человек (по 4 - или 12,5%).

Более детальная оценка нарушений функций по системам организма, по доменам второго уровня представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Нарушения функций по системам организма по доменам второго уровня

Домены 1 уровня	Название домена	Количество
		абс.	%
b280	Боль	74	10,7
b710	Подвижность сустава	71	9,8
b730	Мышечная сила	69	6,8
b420	Функция артериального давления	66	6,5
b410	Функция сердца	57	5,6
b144	Память	51	5,0
b235	Вестибулярные функции (вкл. равновесие)	49	4,8
b134	Сон	49	4,8
b735	Мышечная выносливость	44	4,3
b230	Слух	32	3,2
b440	Функция дыхания	29	2,9
b525	Дефекация	26	2,6
b152	Эмоциональные функции	26	2,6
b620	Функции мочеиспускания	25	2,5
b435	Функция иммунной системы (аллергии, гиперчувствительность)	25	2,5
b430	Функция крови	23	2,3
b167	Речь	22	2,2
b156	Восприятие	19	1,9
b515	Пищеварение	18	1,8
b555	Функции эндокринных желез	17	1,7
b765	Непроизвольные двигательные функции	14	1,4
b310	Функции голоса	12	1,2
b530	Сохранение массы тела	11	1,1
b140	Внимание	8	0,8
b110	Сознание	3	0,3
b640	Сексуальные функции	2	0,2
b130	Волевые и побудительные функции	2	0,2
b164	Познавательные функции высокого уровня	2	0,2
	Итого	846	100,0

Боль отмечается у - 74 (10,7%), и ограничение подвижности суставов у - 71 (9,8%), снижение мышечной силы у - 69 (6,8%), остальные нарушения носят незначительный характер.

По МКФ после оценки функций организма необходимо провести оценку структуры организма, выполняющих эти функции. В таблице 4 представлены нарушения структур организма по доменам первого уровня.

Таблица 4 - Нарушения структур организма по доменам первого уровня

Домены 1 уровня	Название домена	Количество
		абс.	%
S1	Структуры нервной системы	50	52,6
S2	Глаз, ухо и связанные структуры	1	1,1
S3	Структуры, участвующие в голосообразовании и речи	10	10,5
S4	Структуры сердечно - сосудистой	8	8,4
S5	Структуры, относящиеся к пищеварительной, эндокринной системе и метаболизму	15	15,8
S6	Структуры, относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам	2	2,1
S7	Структуры, связанные с движением	6	6,3
S8	Кожа и связанные структуры	3	3,2
	Итого	95	100,0

Среди всех респондентов 50 человек (52,6%) имеют нарушения структуры нервной системы, 15 человек (15,8%) с нарушениями структуры, относящимися к пищеварительной, эндокринной системе и метаболизму, 10 человек (10,5%) - с нарушениями структуры, участвующими в голосообразовании и речи. В таблице 5 показана детализированная оценка нарушений структур организма по системам организма.



Таблица 5 - Нарушения структур организма по доменам второго уровня

Домены 2 уровня	Название домена	Количество
		абс.	%
s110	Мозг	49	14,4
s120	Спинной мозг и периферийные нервы	52	15,3
s410	Сердечно - сосудистая система	34	10,0
s430	Дыхательная система	9	2,6
s610	Мочевая система	18	5,3
s630	Репродуктивная система	7	2,1
s710	- область головы и шеи	16	4,7
s720	- область плеча	26	7,6
s730	Верхняя конечность	38	11,2
s740	Таз	19	5,6
s750	Нижняя конечность	72	21,2
	Итого	340	100,0

Детализированная оценка нарушений структур организма показывает, что нарушения структуры нижней конечности встречается у - 72 больных (21,2%), спинного мозга и периферических нервов у - 52 больных (15,3%), головного мозга у - 49 больных (14,4%).

Таблица 6 - Ограничения деятельности и участия по доменам первого уровня

Домены 1 уровня	Название домена	Активность	Реализация
		абс.	%	абс.	%
d1	Изучение и применение знаний	3	1,6	3	1,6
d2	Общие задачи и требования	1	0,5	1	0,5
d3	Общение	7	3,8	7	3,7
d4	Мобильность	58	31,5	58	30,4
d5	Самообслуживание	35	19,0	35	18,3
d6	Бытовая жизнь	75	40,8	75	39,3
d7	Межличностные взаимодействия и отношения	5	2,7	5	2,6
	Итого	184	100,0	191	100,0

В таблице 6 показаны ограничения деятельности и участия согласно выявленным нарушениям структур и функции организма обследованных. Активность - это выполнение задачи или действия больных, в то время участие - это вовлечение больного в жизненную ситуацию. Ограничение активности - это трудности в осуществлении активности, которые испытывает больной. Проблемы, которые испытывает больной при вовлечении в жизненные ситуации, являются ограничением возможности участия.

Из опрошенных ограничения жизнедеятельности и участия в бытовой жизни имеют 75 человек (40,8%), мобильности - 58 человек (31,5%), самообслуживании - 35 человек (19,0%), также встречаются незначительные ограничения в общении, межличностном взаимодействии и другие.

Детально нарушения активности и реализации показаны в таблице 7.

Таблица 7 - Ограничения деятельности и участия по доменам второго уровня

Домены 2 уровня	Название домена	Активность	Реализация
		абс.	%	абс.	%
1	2	3	4	5	6
d110	Использование зрения	41	7,3	41	7,3
d115	Использование слуха	10	1,8	10	1,8
d140	Усвоение навыков чтения	13	2,3	13	2,3
d145	Усвоение навыков письма	12	2,1	12	2,1
d150	Усвоение навыков счета	1	0,2	1	0,2
d310	Восприятие устных сообщений	6	1,1	6	1,1
d315	Восприятие сообщений при невербальном способе общения	2	0,4	2	0,4
d330	Речь	15	2,7	15	2,7
d335	Составление и изложение сообщений в невербальной форме	5	0,9	5	0,9
d350	Беседа	12	2,1	12	2,1
d430	Подъем и перенос объектов	72	12,8	72	12,8
d440	Использование точных движений кисти	38	6,7	38	6,7
d450	Ходьба	69	12,3	69	12,3
d465	Передвижение с использованием технических средств (инвалидное кресло, коньки, и т.д.)	24	4,3	24	4,3
d475	Управление транспортом	5	0,9	5	0,9
d510	Мытье	34	6,0	34	6,0
d520	уход за частями тела	29	5,2	29	5,2
d530	Физиологические отправления	27	4,8	27	4,8
d540	Одевание	32	5,7	32	5,7
d550	Прием пищи	14	2,5	14	2,5
d560	Питье	7	1,2	7	1,2
d570	Забота о своем здоровье	14	2,5	14	2,5
d620	Приобретение товаров и услуг	16	2,8	16	2,8
d630	Приготовление пищи	16	2,8	16	2,8
d640	Выполнение работы по дому	20	3,6	20	3,6
d660	Помощь другим	4	0,7	4	0,7
d730	Отношения с незнакомцами	1	0,2	1	0,2
d760	Семейные отношения	1	0,2	1	0,2
d820	Школьное образование	1	0,2	1	0,2
d830	Высшее образование	1	0,2	1	0,2
d850	Оплачиваемая работа	10	1,8	10	1,8
d860	Базисные экономические отношения	3	0,5	3	0,5
d870	Экономическая самостоятельность	8	1,4	8	1,4
	Итого	563	100,0	563	100,0

При детализации нарушений активности и реализации ограничения встречались, в основном, по субдоменам «подъем и перенос объектов» - у 72 больных (12,8%), «ходьба» - у 69 больных (12,3%), «использование зрения» - у 41 больных (7,3%), «использование точных движений» - у 38 больных (6,7%).

Разработка шаблонов оценки профилей и степени функциональных ограничений у больных нейрохирургического профиля. Характер нарушений у больных разных групп был разный, поэтому целесообразно было разработать определенные шаблоны профилей оценки.

Для разработки шаблонов оценки профилей и степени функциональных ограничений у больных нейрохирургического профиля респонденты предварительно были разделены на две группы: 32 пациентов с поражением проводимости спинного мозга различной локализации; 45 пациентов с черепно-мозговыми травмами и цереброваскулярными заболеваниями.

В таблице 8 показаны домены 1 и 2 уровней нарушения функций организма для оценки пациентов с поражением проводимости спинного мозга.

В 1 группе основные нарушения функций отмечались по следующим доменам: сенсорные функции и боль у 32 больных (100%), функции пищеварения, эндокринной системы и метаболизма - 19 больных (59%), урогенитальной и репродуктивной системы - 13 больных (41%), нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции - 32 больных (100%). А также были нарушения функции сердечно-сосудистой системы (ССС) у 21 больных (66%), но это нарушение за счет сопутствующего заболевания больных и умственные функции - 21 больных (66%), что не является принципиальным для больных с поражением проводимости спинного мозга, так как органических поражений головного мозга нет.

Таблица 8 - Домены для оценки нарушений функции организма у пациентов с поражением проводимости спинного мозга (1 группа, n=32)

Код 1 уровня	Наименование домена	Код 2 уровня	Наименование домена
В2	Сенсорные функции и боль	В235	Вестибулярные функции (включительно равновесие)
		В280	Боль
В5	Функции пищеварительной, эндокринной и метаболизма	В525	Дефекация
В6	Урогенитальной и репродуктивной системы	В620	Функции мочеиспускания
В7	Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	В710	Подвижность сустава
		В730	Мышечная сила
		В735	Мышечная выносливость

Детализация нарушений сенсорных функций и боли позволяет из 4 существующих доменов 2 уровня выделить вестибулярные нарушения у - 21 пациентов (66%), боль - 30 пациентов (94%). В доменах В5 и В6 за счет нарушения иннервации органов таза характерными являются нарушения дефекации - у 15 больных (47%) и функции мочеиспускания - 13 больных (41%). В домене В7 «Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции» основными субдоменами стали нарушения подвижности суставов у - 32 больных (100%), мышечной силы - 30 больных (94%) и мышечной выносливости - 13 больных (41%).

В таблице 9 представлены шаблоны оценки нарушений функции организма у пациентов с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями. В отличие от пациентов предыдущей группы, необходимо было оценивать домены В1 - умственных функций, В3 - функции голоса и речи, В4 -функции кровообращения, крови и иммунной и дыхательной системы.

У больных 2 группы, в отличие от 1 группы, присоединились домены В1, В3, В4, что говорит о необходимости оценки нарушений функций по этим доменам. Во 2 группе (45 пациентов) нарушения: нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции у 45 больных (100%), умственные функции - 34 больных (76%), сенсорные функции и боль - 43 больных (96%), функции голоса и речи, функции ССС - по 23 больных в каждой (51%), функции пищеварительной системы - 22 больных (49%), урогенитальной системы - 17 больных (38%).

При детализации по доменам 2 уровня у больных с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями выявлены нарушения: памяти у 19 больных (42%), восприятия - 14 больных (31%), зрения - 26 больных (58%), вестибулярные функции - 33 больной (73%), боль - 36 больных (80%), функции голоса - 16 (36%), функции артериального давления - 12 больных (28%), дефекация - 14 больных (31%), функции мочеиспускания - 17 больных (38%), подвижность суставов - 45 больных (100%), мышечная сила - 40 больных (89%), мышечная выносливость - 29 больных (64,4%).



Таблица 9 - Домены для оценки нарушений функции пациентов с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями (2 группа, n=45)

Код 1 уровня	Наименование домена	Код 2 уровня	Наименование домена
B1	Умственные функции	B144	Память
		B156	Восприятие
В2	Сенсорные функции и боль	В210	Зрение
		В235	Вестибулярные функции
		В280	Боль
В3	Функции голоса и речи	В310	Функции голоса
В4	Функции кровообращения, крови и иммунной и дыхательной системы	В420	Функции АД
В5	Функции пищеварительной, эндокринной и метаболизма	В525	Дефекация
В6	Функции урогенитальной и репродуктивной системы	В620	Функции мочеиспускания
В7	Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции	В710	Подвижность сустава
		В730	Мышечная сила
		В735	Мышечная выносливость

В таблице 10 представлены нарушения структур организма для больных с нарушениями проводимости позвоночника, где имеются 4 домена 1 уровня и 8 доменов 2 уровня.

В основном, нарушения выявляются по следующим доменам: структуры нервной системы у 21 больных (66%), структура ССС - 21 больных (66%), пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма - 19 больных (59%), урогенитальной системы - 13 больных (41%), а также структур, связанных с движением - 19 больных (59%).

Детализация нарушения структур организма по субдоменам выявляет нарушения структур нервной системы: спинного мозга и периферических нервов у 21 больных (66%), ССС - 13 больных (41%), структур урогенитальной системы - 13 больных (41%), структур, связанных с движением и нарушениями в области головы и шеи у - 6 больных (19%), плеча - 11 больных (34%), верхней конечности - 6 больных (19%), нижней конечности - 11 больных (34%). Оценка структур пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма в нашем опроснике не применялась.

Таблица 10 - Домены 1 и 2 уровней для оценки нарушений структур организма пациентов с нарушениями проводимости позвоночника (1 группа, n=32)

Код 1 уровня	Наименование домена	Код 2 уровня	Наименование домена
S 1	Структуры нервной системы	S 120	Спинной мозг и периферические нервы
S 4	Структуры сердечно - сосудистой системы	S 410	Сердечно - сосудистая система
S 5	Структуры пищеварительной и метаболизма
S 6	Структура урогенитальной системы	S 610	Мочевая система
S 7	Структуры, связанные с движением	S 710	Область головы и шеи
		S 720	Область плеча
		S 730	Верхняя конечность
		S 740	Таз
		S 750	Нижняя конечность
		S 760	Туловище

В таблице 11 представлены домены нарушения структур организма у больных с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями по 7 доменам 1 уровня и 10 доменам 2 уровня.

Таблица 11 - Домены для оценки нарушения структур организма у пациентов с травмами мозга и цереброваскулярными заболеваниями (2 группа, n=45)

Код 1 уровня	Наименование домена	Код 2 уровня	Наименование домена
S 1	Структуры нервной системы	S 110	Мозг
		S 120	Спинной мозг и периферические нервы
S 2	Глаз, ухо и связанные структуры		Не применялся
S 3	Структура голоса и речи		Не применялся
S 4	Структуры сердечно - сосудистой, иммунной и дыхательной системы	S 410	Сердечно -сосудистая система
S 5	Структуры пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма
S 6	Структура урогенитальной системы	S 610	Мочевая система
S 7	Структуры, связанные с движением	S 710	Область головы и шеи
		S 720	Область плеча
		S 730	Верхняя конечность
		S 740	Таз
		S 750	Нижняя конечность

У больных с травмами головного мозга и цереброваскулярными заболеваниями нарушения структур нервной системы отмечались у 34 больных (76%), глаз, ухо и связанные структуры - 12 больных (27%), структуры голоса и речи, структуры ССС, урогенитальной системы - по 8 больных в каждой (18%), структур, связанных с движением - 31 больных (69%).

Детализация доменов 1 уровня выявляет отклонения структур нервной системы связанные с мозгом у 22 больных (49%), спинной мозг и периферические нервы - 23 больных (51%), мочевая система - 8 больных (18%). Структуры, связанные с движением нарушения в области головы и шеи у 16 больных (36%), области плеча - 16 больных (36%) верхней конечности - 19 больных (42%), таза - 12 больных (27%), нижней конечности - 26 больных (58%).

В таблице 12 представлены нарушения функции организма у больных с нарушениями проводимости спинного мозга, где интегрирующим выражением функциональных нарушений является активность индивида и реализация адаптационного потенциала. Поэтому, из 9 доменов активности и реализации при первичном медицинском обследовании существенное значение имеют 5: изучение и применение знаний, общение, мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь. Для пациентов с остеохондрозом, по нашему мнению, достаточно оценивать только три домена.



Таблица 12 - Домены для обследования пациентов с нарушениями проводимости спинного мозга (1 группа, n=32)

Код 1 уровня	Название домена	Код 2 уровня	Название домена
D 4	Мобильность	D 450	Ходьба
		D 465	Передвижение с использованием технических средств
D 5	Самообслуживание	D 550	Прием пищи
		D 540	Одевание
		D 510	Мытье
		D 520	Уход за частями тела
D 6	Бытовая жизнь	D 620	Приобретение товаров и услуг
		D 630	Приготовление пищи
		D 640	Выполнение работы по дому

Домены «Изучение и применение знаний» и «Общение» у пациентов этой группы не страдают. Основные ограничения жизнедеятельности имеются, в основном, мобильности у - 32 больных (100%), самообслуживание - 19 больных (59%) и бытовой жизни - 23 больных (72%), вследствие поражения спинного мозга.

Внутри домена «Мобильность», можно выделить нарушения функции только по двум субдоменам: ходьба - 30 больных (94%) и передвижение с использованием технических средств - 17 больных (53%). Их соотношение при обследовании может быть таким. Если степень ограничения самостоятельной ходьбы может быть оценена выше 25% (сохранено менее 75% от способности здоровых людей того же возраста), то только тогда имеет смысл проводить оценку степени ограничения передвижения с использованием технических средств. Такой подход позволит сократить трудоемкость оценки.

В домене «Самообслуживание» нарушения отмечены в субдоменах «Прием пищи» у 15 больных (47%), «Одевание» - 17 больных (53%), «Мытье» - 17 больных (53%) и «Уход за частями тела» - 15 больных (47%).

В домене «Бытовая жизнь» нарушения отмечены в субдоменах 2 уровня: ограничение в приобретении товаров и услуг (посещение магазина) - 23 больных (72%), приготовление пищи - 19 больных (59%), выполнение работы по дому (чистка дома, стирка, мойка посуды) - 23 больных (72%).

В таблице 13 представлены шаблоны оценки для пациентов с травмами головного мозга и цереброваскулярными заболеваниями. В этой группе важно оценивать пять доменов, в отличие от больных с нарушениями проводимости спинного мозга дополнительно введены домены «Изучение и применение знаний» и «Общение», что отражает активность и реализацию индивида, связанные с поражением головного мозга.

Таблица 13 - Домены для обследования пациентов с травмами головного мозга и цереброваскулярными заболеваниями (2 группа, n=29)

Код 1 уровня	Название домена	Код 2 уровня	Название домена
D 1	Изучение и применение знаний	D 110	Использование зрения
		D 145	Усвоение навыков письма
D 3	Общение	D 310	Составление и изложение сообщений в невербальной форме
		D 330	Речь
		D 350	Беседа
D 4	Мобильность	D 450	Ходьба
		D 465	Передвижение с использованием технических средств
		D 470	Использование пассажирского транспорта
		D 475	Управление транспортом
D 5	Самообслуживание	D 550	Прием пищи
		D 540	Одевание
		D 510	Мытье
		D 520	Уход за частями тела
D 6	Бытовая жизнь	D 620	Приобретение товаров и услуг
		D 630	Приготовление пищи
		D 640	Выполнение работы по дому

В этой группе ограничение функции организма встречается по доменам: «Изучение и применение знаний» у - 22 больных (49%), «Общение» - 19 больных (42%), «Мобильность» - 42 больных (93%), «Самообслуживание» - 36 больных (80%), «Бытовая жизнь» - 40 больных (89%).

Детализация доменов первого уровня выявляет по: «Изучение и применение знаний» субдомены использование зрения у - 14 больных (31%), усвоение навыков письма - 11 больных (24%), «Общение» выявляет нарушения составление и изложение сообщений в невербальной форме у - 16 больных (36%), речь - 20 больных (44%), беседа - 19 больных (42%). В домене «Мобильность» ограничения в ходьбе у - 42 больных (93%), передвижение с использованием технических средств - 27 больных (60%), использовании пассажирского транспорта - 26 больных (58%), управлении транспортом - 19 больных (42%). «Самообслуживание» нарушения субдоменов прием пищи у 34 больных (76%), одевание - 33 больных (73%). «Бытовая жизнь» ограничение приобретении товаров и услуг (посещение магазина) у - 39 больных (87%), приготовлении пищи - 36 больных (80%), выполнение работы по дому (чистка дома, стирка, мойка посуды) - 20 больных (44%).

Домены D7, D8 из-за сложности были исключены у всех обследованных, а также сами пациенты с нежеланием, раздражением относились вопросам этих доменов, так как у них само состояние ограничение жизнедеятельности, неполноценности в обществе вызывало раздражение.

Таким образом, по нарушениям функций организма, структур организма и ограничений функции организма у больных нейрохирургического профиля были разработаны наиболее приемлемые шаблоны для отдельных групп заболеваний.

Оценка эпикризов на соответствие выработанным критериям оценки МКФ во всех группах показывает недостаточность объективной оценки ограничений жизнедеятельности у больных нейрохирургического профиля.

В практической медицине врачи оценку состояния больных осуществляют на основе объективных, клинико-лабораторных и функциональных диагностических данных.

В базовом наборе МКФ оценке могут подлежать сотни функций, анатомических структур, проявлений активности и реализации, не говоря уже о многообразии взаимодействия с окружающей средой. Без выработки определенного порядка и ограничений диагностического алгоритма, накладываемых спецификой изучаемого контингента пациентов, легко превратить МКФ в громоздкий и неудобный механизм, как для больных, так и для организаторов здравоохранения.

При сопоставлении доменов активности (реализации) и доменов структур и функций отчетливо отмечается связь между ними. Интегрирующим выражением функциональных нарушений является активность индивида и реализация адаптационного потенциала. Основой функциональных отклонений являются структурные изменения.

На основании вышеперечисленных описаний можно построить пирамиду, где нарушения структур организма приводят к нарушениям функции организма и вершиной всех нарушении является ограничение жизнедеятельности и реализация индивида (рисунок 2).

Рисунок 2 - Взаимообусловленность доменов активности (реализации) и доменов структур и функций на примере больных с остеохондрозом

Разработанные шаблоны оценки функциональной активности и реализации у больных нейрохирургического профиля по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для групп с поражениями спинного и головного мозга позволяют сузить до необходимого спектр описания функциональных ограничений и унифицировать перечень оцениваемых доменов.

Доменам D4-6 у больных нейрохирургического профиля соответствуют, как минимум, нарушения четырех доменов функций В2, В4, В6, В7 и, как минимум, нарушения четырех доменов структур S1, S5, S6, S7. Это соответствие легло в основу использования указанных шаблонов для оценки традиционного описания состояния пациентов в выписных эпикризах. жизнедеятельность здоровье больной нейрохирургический

Разработанные шаблоны являются, по нашему мнению, первым шагом для стандартизированной оценки функциональной активности и реализации у больных нейрохирургического профиля по МКФ для групп с поражениями спинного и головного мозга. Эти шаблоны показывают направление для формирования шаблонов оценки более глубоких уровней поражения: функции (body) и структуры (structure).

Результаты проведенного исследования показывают практическую возможность использования адаптированного варианта анкеты опроса для больных нейрохирургического профиля по МКФ и позволяют получить подробные и детализированные данные о функциональных возможностях и ограничениях жизнедеятельности больных.

По нашему мнению, взаимообусловленность доменов активности (реализации) и доменов структур и функций позволяет стандартизировать домены описания нарушений и регламентировать такое описание. Стандартизация описания определенных групп заболеваний позволит специалистам различных профилей (врачи, реабилитологи, эксперты) общаться на одном языке и смотреть на пациента более целостно.

На основании адаптированного варианта анкеты опроса по МКФ можно получить важные результаты. Отработана методика опроса, и разработана специализированная информационно-автоматизированная программа, которая облегчит оценку по системе МКФ, как необходимого международного стандарта.



Выводы

1. Имеющаяся в Казахстане система оценки функционального статуса больных нейрохирургического профиля, недостаточна по сравнению с МКФ по концептуальной основе и, соответственно, по доменам, степеням, подходам к оценке реабилитации.

2. Отсутствие разработанных методических рекомендаций затрудняет проведение объективной оценки состояния здоровья у больных нейрохирургического профиля и взаимодействия с окружающей средой.

3. Адаптированный вариант анкеты опроса больных нейрохирургического профиля по МКФ оказался пригодным для применения в Казахстане и позволит детально оценить ограничение жизнедеятельности для решения лечебных и реабилитационных мероприятий.

4. С целью упрощения оценки функционального статуса по МКФ разработаны шаблоны оценки нарушений организма, структур и функциональной активности для больных нейрохирургического профиля с основными доменами 1 и 2 уровней, что облегчит применение МКФ в Казахстане и обеспечит международный стандарт оценки.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ибраева К.Б., Махмутова А.М. Международная классификация функционирования, ограничения жизнедеятельности и участия в качестве модели инвалидности // Вестник хирургии. - Кыргызстан, 2011. - №1. - ...