Тимомегалия у детей

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Реферат на тему:

«Тимомегалия у детей»

Введение

Благодаря роботам Дж. Миллера (1961) и Ф. Берета (1964) была установлена ведущая роль тимуса (вилочковой железы) в иммунитете и формировании лимфоидной системы. Тимус -- центральный орган иммунной системы, выполняющий также мультифункциональную эндокринную регуляцию, поэтому при удалении тимуса развивается полигландулярная эндокринопатия. Доказан функциональный и физиологический антагонизм тимуса и коры надпочечников по принципу отрицательной обратной связи. С помощью гуморальных факторов осуществляется взаимодействие тимуса с другими эндокринными железами.

К гормонам тимуса принадлежат следующие субстанции: тимопоэтин, тимозин, тимический гуморальный фактор, сывороточный тимический фактор. Гормоны тимуса являются антагонистами тиро- и гонадотропных гормонов и синергистами соматотропного гормона. Секреция гуморальных факторов тимусом и чувствительность к ним рецепторов находится под контролем глюкокортикоидов, тироидных и соматотропного гормонов. Полипептиды гормонов тимуса принято рассматривать как разновидности тканевых соматомединов -- анаболических факторов организма.

Тимус претерпевает возрастную (физиологическую) инволюцию, а под влиянием патологических факторов -- акцидентальную трансформацию.

Дифференцировка тимуса происходит раньше, чем других эндокринных и лимфоидных органов -- с 7-8 недели внутриутробного развития. К моменту рождения тимус является полностью сформированным и функционально зрелым. В то же время, лимфоидная ткань других органов полностью развивается лишь к пятилетнему возрасту. После рождения масса тимуса начинает увеличиваться и достигает максимума (50 грамм) к периоду полового созревания. Возрастная инволюция тимуса характеризуется уменьшением объема паренхимы, однако в любом возрасте масса паренхимы органа не менее 2-х граммов. Функциональная активность тимуса -- секреция гуморальных факторов -- не снижается менее, чем на 50%. Одной из основных причин возрастной инволюции тимуса является влияние механизмов эндокринной регуляции. Возрастная инволюция приводит к снижению активности клеточного иммунитета, что объясняет повышение в пожилом возрасте частоты инфекционных и аутоиммунных заболеваний, а также опухолевой патологии.

1. Тимомегалия: определение, классификация

Тимомегалия -- это неоднородная группа патологических состояний тимуса, при которых происходит увеличение объема паренхимы тимуса. Это один из наименее изученных, но широко распространенных видов патологии тимуса. Следует отметить, что при тимомегалии, в отличие от гипоплазии и дисплазии, происходит увеличение размеров правильно сформированного тимуса. Тимомегалию следует также отличать от временного увеличения, массы тимуса на ранних этапах акцидентальной трансформации у детей 1-го года жизни в связи с незрелостью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Сегодня классическое понятие "статус тимико-лимфатикус" приобрело другое содержание и отражает иммуно-эндокринную недостаточность различной природы. Ключевое место при данном патологическом состоянии заимает развитие тимомегалии.

Тимомегалия по генезу может быть врожденной (первичной) и реактивной (вторичной).

Врожденная тимомегалия наиболее часто развивается при условии врожденной полигляндулярной эндокринопатии с гипокортицизмом и сопровождается генерализованной гиперплазией лимфоидной ткани. Это синдром иммуно-эндокринной недостаточности с гипофункцией тимуса, эндокринными нарушениями. Для таких больных характерно наличие резистентных к терапии инфекционных заболеваний, в связи с чем у них возможно наступление внезапной смерти.

Вторичная или реактивная тимомегалия может развиваться при приобретенном гипокортицизме любой этиологии (тиротоксикозе, акромегалии и др.).

Выделяют следующие степени разрастания тимуса:

1 степень. Кардиотимикоторакальный индекс (КТТИ) в пределах 0,33-0,37 единиц, вилочковая железа в области верхней трети грудной клетки.

2 степень. Показатель КТТИ в пределах 0,37-0,42 единиц, орган занимает область не более 2/3 детской грудной клетки.

3 степень. Показатель КТТИ выше 0,42 единиц, железа занимает площадь 2/3 и более области грудной клетки.

2. Патогенез

Гормональный фон при тимомегалии:

повышение уровня СТГ и ТТГ;

снижение уровня АКТГ, приводящее к вторичной надпочечниковой недостаточности (снижению уровня глюкокортикоидов); при тимомегалии гипоплазия надпочечников встречается в 46%, а аплазия -- в 1% случаев;

снижение уровня половых гормонов.

Таким образом, у детей с тимомегалией имеет место полигландулярная эндокринопатия. При этом могут страдать как центральное, так периферическое звенья нейро-эндокринной системы.

Приведенные гормональные изменения являются как фоном, на котором развивается тимомегалия, так и следствием ее возникновения. Последний факт объясняется тем, что тимус способен влиять на нейро-эндокринные регуляторные процессы организма. Путей такого влияния существует несколько. Во-первых, гормоны тимуса способны влиять на созревание нейро-эндокринной системы, в частности гипоталамуса. В свою очередь, незрелость гипоталамуса приводит к развитию эндокринных и вегетативных расстройств. Также в тимусе содержатся клетки APUD-системы, которые продуцируют следующие субстанции:

соматостатин;

нейротензин;

паратгормон;

кальцитонин;

АКТГ;

кортикотропный рилизинг фактор.

Таким образом, тимус является общим звеном иммунной и эндокринной систем.

Отрицательная обратная связь между степенью активации гипофизарно-надпочечниковой системы и тимуса ярко выявляется при тимомегалии. Известно, что бестимусные мыши дают гиперфункцию (а не гипофункцию) гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников. Также известно, что при продолжительных инфекциях и стероидной терапии, при которых повышается уровень глюкокортикоидов в плазме крови, в тимусе имеют место следующие изменения:

вялая консистенция;

кровоизлияния;

повышенный апоптоз клеток;

сниженное содержание тимических гормонов.

В то же время, при тимомегалии констатируют противоположные морфологические изменения паренхимы тимуса: увеличение размеров паренхиматозных долек в связи с избыточным накоплением незрелых лимфоцитов, поскольку пролиферация ускорена, а созревание Т-лимфоцитов замедлено. Итак, увеличение массы тимуса при тимомегалии приводит не к усилению иммунитета, а к ослаблению механизмов иммунной защиты. Параллельно развивается состояние гипокортицизма. Снижение уровня глюкокортикоидов обуславливает следующее:

растормаживание пролиферативной активности лимфоцитов;

увеличение количества незрелых Т-лимфоцитов;

гиперпродукция интерлейкинов и повышение чувствительности к ним клеток-мишеней;

увеличение размеров тимуса (аналогичный процесс происходит при тимомегалии со снижением уровня тимических гормонов);

Иммунологический итог тимомегалии можно представить таким образом:

снижение уровня Т-лимфоцитов;

снижение РБТЛ;

повышение уровня незрелых Т-лимфоцитов;

В-лимфоциты продуцируют на 60% меньше IgA и IgG

нарушение миграции фагоцитов;

генерализованная лимфоидная гиперплазия, в том числе -- увеличение массы тимуса.

При этом:

в лимфоидной ткани ЖКТ и дыхательных путей преобладают плазматические клетки, которые продуцируют IgM, а не IgA и IgG;

на фоне инфекций увеличивается В-зона лимфоузлов;

задержка переключения синтеза с IgM на IgG;

лимфоидная ткань преждевременно созревает (старение или инволюция?).

В семейном анамнезе у детей с тимомегалией высокая частота аутоиммунных болезней, атопии, онкологических и эндокринных болезней.

Для этих детей характерна высокая частота врожденных поражений ЦНС -- малых дисфункций. Часто имеет место внутренняя гидроцефалия (может быть следствием внутриутробных инфекций).

Высокая частота врожденных пороков ЦНС и эндокринной системы у детей с ТМ позволяет предположить важную роль этих нарушений в патогенезе тимомегалии.

Клинически при тимомегалии имеет место гипертензионно-- гидроцефалический синдром, судорожный синдром, вегето-висцеральные расстройства.

Таким образом, у детей с тимомегалией увеличен удельный вес неврологических и вегетативных расстройств. Известно, что в таких случаях нарушен обмен нейромедиаторов в диэнцефальном отделе головного мозга.

Итак, при тимомегалии первично поражается нейро-эндокринная система (врожденный порок развития или приобретённое нарушение созревания). Чаще это врожденный гипоталамический синдром, который дает клинику нейро-вегетативных, эндокринных, иммунных нарушений.

Важно поймать, что при формировании тимомегалии первичные нейро-эндокринные расстройства приводят к развитию вторичных иммунологических нарушений, которые, в свою очередь, влияют на дальнейшую реализацию механизмов нейро-эндокринной регуляции. Таким образом, тимомегалия является результатом нарушения функционирования интегративной регуляторной системы организма -- иммуно-нейроэ-ндокринной.

Смертность детей с тимомегалией высока. До 1 года ТМ встречается у 36% мертворожденных, у 16% умерших до года, и только у 1-5% умерших от 1 года до 5 лет. В 98% случаев ТМ до 5 лет -- обратима. В корковом веществе тимуса у таких пациентов содежится до 87% незрелых Т-лимфоцитов (в норме--76%), повышено количество клеток, продуцирующих тималин, но при этом уровень тималина в периферической крови составляет лишь 86% от нормы.

3. Клиническая картина и диагностика

Если вилочковая железа увеличилась совсем незначительно, могут не наблюдаться клинические проявления. В этом случае говорят о синдроме увеличенной вилочковой железы. Развернутая симптоматика болезни наблюдается при значительном ее увеличении.

Клинически у детей первого года жизни при тимомегалии имеет место гипертензионно-гидроцефалический синдром, судорожный синдром, вегето-висцеральные расстройства.

Распознать тимомегалию у детей до года можно по таким признакам:

рождаются они обычно с большим весом;

определяются все признаки рахита;

кожный покров бледный, но во время плача приобретает синюшный оттенок;

наблюдаются слишком частые срыгивания;

повышенная потливость;

в области груди заметна венозная сеточка;

возникает кашель без видимых причин, если грудничка держать в горизонтальном положении, он усиливается;

долгое время держится повышенная температура, до 38 градусов;

наблюдается аритмия.

Также отмечается нарушение последовательного прорезывания зубов, ребенок отстает в речевом развитии, поздно начинает ходить.

Старших детей с диагнозом «тимомегалия» можно выделить из-за характерных фенотипических особенностей: форма тела округлая; слабо развитая мускулатура; черты лица очень крупные; глаза и волосяной покров светлые; увеличенными размерами отличаются поперечные параметры тела, особенно такие части, как плечи и грудная клетка, а также ладони и стопы, которые постоянно стынут; лимфатические узлы увеличены; кожа бледная, на ней проступает рисунок, похожий на мраморный, присутствует слабо выраженная пигментация и сыпь.

Дети с таким заболеванием отличаются повышенным аппетитом, у них часто встречается ожирение или избыточный вес.

Тимомегалию сопровождает изменение давления, что приводит к артериальной гипотонии, аритмии. Провоцируют болезнь и такие отклонения, которые связаны со сдавливанием жизненно важных органов. Это в первую очередь: Трахея. В этом случае возникает постоянный кашель, беспокоит одышка, появляется шумное дыхание с хрипами. Блуждающий нерв. Его раздражение приводит к брадикардии, дисфонии, коллапсам. Набухание вен шеи, цианоз. Отмечается недоразвитие половых органов. Девочки страдают от гипоплазии матки и влагалища, у мальчиков может быть выявлен фимоз или крипторхизм. Увеличенными бывают аденоиды и миндалины. Часто случаются ОРВИ, которые сопровождаются сильным кашлем.

тимомегалия патологический тимус

Алгоритм обследования детей раннего возраста с тимомегалией

4. Принципы лечения и иммунореабилитации при тимомегалии.

В медицинской практике терапевтическое лечение легких форм тимомегалии не производится. Ребенку рекомендовано придерживаться сбалансированного питания, не подвергаться стрессам и беречься от простудных заболеваний, регулярно посещать педиатра. Новорожденным показано грудное вскармливание.

На второй стадии заболевания назначают прием адаптогенов и биостимуляторов на основе растительных компонентов, способных повышать сопротивляемость организма к вредным факторам окружающей среды. В некоторых случаях назначают препараты на основе вытяжки из вилочковой железы крупного рогатого скота. При развитии у ребенка надпочечниковой недостаточности, вводятся инъекции растворов калия и сердечных гликозидов. В последней стадии болезни и в предоперационный период, назначают прием стероидных гормонов глюкокортикоидов: преднизалона и гидрокортизона. Дозировка подбирается индивидуально.

Основное направление иммунореабилитации детей с тимомегалией определяется характером гормональных перестроек, имеющих место при данном состоянии. Учитывая снижение уровня АКТГ и глюкокортикоидов (состояние гипокортицизма) и повышенный уровень соматотропного и тиротропного гормонов, первоочередным мероприятием иммунореабилитации является своевременное восстановление функции коры надпочечников.

С целью восстановления функции коры надпочечников у детей с тимомегалией могут быть рекомендованы следующие лекарственные средства: отвар и сироп корня солодки, препараты глицирам и Licorice Root (из корня солодки) в возрастных дозах. Наблюдение и иммунореабилитация должны проводиться клиническими иммунологами под контролем уровня кортизола плазмы крови.

При этом важно поймать, что иммунологические изменения (нарушение созревания Т-лимфоцитов, снижение их количества и функциональной активности) имеют вторичный характер, а поэтому обычно специфической иммунокоррекции не требуют.

5. Профилактика

Чаще всего у ребенка к шести годам формируется вилочковая железа нормального размера, но все же ребенок должен находиться на учете у таких врачей, как педиатр, иммунолог и эндокринолог, а также проходить регулярные профилактические обследования. Профилактикой болезни может быть правильное и тщательное планирование и проведение родовой деятельности, а это - ведение здорового образа жизни, до планирования ребенка и во время беременности, прохождение всех нужных обследований как во время беременности, так и после, уже новорожденному. Желательное кормление ребенка грудью, так как в молоке матери находится большое количество антител и прочих полезных веществ, благодаря которым, будет проходить правильное развитие ребенка.

Во время вскармливания грудью, мать должна избегать стресса и нездорового образа жизни. Если же ребенок находится на искусственном вскармливании, то стоит обратиться к врачу, который посоветует качественную смесь. В доме нужно соблюдать правильный микроклимат, часто проводить влажную уборку и проветривать. Если же у ребенка увеличена вилочковая железа, то родителям необходимо оградить его от стрессовых ситуаций, а также от контактов с инфицированными людьми.

Выводы

Итак, поражение тимуса при тимомегалии -- не первично, а возникает под влиянием расстройств в нейро-эндокринной системе. Причиной тимомегалии является врожденная или приобретенная дисфункция нейро-эндокринной системы, которая приводит к вторичным изменениям в иммунной системе, состоящим в формировании Т-зависимой иммунной недостаточности. При этом тимомегалия у детей с приобретенными нарушениями нейро-эндокринной системы -- доброкачественная и обратимая.

Тимомегалия заболевание достаточно серьезное, но она поддается лечению. Поэтому, если вовремя обратили на это внимание, вовремя провели грамотную диагностику и адекватное лечение, то можно рассчитывать на то, что эта болезнь минует без последствий.

К шести годам размеры вилочковой железы придут в норму, и от болезни не останется и следа. Но возможно и другое развитие событий, если ребенок болел тимомегалией 3-ей степени и пострадали надпочечники, то возможны различные виды аллергии, ожирение из-за приема гормональных препаратов. К сожалению, еще долго ребенок может страдать часто инфекционными заболеваниями из-за сниженного иммунитета.

Список литературы

1. Казмирчук В.Е., Ковальчук Л .В., Мальцев Д.В.

Клиническая иммунология и аллергология./ Казмирчук В.Е., Ковальчук JI.B., Мальцев Д.В. -- К.: Феникс, 2009. -- 524 с. Стр. 227-232

2. Лузьянина, Г.А. Тимомегалия у детей раннего возраста: учеб. пособие для слушателей циклов послевуз. проф. обучения врачей: рекомендовано УМО по мед. и фар-мацевт. образованию ВУЗов России / Г.А. Лузьянина, С.М.Колесникова; М-во здравоохранения Хабар. края, ГОУДПО «Ин-т повышения квалификации спе-циалистов здравоохранения», Каф. педиатрии и неонатологии. - Хабаровск: Изд. центр ИПКСЗ, 2007. - 56 с.

Размещено на Allbest.ru