Судорожный синдром. Виды прпадков. Особенности надзора. тАктика оказания медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Судорожный синдром. Виды прпадков. Особенности надзора. тАктика оказания медицинской помощи

Введение

клинический припадок эпилептический истерический

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, которое проявляется спонтанно (беспричинно) наступающими судорожными или бессудорожными припадками. Во время припадков может наступать нарушение или потеря сознания. Это не только большая медицинская, но и социальная проблема - распространенность эпилепсии среди населения земного шара составляет примерно 5 случаев на 1000 человек (т.е. 0,5%), а в некоторых экономически слабо развитых странах она встречается с частотой до 0,8-1% и более. Данная болезнь начинается преимущественно в детском или подростковом возрасте.

Эпилепсия была известна за много веков до н.э. Указания на эпилепсию встречаются в индийской медицине периода Вед. В сочинении Гиппократа «О священной болезни» эпилепсия рассматривается в качестве болезни головного мозга, вызываемой естественными причинами, а не таинственными силами. Описание эпилепсии с рядом лечебно-профилактических советов мы находим в трудах известного медика Ибн-Сины (Авиценны). В настоящее время изучение и лечение эпилепсии выделено в отдельную сферу психиатрии и невропатологии - эпилептологию.

Проблема эпилепсии - сложная и многогранная. Многие теоретические аспекты этой болезни и на сегодняшний день остаются загадкой. В то же время четко разработаны методы медикаментозного лечения, имеется большое количество достаточно эффективных препаратов, которые позволяют добиться контроля над припадками (прекращение или существенное уменьшение их частоты) в 70 - 75% случаев. При рано начатом и правильно проводимом лечении возможно практическое исцеление[2].

Конечно, наиболее яркие признаки эпилепсии - большой судорожный эпилептический припадок, который настолько резко бросается в глаза, что сила и частота припадков часто соотносятся со степенью выраженности болезни, а начало заболевания связывается именно с первым припадком. В развитии припадка выделяют следующие фазы: ауру, тоническую и клоническую, фазу помрачения сознания.

1. Эпилептические припадки

Эпилептический (судорожный) припадок - неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов.

Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах:

1. До 10 лет:

* судороги на фоне лихорадки (простые или сложные);

* Инфекции ЦНС

* Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте)

* Идиопатическая эпилепсия

* Врождённые нарушения обмена веществ

* Факоматозы (лейкодермия и гиперпигментация кожи, ангиомы и дефекты нервной системы)

* Травмы

2. 10-25 лет:

* Идиопатическая эпилепсия

* Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте)

* Травмы

* Инфекции ЦНС

* Ангиома

* Опухоли головного мозга

3. 25-60 лет (поздняя эпилепсия):

* Алкоголизм

* Травмы

* Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг

* Резидуальная эпилепсия (травмы головного мозга в раннем детском возрасте)

* Цереброваскулярные заболевания

* Воспаление (васкулит, энцефалит)

4. Старше 60 лет:

* Цереброваскулярные заболевания

* Опухоли головного мозга, метастазы в головной мозг

* Передозировка лекарственных средств (ЛС)

* Наиболее частые причины эпилептического статуса:

* прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;

* алкогольный абстинентный синдром;

* инсульт;

* аноксия или метаболические нарушения;

* инфекции центральной нервной системы (ЦНС);

* опухоль головного мозга;

* черепно-мозговые травмы (ЧМТ);

* передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).

Патогенез изучен недостаточно. Неуправляемая электрическая активность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг») вовлекает в процесс патологического возбуждения значительные области мозга. При быстром распространении патологической гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определённой зоной, развиваются парциальные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является непосредственной причиной тяжёлых неврологических последствий статуса и смерти.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эпилепсия рассматривается в главе «Болезни нервной системы» (G40-G41.9). Термин происходит от латинского слова comitia, что означает собрание в Древнем Риме собрание (сенат) распускалось, если у кого-либо из присутствующих начинался приступ эпилепсии.

Иногда судорожные припадки происходят подряд, один за другим, без прояснения сознания в период между ними. Это патологическое состояние, называемое эпилептическим статусом (status epilepticus), является опасным для жизни (набухание и отек мозга, угнетение дыхательного центра, асфиксия) и требует немедленной медицинской помощи[3].

Наряду с большим судорожным припадком (Grand mal) при эпилепсии бывают и так называемые малые припадки (Petit mal). Это кратковременное выключение сознания, чаще всего длящееся несколько секунд, без падения Обычно оно сопровождается вегетативной реакцией и небольшим судорожным компонентом.

Больной, спокойно беседующий с врачом, внезапно прерывает речь, бледнеет. Одновременно появляются судорожные глотательные движения, через несколько секунд больной, как ни в чем не бывало, продолжает разговор.

Очень близок к малому припадку другой встречающийся при эпилепсии симптом абсанс - очень кратковременное выключение сознания без всякого судорожного компонента.

Классификация.

1. Формы судорожных припадков:

* Парциальные (фокальные, локальные) - в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.

* Генерализованные - сознание нарушено, судороги охватывают всё тело:

* первично-генерализованные - двустороннее вовлечение коры головного мозга;

* вторично-генерализованные - локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением.

2. Характер судорог:

* тонические - длительное сокращение мышц;

* клонические - следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;

* тонико-клонические.

2. Описание большого развёрнутого эпилептического припадка (grand mal)

Одним из наиболее выразительных проявлений эпилепсии является большой развернутый судорожный припадок (grand mal). В развитии припадка можно выделить несколько фаз:

а) тоническая фаза. Припадок начинается с внезапной потери сознания, падения и резкой тонической судороги (сильнейшего повышения мышечного тонуса). Иногда во время падения больной издает страшный «нечеловеческий» крик, который связан с судорогой мышц голосовой щели. Голова запрокидывается назад, руки часто прижимаются к груди и сгибаются в локтях, пальцы сжимаются в кулак, ноги могут быть либо прижаты к животу в согнутом состоянии, либо разведены в стороны. Резчайшее сокращение мышц при разведении ног может привести к перелому шейки бедра, а при выгибании позвоночника - к перелому отдельных позвонков. Сначала больной бледнеет, а затем появляется синюшность, так как дыхание приостанавливается в связи с судорогой дыхательной мускулатуры. Больной может прикусить внутреннюю поверхность щеки или кончик языка. На короткое время может приостановиться сердечная деятельность. Сознание полностью утрачивается (кома), даже сильные раздражители не вызывают ответной реакции, рефлексы отсутствуют. При падении больной может получить тяжелые травмы. Продолжительность тонической фазы обычно не более 30 секунд;

б) за тонической фазой следует клоническая фаза, выражающаяся в ритмических и симметричных подергиваниях, которые начинаются с век и пальцев, затем нарастают и распространяются на конечности, туловище, шею, голову, а затем затухают. Голова быстро поворачивается в стороны, глаза вращаются, язык периодически высовывается, а нижняя челюсть совершает жевательные движения. Сокращение мимических мышц лица обусловливает появление различных гримас. Изо рта выделяется пенистая розоватая жидкость, так как к слюне примешивается кровь из прикушенного языка. Во время клонической фазы бывает непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Клоническая фаза продолжается 1-3 минуты. Постепенно интенсивность подергиваний уменьшается, восстанавливается дыхание, уменьшается синюшность. Клонические подергивания не настолько интенсивны, чтобы вызвать значительные перемещения больного, и обычно он остается там, где упал;

в) выход из комы или фаза помраченного сознания проявляется по-разному. Больной лежит без сознания, совершенно нечувствительный к внешним раздражениям, отсутствуют зрачковые, сухожильные, роговичные рефлексы. Отмечаются резкое расслабление мускулатуры и потливость, а также нарушения дыхания. В одних случаях через состояние оглушения больной переходит в ясное сознание, ощущает разбитость, истощенность, крайний дискомфорт. В других случаях больные испытывают облегчение, даже эйфорию. Нередко после припадка больной, полностью не приходя в себя, погружается в длительный сон. Иногда окончание припадка переходит в сумеречное расстройство сознания с выраженным возбуждением, психотическими проявлениями. Поэтому до полного выхода из послеприпадочного состояния больного окружающие должны сохранять бдительность и осторожность.

Больные не помнят о своем припадке (амнезия) и только по прикушенному языку, синякам, следам мочи на белье, плохому общему самочувствию и так далее догадываются о произошедшем.

Нередко перед припадками отмечаются продромальные (предшествующие) явления, которые продолжаются от нескольких минут до суток и более. Проявления их самые разнообразные: утомление, головная боль, раздражительность, аффективные расстройства (от депрессии до гипоманиакальных состояний). Также предшественники могут иметь вид разнообразных, неприятных телесных болей и ощущений. Иногда появляется предчувствие надвигающейся угрозы. Состояние, непосредственно предшествующее эпилептическому припадку, называется аурой (от греч. - дуновение). Под аурой понимают кратковременное помрачение сознания, при котором возникают самые разнообразные психопатологические явления, двигательные и телесные нарушения. То, что происходит во время ауры, остается в памяти больного, в то время как происходящее вокруг не воспринимается и не запоминается. Иногда больные непосредственно перед припадком, как отмечал П.И. Ковалевский, «ощущают по телу как бы восхождение ветерка. По последнему ощущению - ветерка (aura) и самый период предвестников принято называть аура, хотя бы больной и не ощущал этой галлюцинации осязания». Аура может и не отмечаться перед припадком. Обычно преобладают ауры тягостного, неприятного содержания. Однако отмечаются и ауры возвышенного, мистически-экстатического содержания.

Клинически аура проявляется по-разному, что дает возможность выделять следующие типы:

1. сенсорная аура - выражается в неприятных ощущениях в разных частях тела, болях;

2. галлюцинаторная аура - при ней особенно часто наблюдаются световые галлюцинаторные феномены (искры, вспышки, пожар, пламя);

3. вегетативная аура - проявляется вазомоторными и секреторными расстройствами;

4. моторная аура - различные двигательные проявления, при этом больные могут внезапно бежать (эпилептическая фуга), прежде чем разовьется судорожный припадок, или кружиться на месте, выкрикивать какие-то слова; иногда движения проявляются в одной половине тела (например, больной совершает движения одной рукой);

5. психическая аура - проявляется в виде аффектов страха, более или менее сложной галлюцинацией[5].

3. Клиника истерического припадка

Отличительной чертой истерической симптоматики является театральность, демонстративность проявлений, припадок усиливается или затягивается при скоплении людей вокруг больного.

Приступ начинается внезапно, без ауры, на фоне конфликтной ситуации и, как правило, не сопровождается выключением сознания (в отличие от эпилептического припадка), но может быть и сумеречное его помрачение. Воспоминания о припадке и окружающей его обстановке обычно сохранены, но обрывочны. Припадок длится от нескольких минут до нескольких часов и характеризуется различными двигательными проявлениями. Больные обычно не падают, а медленно опускаются на пол, не нанося себе серьезных повреждений.

Возникают хаотические полупроизвольные движения, которые в то же время являются разнообразными, сложными и выразительными: больные извиваются, бьются головой, рвут на себе волосы, одежду, стискивают зубы, дрожат, катаются по полу, кричат, повторяют одну и ту же фразу. Типично появление «истерической дуги», когда больной опирается о поверхность только пятками и затылком, а туловище изогнуто дугой. Контроль функции тазовых органов сохранен. Иногда наблюдается недержание мочи, но непроизвольной дефекации не бывает. Веки обычно плотно сжаты и больные сопротивляются попытке их открыть. Форма зрачков не изменена, их реакция на свет и болевые раздражители в пределах нормы. При поднесении к лицу ваты, смоченной нашатырным спиртом, удается вызвать защитную реакцию. Характерно частое поверхностное дыхание. Выраженных гемодинамических изменений обычно не наблюдается. Часто у больных развивается истерический мутизм (немота), функциональные изменения со стороны слухового и зрительного аппарата, которые проявляются невозможностью восприятия сложных раздражителей, но с сохранением элементарной безусловной реакции.

Могут отмечаться и другие функциональные изменения со стороны ЦНС: невозможность ходить при отсутствии объективных признаков пареза (истерические параличи); анестезия участков по типу чулков или перчаток, не соответствующая зонам иннервации[4].

Благодаря сохраненному сознанию больные поддаются внушению. Изменение внешней ситуации, отсутствие внимания и интереса со стороны окружающих может вызвать постепенное купирование припадка. Припадок может быть внезапно прекращен действием сильного раздражителя (укол, резкий звук, брызги холодной воды), что отличает его от эпилептического припадка, который остановить подобными мерами невозможно. Дифференцировать истерический припадок от эпилептического позволяет также отсутствие стереотипной повторяемости, последовательности развития, выделения тонической и клоническои фаз, прикусывания языка. Сон после окончания припадка обычно не наступает.

Необходимо помнить о том, что истерическая реакция может проявляться состоянием заторможенности, так называемым психотическим ступором, характеризующимся полным обездвиживанием и расслаблением мышц. При этом отсутствует реакция на болевые раздражители, на лице застывает выражение страдания, больные тяжело и шумно дышат. Постепенно дыхание становится поверхностным, пульс учащается. По внешнему виду больной может напоминать умершего, поэтому раньше данное состояние называли «мнимой смертью».

Дифференциальный диагноз эпилептического и истерического припадка.

1. Начало припадка при истерии реактивное; при эпилепсии обычно без видимых причин.

2. Судороги при эпилепсии характеризуются закономерной сменой тонической и клонической фаз. При истерическом же припадке отмечается большое количество размашистых, иногда некоординированных движений, среди которых много выразительных.

3. В то время как истерический припадок отличается большой экстенсивностью движений, эпилептический приступ разыгрывается на небольшом пространстве.

4. Сильные ушибы, пена у рта, прикусы языка, непроизвольное мочеиспускание наблюдаются при эпилептическом припадке и редко бывают при истерическом.

5. Зрачковая арефлексия при истерическом припадке всегда отсутствует.

6. В конце эпилептического припадка наблюдается сон либо двигательное возбуждение, олигофазия (обеднение речевого запаса); при истерическом припадке эти явления отсутствуют.

7. Длительность истерического припадка больше, глубина же расстройства сознания значительно меньше.

Однако встречаются некоторые исключения. Так, иногда истерический припадок может возникнуть без видимой внешней причины, а реактивное начало припадка после психической травмы может быть и при эпилепсии, особенно у детей[5].

4. Доврачебная помощь при большом эпилептическом припадке

До приезда скорой помощи нужно сделать все, чтобы предупредить возможную травму:

- больного укладывают на мягкую плоскую поверхность, или подкладывают под бьющиеся части тела мягкие предметы (например, его одежду);

- сразу же нужно освободить шею и талию от стягивающих предметов - воротничка, галстука, пояса;

- по возможности нужно придать больному положение, при котором он не мог бы вдохнуть свои рвотные массы или слюну: голова должна быть повернута на бок;

- руки и ноги нужно придерживать, но препятствовать судорогам нельзя - это чревато переломами и другими травмами;

- если во время приступа судорог рот открыт, нужно вставить между зубов что-то мягкое, например, сложенную в несколько раз салфетку, носовой платок или полотенце (твердых предметов лучше избегать, так как могут быть переломы зубов и даже челюстей) - это предупредит прикусывание языка, щеки, крошение и перелом зубов; если челюсти сомкнуты плотно, не надо пытаться силой открывать рот или с силой вставлять между зубами какой-либо предмет, это может привести к травме зубов и челюстей;

- во время судорог нельзя давать воду или лекарства, так как они могут попасть в дыхательные пути;

- после припадка не следует пытаться разбудить больного.

В 2-3% случаев большой эпилептический припадок не заканчивается, а переходит в эпилептический статус, который характеризуется серией припадков (частота их может быть до 5-6 в час). В промежутках между припадками сознание полностью не восстанавливается, может подниматься температура до 40є и выше. Эпилептический статус может возникнуть от различных причин: злоупотребления алкоголем, отказа от постоянного приема противосудорожных препаратов, различных заболеваний, в том числе инфекций и т.д. Состояние больного при эпилептическом статусе тяжелое и требует госпитализации[1].

Все больные, страдающие эпилепсией, должны находиться на диспансерном учете. Врач назначает и постоянно корректирует необходимый именно этому больному курс лечения, который будет предотвращать возникновение судорог. Прекращать приём назначенных препаратов самостоятельно - значит заранее обрекать себя на судорожные припадки.

Заключение

клинический припадок эпилептический истерический

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) так определяет эпилепсию: хроническое заболевание, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

Также известны случаи скрытой эпилепсии (без припадков). Эта форма иногда рассматривается как латентная эпилепсия, предшественник появления болезни. Однако это происходит не всегда.

Эпилепсия - одно из наиболее распространенных заболеваний. Считается, что ею болен один процент населения земного шара, один человек из каждых ста. Мужчины болеют эпилепсией в два раза чаще женщин. В крупных промышленных городах с плохой экологией, повышенным темпом жизни, травматизмом эта болезнь распространена больше, чем в небольших городах, поселках и деревнях. С другой стороны, никаких расовых, национальных или географических предпочтений для этой болезни не отмечено.

Проблема эпилепсии привлекает всё большее внимание учёных различных специальностей. Интерес к эпилепсии обусловлен целым рядом причин. По данным мировой статистики, заболеваемость эпилепсией в ряде стран достигает 0,8 - 1% популяции. Эпилепсия резко ограничивает профессиональную пригодность больного, а поскольку современно развитие техники увеличивает число профессий, недоступных для больных эпилепсией, становится понятным, почему это заболевание вырастает в серьёзную социальную и даже государственную проблему[2].

Таким образом, изучение эпилепсии, её этиологии, клиники и лечения приобретает большое практическое значение.

Список используемой литературы

1. Зиновьев, С.В. Психиатрия. Актуальные вопросы в практике внутренних болезней / С.В. Зиновьев. - СПб.: СОТИС, 2003. - 324 с.

2. Обухов, С.Г. Психиатрия: учеб. пособие для вузов / С.Г. Обухов; под ред. Ю.А. Александровского. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 352 с.

3. Психиатрия: учебник для мед. вузов / М.В. Коркина и др. - 3-е изд. - М.: МЕДпрсс-инфом, 2006. - 576 с.

4. Сараджишвили, П.М. Эпилепсия: учебник / П.М. Сараджишвили, Т.Ш. Геладзе. - М., Медицина, 1989. - 304 с.

5. Тювина, Н.А. Психические заболевания: клиника, лечение, профилактика: учеб. пособие для вузов / Н.А. Тювина. - М.: КРОН-ПРЕСС, 1997. - 256 с.

Размещено на Allbest.ru