Ультразвуковая диагностика нарушений диастолической функции сердца у больных с застойной сердечной недостаточностью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ультразвуковая диагностика нарушений диастолической функции сердца у больных с застойной сердечной недостаточностью

Р.Б. Кыдыралиева

М.М. Миррахимов

Адекватная оценка сократительной функции сердца является составной частью диагностики, терапии и профилактики сердечных заболеваний. Наиболее информативные методы (катетеризация полостей сердца, ангиография и другие инвазивные методы), сохраняя свое значение для исследования сердца, не всегда пригодны для массового обследования больных. И в этом случае применяются неинвазивные методы диагностики, среди которых широкое распространение получили 2-мерная ЭХОКГ, позволяющая получать информацию о строении сердца, движении стенок его желудочков во время систолы и диастолы и допплер-эхокардиография (ДЭХОКГ). Последняя, используемая с середины 80-х годов, позволяет исследовать диастолическую функцию сердца [1]. ДЭХОКГ благодаря способности оценивать движение крови в камерах сердца обеспечивает получение достаточно полного профиля наполнения сердца. Принцип метода основан на феномене сдвига частот отраженного от объекта ультразвука. Исследование проводится в дуплекс-режиме (сочетание 2-мерной ЭХОКГ и ДЭХОКГ), что дает возможность изучать последовательно митральный и трикуспидальный потоки крови и характеризовать наполнение обоих желудочков. С помощью ДЭХОКГ можно оценивать фазовую деятельность сердца, причем по точности данная методика не уступает другим неинвазивным способам исследования, но она более проста в выполнении [2, 3]. Кроме того, ДЭХОКГ помогает выявить длительность фазы ускорения потока крови, которую невозможно оценить с помощью других методов, а также измерить линейные и интегральные скорости внутрисердечных потоков и показать их ускорения. Получаемые таким путем сведения могут обеспечить характеристику диастолической и систолической функций желудочков.

Современные представления [4, 5] о диастолическом наполнении желудочков укладываются в схему, где трансмитральный (трикуспидальный) кровоток состоит из трех фаз: 1) быстрого или раннего диастолического наполнения - E (early); 2) медленного наполнения - диастазиса; 3) позднего диастолического наполнения или систолы предсердий - A (atrial) [6].

Наполнение желудочков притекающей кровью начинается после окончания периода изоволюмического расслабления, в момент открытия митрального клапана, когда давление в левом предсердии и левом желудочке одинаково. Активная АТФ-зависимая релаксация миокарда - основная причина падения давления в левом желудочке, причем оно уменьшается быстрее, чем в "опустошающемся" левом предсердии. Увеличение скорости наполнения левого желудочка отражается на допплер-эхограмме. Активная релаксация левого желудочка продолжается и после достижения максимального градиента давления между камерами. Объем крови в левом желудочке продолжает расти, вследствие чего разница давлений уменьшается. Момент повторного выравнивания давлений между левым желудочком и левым предсердием на допплер-эхограмме совпадает по времени с пиком скорости раннего диастолического наполнения, Е. В дальнейшем кровь поступает в левый желудочек по инерции независимо от градиента давления, т.е. более медленно. Продолжительность этого периода и уровень давления в левом желудочке определяются в основном жесткостью желудочковых камер. Фаза раннего диастолического наполнения заканчивается, когда давление между камерами полностью выравнивается. В норме до 70% кровенаполнения левого желудочка совершается в анализируемый период [4, 5]. Продолжительность диастазиса и объем наполнения в данный период зависят от величины постнагрузки, частоты темпа, жесткости камер сердца. Левое предсердие в данной фазе представляет собой пассивный кондуит, по которому осуществляется кровоток из легочных вен в левый желудочек на фоне минимального градиента давления. В норме заполнение левого желудочка в данный момент является минимальным. Третья фаза наполнения по продолжительности совпадает с периодом систолы предсердий. Скорость и объем поступающей в левый желудочек крови определяются свойствами левого предсердия, преднагрузкой, частотой темпа сердца, его ритмом. За указанный период в нормальных условиях поступает от 10 до 30% крови.

Итак, диастолическая функция левого желудочка определяется следующими наиболее существенными компонентами: диастолической деформацией левого желудочка, вызываемой внутрижелудочковым давлением к моменту открытия митрального клапана, ригидностью стенок левого желудочка, сохранностью структур митрального комплекса и реологическими свойствами самой крови.

С целью исследования характеристик трансмитрального диастолического потока (ТМДП) с помощью импульсной ДЭХОКГ измеряют скорость раннего наполнения, Е, скорость позднего наполнения, А, их интегралы Еi, Ai. При отсутствии нарушений диастолической функции левого желудочка у здоровых лиц молодого и среднего возраста пиковая скорость Е и площадь под кривой Еi превышают величину пиковой и интегральной скоростей А и Аi [4, 5, 7]. Кроме того, рассчитывают индексы Е/А, Еi/Аi. По данным [3, 4, 5], соотношение скоростей периодов раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка в норме колеблется от 1,0 до 2,2 для интегралов скоростей и от 0,9 до 1,7 для пиковых скоростей. В работах [2, 5, 7] показана взаимосвязь между возрастанием вклада предсердной составляющей диастолического наполнения левого желудочка и возрастом обследуемых, что проявляется уменьшением соотношений скоростей периодов раннего и позднего диастолического наполнения за счет возрастания скоростей периода предсердной систолы и уменьшения скоростей периода раннего диастолического наполнения [8]. Для здоровых лиц молодого возраста (до 45 лет) характерны относительно высокие значения индексов Е/А, Еi/Аi, зачастую достигающие верхних границ нормы. У лиц старше 45 лет величины индексов, как правило, находятся у нижней границы нормы. Следовательно, при интерпретации показателей диастолической функции необходимо иметь в виду возрастные колебания. Измеряемое при одновременной записи митрального и аортального потоков время изометрического расслабления миокарда левого желудочка также в значительной мере зависит от возраста обследуемых. Наиболее часто оно составляет 74±26 мс [4, 5]. Зависимость параметров диастолической функции от возраста, ЧСС, дыхания отмечают и другие авторы [9, 10].

Показатели спектра ТМДП впервые были использованы для оценки диастолической функции сердца при гипертрофической кардиомиопатии [11]. Заметим, что интерпретация спектров трансмитрального кровотока у больных с ЗСН, развившейся на фоне ИБС, из-за их большого разнообразия весьма затруднена. В более поздних работах [12, 13, 14] выделены три основных варианта спектра ТМДП, которые регистрируются у больных с начальной, умеренной и выраженной дисфункцией левого желудочка, соответствуя "гипертрофическому", "псевдонормальному" и "декомпенсированному" типам спектров.

Тип наполнения левого желудочка, при котором преобладает кровоток во время предсердной систолы, условно называют "гипертрофическим", типом "недостаточной релаксации" (reklaxation failure), поскольку такой вариант чаще регистрировался у больных с артериальной гипертензией, на начальных стадиях ИБС, когда вследствие утолщения и ухудшения расслабления миокарда происходит замедление раннего наполнения ЛЖ [5, 12, 13]. При этом выраженное снижение пред-нагрузки левого желудочка, замедление активной релаксации, снижение жесткости миокарда сказываются на процессе наполнения камеры желудочка в раннюю диастолу: вследствие более медленного, чем обычно, снижения давления в камере левого желудочка. Момент, когда уровень давления в желудочке и предсердии становится равным, наступает позже. Поэтому увеличивается продолжительность периода изометрического расслабления миокарда левого желудочка. Вслед за открытием митрального клапана градиент давления между желудочком и предсердием оказывается ниже нормы и, следовательно, поток раннего диастолического наполнения уменьшается. Своеобразная компенсация обеспечивается в период систолы предсердия, когда объем крови, необходимый для адекватного наполнения левого желудочка, поступает во время активного сокращения камеры предсердия. Таким образом, предсердный вклад в формирование ударного объема сердца возрастает [4, 5, 7, 15]. Однако этот процесс растяжим во времени и не всегда сопровождается увеличением преднагрузки и жесткости камер [16, 17]. Гемодинамические изменения, описанные выше, относят к раннему типу нарушения диастолы желудочка, при котором не бывает существенного повышения давления в камере левого предсердия и соответственно не происходит существенных изменений гемодинамики малого круга кровообращения [3, 5]. Для данного типа характерны замедление скоростных показателей пика Е и ускорение показателей пика А; отношение Е/А становится меньше 1, а период IVR удлиняется. Рассматриваемый тип диастолической дисфункции характерен для I-II ФК ЗСН.

Значительно сложнее выглядит объяснение патогенетических механизмов нарушения диастолической функции левого желудочка по "рестриктивному" типу. Для формирования данного вида нарушения диастолы необходимы следующие основные компоненты: высокое конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка, формируемое значительной жесткостью его миокарда [3, 5], высокое давление в полости левого предсердия [3, 18], обеспечивающее адекватное наполнение желудочка в раннюю диастолу, снижение систолической функции левого предсердия. У пациентов с повышенным дав-лением в легочных капиллярах (более 20 мм рт. ст.) при ограниченной способности предсердий в увеличении наполнения желудочков [4] регистрируются увеличение пика скорости Е, укорочение времени диастолического наполнения, значительное уменьшение объема предсердного вклада в наполнение (Е/А больше 2), укорочение периода ИВР. Такой тип реакции называют еще "декомпенсированным" или типом "недостаточной растяжимости" (compliance failure). Он наблюдается при далеко зашедшей, декомпенсированной патологии сердца, сопровождающейся дилатацией камер, увеличением жесткости миокарда и повышением давления в левом предсердии и ухудшением его сократимости. Это сопряжено со значительным повышением конечно-диастолического давления в ЛЖ и плохим прогнозом, что соответствует III-IV ФК [4, 19].

У больных II ФК ЗСН изменения спектра ТМДП занимают промежуточное положение (Е/А от 1 до 2). Данный тип спектра именуется "псевдонормальным", так как практически такой же тип спектра бывает в норме у здоровых людей. Е.Braunwald [5] предлагает дифференцировать "псевдонормальный" тип нарушения от нормы и "рестриктивный" тип на основании продолжительности времени замедления пика Е раннего наполнения, который, как известно, укорачивается при "псевдонормальном" и "рестриктивном" типах нарушения диастолы. Другие авторы указывают на возможность дифференциации между "псевдонормальным" типом нарушения и нормой с помощью оценки потоков в легочных венах. Для "псевдонормального" типа характерно повышение давления в левом предсердии, что сказывается на характере его наполнения [3, 7].

Комплексное эхокардиографическое обследование, включающее оценку характеристик ТМДП, позволяет выявлять и в последующем проводить скрининг начальных стадий ЗСН у больных постинфарктной не-достаточностью кровообращения. Применение анализируемой методики снижает вероятность ошибки при установлении факта СН у ослабленных и детренированных лиц, у которых уже в исходном состоянии наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке. Однако нужно иметь в виду, что метод импульсной ДЭХОКГ имеет недостатки в силу ряда ограничений при исследовании состояния ДФ ЛЖ [13]:

1. Митральная регургитация больше II степени, так как ретроградный кровоток искажает характеристики ТМДП.

2. Аортальная регургитация выше II степени.

3. Тахикардия с ЧСС более 100 ударов в минуту - пики ТМДП сливаются.

4. Мерцательная аритмия - на ДЭХОКГ регистрируется однопиковый альтернирующий трансмитральный поток, в связи с чем оценка динамики заполнения левого желудочка невозможна.

5. Митральный стеноз.

Несмотря на перечисленные ограничения ультразвуковая допплерография ТМДП показала себя информативным доступным методом оценки диастолического наполнения левого желудочка, и ее возможности в настоящее время расширяются и привлекают внимание многих исследователей. сердце кровь клапан

Литература

1. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности: Автореф. дисс. : докт. мед. наук. - М., 1997. - 241 с.

2. Коркушко О.В., Мороз Г.З., Гидзинская И.Н. Изучение диастолической функции сердца в клинике // Кардиология. - 1992. - №5. - С. 92- 96.

3. Christopher P., Appleton M.D. Doppler assesement of left venricular diastolic function: the refinements continue // JACC. - 1993. - V. 21(7). - P. 1697-1700.

4. Барац С.С., Закроева А.Г. Диастолическая дис-функция по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации // Кардиология. - 1998. - № 5. - С. 69-76.

5. Braunwald E. Heart disease, 5th еd., W.B. - Saunders company. - 1997.

6. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей. - М., 1987.

7. Бащинский С.Е., Осипов М.А. Диагностическая ценность изучения диастолической функции левого желудочка при проведении стресс-допплер-эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология. - 1991. - № 9. - Р. 28-31.

8. Lenihan D.J., Gerson M.C., Dorn G.W. et al. Effects of changes in atrioventricular gradient and contractility on left ventricular filling in human diastolic cardiac dysfunction // Am. Heart J. - 1996. - V. 132(6). - Р. 1179-1188.

9. Lindroos M., Kupari M., Tilvis R., et al. Heart failure in the age: systolic or diastolic left ventricular dysfunction? // Eur. Heart J. - 1996. - V. 16. - Suppl. - P. 1138.

10. Yu C.M., Sanderson J.E. Right and left ventricular diastolic function in patients with and without heart failure: effect of age, sex, heart rate, anr respiration on Doppler-derived measurements // Am. Hear J. - 1997. - V. 134(3). -P. 426-434.

11. Maron B.J., Bonow R.O. et al. Hyperterophic cardiomyopathy: interrelations of clinical manifestations, pathophysiology and therapy // New Engl. J. Med. - 1987. - V. 316. - P. 780-789, 844-852.

12. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. и др. Возможности ультразвуковой допплеровской эхокардиографии в оценке нарушений диастолической функции у больных с сердечной недостаточностью // Кардиология. - 1994. - №12. - С. 12-17.

13. Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. - 2000. - Вып. 1. - №2.

14. Thomas J.D., Weyman A.E. Echocardiographic Doppler evaluation of left ventricular diastolic function // Circulation. - 1991. - V. 84. - P. 3.

15. Добротворская Т.Е., Супрун Е.К., Шуков А.А. Влияние эналаприла на систолическую и диас-толическую функцию левого желудочка при застойной сердечной недостаточности // Кардиология. - 1994. - №12. - С.106-112.

16. Жаров Е.И., Зиц С.В. Значение спектральной допплер-эхокардиографии в диагностике и оценке тяжести синдрома застойной сердечной недостаточности // Кардиология. - 1997. -№1. - С. 47-50.

17. Nishimura, R.A., TajikA.J. Evaluation of Diastolic Filling of left ventricle in health and disease: doppler echocardoigraphy is the clinician's Rosetta Stone // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - V. 30. - P. 8-18.

Размещено на Allbest.ru