В последние годы большое внимание уделяется изучению диастолической дисфункции сердца, так как было замечено, что еще до нарушения сократительной способности миокарда развиваются изменения нормальной структуры наполнения сердца. При некоторых заболеваниях характер этих изменений может иметь диагностическое [1, 2] и определенное прогностическое значение [3], что определяет тактику терапевтических вмешательств [4-6]. Однако в этих работах оценивалась функция левого желудочка. Есть работы, посвященные исследованию диастолической функции правого желудочка (ДФПЖ) первичной [7] и вторичной легочной гипертонии у пульмонологических больных [8]. Состояние диастолической функции правого желудочка (ДФПЖ) при высокогорной легочной гипертонии практически никем не изучено. Цель исследования - изучение легочного кровообращения и ДФПЖ у постоянных жителей высокогорья.

Обследовано 36 горцев с высотной легочной гипертонией (ВЛГ) в возрасте от 21 до 68 лет, постоянно проживающих на высокогорье (2900-3600 м над ур. м.). В зависимости от наличия гипертрофии и/или дилятации правого желудочка горцы были разделены на две группы: горцы с ВЛГ (средний возраст 44,2±1,6 лет) и горцы с хроническим высокогорным легочным сердцем (ХВЛС) (средний возраст 47,2±3,4 лет). В контроле были 18 сопоставимых по полу и возрасту (средний возраст 43,6±2,5 лет) практически здоровых горцев с нормальным давлением в легочной артерии. Все исследования проводили в условиях высокогорья (3000 м).

У обследуемых исследовались вентиляционная функция легких, насыщение крови кислородом, регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ), проводилась двумерная и допплер-эхокардиография.

ЭКГ регистрировалась в 12 общепринятых отведениях на аппарате CARDIMAX FX 326U (Fucuda Denshi Co. LTD, Япония): 3 стандартных отведения (I, II, III), 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных однополюсных отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате SSH-60A с допплер-эхокардиографической приставкой SDS-21B (Toshiba, Япония) и датчика с частотой 2,5 МГц. В положении обследуемого лежа на спине или на левом боку из парастернального и верхушечного доступов в позиции длинной и короткой осей левого желудочка определяли размеры полостей сердца и толщину стенок.

Из парастернальной позиции короткой оси аортального клапана визуализировалась легочная артерия для допплеровского исследования кровотока в ней. Контрольный объем располагался в выходном тракте правого желудочка на уровне клапана легочной артерии. Среднее легочное артериальное давление (ЛАД) рассчитывали по методу, предложенному Kitabatake et al. [9], путем определения времени ускорения систолического легочного потока.

Исследование диастолической функции правого желудочка проводили по стандартной методике в дуплекс-режиме для контроля за направлением транстрикуспидального потока и пучка ультразвука. Транстрикуспидальный поток регистрировали из апикального доступа в четырехкамерном сечении сердца. Контрольный объем сердца располагали в полости правого желудочка на уровне кольца трикуспидального клапана. После получения изображения транстрикуспидального потока в допплеровском режиме производилась его запись в импульсном режиме, имеющей вид двухфазной кривой с двумя пиками. Весь ход исследования записывался на пленку. Рассчитывали следующие показатели: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость позднего диастолического наполнения (А), отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к позднему (Е/А), интегральную скорость раннего (Ei) и позднего (Ai) диастолического наполнения и их отношение (Ei/Ai), фракцию наполнения во время предсердной систолы (Фа). Вычисления проводили минимум по 3-5 комплексам, по результатам которых определяли их средние значения.

Насыщение крови кислородом определяли с помощью кардиомонитора Propaq-102 (Protocol systems Inc., США) с пальцевым пульсоксиметрическим датчиком DS-100A Durasensor (Nellcor, США), количество эритроцитов определяли по общепринятой методике на фотоэлектрокалориметре (ФЭК). Концентрацию гемоглобина - гемоглобинцианидным методом, гематокритный показатель - на микроцентрифуге.

Вентиляционные показатели определяли на портативном спирометре SpiroPro фирмы "Jaeger" (Германия).

Результаты эхокардиографического исследования у горцев представлены в табл.1. У горцев с ВЛГ отмечалась умеренная легочная гипертония, обусловленная повышением легочного сосудистого сопротивления, у горцев с ХВЛС - наиболее высокие уровни давления. Не было выявлено различий по показателям сердечного выброса, сократительной функции левого желудочка, частоте сердечных сокращений, насыщению крови кислородом, системному артериальному давлению. У горцев с ХВЛС отмечалось достоверное увеличение полости и толщины свободной стенки правого желудочка, что свидетельствует о наличии у них гипертрофии и дилятации правого желудочка.

При анализе диастолической функции обнаружена диастолическая дисфункция правого желудочка у горцев с ВЛГ, о чем свидетельствует снижение отношения максимальных скоростей раннего и позднего наполнения (табл.2), увеличение времени изоволюмического расслабления правого желудочка и времени замедления раннего наполнения, фракции предсердного наполнения в сравнении с контролем. Наиболее выраженные изменения наблюдались у горцев с хроническим высокогорным легочным сердцем. В то же время у здоровых горцев показатели диастолической функции правого желудочка не отличались от референсных значений, приводимых в литературе для жителей низкогорья.

В последнее время было отмечено, что у больных ХОЗЛ выявляется диастолическая дисфункция правого желудочка. Выраженность диастолической функции зависит от степени тяжести заболевания, наличия легочной гипертонии, гипертрофии правого желудочка.

Таблица 1. Показатели легочной гемодинамики у горцев

Здесь и далее:

КГ - контрольная группа горцев;

ВЛГ - горцы с высотной легочной гипертонией;

ХВЛС - горцы с хроническим высокогорным легочным сердцем;

ЛАДср. - среднее легочное артериальное давление;

ОЛС - общее легочное сосудистое сопротивление;

СИ - сердечный индекс;

SaO₂ - насыщение крови кислородом;

ПЗРПЖ - передне-задний размер правого желудочка;

ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка;

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка;

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 - различия достоверны в сравнении с контрольной группой.

диастолическая функция сердце житель высокогорье

Таблица 2. Состояние диастолической функции правого желудочка у горцев

Е/А - отношение максимальных скоростей;

ВИР - время изоволюмического расслабления правого желудочка;

ВЗ - время замедления максимальной скорости раннего диастолического наполнения;

ФПН - фракция наполнения в предсердную систолу.

Енисеева и Сизых [10] провели допплер-эхокардиографическое исследование у 90 больных бронхиальной астмой. Диастолическая функция правого желудочка оценивалась по таким показателям, как максимальные скорости раннего и позднего наполнения правого желудочка, их отношению и времени изоволюмического расслабления. Авторы показали зависимость состояния диастолической функции правого желудочка при бронхиальной астме от тяжести течения заболевания, уровня постнагрузки и выраженности гипертрофии правого желудочка.

Перлей и соавт. [8] также изучили состояние диастолической функции правого желудочка у пульмонологических больных. Авторы обнаружили уменьшение отношения Е/А транстрикуспидального потока, времени ускорения кровотока и увеличение времени замедления кровотока в раннюю диастолу. Наиболее выраженные изменения отмечались у больных с дилятацией правого желудочка. У части больных с выраженной дилатацией правого желудочка и существенной трикуспидальной регургитацией отмечалось "псевдонормальное" наполнение правого желудочка.

Ozer et al. [11] было изучено состояние диастолической функции правого желудочка у 48 больных ХОЗЛ тяжелого течения. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия легочной гипертонии. Авторами было показано наличие диастолической дисфункции правого желудочка в группе больных ХОЗЛ с легочной гипертонией, в то время как в группе больных ХОЗЛ с нормальным давлением в легочной артерии, диастолическая функция правого желудочка оставалась нормальной и не отличалась от таковой в контрольной группе. Так, в группе больных ХОЗЛ с легочной гипертонией были увеличены максимальная скорость позднего наполнения, ВИР, уменьшена максимальная скорость раннего наполнения.

Такой же результат был получен Marangoni et al. [12] при исследовании разных групп больных ХОЗЛ в зависимости от наличия легочной гипертонии. У больных с легочной гипертонией показатели дисфункции правого желудочка (ДФ ПЖ) достоверно отличались от таковых у больных без легочной гипертонии и у здоровых. Была также выявлена высокая корреляция между параметрами дисфункции и ЛАДср в обеих группах больных.

В работе [13] использовали тканевую допплер-эхокардиографию для оценки функции правого желудочка на ранних стадиях муковисцидоза. Был исследован 21 больной с клинически стабильным и 5 больных с тяжелым течением заболевания. У всех пациентов оказалась сниженной скорость движения трикуспидального кольца, а время изоволюмического расслабления увеличивалось по сравнению со здоровыми лицами. Было отмечено, что у всех больных имелась субклиническая диастолическая дисфункция правого желудочка, которая коррелировала с тяжестью заболевания.

Роль перегрузки давлением в возникновении диастолической дисфункции правого желудочка показали также Nakamura et al. [14] при исследовании 25 больных ХОЗЛ и 6 больных с хронической тромбоэмболией легких. В группах больных по сравнению с контролем были увеличены время замедления раннего наполнения, отношение волны предсердного наполнения к волне раннего наполнения, причем более выраженные изменения наблюдались при наличии легочной гипертонии.

Нами было установлено, что при наличии легочной гипертонии наблюдается изменение ДФПЖ. Это может быть обусловлено увеличением постнагрузки на правый желудочек. При развитии гипертрофии правого желудочка у горцев с хроническим высокогорным легочным сердцем нарушения ДФПЖ еще более усугубляются. Необходимы дальнейшие исследования для оценки клинического значения выявленных нарушений дисфункции правого желудочка.

Исследования показали, что у горцев с высокогорной легочной гипертонией выявляется диастолическая дисфункция правого желудочка. Наиболее выраженные изменения диастолической функции правого желудочка развиваются у горцев с гипертрофией правого желудочка.

Литература