Корреляционная связь показателей диастолической функции левого желудочка с клинико-функциональными параметрами при постинфарктной застойной сердечной недостаточности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Корреляционная связь показателей диастолической функции левого желудочка с клинико-функциональными параметрами при постинфарктной застойной сердечной недостаточности

научн. сотр. Р.Б. Кыдыралиева

Annotation

With the perpose of revealing a degree of dependence of clinical and hemodynamic impairments in patients with postinfarct cardiosclerosis and congestive heart failure from expressiveness of left ventricular diastolic dysfunction 103 patients with congestive heart failure (CHF) of funtional class II=IV (NYHA) were examined. The close interrelation of impairments of diastolic LV filling with clinical displays of decompensation and the functional status of patients was marked.

В традиционных представлениях о механизме развития застойной сердечной недостаточности (ЗСН) при постинфарктном кардиосклерозе приоритетную роль приписывают нарушениям систолической функции сердца [1, 2]. В то же время известно, что при миокардиальной недостаточности наряду с нарушениями систолы наблюдается нарушение функции диастолического расслабления миокарда [3-7]. Представляется важным уточнение значения диастолической дисфункции левого желудочка в развитии клинико-гемодинамических проявлений при ЗСН у больных постинфарктным кардиосклерозом.

Цель настоящего исследования - выявление степени зависимости клинико-гемодинамических нарушений при застойной сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом от выраженности диастолической дисфункции левого желудочка.

Материал и методы. Обследовано 103 больных в возрасте от 40 до 62 лет (средний возраст - 54,2±0,67 лет), страдающих передним постинфарктным кардиосклерозом и имеющих признаки ЗСН функционального класса (ФК) II-IV (согласно функциональной классификации застойной сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов). Давность перенесенного инфаркта миокарда составила 1-2 года.

Из обследования исключались больные с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, нарушением ритма и проводимостью сердца, бронхиальной астмой и другими обструктивными заболеваниями легких, клинически явными проявлениями заболеваний печени и почек.

Для изучения основных показателей, характеризующих деятельность сердечно-сосудистой системы при постинфарктной застойной сердечной недостаточности, использовали следующие методы исследования: электрокардиография, эхокардиография, допплер-эхо-кардиография, велоэргометрия, оценка степени выраженности клинических симптомов сердечной недостаточности, оценка качества жизни.

ЭКГ регистрировали в 12 общепринятых отведениях на аппарате фирмы "Siemens": 3 стандартных (I, II, III), 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей (aVR, aVL, aVF) и 6 грудных однополюсных отведений. На основании данных ЭКГ проводили топическую диагностику крупноочагового инфаркта миокарда и его локализацию на передней стенке левого желудочка, причем использовали общепринятые критерии.

Регистрацию эхокардиограмм производили на аппарате SSH-60A фирмы "Toshiba" (Япония) по общепринятой методике в положении больного лежа на спине из парастернального и верхушечного доступов при использовании фокусированного датчика с частотой ультразвука 2,5 мГц. Синхронно регистрировали II стандартное отведение ЭКГ. Определяли следующие параметры: диаметр аорты (А, см); максимальный размер левого предсердия (ЛП, см) в диастолу; конечно-диастолический размер (КДР, см) и конечно- систолический размер (КСР, см) левого желудочка; конечно-диастолический объем (КДО, мл) и конечно-систолический объем (КСО, мл) левого желудочка; ударный объем (УО, мл) и фракцию выброса (ФВ, %) левого желудочка, а также степень укорочения волокон миокарда (?S); толщину межжелудочковой перегородки (Тмжп, см); толщину задней стенки левого желудочка (Тзслж, см).

Исследование диастолической функции левого желудочка проводили по стандартной методике в дуплекс-режиме. Рассчитывали следующие показатели: максимальную скорость раннего диастолического наполнения, пик Е (см/с); максимальную скорость позднего диастолического наполнения, пик А (см/с); отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к позднему, Е/А; интегральную скорость раннего диастолического наполнения (площадь под кривой), Ei, Ei = E?(Te/2); интегральную скорость позднего диастолического наполнения, Ai = A?a (Ta/2); отношение Ei/Ai; фракцию наполнения во время предсердной систолы, Fa, Fa = Ai/(Ai + Ei); время изоволюмического расслабления левого желудочка, ivR (мс); время замедления раннего диастолического наполнения, Tdec (мс).

С помощью велоэргометрии больному непрерывно увеличивали ступенчато-возрастающую нагрузку. Первоначальная мощность нагрузки составляла 150 кгм/мин, затем каждые 3 мин ее увеличивали на 150 кгм/мин и стремились достичь субмаксимального уровня ЧСС. Показаниями к прекращению пробы у больных с ЗСН было появление или нарастание одышки, утомляемости и усталости, а также другие стандартные критерии (Аронов А.М., 1982). Оценивались такие показатели, как общий объем выполненной работы (ООВМ, кгм), пороговая мощность нагрузки (ПМН, вт), длительность непрерывной работы на велоэргометре (ДНР, мин).

С целью подтверждения диагноза хронической сердечной недостаточности, а также количественной оценки состояния больных использовались Бостонские критерии (анамнестические и объективные) диагностики сердечной недостаточности [8]. Степень выраженности клинических симптомов (СВКС) при ЗСН определялась суммарным значением баллов, полученных по оценке каждого критерия (балла).

Для оценки качества жизни использовали медико-социологическую анкету, разработанную в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова [9]. Сумма всех пунктов анкеты выражалась в виде суммарного показателя качества жизни (СПКЖ), позволяющего охарактеризовать степень снижения качества жизни в целом.

При обработке материала применяли методы вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента.

Результаты исследований. Результаты определения корреляционной связи между основными показателями систолической и диастолической функций левого желудочка приведены в табл.1.

Исследования показали наличие достоверной связи параметров диастолической функции левого желудочка с размером левого предсердия, что объясняется, естественно, непосредственным участием левого предсердия в процессе диастолического наполнения левого желудочка, зависящего от растяжимости левого предсердия и величины внутрипредсердного давления.

Таблица 1. Корреляционная связь (r) показателей диастолической и систолической функций ЛЖ у больных постинфарктным кардиосклерозом и ЗСН

* p<0,05, ** p<0,01.

Не обнаружено достоверной связи диас-толического коэффициента Е/А с остальными параметрами систолической функции левого желудочка (ФВ и %?S) (рис. 1).

Рис. 1. Корреляционная связь Е/А с функцией выброса левого желудочка; r = -0,26, р > 0,05.

Таким образом, отмечается слабая взаимосвязь нарушений диастолического наполнения левого желудочка с показателями его систолической функции. Полученные результаты исследования совпадают с данными других исследователей [3, 5, 6, 7].

Традиционно в клинической практике функциональный класс и тяжесть проявлений ЗСН связываются главным образом со степенью снижения сократительной способности миокарда. Именно такой взгляд на многие годы предопределил использование показателей сократимости сердца и функции выброса левого желудочка как наиболее популярного и основного критерия тяжести заболевания, эффективности проводимого лечения, прогностического фактора и т.д. Детальные исследования патогенеза застойной сердечной недостаточности, проведенные в последние годы, выявили, что в развитии заболевания не менее важную роль играют нарушения диастолического наполнения левого желудочка. В связи с этим одной из задач нашего исследования было изучение связи функционального класса (определяемого по классификации NYHA) и выраженности декомпенсации ЗСН с нарушением диастолической функции левого желудочка, для чего вычислены соответствующие корреляции (табл. 2).

Таблица 2. Корреляционная связь (r) параметров диастолической функции ЛЖ с показателями клинического статуса

* р<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001.

Отмечается довольно тесная и достоверная связь всех основных параметров диастолической функции левого желудочка с параметрами клинико-функционального статуса при застойной сердечной недостаточности. Наиболее высокая степень зависимости определяется с показателями ФК и СВКС (рис. 2, 3). Это свидетельствует о том, что именно нарушения диастолы в большей степени определяют тяжесть застойных явлений, что подтверждается другими исследователями [7, 10] и не противоречит общему мнению, поскольку тяжесть сердечной недостаточности предопределяется различными аспектами состояния сердечно-сосудистой системы, в том числе растяжимостью и расслаблением миокарда, объемом его поражения, величиной трансмитрального градиента давления, пред- и постнагрузки и др.

Рис. 2. Корреляционная связь Е/А с ФК ЗСН; r = 0,54, р < 0,05.

Рис. 3. Корреляционная связь Е/А с СВКС; r = 0,58, р < 0,05.

Как уже отмечалось, в последние годы значительно возрос интерес к вопросам физической активности и толерантности к ней больных ЗСН, о чем свидетельствует увеличивающееся количество сообщений как в отечественной, так и зарубежной печати. Определение физической активности пациентов применяется в качестве показателя их функ-ционального состояния, а также для оценки проводимой медикаментозной терапии.

Связь параметров диастолической функции левого желудочка с показателями ВЭМ пробы представлена в табл. 3.

Как показывают данные табл. 3, при застойной сердечной недостаточности выявлены тесные корреляции показателей ВЭМ пробы и параметров диастолической функции левого желудочка. Таким образом, физическая активность пациентов при застойной сердечной недостаточности как показатель их функционального состояния определяется состоянием диастолической функции левого желудочка.

Таблица 3. Корреляционная связь параметров диастолической функции ЛЖ с показателями переносимости физической нагрузки

* p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001.

Итак, результаты наших наблюдений с учетом литературных данных обосновывают положения, что показатели диастолической функции левого желудочка у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, позволяют составить представление о тяжести застойной сердечной недостаточности, равно как и о качестве жизни таких пациентов. Напомним, что в исследовании, выполненном в НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова [7], показано, что уровень качества жизни, оцененный у 92 больных сердечной недостаточностью, оказался практически не связанным с сократительной способностью сердца и функцией выброса левого желудочка (r = 0,03, p>0,1), имея, однако, достоверную корреляционную связь с диастолическим индексом Е/А (r = 0,26, p = 0,05).

Равным образом, данные Spirito (1986) убеждают, что параметры спектра ТМДП и тяжесть СН тесно связаны друг с другом. Aquirre и соавт. [10] подчеркивают, что при сердечной недостаточности миокардиальной этиологии именно отклонения диастолической функции в значительной степени определяют тяжесть застойных явлений. При анализе переносимости физической нагрузки и тяжести клинических проявлений ЗСН у постинфарктных больных ключевую роль нужно отводить диастолической дисфункции миокарда [11, 12, 13], причем первая более тесно коррелирует с параметрами диастолического наполнения левого желудочка, чем c индексами систолической функции [12, 13].

Приведенные данные подтверждают факт наличия зависимости особенностей структурной перестройки левых отделов сердца при клинико-функциональной характеристике ЗСН. Такого рода явления предопределяют выраженность отклонений основных показателей гемодинамики, ФК ЗСН, клинической ее симптоматики, качества жизни и физической активности больных. При этом тяжесть клинико-функциональных проявлений декомпенсации сердца находится в прямой зависимости от типа нарушения диастолического наполнения левого желудочка и подтверждается наличием тесной связи между диастолической функцией левого желудочка и клинико-функциональными проявлениями постинфарктной застойной сердечной недостаточности.

гемодинамический постинфарктный кардиосклероз диастолический

Литература

1. Gaasch W.H. Congestive heart failure in patients with normal left ventricular systolic function: a manifestation of diastolic dysfunction // Herz. - 1991. -V. 16. -P. 22-32.

2. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей. - М., 1987.

3. Nishimura R.A.,Tajik A.J. Evaluation of Diastolic Filling of left ventricle in health and disease: doppler echocardoigraphy is the clinician's Rosetta Stone // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - V. 30. - Р. 8-18.

4. Капелько В.И. Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеваний сердца // Кардиология. - 1991. - №5. - С. 102-105.

5. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность // Сердечная недостаточность. - 2000. - №2.

6. Терещенко С.Н., Демидова И.В., Александрия Л.Г. Диастолическая дисфункция левого желудочка и ее роль в развитии хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточнос-ть. - 2000. - Т. 1. - №2.

7. Агеев А.Т. Эволюция представлений о диастолической функции сердца. Анализ оригинальных статей, опубликованных в номере // Сердечная недостаточность. - 2000. - Т. 1. - №2.

8. Shamsham F, Mitchell I. Essentials of the diagnosis of heart failure // Cover article.-Cardiovascular -medicine update. - 2000. - V. 61 (5). - Р. 1319- 1327.

9. Гладков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М. и др. Оценка качества жизни больных с сердечно- сосудистыми заболеваниями // Кардиология. - 1982. - №2. - С.100-102.

10. Aguirre F.V., Pearson A.C., Lewen M.K. Usefulness of dopplerechocardiography in diagnosis of congestive heart failure // Am. J.Cardiol. - 1989. - V. 63. - P. 1098-1102.

11. Soufer R., Wohlgelernter D., et al. Intact systolic ventricular function in clinical congestive heart failure // Ibid. - 1985. - V. 55. - P. 1032-1036.

12. Davies S.W. Fussel A.L. et al. Abnormal diastolic filling patternsin chronicheart failure- relationship to exercisecapacity // Еur. Heart J. - 1992. - V.13. - P. 749-757.

Размещено на Allbest.ru