Исследование поля зрения и динамичная оптическая коррекция зрения больных с инволюционной макулодистрофией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Исследование поля зрения и динамичная оптическая коррекция зрения больных с инволюционной макулодистрофией

Инволюционная макулодистрофия (ИМД) - одно из наиболее распространенных заболеваний у лиц старше 60 лет, когда происходит двусторонний процесс потери центрального зрения. Поэтому определение функционального состояния сетчатой оболочки глаза имеет большое значение в диагностике и лечении инволюционных макулодистрофий.

Метод статической периметрии впервые был предложен доктором Sloan в 1933 г. Он представляет собой определение порогового уровня светочувствительности на различных участках поля зрения при использовании неподвижных объектов переменной яркости. Уже первые результаты применения этого способа исследования поля зрения в офтальмологической практике позволили выявить его преимущества перед кинетической, в том числе квантитативной периметрией в обнаружении небольших по площади абсолютных и относительных скотом, определении их глубины [1].

Для сокращения затрат времени при использовании этого метода возникла идея создания автоматизированных периметров с компьютерными программами. В итоге появились скрининговые и пороговые стратегии. Стало возможным в зависимости от предполагаемой патологии проводить исследование в определенных участках поля зрения с повторным контролем, сохранять результаты в памяти прибора и по специальной программе производить статистический анализ.

На характер фиксации взора оказывают влияние два основных фактора: длительность стимула и случайность места его предъявления. С учетом времени нормальной сенсомоторной реакции и временной суммации длительность стимула не должна быть ни слишком короткой, ни длинной. Стимул, который длится 3 с, распознается хуже, чем стимул продолжительностью 1 с. В то же время распознаваемость очень коротких стимулов снижается по мере их укорочения.

Распознавание стимулов длительностью более 0,1 с для периферии и более 0,4 с для центральных отделов сетчатки не зависит от времени предъявления, а определяется только их яркостью. Однако с учетом скрытого времени произвольных движений глаз (около 0,25 с) при более длительных стимулах пациент успевает перевести взор от центра к объекту на периферии и фиксировать его макулярной зоной.

В большинстве современных периметров с учетом периметрических стандартов яркость фона составляет 31,5 asb. Использование такого умеренного яркого фона, близкого к мезопическим условиям зрения, во-первых, уравнивает вклад палочек и колбочек в светочувствительность, во-вторых, исключает необходимость предварительной световой или темновой адаптации зрительной системы пациента. Вместе с тем на этот достаточно яркий фон в периметре не влияют световые помехи, которые могут случайно возникнуть при перемещении персонала в помещении, где проводят исследование.

При обнаружении дефектов в поле зрения одного глаза следует принять за правило обязательно исследовать поле зрения второго глаза. Из беседы с пациентом нужно выяснить, ощущает ли он сам недостатки зрения и в чем они выражаются. Одни пациенты не только видят скотому в собственном поле зрения, но и могут обрисовать, другим она представляется как провал в поле зрения. Скотомы могут сопровождаться чувством так называемой метаморфопсии (искажение видимого), микро- или макропсии (ощущение вспышки света). Иногда, подобно физиологическим скотомам (слепое пятно Мариотта в проекции диска зрительного нерва, антиоскотомы), приобретенные скотомы не ощущаются вовсе [2].

Определение порогов дифференциальной светочувствительности относится к субъективным методам исследования, результаты которых во многом зависят от психоэмоционального состояния пациента и уровня его внимания. Большое значение придается критериям оценки достоверности полученных данных. Наиболее распространенные из них - количество нарушений фиксации взгляда в ходе исследования, а также количество так называемых ложно-положительных и ложно-отрицательных ответов.

Контроль за соблюдением пациентом заданной фиксации взгляда осуществляется в основном двумя способами: визуальным наблюдением за положением глаза и периодическим предъявлением тест-объекта в области проекции слепого пятна. В том случае, если пациент видит объект в этом месте, регистрируется нарушение фиксации. При большом количестве таких нарушений затрудняется обнаружение мелких дефектов, так как при смещении фиксации пациент может воспринимать объект соседним, более чувствительным участком сетчатки.

Ложно-положительные ответы регистрируются при предъявлении подпороговых стимулов, т.е. когда пациент нажимает кнопку ответа, не видя стимула. Большое их количество свидетельствует о повышенной возбудимости пациента и также снижает вероятность выявления неглубоких относительных скотом. Индикатором уровня внимания пациента служит количество ложно-отрицательных ответов - отсутствие реакции на предъявление стимулов большой яркости в участках с сохранной светочувствительностью.

В отделении микрохирургии глаза №1 Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики для определения функционального состояния центральной зоны сетчатой оболочки у больных с инволюционной макулодистрофией разработана программа статической компьютерной кампиметрии. Статическую кампиметрию проводили на персональном компьютере в темной комнате. Расстояние от экрана до глаз было 33 см. Яркость тест-объекта изменялась в пределах от 1 до 10000 апостильб (asb), или, по логарифмической шкале, - от 1 до 40 дБ. Размер тест-объекта был равен 5 мм, что соответствовало 1 градусу при расстоянии от экрана до глаза 33 см. Определяли уровень светочувствительности центральной и парацентральных зон поля зрения радиусом в 15 градусов, количество и локализацию участков снижения светочувствительности, а также уровень флюктуации, т.е. разброса показателей порога светочувствительности при многократном повторном тестировании одного и того же участка. Уровень световой чувствительности макулярной области определяли монокулярно, в условиях оптимальной коррекции, топографическое расположение точки фиксации - по расположению слепого пятна.

Всего обследовано 150 больных с различными стадиями инволюционной макулодистрофии. У пациентов с ранними стадиями ИМД фовеолярная светочувствительность составляла в среднем 2,84±0,27 asb (25,5±2,54 dB). Относительные отрицательные центральные скотомы были обнаружены у 52,5% больных, относительные положительные скотомы - у 13 больных (32,5%).

Фовеальная светочувствительность при поздних формах заболевания (дисциформные и фиброзно-рубцовые) была снижена у 91% больных и в среднем составляла 21,6±2,65 asb, 20,4±2,21 dB соответственно. В этих группах чаще выявлялась абсолютная центральная скотома, чем положительная. В группе с дистрофией по типу географической карты фовеальная светочувствительность в среднем составляла 18,92±25dB. Почти у всех пациентов этой группы были выявлены относительные центральные скотомы.

У части больных (18), когда центральная скотома была относительно небольшого диаметра, а светочувствительность парацентральных отделов достаточно высока, имело место смещение центра фиксации взгляда из центральной ямки сетчатки в парафовеальные отделы, что легко можно было определить по смещению слепого пятна. В норме центр слепого пятна находится на 15 градусах горизонтального меридиана. Смещение центра слепого пятна за пределы 13-17 градусов свидетельствует о соответствующем смещении центральной фиксации. Это явление, очевидно, представляет собой один из механизмов компенсации нарушений функций центральной зоны сетчатки. Сопоставление видимых офтальмоскопических изменений глазного дна с периметрическими показателями не позволяет говорить об их строгом соответствии. Так, в 10% случаев при картине глазного дна, близкой к норме, были выявлены глубокие скотомы и значительное снижение уровня светочувствительности. У 7,4% светочувствительность была сохранена в пределах нормы, хотя на глазном дне были выражены дистрофические изменения, соответствующие развитой стадии. В ряде случаев отмечали также несоответствие уровня светочувствительности остроте зрения, т.е. приведенные факты говорят о самостоятельном диагностическом значении периметрических показателей, обеспечивающих дополнительную информацию о функциональном состоянии зрительного анализатора. По-видимому, уровень светочувствительности может быть обусловлен не только видимыми офтальмоскопическими изменениями глазного дна, но и ультраструктурными нарушениями, а также часто функциональными сдвигами.

Анализ состояния глаз пациентов позволил выявить основные виды нарушения светочувствительности при дистрофических изменениях макулы. Степень выраженности и распространенность дефектов определяется не только макроскопическими, видимыми при офтальмоскопии, изменениями глазного дна, но и ультраструктурными нарушениями. Состояние функции дифференциальной светочувствительности отражает патогенетические аспекты развития дистрофических изменений макулярной области, например, наличие транссудативного компонента. Степень нарушения этой функции может характеризовать стадию развития дистрофического процесса.

Рассмотрим следующие примеры. Пациент Б., год рождения 1928. Диагноз - инволюционная макулодистрофия правого глаза, развитая стадия. Острота зрения 0,2; не корригирует. На глазном дне: желтоватые очажки в макулярной области, диспигментация, хориоваскулосклероз. Компьютерная статическая кампиметрия: относительная скотома в центральной зоне, светочувствительность фовеа 23 dB, светочувствительность центральной зоны 30 dB. Проведена операция - перевязка поверхностной височной артерии справа. Через полгода после операции, несмотря на улучшение гемодинамических параметров, повышение остроты зрения отмечено не было. Динамики состояния периметрических показателей также не было выявлено.

Больной М., год рождения 1930. Диагноз - инволюционная макулодистрофия левого глаза, развитая стадия. Острота зрения 0,3; не корригирует. На глазном дне: дегенеративные очаги в макулярной области, диспигментация. Данные компьютерной кампиметрии - относительная скотома в центральной зоне, светочувствительность фовеа - 25 dB, светочувствительность центральной зоны - 30 dB. Проведено сосудорасширяющее лечение сетчатки. Через 6 месяцев после лечения острота зрения повысилась до 0,4, а данные компьютерной статической кампиметрии показали уменьшение ширины и размера относительной скотомы центральной зоны, фовеолярная светочувствительность - 28 dB, светочувствительность центральной зоны - 33 dB.

Существующие нехирургические методы оптической коррекции (телескопические очки, амблиоконтактная коррекция) низкого зрения при макулодистрофии, основанные на увеличении ретинального изображения, не лишены недостатков, связанных с сильным сужением поля зрения, возникновением кольцевой скотомы и неудобствами в их использовании.

По данным C.A. Verezen, H.J. Volker-Dieben и C.B. Hoyng [3], призматические очковые линзы, смещающие ретинальное изображение на парацентрально расположенные функционально сохранные зоны сетчатки, являются достаточно эффективным методом коррекции низкого зрения больных с центральной скотомой, возникающей вследствие инволюционной макулодистрофии.

Современные методы хирургической коррекции зрения при инволюционной макулодистрофии без катаракты, связанные с имплантацией призматических интраокулярных линз (ИОЛ) в переднюю и заднюю камеру глаза, смещающих ретинальное изображение, имеют серьезные недостатки, связанные со вскрытием глазного яблока и хирургическими манипуляциями в полости глаза [4, 13].

Современные методы хирургической коррекции зрения при ИМД в сочетании с катарактой связаны с имплантацией интраокулярных линз, сильно увеличивающих [5-11] и смещающих ретинальное изображение [13].

Недостатком сильного увеличения ретинального изображения с помощью ИОЛ является сильное сужение поля зрения, влияющее на комфортность зрения. Недостатком имплантации смещающих ретинальное изображение интраокулярных линз являются неспособность к приспособлению, прогрессированию дистрофического процесса центральной сетчатки и невозможность предоперационного определения формы ИМД при наличии интенсивных помутнений хрусталика.

Исходя из изложенного выше дальнейший поиск методов восстановления зрения при инволюционной макулодистрофии вполне оправдан. Обычно используют один из двух известных принципов коррекции низкого зрения больных с инволюционной макулодистрофией - это увеличение или смещение ретинального изображения. Вследствие формирования ретинального изображения на функционально более сохранных участках сетчатки происходит повышение остроты зрения у больных с катарактой и ИМД.

На больных с инволюционной макулодистрофией нами апробирован метод амблиоконтактной коррекции, включающий применение отрицательной контактной линзы силой -6,0 Д и сферопризматической очковой линзы, сферический компонент которой составляет +6,0Д. При этом происходит умеренное увеличение (не влияющее на комфортность зрения вследствие несильного сужения поля зрения) и смещение ретинального изображения в сторону основания призмы на функционально сохранную парацентрально расположенную зону сетчатки.

У всех больных острота зрения с призматическими очковыми линзами или с телекон-системой, включающей отрицательную контактную линзу (-6,0Д) и сферическую положительную очковую линзу (+6,0Д), была ниже, чем в предлагаемом нами комбинированном варианте амблиоконтактной коррекции. Таким образом, умеренная телекон-система с призматическим компонентом является эффективным методом коррекции зрения у больных с центральной скотомой, развивающейся вследствие инволюционной макулодистрофии.

Современные методы хирургической коррекции зрения при ИМД, связанные с имплантацией интраокулярных линз, увеличивающих или смещающих ретинальное изображение, в основном показаны при ИМД в сочетании с катарактой.

Нами разработан новый эффективный и малотравматический способ коррекции зрения при ИМД на фоне прозрачного хрусталика - полукольцевидная тоннельная кератопластика [14], позволяющая сместить ретинальное изображение в сторону функционально сохранной зоны сетчатой оболочки, а также, применив положительную очковую коррекцию, увеличить изображение на сетчатке.

Техника операции заключается в следующем. В сформированный межслойный полу-кольцевидный тоннель роговицы с заданным радиусом парацентрально в стороне функционально сохранной зоны сетчатки вводится лентовидный имплантат, концы которого предварительно заостряют, а на протяжении наружных 1/3 длины имплантат с обоих концов утончают в виде трапеции, причем основание трапеции, ближнее к середине имплантата, равно толщине средней трети его, а дальнее - его половине. В результате происходит прогибание передних слоев роговицы над имплантатом, приводящее к «призматическому преобразованию» роговицы, смещению главного фокуса оптической оси в парамакулярную область и одновременному уплощению оптического центра, ослаблению его преломляющей силы. Последующая коррекция положительными очковыми линзами возникающего ослабления рефракции приводит к некоторому увеличению ретинального изображения.

В настоящее время в связи с увеличением средней продолжительности жизни происходит увеличение числа пациентов с различными макулярными дистрофиями. Развитие и совершенствование технологии изготовления и имплантации интраокулярных линз открыло перед клиницистами новые возможности в лечении и социальной реабилитации катарактальных больных с инволюционной макулодистрофией.

Известен способ коррекции макулодистрофии путем имплантации сферопризматической интраокулярной линзы [8, 13]. Оригинальная конструкция сферопризматической интраокулярной линзы позволила сместить ретинальное изображение в функционально сохранную зону парамакулярной области и повысить остроту зрения. Причем отмечено, что смещение ретинального изображения более чем на 8,8 градуса нецелесообразно, так как полученная при этом острота зрения будет низкой в связи с особенностями физиологии и функционального строения сетчатки. Функциональное состояние сетчатки больных определяли методом центральной и статической периметрии. Операцию производили только больным с «сухой» стабилизированной формой макулодистрофии.

Pollak А. и соавт. [5] наблюдали за течением инволюционной макулодистрофии после экстракапсулярной экстракции катаракты. В исследование было включено 47 больных с двусторонней, симметричной, ранней инволюционной макулодистрофией, диагностированной с помощью офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии. Всем больным была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на одном глазу. Второй глаз был в качестве контрольного. Как показали результаты исследования, у прооперированных на 9 глазах (19,1%) возникла развитая стадия ИМД, тогда как на контрольных глазах - только в двух случаях (4,3%). Было обнаружено, что в первые 3 месяца после операции развитая стадия ИМД возникла на 4 глазах (44,4%) из 9, в течение следующих 6-12 месяцев она развилась еще на 4 прооперированных глазах (44,4%). При этом мягкие друзы были основным фактором риска в плане прогрессии дистрофического процесса. Из приведенных данных видно, что прогрессия ИМД происходит чаще на оперированных глазах. Авторы выделяют следующие основные причины, которые могут привести к такой прогрессии: во-первых, отрицательное воздействие ультрафиолетовых лучей на сетчатку, во-вторых, послеоперационное воспаление, в-третьих, изменения в анатомических соотношениях внутри глазных структур. Хотя точная причина прогрессии ИМД до сих пор неизвестна.

Однако во многих случаях дистрофический процесс сетчатки все же склонен к прогрессированию, особенно в отдаленном периоде наблюдения. Поэтому больным, у которых в отдаленном периоде после проведения полукольцевидной тоннельной кератопластики сформированная новая точка фиксации взора не располагалась в функционально более сохранной зоне сетчатки, сферические положительные очки меняли на сферопризматические. При этом сферический компонент сферопризматических очков обычно не менялся, поэтому увеличение ретинального изображения оставалось прежним, а призматический эффект операции дополнялся призматическим действием сферопризматической очковой линзы, направленным в функционально более сохранную зону сетчатки.

Нами предлагается метод коррекции зрения при ИМД с катарактой, основанный на принципе динамичности, т.е. приспособляемости к прогрессированию процесса дистрофии центральной зоны сетчатой оболочки.

Сущность данного метода заключается в имплантации слабоположительной интраокулярной линзы с последующей коррекцией возникающего ослабления рефракции сферопризматической очковой линзой, сферический компонент которой составляет примерно +6 диоптрий, а действие призматического компонента направлено в сторону функционально наиболее сохранной зоны сетчатки, т.е. этой комбинацией линз мы добиваемся как смещения, так и увеличения ретинального изображения. Причем увеличение изображения на сетчатке постоянное (до 12%), не влияющее отрицательно на комфортность зрения. В то же время можно менять степень и меридиан смещения ретинального изображения по мере прогрессирования дистрофического процесса макулярной сетчатки. Вместо сферопризматических очковых линз можно использовать сферические положительные очки со смещенным центром в сторону, противоположную функционально сохранной зоне.

Пример. Больной Б., 74 года. Диагноз: почти зрелая катаракта обоих глаз. Инволюционная макулодистрофия обоих глаз. Острота зрения обоих глаз составляет 0,01, не корригирует. Глазное дно не офтальмоскопируется из-за мутных хрусталиков. Данные измерения РОЗ правого глаза -0,2, левого глаза -0,25.

Больному проведена экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы с силой +10,0Д. После операции при офтальмоскопии глазного дна была выявлена «влажная» форма ИМД. При проведении статической компьютерной кампиметрии правого глаза обнаружена центральная положительная относительная скотома. Острота зрения с +5,0 Д составила 0,1. Больному в течение 10 дней был проведен курс интенсивной комплексной терапии, включающей медикаментозную, улучшающую обмен в сетчатке, дегидратационную терапию, а также аргонлазерную стимуляцию центральной зоны сетчатки. В дальнейшем в течение двух месяцев больной получал поддерживающую терапию в виде таблеток дицинона, рибоксина. После проведенного лечения центральная скотома уменьшилась по размерам как в ширину, так и в глубину. Острота зрения правого глаза повысилась до 0,2 с коррекцией +5,0 Д. При проведении дополнительной пробной призматической очковой коррекции на выявленные функционально сохранные зоны центральной сетчатки было обнаружено, что максимальная острота зрения достигалась при использовании комбинации сферической линзы в +5,0 Д и призматической в 5,0 призм. диоптрий с основанием на 20 градусов. Она составила 0,35.

Пример. Больной А., 65 лет. Диагноз: зрелая катаракта правого глаза, незрелая катаракта левого глаза, инволюционная макулодистрофия обоих глаз. Острота зрения правого глаза равна светоощущению с правильной проекцией, острота зрения левого глаза -0,09, не корригирует. При офтальмоскопии глазного дна через «туман» виден дегенеративный очаг в центральной зоне сетчатки левого глаза.

Данные измерения ретинальной остроты зрения правого глаза -0,1, левого глаза -0,2. Больному произведена экстракапсуларная экстракция катаракты с имплантацией слабоположительной интраокулярной линзы +12,0 Д. В послеоперационном периоде офтальмоскопия глазного дна показала наличие дистрофического очага в макуле. При статической компьютерной кампиметрии правого глаза обнаружена центральная относительная положи-тельная скотома. При пробной сферопризматической очковой коррекции, ориентируясь на данные кампиметрии, обнаружен участок сетчатки с максимальными функциональными возможностями. Больному была назначена сферопризматическая очковая линза, сферический компонент которой составил +6,0 диоптрий, а призматический - 5 призм. диоптрий с основанием, направленным вверх по оси 90 градусов. Острота зрения правого глаза с такой коррекцией составила 0,3 через месяц после операции, в то время как со сферической очковой линзой +6,0 диоптрий - 0,15.

Через три месяца после операции в связи с прогрессированием дистрофического зрения на оперированном глазу со сферопризматической коррекцией острота зрения снизилась до 0,1. Больному была проведена стабилизирующая консервативная терапия. После этого с прежней сферопризматической очковой линзой острота зрения составила 0,15. Однако после компьютерной кампиметрии и пробной сферопризматической очковой коррекцией правого глаза был обнаружен участок с лучшими функциональными характеристиками, чем предыдущий. Острота зрения правого глаза со сферопризматической очковой линзой, где сферический компонент равен +6,0 диоптриям, а основание призматического компонента в 5 призм. диоптрий направлено на 30 градусов и составляет 0,25.

Предлагаемый метод коррекции зрения очень динамичен, приспособляем к прогрессирующему дистрофическому процессу центральной сетчатки, и имеет более широкие показания по сравнению со сферопризматическими интраокулярными линзами.

Таким образом, приведенные методы позволяют улучшить остроту зрения у больных с инволюционной макулодистрофией за счет смещения и умеренного увеличения ретинального изображения. Методы отличает динамичность, т.е. приспособляемость к прогрессированию инволюционной дистрофии.

Особое значение придается предоперационной подготовке больных. Она должна быть направлена на стабилизацию и компенсацию дистрофического процесса сетчатки.

Литература

инволюционный макулодистрофия статический периметрия

1. Руднева М.А. Автоматизированная статическая периметрия в диагностике патологии центральной зоны сетчатки и зрительного нерва: Дис…. канд. мед. наук. - М., 1990. - 121 с.

2. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. - М.: Медицина, 1998. - 416 с.

3. Verezen C.A., Volker-Dieben H.J., Hoyng C.B. Eccentric viewing spectacles in every day life, for the optimum use of residual functional retinal areas, in patients with age - related macular degeneration // Optom. Vis. Sci. - 1996. - V. 73. - N. 6. - P. 413-417.

4. Kushnarev V. Results of implantation of prismatic and negative IOL // Ophthalmos. - 1997. - V. 44. - N. 8. - P. 38.

5. Аветисов С.Э., Введенский А.С. Случай коррекции слабовидения с помощью системы, включающей рассеивающую интраокулярную линзу // Вестн. офтальмологии. - 1991. - №5. - С. 66-68.

6. Ивашина А.И., Золоторевский А.В., Катлиц-кий Ю.А. Первый опыт имплантации отрица-

тельной ИОЛ у больных с макулодистрофией // Офтальмохирургия. - 1992. - №2. - С. 30-33.

7. Федоров С.Н., Золоторевский А.В., Форофонова Т.И. и др. Имплантация бифокальных ИОЛ пациентам сенильными макулярными дегенерациями // Офтальмохирургия. - 1994. - №1. - С. 3-8.

8. Федоров С.Н., Золоторевский А.В., Руднева М.А. и др. Восстановление зрения у больных сенильными макулодистрофиями методом имплантации сферопризматических ИОЛ // Офтальмохирургия. - 1993. - №2. - С. 3-8.

9. Ben-Siera I. Visual improvement in patients with age-related macular degeneration // Hanita, Israel, 1990.

10. Peyman G.A., Koziol J. Age - related macular degeneration and its management // J. Cataract Refract Surg. - 1988. - V. 14. - N. 9. - P. 1191-1195.

11. Boutros G.J., Boutros H.N. Low - power intraocular lens implantation in patients with cataracacts and age-related macular degeneration // Ophthalmic Surg. - 1995. - V. 26. - N. 2. - P. 153-155.

12. Lipshitz I., Loewenstein A., Reingewiztz M. et al. An intraocular telescopic lens for macular degeneratin // Ophthalmic Surg. Lasers. - 1997. - V. 28. - N. 6. - P. 513-517.

13. Исманкулов А.О. Методы реабилитации больных с поражением макулярной области: Автореф. дис.: докт. мед. наук. - М., 2000.

14. Ботбаев А.А. Полукольцевидная тоннельная кератопластика при инволюционной макулодистрофии: Дис.: канд. мед. наук. - Бишкек, 1998. - 102 с.

15. Pollak A. et al. Age - related macular degeneration after extracapsular cataract extraction with intraocular lens implantation // Ophthalmology. - 1996. - V. 103 (10). - Р. 1546-1554.

Размещено на Allbest.ru