Возможности использования ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла у больных с гипоксической легочной гипертонией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности использования ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла у больных с гипоксической легочной гипертонией

Я.Я. Павлова

И.С. Сабиров

По данным Информационного Центра Всемирной Организации Здравоохранения в развитых странах мира за последние 20-30 лет болезни органов дыхания стали одной из главных причин общей заболеваемости населения. В ее структуре они занимают первое место, являясь основной причиной временной нетрудоспособности среди населения Центральноазиатского региона. Болезни органов дыхания занимают второе место в структуре причин смертности. И хотя за последние 5 лет отмечается тенденция к снижению показателей смертности, все же их уровень остается высоким, особенно по сравнению со странами Европы. Определенную роль здесь, очевидно, играет недостаточный уровень лечебно-диагностической помощи и отсутствие мер по профилактике заболеваний легких. Прогноз у этой категории лиц определяется не столько развитием дыхательной недостаточности, сколько вовлечением в патологический процесс правого желудочка и развитием правожелудочковой сердечной недостаточности.

Немаловажное значение в проблеме высоких показателях смертности болезней органов дыхания имеют неблагоприятные природно-климатические условия. К примеру, показатели смертности от бронхолегочных заболеваний у жителей высокогорных районов в 1,5-2 раза выше, чем у больных низко- и средне-горья. Также установлено, что в условиях высокогорья по сравнению с низкогорьем хроническое легочное сердце (ХЛС) развивается на 5 лет раньше от начала заболевания.

В настоящее время разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые группы препаратов, обладающих вазодилатирующими свойствами и влияющих на легочное кровообращение [1]. Однако опыт их применения при хроническом легочном сердце свидетельствует о недостаточной изученности ведущих механизмов влияния на центральную и внутрисердечную гемодинамику, функцию внешнего дыхания, оксигенацию крови; не разработана тактика их длительного применения в условиях поддерживающей терапии больных ХЛС.

C целью снижения повышенного легочного артериального давления (ЛАД) в последние годы стали использоваться и ингибиторы ан-гиотензин-превращающего фермента (АПФ) [2, 3].

В задачу нашего исследования входило изучение влияния эднита (эналаприла малеат, Гедеон Рихтер, Венгрия) на легочное кровообращение у больных с вторичной легочной гипертонией, развивающееся на почве хронических обструктивных заболеваний легких.

Материал и методы.

В исследование было включено 13 мужчин (средний возраст 56,8+3,2 лет), страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), осложненных ЛАГ. За неделю до включения в исследование отменялись все препараты. Помимо общеклинических исследований (врачебный осмотр, рутинные анализы крови, мочи и мокроты) у всех пациентов изучались функция внешнего дыхания, насыщение крови кислородом, выполнялась электрокардиография в 12 общепринятых отведениях, проводились рентгенологическое исследование органов грудной клетки, двухмерная и допплер-эхокардиография.

У всех больных отмечались выраженные вентиляционные нарушения по обструктивному типу (табл. 1) и умеренная степень легочной гипертонии (табл. 2). дыхание эднит легочный

Пациенты не имели сопутствующих заболеваний. все исследования выполнялись в период относительной ремиссии легочного заболевания (отсутствие признаков обострения в течение последнего месяца) исходно и через 8 недель лечения препаратом.

Гемодинамику малого круга кровообращения изучали с помощью двухмерной и доп-плерэхокардиографии. Ультразвуковое исследование сердца проводили на приборе SSH-60A с допплерэхокардиографической приставкой SDS-21B фирмы Toshiba (Япония) и использованием датчика с частотой 3,5 МГц, в положении обследуемого лежа на спине или на левом боку из парастернального доступа по продольной оси левого желудочка. Определяли размеры полостей сердца и толщину стенок. Используя парастернальную позицию короткой оси аортального клапана, визуализировали легочную артерию для допплеровского исследования кровотока в ней.

Среднее ЛАД рассчитывали по формуле, предложенной Миррахимовым и соавт., определяя время ускорения систолического легочного потока и время изоволюмического расслабления правого желудочка [4]. Контрольный объем располагался в выходном тракте правого желудочка на уровне клапана легочной артерии. Время изоволюмического расслабления желудочков измеряли от конца зубца Т одновременно регистрируемой электро-кардиограммы до начала потока через трикуспидальный клапан.

Общее легочное сопротивление (ОЛС) рассчитывали по формуле:

ОЛС=(среднее ЛАД-5) 1332·60 / МОС,

где МОС - минутный объем сердца.

Регистрацию параметров легочной и центральной гемодинамики проводили исходно и через 8 недель лечения в суточной дозе 10 мг.

Результаты и обсуждение.

На фоне 8-недельного применения эднита наблюдалась тенденция к снижению систолического и среднего легочного артериального давления (на 13%) и общего легочного сосудистого сопротивления (на 17%) (табл. 2). Существенных изменений со стороны толщины передней стенки правого желудочка отмечено не было, но наблюдалось некоторое уменьшение переднезаднего размера правого желудочка. Минутный объем сердца также не претерпел существенных изменений.

Отрицательной динамики со стороны показателей функции внешнего дыхания в процессе терапии эднитом не зарегистрировано (табл. 1). Следует отметить, что усиления гипоксемии в процессе лечения нами также не было обнаружено. Переносимость эднита была хорошей, побочных эффектов не регистрировалось.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II нашли широкое применение при лечении системной артериальной гипертонии. Однако в литературе очень мало данных об использовании препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему (РАС) при терапии вторичной легочной гипертонии. В экспериментальных условиях показано, что ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов АТ II при профилактическом назначении предотвращают развитие легочной гипертонии при хронической гипоксии, а также приводят к уменьшению гипертрофии средней оболочки легочных сосудов [5-10].

Многочисленные исследования также свидетельствуют, что при хроническом легочном сердце происходит активация ренинангиотензиновой системы [11, 12] с повышением уровней ангиотензина II и последующей задержкой соли и жидкости. Ангиотензин II является мощным вазоконстрикторным агентом и поэтому может оказывать неблагоприятное действие на легочную гемодинамику [13, 14] .

Ингибиторы АПФ, с одной стороны, ослабляя эффекты активации РАС, уменьшают вазоконстрикторные влияния, а с другой, способствуют накоплению в тканях и крови брадикинина и иных вазодилататорных веществ. Они не только вызывают позитивные нейрогуморальные сдвиги, но и способствуют оптимизации процессов ремоделирования: вызывают обратное развитие гипертрофии желудочков, уменьшение толщины мышечного слоя сосудов и соотношения "медия/просвет" [15-17], влияют на процессы коллагеногенеза [18]. Последние свойства этих препаратов приобретают особую актуальность у больных со стабильной легочной гипертонией и гипертрофией правого желудочка, так как известно, что при длительном воздействии альвеолярной гипоксии к вазоконстрикции присоединяются структурные изменения в легочных артерио-лах, включающие гиперплазию и гипертрофию интимы и медии сосудов, интимальный фиброз, неомускуляризацию дистальных отделов легочного сосудистого ложа, гипертрофию правого желудочка.

Эналаприл относится к инибиторам АПФ второго поколения, для которых характерны низкая частота побочных эффектов, пролонгированное действие, что позволяет осуществлять одно-двукратный прием препарата в су-тки. В нашем исследовании переносимость препарата была хорошей. Недостаточное снижение легочного артериального давления, по-видимому, связано с тем, что при стабильной легочной гипертонии соотношение обратимого и необратимого компонентов структурных изменений в легочном сосудистом русле меняется в пользу второго. Очевидно, необходим более длительный прием препарата, чтобы можно было оценить эффекты эналаприла на процессы ремоделирования сосудов малого круга кровообращения.

Выводы

1. При 8-недельном применении эднита у больных ХОЗЛ, осложненном легочной гипертензией, отмечалась тенденция к снижению легочного артериального давления.

2. Достоверных изменений сердечного выброса, насыщения артериальной крови, функции внешнего дыхания у таких больных не выявлено. Переносимость препарата была хорошей.

Литература

1. Redline S. The epidemiology of COPD. // In: Cherniack NS, ed. Chronic obstructive pulmo-nary disease. Philadelphia: W.B. Saunders, 1991. - P.225-234.

2. Василенко Г.П., Верещагина Г.Н., Долганова Д.Н., Моржуева Н.М., Попова С.С. Эффек-тивность эналаприла при хроническом легоч-ном сердце // Клиническая медицина. - 1999. - №10. - С.45-47.

3. Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Эргашова А.Э. Легочная гипертензия и возможности ее кор-рекции у больных тяжелой формой бронхи-альной астмы // Пульмонология. - 1997. - №3. - С.57-60.

4. Mirrakhimov M.M., Tenenbaum A.M., Moldo-tashev I.K., Niazova Z.A., Zlatkovsky M.L. New Approaches to Noninvasive Assessment and Pulmonary Artery Pressure // Clin. Cardiol. - 1992. - V.15. - P.811-816.

5. Takahashi E., Abe J., Berc B.C. Angiotensin II stimulates p90rsk vascular smooth muscle cells. A potential (Na+)-H+ exchanger kinase // Circ. Res. -1997. - V.273. - N 1. - Pt 2. - P.68-73.

6. Li J.S., Sharifi A.M., Schiffrin E.L. Effects of AI angiotensin-receptor blockade on structure and function of small arteries in SHR // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 1997. - V.30. - P.75-83.

7. Mikami O., Nagaoka I., Hasunuma K. Angio-tensin II receptors in a rat model of hypobaric hypoxic pulmonary hypertension // Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. - 1996. - V.34. - P.186-193.

8. Regan C.P., Anderson P.G., Bishop S.P. Pressure - independent effects of ATI-receptor antago-nism on cardiovascular remodeling in aortic banded rats // Am. J. Physiol. - 1977. - V.235. - P.21-31.

9. Заволовская Л.И. Ремоделирование системы кровообращения и дыхания у больных хро-ническим обструктивным бронхитом: Авто-реф. дисс. докт. мед. наук. - М., 1996. - 38 с.

10. Farber M.O., Roberts L.R., Weinberger M.H. et al. Abnormalities of sodium and H2O handling in chronic obstructive lung disease // Arch Inter Med. - 1982. - V.142. - P.1326-1330.

11. Anand I.S., Chandrashekhar Y., Ferrari R. et al. Pathogenesis of congestive state in chronic ob-structive pulmonary disease. Circulation. - 1992. - V.86. - P.12-21.

12. Segel N., Harris P., Bishop J.M. The effects of synthetic hypertensin on the systemic and pul-monary circulations in men // Clin Sci. - 1960. - V.20. - P.49-61.

13. Lipworth B.J., Dagg K.D. Vasoconstrictor effects of angiotensin II on the pulmonary vascular bed // Chest. - 1994. - V.105. - P.1360-1364.

14. Диапазон клинического применения ренитека (эналаприла малеата, Мерк Шарп и Доум) / Круглый стол // Кардиология. - 1995. - №5. - С.448.

15. Ершов А.И., Евстафьев Ю.А. Хроническое легочное сердце // Проблемы туберкулеза. - 1998. - №5. - С.47-49.

16. Stoll M., Kambery V., Goheke P. Capillary growth induced by ACE inhibitors: in vivo in vi-tro studies ACJ Inhibitors // Endothelial Function Atherosclerosis. Amsterdam. - 1993. - P.17-23.

17. Pelouch V., Kolar F., Ost`adal B., Milerova M., Cihak R., Widimsky J. Regression of chronic hy-poxia-induced hypertension, right ventricular hypertrophy, and fibrosis: effect of enalapril // Cardivasc Drugs Ther. - 1997. - V.11. - P.177-185.

Размещено на Allbest.ru