Тепловизионная диагностика синдрома Рейно

Размещено на http://allbest.ru

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздрава России

Тепловизионная диагностика синдрома Рейно

С.Н. Колесов

Введение

Тепловизионный метод в диагностике синдрома Рейно в настоящее время не получил всеобщего признания, несмотря на то, что он позволяет с высокой достоверностью определить степень нарушения механизмов вегетативной регуляции сосудистого тонуса, что немаловажно для дифференциальной диагностики различных вариантов синдрома Рейно.

Болезнь Рейно названа по имени французского врача Мориса Рейно (M. Raynaud), впервые описавшего ее патогенез и клинику в 1862 г. Описанное автором заболевание стало рассматриваться как идиопатическая форма.

Синдром Рейно, или нейроваскулярный синдром, или вторичный ангиоспазм сосудов конечностей, не является самостоятельным заболеванием и возникает вторично как функциональное расстройство периферической гемодинамики при самых различных заболеваниях и состояниях. Выделение синдрома Рейно среди функциональных заболеваний сосудов в отдельную форму обусловлено тем, что он характеризуется сочетанием определенного комплекса клинических признаков. Все случаи патогномоничного сочетания симптомов первичного заболевания с физическими признаками феномена Рейно обозначают как синдром Рейно [1].

Вторичный феномен Рейно, или синдром Рейно, является осложнением более 80 видов различных заболеваний. В этих случаях сосудистые нарушения могут быть одними из первых и наиболее значительных клинических симптомов. Явления вторичного ангиоспазма в конечностях развиваются постепенно, незаметно для больного, то есть имеют медленно прогрессирующий характер, а темпы прогрессирования определяются клинической картиной первичного страдания. Стадии обострения синдрома Рейно могут сменяться длительными ремиссиями.

Вторичный феномен Рейно наиболее часто возникает при таких системных заболеваниях, как системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит. Симптомы, сходные с симптомами болезни Рейно, наблюдаются и при заболеваниях желез внутренней секреции, нервной системы (конституциональная акродиния, сирингомиелия, рассеянный склероз, спинальная амиотрофия, рефлекторная симпатическая дистрофия), ослаблении иммунитета, а также при хроническом отравлении солями свинца и ртути, длительном воздействии вибрации.

В основе заболевания лежит повышение возбудимости сосудодвигательных центров в спинном и продолговатом мозге, что приводит к стойким изменениям системы микроциркуляции. Изменения функции периферических сосудов на ранних стадиях проявляются кратковременными и эпизодическими спазмами, а со временем становятся длительными и обрекают ткани на кислородное голодание.

Для клинической имитации приступа и выявления при этом изменений окраски кожи проводится холодовая проба. Руку пациента на 2-3 минуты погружают в воду с температурой 10°С и наблюдают за состоянием кожных покровов в динамике. Приступ длится несколько минут. Затем кровоток восстанавливается, наблюдается порозовение и потепление кожных покровов.

Клинический диагноз синдрома Рейно является достоверным при наличии в момент приступа трехфазного изменения окраски кожи последних фаланг пальцев (бледность - синюшность - покраснение).

В настоящее время капилляроскопия является одной из наиболее информативных методик диагностики этой патологии. Характерными капилляроскопическими признаками являются расширение капилляров и петель разной степени выраженности, снижение числа капилляров с формированием бессосудистых полей, экстравазаты, часто ассоциированные с мегакапиллярами.

Методика

С целью диагностики синдрома вторичного ангиоспазма проведены тепловизионные (ТПВ) обследования с регистрацией как исходной (нативной) тепловой картины тыльных поверхностей кистей рук и нижних третей предплечий, так и динамики ее восстановления после проведения холодовой пробы (погружение кистей рук на 1 минуту в емкость с водой температурой 15^оС). Проба с охлаждением кистей является специфической, так как из-за повышенной чувствительности кожных рецепторов к холоду она способна провоцировать приступ судорожного ангиоспазма, запуская каскад фазных сосудистых реакций, лежащих в основе симптомокомплекса феномена Рейно.

Оценивались симметричность и скорость возникновения сосудистых реакций после холодовой пробы, механизмы переноса тепла и полнота восстановления исходной тепловой картины. Совокупность этих ответных вегетативно-сосудистых реакций характеризует состояние микроциркуляции и сохранность механизмов терморегуляции.

Ранее нами были описаны варианты нарушения тепловой картины в АЗИ страдающего смешанного периферического нерва верхних конечностей. Именно эта информации и позволяет использовать тепловидение в качестве диагностического метода на различных этапах лечения пациентов с этой патологией [2]. тепловизионный диагностика рейно

Возможности ТПВ диагностики топики страдания конкретного нерва, а главное, степени нарушения нервной проводимости базируются на информации, которую несут волокна симпатической вегетативной нервной системы, входящие в состав смешанного нерва. Однако это только один из вариантов феномена Рейно, который по этиопатогенетической классификации L. и P. Langeron, L. Croccel, опубликованной в 1959 г. [цит по: 1], и трактуется как регионарный феномен Рейно.

Он формируется при компрессионно-ишемических радикулопатиях, плексопатиях, невропатиях. Наиболее часто его причиной являются добавочные шейные ребра, поражение межпозвонкового диска, синдром передней лестничной мышцы с туннельным синдромом, синдром резкого отведения руки с формированием клиники плексопатии.

Результаты и их обсуждение

В данной работе обобщены результаты многолетних ТПВ исследований в объективизации вторичного синдрома Рейно, которые позволили доказать высокую информативность тепловидения в уточнении сосудистых нарушений при различных нозологических формах этой патологии. Были обследованы пациенты с синдромом Рейно, сочетанным с системным заболеванием соединительной ткани, сердечной недостаточностью, вибрационной болезнью.

Ключевыми звеньями расстройств микроциркуляции служат нарушения венозного оттока и венуло-артериальных реакций, снижение эндотелий-зависимой вазодилатации, а также активация симпатической вазомоторной функции в условиях физиологического покоя [3]. Это приводит к преобладанию спастико-ишемического типа микроциркуляторных расстройств.

В качестве иллюстрации информативности тепловидения рассмотрены варианты тепловой картины при вибрационной болезни и системных заболеваниях (системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

Установлено, что в группе больных вибрационной болезнью, работающих с инструментом вращательного действия, исходная тепловая картина существенно не отличалась от варианта нормы, что свидетельствует о сохранности механизмов вегетативно-сосудистой регуляции кровотока или о хорошей компенсации.

У пациентов, работающих с инструментом ударно-вращательного действия, преобладали случаи асимметричности тепловой картины за счет умеренного локального снижения ИК излучения пальцев и кистей или их двусторонней мозаичности, то есть варианты тепловой картины, характерные для грубого нарушения механизмов вегетативной регуляции.

Динамика восстановления тепловой картины после холодовой пробы позволяет не только объективизировать степень выраженности сосудистых нарушений, но и детально оценить реакции вегетативно-сосудистой регуляции.

Установлено, что в обеих группах встречались все три варианта переноса тепла (конвективный, смешанный, кондуктивный), но их проявления существенно отличались от нормальных вариантов восстановления исходной тепловой картины.

У больных без клинических признаков акроангиоспазмов тепловая картина восстанавливается, в основном, за счет смешанного механизма терморегуляции с доминирующим вкладом реакций конвективного механизма, однако они включаются с запозданием (на 15-20 минутах) и несимметрично.

У больных с клиникой акроангиоспазмов восстановление идет, в основном, за счет смешанного механизма терморегуляции с поздним и редуцированным включением конвективных реакций, что проявляется в отсутствии развернутой гипертермической реакции. Подобная тепловая картина ни в одном случае к концу обследования не достигала исходного уровня интенсивности свечения.

При системных заболеваниях ТПВ картина имеет другие характеристики. Даже при отсутствии жалоб на момент проведения обследования на термограммах кистей, зарегистрированных при нативном ТПВ обследовании, выявляется асимметричность теплового рисунка пальцев. Нарушение нормальной термотопографии выражается в снижении ИК излучения отдельных пальцев, и не обязательно только на одной конечности. Степень нарушения интенсивности свечения на разных пальцах даже одной кисти может варьировать в широких пределах. В ответ на провоцирующую холодовую пробу возникает грубое снижение интенсивности свечения с уровня охлаждения. Снижение градиента температуры между пальцами и неохлажденным участком предплечья колеблется у разных пациентов от 7 до 10^оС.

В течение первых 10-15 -минут после пробы сохраняется выраженное снижение ИК излучения охлажденных участков. Вследствие спазма капилляров и метартериол кровь из артериальной в венозную систему устремляется через артерио-венозные шунты, минуя капилляры. Это проявляется в появлении начальных признаков усиления интенсивности свечения на ногтевых фалангах отдельных пальцев (конвективный механизм переноса тепла).

Дальнейшее восстановление тепловой картины кистей происходит чаще по смешанному механизму переноса тепла с несущественным вкладом конвективных реакций терморегуляции в прирост интенсивности свечения. Это обусловливает значительное увеличение сроков восстановления исходной тепловой картины пальцев кистей, хотя чаще всего этого не происходит даже к 20-25 минутам после пробы. Темп прироста ИК излучения на всех пальцах не имеет одновременного характера, что отражает локальные нарушения конвективного механизма терморегуляции. В результате тепловая картина на протяжении всего обследования представляет собой вариант асимметричной локализации зон различной интенсивности свечения в проекции конкретных пальцев.

Заключение

Таким образом, ТПВ критерием феномена Рейно является локальное нарушение компенсаторного включения сосудистых реакций конвективного механизма переноса тепла на ногтевых фалангах конкретных пальцев при сохранении нормальных вариантов восстановления на остальных пальцах как больной, так и здоровой конечностей. Пространственно-временные и амплитудные характеристики динамики восстановления тепловой картины пальцев кистей после холодовой провокации на обеих конечностях позволяют провести дифференциальный диагноз синдрома Рейно, являющегося составной частью основного заболевания от конституциональных особенностей периферической циркуляции.

Использование тепловидение в диагностике синдрома Рейно, сочетающегося с первичными нозологическими формами патологии, имеющей различный этиопатогенез, существенно дополняет и расширяет информацию, получаемую с помощью клинического осмотра и других инструментальных методов исследований. Объективная диагностика механизмов и выраженности акроангиоспастических реакций позволяет утверждать, что тепловидение должно занять достойное место в практике врачей, занимающихся проблемой диагностики и лечения этого синдрома при различных видах патологии.

Тепловидение с использованием специфической холодовой пробы позволяет выявить синдром Рейно более чем в 90% случаев, в том числе на ранних стадиях его формирования.

Литература

1. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение) под ред. А.М.Вейна. Медицинское информационное агенство. 2003. 746 с.

2. Колесов С.Н. Синдром Рейно как основа тепловизионной диагностики повреждений соматической периферической нервной системы конечностей // 7-я Международная конф. «Прикладная оптика - 2006». Санкт-Петербург, 2006. С.82-84.

3. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем. Колебания, информация, нелинейность. Руководство для врачей. М., Книжный дом Либроком. 2014. 246 с.

Аннотация

Тепловизионная диагностика синдрома Рейно. С.Н. Колесов. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Минздрава России тел. (8312) 36-66-48, e-mail: trv@nniito.ru

В работе обсуждается высокая информативность современного медицинского тепловидения в диагностике различных этиопатогенетических форм синдрома Рейно.

Размещено на Allbest.ru