Энуклеация, эвисцерация: показания, хирургическая техника, реабилитация

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Энуклеация, эвисцерация: показания, хирургическая техника, реабилитация

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

1. Методология

2. Определение понятий

3. Алгоритм обследования пациента

4. Показания к удалению глаза

5. Выбор метода операции

6. Техника операции

7.1 Энуклеация

7.2 Эвисцерация

7.3 Модифицированные методики

8. Послеоперационое лечение

9. Особенности удаления глаза при онкологической патологии.

10. Реабилитация

Заключение

Литература

Введение

Энуклеация и эвисцерация (удаление глаза) составляют от 1% до 4% среди всех офтальмологических операций как следствие тяжелой травматической патологии, воспалительных процессов абсолютной глаукомы, онкологических заболеваний [Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В.,2009г.]. Основными показаниями при этом являются: угроза развития симпатического воспаления (при травме), профилактика возможных рецидивов и метастазирования процесса (при онкопатологии), устранение болевого синдрома (при глаукоме и воспалении) и достижение оптимальных косметических результатов (при спокойных, уменьшенных деформированных и косметически неприемлемых слепых глазах). [Гундорова Р.А., Архипова Л.Т., Вериго Е.Н, Катаев М.Г.,2001; Филатова И.А., Вериго Е.Н., 2005; Филатова И.А., 2007].

По данным различных лечебных учреждений в 2001-2004г. причинами энуклеаций в результате травмы было 23,3% - 54,6% больных, абсолютной болящей глаукомы - 12,3% - 40,3% - 46,7%, онкопатологии от 5,1% до 10,4%, панофтальмита - 2,4% [Садовская Е.П,20 05г.].

Удаление глаза, выполняемое по различным методикам, в настоящее время показано проводить только с формированием объемной опорно-двигательной культи (ОДК). Для чего используют различные виды орбитальных имплантатов [Гундорова Р.А., Быков В.П. Катаев М.Г., Филатова И.А., 2000; Давыдов Д.В., 2000; Филатова И.А., Катаев М.Г., 2001; Филатова И.А., 2007]. Однако, как следует из литературы и при осмотре пациенов в кабинете глазного протезирования НИИ ГБ им. Гельмгольца в офтальмологических клиниках страны при удалении глаза культя чаще всего формируется местными тканями без использования имплантатов. Например, при посттравматической патологии формирование ОДК произведено только в 36,4% случаев, а при терминальной болящей глаукоме только в 28,3%. В среднем по Российской Федерации удаление глаза без использования орбитального имплантата выполняют в 72 - 75% случаев, в г. Москве с использованием имплантатов в 53,6%, в Московской области - 32,5%. [Филатова И.А. 2001; Харлампиди М.П. 2002; Садовская Е.П., 2005; Вериго Е.Н., Гундорова Р.А., Садовская Е.П., 2012; Фролов М.А., Шклярук В.В., Перфильева Е.А. 2014]. удаление глаз диастаз онкологический

Вследствие этого создаются условия для развития анофтальмического синдрома, так как подобная ОДК малоподвижна, глубоко погружена в полость орбиты и результаты глазопротезирования неудовлетворительные. В результате удаления глаза у пациентов возникает целый ряд проблем психологического, физиологического, косметического, социального характера, которые существенно влияют на их качество жизни.

Большая роль в этой связи отводится комплексу реабилитационных мероприятий, которые определяются оптимально выбранной тактикой лечения, своевременностью её проведения, уровнем оказания хирургической помощи и последующей коррекцией результатов лечения, из которых очень важным является косметическая реабилитация.

За последние 10 - 15 лет отмечена положительная динамика: количество проводимых оперативных вмешательств по удалению глаза снизилось по Российской Федерации с 8 тысяч в год (2000 г.) до 5-6 тысяч в год (2010 - 2013гг.). Среди пациентов, кторым было выполнено удаление глаза дети до 17 лет составляют 2,5 - 3,5%, а лица трудоспсобного возраста 25 - 35%. Из всего числа операций удаления глаза оперированы по высоким медицинским технологиям, т.е. с формированием объемной опорно-двигательной культи (с использованием орбитального имплантата), только 7,0 - 9,1%. Данные Федеральной статистики за 2010-2013 годы представлены в таблице 1.

Таблица 1. Количество операций удаления глаза у пациентов различного возраста за последние 4 года.

Годы	Всего	Опериро-ваны по высоким техноло-гиям Абс./%	Дети	Взрослые
			0 - 14 лет	Из них до 1 года	15 - 17 лет	Всего детей Абс./%	Трудоспо-собный возраст (18- 55) Абс./%	Старше трудоспособного возраста (старше 55) Абс./%
2010	6336	*	163	28	27	190 (3,0%)	*	*
2011	5605	393 (7,0%)	120	18	15	135 (2,4%)	2123 (37,9%)	3347 (59,7%)
2012	5150	436 (8,5%)	124	23	16	140 (2,7%	1808 (35,1%)	3202 (62,1%)
2013	5103	466 (9,1%)	158	29	15	173 (3,4%)	1738 (34,1%)	3192 (62,5%)

*- данные в 2010 г. не получены

К настоящему времени накоплен значительный опыт по совершенствованию техники оперативного вмешательства при уалении глаза и предложен целый арсенал орбитальных имплантатов для замещения объема удаленного глаза. Однако в реальной клинической практике нередко приходится сталкиваться с последствиями неадекватно выполненных хирургических вмешательств или некорректно проведенной реабилитацией и протезированием. Причина этого, по нашему мнению, кроется в том, что с одной стороны, в большинстве клиник операцию удаления глаза расценивают как «простую» и поручаю ее выполнение начинающим хирургам, а с другой стороны - отсутствуют единые стандарты для алгоритма обследования пациента, выбора метода операции, техники ее выполнения, использования орбитальных имплантатов и сроков последующего протезирования.

Надеемся, что предлагаемые клинические рекомендации помогут сформировать правильный критический подход к выбору метода хирургического лечения, оптимизировать технику операции и проведению адекватного глазного протезирования для повышения эффективности хирургического лечения и последующей реабилитации пациентов после удаления глаза.

2. Методология

Анализ архивных данных НИИ глазных болезней им.Гельмгольца за 25 лет; анализ современных научных исследований по проблеме удаления глаза в России и за рубежом.

3. Определение понятий

Эвисцерация (evisceratio; лат. Eviscero - извлекать внутренности; син. Экзентерация)

Эвисцерация глаза - (evisceration oculi; син. Экзентерация глаза) - хирургическая операция: удаление содержимого глазного яблока с оставлением склеры, которая вместе с прикрепленными к ней наружными мышцами глаза используется в дальнейшем в качестве подвижной плотной основы глазного протеза.

Энуклеация - (enucleatio; лат. Enucleatio - извлекать ядро, вылущивать)

Энуклеация глаза - (enucleatio oculi) - хирургическая операция: удаление глазного яблока с пересечением наружных мышц глаза и зрительного нерва, причем конъюнктиву оставляют для последующего протезирования.

Обращаем внимание коллег, что встречающийся в литературе термин эвисцеро-энуклеация является некорректным, т.к. включает в себя две различные операции. Операция, обозначаемая термином «Эвисцеро-энуклеация», на самом деле является эвисцерацией с резекцией заднего полюса склеры и неврэктомией.

Анофтальм - (anophthalmus; греч.) - отсутствие одного или обоих глазных яблок.

Анофтальм послеоперационный - анофтальм, являющийся результатом хирургического удаления глазхного яблока.

(Энцеклопедический словарь медицинских термиов: в 3 томах./ гл. ред. Б.В. Петровский - М.: Советская энциклопедия, т.1-3. 1982.)

Анофтальмический синдром - симптомокомплекс, обусловленный удалением глаза и отсутствием имплантата, замещающего объем потеряного глаза, включает: западение протеза в орбиту, глубокую орбито-пальпебральную борозду, малый объем и низкую подвижность культи, большой размер глазного протеза.

(Steinkogler F.J., 1987)

Протез - (франц. Prothese, от Греч. Prosthesis) - присоединение, прикрепление.

Протезирование - восстановление функций или устранние косметических дефектов поврежденных органов и частей тела с помощью протеза.

Глазной протез - (син. Глаз искусственный) - косметический протез глазного яблока, помещаемый за веки для имитации видимой его части.

(Энцеклопедический словарь медицинских термиов: в 3 томах./ гл. ред. Б.В. Петровский - М.: Советская энциклопедия, т.1-3. 1982.)

4. Алгоритм обследования пациента

Оследование пациентов традиционно включает:

- Выяснение жалоб пациента;

- Сбор анамнеза;

- Визуальный осмотр.

Комплексное клинико-диагностическое обследование пациентов включает традиционные методики:

- визометрия;

- тонометрия;

- определение полей зрения;

- биомикроскопия;

- офтальмоскопия.

А также специальные методы исследования:

- электрофизиологические;

- эхографически;

- рентгенологические (в том числе, при необходимости КТ орбит);

- иммунологически исследования.

1) Жалобы

- отсутствие зрения

- наличие болей в глазу

- воспаление, покраснение глаза

- дискомфорт в парном глазу (светобоязнь, снижение зрения)

- косметический дефект (помутнение роговицы, бельмо, рубцы, уменьшенный или увеличенный в размере, деформированный глаз).

2) Анамнез

- время возникновения патологии (в каком возрасте появились жалобы, что предшествовало: травма, заболевание, онкологический процесс? )

- длительность существования жалоб и их динамика;

- проведенное ранее лечение (хирургическое, медикаментозное);

- общее состояние здоровья пациента (сахарный диабет, гипертоничская болезнь и пр.);

- Наличие аллергии на лекарственные препараты.

3) Визуальный осмотр

- наличие деформаций на лице (рубцы, видимое нарушение целостности костных структур орбиты, деформация придаточного аппарата глаза, следы предыдущих операций)

- состояние глазного яблока (размер, подвижность, наличие рубцов и деформаций)

4) Визометрия

- Определение остроты зрения парного глаза с коррекцией;

- Определение светоощущения;

Удаление глаза возможно при зрении 0 или при неправильной светопроекции.

5) Тонометрия

Определение внутриглазного давления на обоих глазах любым доступным методом (по Маклакову, пневмотонометром и пр.)

6) Определение полей зрения;

Определение полей зрения видящего глаза на любом доступном периметре

7) Биомикроскопия;

- Осмотр краев век, конъюнктивы век и бульбарной конъюнктивы (оценка состояния и сохранности конъюнктивы);

- Осмотр имеющихся рубцов роговицы и склеры, наличие неоваскуляризации;

- При ранее проведеных оперативных вмешательствах - оценка качества и состоятельности швов;

- Осмотр роговицы, при ее прозрачности осмотр глубжележащих сред;

- Глубина передней камеры, характер влаги передней камеры (мелкая камера, ее отсутствие, гифема, гипопион);

- Осмотр радужной оболочки (цвет, новообразованные сосуды, рубеоз);

- наличие и состояние хрусталика (помутнение, дислокация, артифакия);

- состояние стекловидного тела (помутнение, наличие крови, гнойного экссудата, шварты, новообразованные сосуды);

- состояние сетчатки и сосудистой оболоски (отслойка).

8) Офтальмоскопия.

- при прозрачности сред оценка состояния глазного дна (кровоизлияния, атрофия ДЗН, отслойка сетчатки, наличие инородных тел).

А также специальные методы исследования:

9) Электрофизиологические (пороги, лабильность, зрительные вызванные потенциалы) для оценки сохранности структур сетчатки и зрительного нерва;

На удаляемом глазу пороги обычно значительно повышены или не регистрируются.

10) Эхографические (прередне-задний размер глаза (ПЗО) обоих глаз, состояние сред и оболочек глаза, при необходимости состояние тканей орбиты);

При эхографических исследованиях можно выявить шварты в стекловидном теле, субтотальный и тотальный гемофтальм; иноперабельную отслойку внутренних оболочек (цилиарного тела, сосудистой и сетчатки); субатрофию различной степени; утолщение, уплотнение или кальцификацию оболочек.

Для определения необходимого размера орбитального имплантата важен переднее-задний размер не только больного, но и здорового глаза.

11) рентгенологические (в том числе, при необходимости КТ орбит) (наличие переломов стенок орбиты, инородные тела глаза и орбиты);

Компьтерная томография (КТ) орбит необходима при деформациях стенок орбиты, сочетанных травмах черепа и орбиты, инородных телах орбиты (амагнитных или сложной конфигурации и локализации), онкологиченской патологии.

ВАЖНО! Обращаем внимание коллег, что необходимо именно КТ орбиты, а не МРТ или ЯМР (ядерно-магнитный резонанс), поскольку последнее исследование является менее инфоративным для интересующей нас патологии.

12) Иммунологические исследования крови: Анализ реакций клеточного иммунитета в реакции торможения лейкоцитов (РТМЛ) к антигенам глаза (наличие или отсутствие сенсибилизации к тканевым антигенам глаза). Оценка результатов РТМЛ основывается на данных торможения или стимуляции миграции. Выявление торможения миграции лейкоцитов к тому или иному из тканевых антигенов указывает на наличие сенсибилизации лимфоцитов к этому антигену. По нашим данным торможение миграции лейкоцитов отмечается главным образом в активной фазе воспалительного процесса.

13) Консультации специалистов (ЛОР, нейрохирург) при необходимости.

Корректно выполненный алгоритм обледования пациента позволяет определить оптимальный срок хирургического лечения и правильно выбрать метод операции.

5. Показания к удалению глаза

Удаление глазного яблока с использованием различных методик составляет от 1% до 4% среди всех офтальмологических операций.

Ведущими причинами удаления глаза по данным различных офтальмологических клиник являются посттравматическая патология (23,3% - 54,6% больных), абсолютная болящая глаукома (12,3% - 40,3% - 46,7%), онкопатология (5,1% -10,4%), панофтальмит (2,4%).

Одной из основных причин удаления поврежденного глаза является угроза развития симпатической офтальмии (СО) на парном, здоровом глазу, число которой в последние десятилетия существенно уменьшилось. Безусловно, это связано с совершенствованием диагностики, уровнем первичной и последующей хирургической помощи, применением современных эффективных консервативных методов лечения (включая антибиотики широкого спектра действия, гормональную, стимулирующую терапию).

По срокам энуклеацию разделяют на раннюю (первичную) и позднюю. В настоящее время первичная энуклеация оправдана лишь в случаях разрушения глазного яблока при крайне тяжелом соматическом состоянии пострадавшего (черепно-мозговая травма, кома, нейросимптоматика и др.), когда в первые сутки до наступления отека тканей необходимо удалять фрагменты глаза и мобилизовать культю. К механическим тяжелым травмам следует отнести случаи двойных перфораций фиброзной капсулы глаза, особенно при ущемлении инородного тела (ИТ) в выходном отверстии в заднем полюсе глаза, что трудно диагностируется и не всегда поддается первичной хирургической обработке; обширные субконъюнктивальные разрывы склеры, при контузионной травме часто не выявляемые и не оперируемые. Случаи повторных травм после радиальной керотомии, когда происходит разрыв глаза по нескольким рубцам (насечкам) и выпадает содержимое глазного яблока (радужка, хрусталик, стекловидное тело), массивные кровоизлияния и даже после хирургической обработки в 25,5 % травма завершается удалением глаза. Особенно тяжелые повреждения наблюдаются при сочетании открытой и закрытой травмы, которые случаются в момент взрыва, огнестрельного ранения, при криминальных ситуациях, когда в разрывах фиброзной капсулы ущемляются внутренние оболочки, хрусталиковые массы, происходит значительная потеря стекловидного тела, а травма сосудистой оболочки сопровождается массивными кровоизлияниями. При таких обширных повреждениях глазного яблока не всегда полностью герметизируется склеральная капсула, разрывы которой могут распространяться за экстраокулярные мышцы к заднему полюсу. Это создает условия к развитию отслойки внутренних оболочек, гипотонии, воспалительным процессам травматического, аутоиммунного, бактериального характера. Если присоединяется инфекционный фактор, развивается гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит, что завершается удалением глаза в 20-45% случаев или развитием субатрофии. В подобных ситуациях следует решать вопрос об удалении глаза, в частности, об энуклеации. И совершенно недопустимо удаление фрагментов глаза, например разрушенного переднего отдела глаза, т.к. в таком случае остается задний полюс глаза с остатками фрагментов сосудистой оболочки (вокруг зрительного нерва, кровеносных сосудов), что в последующем может вызвать развитие СО.

При определении показаний к удалению глаза следует учитывать данные клиники, определить стадию и характер патологического процесса, оценивать результаты комплексного диагностического обследования пациента, включая эходиагностику, электрофизиологические и иммунологические методики, свидетельствующие о наличии органических изменений в глазу и полном отсутствии зрительных функций. Как правило, у больных клиника характеризуется комплексом основной патологии а именно: увеит, травматическая катаракта, отслойка сетчатки, ЦХО, гемофтальм, гипотония, внутриглазное инородное тело, субатрофия или симптомокомплексом., характерным для стойкой гипертензии, иногда с явлениями буфтальма. Острота зрения составляет светоощущение без проекции или «ноль».

Развитие тяжелых осложнений, которые приводят к необходимости решения вопроса о профилактической энуклеации обусловлены следующими причинами:

- Недостаточным объемом оказания первичной помощи, когда в момент хирургической обработки проводится лишь герметизация раны, без элементов реконструкции и необходимого комплекса операции по устранению сопутствующих патологических изменений. В частности, не удаляется внутриглазное ИТ, разрушенный хрусталик, гифема, не производится иридопластика, формирование передней камеры и т.д.

- Поздними сроками госпитализации пострадавших, особенно при наличии внутриглазного ИТ, чем можно объяснить высокую частоту эндофтальмитов (более 15%).

- Неполной раелизацией возможностей таких информативных методик, как эхография (А и В- методы УЗБМ), ренгенологические , КТ, иммунологические исследования.

- Несвоевременным назначением или отсутствием проведения патогенетически направленного консервативного лечения.

Наиболее информативными при отсутствии прозрачности оптических сред являются методы эходиагностики, позволяющие судить о состоянии сред и оболочек глаза, его форме и объеме, состоянии магистральных сосудов в зоне орбиты, местонахождении и состоянии хрусталика, толщине хориоретинального комплекса и т.д. Электрофизиологические исследования позволяют оценить функциональную сохранность сетчатки и зрительного нерва и, тем самым, судить о прогнозе и определении тактики лечения.

Необходимо использовать иммунологические исследования, поскольку известно, что в основе посттравматического увеита и симпатического воспаления лежит иммунологический конфликт между собственными тканевыми антигенами и иммунокомпетентными клетками лимфоидной системы организма. С этой целью при наличии тяжелых форм посттравматических увеитов (ПТУ), трудно поддающихся консервативной терапии, а также после повторной травмы или оперативного вмешательства на травмированном глазу, когда решается вопрос о профилактической энуклеации показано проведение иммунологического исследования больного с применением методов изучения как клеточного, так и гуморального иммунитета. При переходных формах симпатизирующего воспаления определяется смешанный тип клеточно-гуморальной сенсибилизации, который следует относить к факторам риска заболевания парного глаза.

Следует помнить о том, что отрицательные показатели иммунологических реакций не исключают аутоиммунных форм увеитов и могут быть связаны с подавлением их на фоне лечения или со снижением иммунологической реактивности пациента.

Суммируя вышеизложенное, разработаны показания по удалению глазного яблока, которые определяются следующими патологическими состояниями:

- Злокачественные интрабульбарные новообразования, когда речь идет о сохранении жизни больного (подробнее изложено в разделе 9).

- Посттравматическая патология, послеоперационные осложнения, приведшие к необратимым изменениям структур и оболочек глаза при полном отсутствии зрения на фоне хронического увеита на аутоиммунной основе. Удаление глаза в таких ситуациях проводится с целью профилактики развития симпатического воспаления на парном глазу. Длительный (хронический) вялотекущий увеит на абсолютно слепом глазу при выявлении резко положительной реакции к увеальной ткани, S-антигену сетчатки по данным РТМЛ, отсутствии эффекта от комбинированного лечения. Плохим прогностическим признаком, по которому можно судить об активном процессе в слепом глазу при клинически спокойном состоянии является рецидивирующая гифема и гемофтальм. Абсолютным показанием к удалению травмированного глаза является повторная травма на слепом глазу.

-Деформация и уменьшение в размерах слепого (субатрофичного) глаза с признаками воспаления в результате увеитов различного генеза.

- Абсолютная болящая глаукома, буфтальм с наличием стафилом роговицы и склеры, бельмами, значительным увеличением глазного яблока в размерах, что приводит к деформациям орбиты.

- Инфекционные осложнения (эндофтамит, панофтальмит, периокулярный абсцесс).

- Косметически неполноценный слепой глаз с признаками некупирующегося увеита, когда невозможно протезирование (подбор «коронки»), и больной настаивает на удалении глаза для последующего улучшения косметики.

- Ожоговая болезнь, когда удаление слепого глаза сочетается с серьезными пластическими операциями.

Сроки удаления определяются в зависимости от результатов клинико- диагностических данных:

1. Удаление глаза в ранние сроки (2нед.-1мес.) обусловлены тяжестью травмы с разрушением его структур, развитием септической инфекции.

2. В сроки до 6 месяцев удаление глазного яблока является следствием острого течения ПТУ, набухающей катаракты, организации крови или гнойного экссудата в стекловидном теле, длительно находящегося в глазу инородного тела, повторной травмы, очагов хронической инфекции (синусит, аднексит, пульпит и т.д.).

3. Удаление глаза в первый год после травмы обусловлено прогрессирующими процессами швартообразования, разрастанием соединительной ткани в зоне рубцов, организацией крови, что вызывает тракционную отслойку внутренних оболочек, деформацию глазного яблока, субатрофию.

4. При удалении глаза в весьма отдаленные сроки (5-10-20лет) провоцирующими моментами, как правило, являются повторная закрытая или открытая травма слепого глаза, а также осложнения соматической патологии (диабет, гипертоническая болезнь, системные заболевания и т.д.).

5. Удаление глаза по поводу буфтальма, терминальной, вторичной терминальной глаукомы выполняют по мере появления болевого синдрома или при желании пациента удалить косметически неполноценный глаз.

6. Сроки удаления глаза по поводу инфекционных процессов (эндофтальмит, панофтамит) определяются распостраненностью процесса и тяжестью течения. При остром течении удаление глаза с санацией полости орбиты выполняют по экстренным показаниям.

7. Сроки удаления глаза при онкологической патологии описаны в разделе 9.

6. Выбор метода операции

Выбор метода удаления глаза проводится между энуклеацией и эвисцерацией. Энуклеация (вылущивание) глазного яблока представляет собой его удаление без нарушения склеральной капсулы и с отсечением зрительного нерва. При эвисцерации удаляются внутренние оболочки глаза, в большинстве случаев удаляются также роговица и задний полюс склеры с частью зрительного нерва. В определенных случаях допустимо сохранение роговицы и всей склеральной капсулы. При эндофтальмите задний полюс глаза оставляют интактным.

При эвисцерации сохранение склеры, перибульбарных связей и конъюнктивальных сводов создает благоприятные условия для последующего протезирования, а именно: взвешенное положение культи в орбите, отсутствие окружающих рубцов, глубокие своды.

Поэтому, при отсутствии противопоказаний, эвисцерация - более предпочтительный метод удаления глаза.

К энуклеации прибегают в тех случаях, когда необходимо удаление глазного яблока целиком с целью дальнейшего патоморфологического изучения, как мера профилактики симпатической офтальмии, а также при выраженной атрофии глаза, если пластика склеры в процессе эвисцерации невозможна.

Для выбора метода операции предварительно следует оценить клиническую картину, активность воспалительного процесса и особенности патологии орбиты и вспомогательного аппарата глаза. Хирург принимает во внимание характер воспаления, наличие иммунологического конфликта с тканями глаза, главным образом, с увеоретинальной тканью; при наличии соответствующих антител следует предпочесть энуклеацию. Наличие травматической деформации парабульбарных тканей также является относительным показанием к энуклеации из-за необходимости одномоментной пластической реконструкции сводов.

Современные методы удаления глаза предусматривают введение орбитального имплантата. Основная цель хирурга при формировании опорно-двигательной культи заключается в том, чтобы по прошествии времени не менялась форма, центральное расположение, объем, подвижность культи и сохранялся минимальный риск к обнажению и отторжению имплантата.

Простая энуклеация или эвисцерация (без имплантации) выполняется только при активном инфекционном процессе или отсутствии технической возможности.

В настоящее время применяются следующие сертифицированные в России орбитальные имплантаты: Карботекстим (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/06532 от 30.12.2009г.) г. Москва; Политетрафторэтилен (ПТФЭ) (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04561 от 25.03.2009г.) г. санкт-Петербург; «Аллоплант» (Регистрационное удостоверение № 901 от 22.07.1987г.) г. Уфа; Эндопротез полимерный для восстановительной и реконструктивной хирургии "Реперен" (орбитальный имплант) (Регистрационное удостоверение № ФСР 2011/10475 от 18.04.2011г.) г. Нижний Новгород; Лиофилизированный костный орбитальный имплантат «Лиопласт» (Свидетельство № 265748 от 22.03.04.) г. Самара.

Особенности имплантатов.

Карботекстим. Материал представлен практически чистым углеродом и повторяет консистенцию войлока, выпускается в виде набора дисков толщиной 3 мм различного диаметра, от 12 до 22 мм. Материал хрупкий, ломкий, осыпающийся, легко сминается. Имплантат необходимой формы моделируется во время операции, прошивания и подшивания мышц не требует. При правильном применении (имплантация без «утрамбовки» с сохранением пространства между волокнами) прорастает фиброзной тканью на всю глубину за 3 месяца.

ПТФЭ. Производство НПО «Экофлон», имплантаты «ВИО» сферической формы диаметром 16,17, 18, 19, 20, 21, 22 мм. Изделия стабильно держат форму, при необходимости моделируются скальпелем, чрезмерное давление инструментом приводит к поверхностным вмятинам и разрушениям. Прошивать имплантат с целью фиксации мышц следует с большой осторожностью, чтобы избежать прорезания нити. За счет пористой структуры поверхностные слои за 6 месяцев прорастают фиброзной тканью.

Аллоплант для пластики культи. Изготовлен из консервированного биологического материала, представлен блоком сфероидной формы плотноэластической консистенции, легко прошивается нитью. В отдаленном послеоперационном периоде возможно уменьшение объема. В редких случаях материал подвержен полному аутолизу. Замещение материала фиброзной тканью происходит за 2-4 месяца

Имплантат орбитальный производства фирмы Репер-НН. Имплантат сферической формы, выполнен и монолитного полимера, обрамлен прорастаемым каркасом из того же полимера с отверстиями для подшивания глазных мышц.

«Лиопласт» представляет собой фрагмент аллогенного деминерализованного костного имплантата губчатой структуры, характеризуется низкой антигенностью и хорошей биосовместимостью. Выпускается размером 20x20 мм и 15x20 мм, возможно интраоперационное. моделирование размера и формы вкладыша.

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОПЕРАЦИИ

Простая энуклеация.

Показаниями для операции являются панофтальмит, а также наличие избыточного объема мягких тканей в орбите.

В случае нейрофиброматоза операция производится, как правило, без орбитальной имплантации, поскольку наблюдается значительный пролапс мягких тканей орбиты.

После тяжелого ранения орбиты, например, огнестрельного, может встречаться пролапс мягких тканей верхнего этажа орбиты. В этом случае формирование опорно-двигательной культи может быть выполнено без имплантации или с введением вкладыша уменьшенного размера.

Энуклеация с имплантацией.

Операция производится при отсутствии противопоказаний для имплантации.

Эвисцерация с имплантацией и резекцией роговицы и заднего полюса глаза.

Операция является типичной. Удаление роговицы предотвращает ее перфорацию и обнажение орбитального имплантата.

Энуклеация с помещением дополнительного объема имплантата за задний листок теноновой капсулы показана при дефиците орбитальной клетчатки (например, атрофия при буфтальме или травме).

Энуклеация с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи довольно трудоемка в исполнении, но возможна методом выбора при необходимости удаления глаза без вскрытия склеральной капсулы и выраженном дефиците мягких тканей в орбите. В данном случае расщепленные лоскуты склеры с экстраокулярными мышцами являются дополнительным покрытием для орбитального имплантата.

Эвисцерация задним доступом с сохранением роговицы и имплантацией.

Сохранение роговицы возможно при ее тотальном помутнении и замещении плотным рубцом.

Эвисцерация с пластикой склеры.

При уменьшении глазного яблока за счет рубцового сморщивания склеры по возможности выполняется эвисцерация с пластикой склеры местными тканями или пересадкой части склеры.

Во всех случаях выбора метода удаления глаза хирург должен оценивать клиническую картину и весь комплекс проведенных исследований.

7. Техника операции

Удаление глаза в настоящее время выполняют по следующим методикам:

- простая энуклеация;

- простая эвисцерация;

- энуклеация с формированием опорно-двигательной культи с использованием орбитального имплантата;

- эвисцерация с формированием опорно-двигательной культи с использованием орбитального имплантата (чаще всего данная операция выполняется в следующем варианте - эвисцерация с резекцией заднего полюса и неврэктомией с формированием опорно-двигательной культи);

Модифицированные методики:

- энуклеация с имплантацией части орбитального имплантата за задний листок теноновой капсулы;

- энуклеация с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи;

- эвисцерация задним доступом без кератэктомии с резекцией заднего полюса глаза с формированием опорно-двигательной культи.

.

Оперативные вмешательства выполняют под наркозом лицам до 17 лет. Пациентов старше 17 лет оперируют под местной анестезией S. Lidocaini 5,0 - 10,0 мл с НЛА (нейролептаналгезией).

7.1 Энуклеация

Техника энуклеации с пластикой культи орбитальным имплантатом:

Санацию конъюнктивальной полости производят струйным промыванием раствора антисептика (диоксиди 1%) и инстилляцией антибиотика (левофлоксацин). Веки мобилизуют блефаростатом. Разрез конъюнктивы выполняют паралимбально ладьевидной формы, оставляя на глазном яблоке небольшие участки конъюнктивы на 3 и 9 часах, и отсепаровывали ее. При наличии рубцов их разделяют тупым или острым путем в межмышечных пространствах и субконъюнктивально. Прямые глазные мышцы прошивают двойным самозатягивающимся швом и отсекают, комплекс верхней прямой и верхней косой мышц можно прошить одномоментно, нижнюю косую мышцу пересекают. Глазное яблоко мобилизуют от рубцов до возможности его поворота двумя пинцетами на 180 градусов. Выполняют невротомию в 2-3 мм от заднего полюса склеры и последующий гемостаз (тампоны с перекисью водорода). Полость мышечной воронки открывают векоподъемниками. В полость мышечной воронки помещают орбитальный имплантат необходимого размера.

При выборе размера орбитального имплантата следует ориентироваться на размер орбиты (по КТ), размер удаленного глаза и размер здорового глаза (по ПЗО при ультразвуковом исследовании).

Хирурги могут использовать любой орбитальный имплантат, имеющий регистрационное удостоверение, выданное Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ. Однако, многочисленные исследования по данной проблеме свидетельствуют, что оптимальными являются синтетические материалы пористой структуры, которые обеспечивают врастание фиброваскулярных тканей пациента в толщу имплантата.

Для формирования объемной опорно-двигательной культи в настоящее время используют два современных вида орбитальных имплантатов: Карботекстим (углерод) (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/06532 от 30.12.2009г.) и политетрафторэтилен (ПТФЭ) (Регистрационное удостоверение № ФСР 2009/04561 от 25.03.2009г.). Разработанный в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца совместно с НИИ «Графит» (г.Москва) Карботекстим (углеродный композит) имеет форму дисков различного диаметра (от 12 до 22 мм) с толщиной 3,0 мм. ПТФЭ разработан в фирмой «Экофлон» (г.Санкт-Петербург), имеет вид сферичных имплантатов диаметром 18, 19, 20 мм. Карботекстим имеет волокнистую структуру, легко режется, моделируется, стерилизуется в автоклаве или сухожаровом шкафу. ПТФЭ обладает хорошей биосовместимостью, интеграцией с окружающими тканями, легко моделируется, имеет низкий риск миграции, обнажения и отторжения.

Дозировать величину и форму имплантата можно непосредственно во время операции, выбирая необходимое количество дисков нужного размера имплантата из углеродного войлока Карботекстима. При необходимости можно выкроить имплантат любой формы, т.к. материал легко режется ножницами. Сферический имплантат из ПТФЭ выбирают нужного диаметра, при необходимости скальпелем можно подточить края имплантата.

Прямые глазные мышцы можно ушивать перед имплантатом различным образом:

в центре с перекрытием;

кисетным швом;

попарно друг с другом с диастазом 5-10мм;

матрасными (П-швами) к субконъюнктивальным тканям с диастазом 6-12мм.

Способ 1. Сшивание мышц в центре с перекрытием 5-8мм.

Горизонтальные и вертикальные мышцы подтягивают таким образом, чтобы укрыть переднюю поверхность имплантата. Перекрытие горизонтальных и вертикальных мышц достигает 5-8мм. Прошивают мышцы в четырех местах, захватывая в шов все четыре мышцы. Таким образом, на передней поверхности имплантата в центре образовывается дополнительное тканевое покрытие. Целесообразно использовать швы викрил 5/0 и избегать перекручивания мышц. Схема операции со сшиванием глазных мышц друг с другом в центре с перекрытием представлена на рис.1.

Рис.1. Схема операции со сшиванием прямых мышц в центре с перекрытием.

Способ 2. Кисетный шов на мышцы.

Лигатурой от одной из экстраокулярных мышц поочередно прошивают остальные прямые мышцы, подтягивают их до соприкосновения на передней поверхности в центре имплантата (Рис.2.). Оставшиеся швы от мышц просто отсекают. При наложении кисетного шва необходимо избегать перекручивания мышц и не использовать грубые толстые швы. Оптимальным швом является викрил 5/0.

Способ 3. Сшивание мышц попарно друг с другом с диастазом.

Лигатуры от горизонтальных и вертикальных мышц прошивают попарно и завязывают, но не до соприкосновения мышц в центре. Между мышцами оставляют диастаз в пределах от 5 до 10 мм (Рис.3). Используемый шов - викрил 5/0.

Способ 4. Подшивание мышц матрасными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом.

Предварительно пинцетом захватывали субконъюнктивальные ткани в месте предполагаемой проекции расположения глазной мышцы. Затем лигатурой от каждой мышцы прошивали субконъюнктивальные ткани под пинцетом и фиксировали их матрасными швами (викрил 5/0). В результате подшивания мышц таким образом они располагались по бокам имплантата с диастазом между ними в пределах 6-12 мм. Схема операции с подшиванием глазных мышц матрасными швами к субконъюнктивальным тканям с диастазом представлена на рис.4.

Рис.4. Схема подшивания прямых мышц при фиксации их к субконъюнктивальным тканям.

При рубцовой деформации и дефиците мягких тканей поверх имплантата укладывают дополнительное покрытие из полиэфирного полотна, к которому подшивают глазные мышцы с диастазом 10-12 мм (аналогично их расположению на склере). За счет эластичных свойств покрытия и сокращения экстраокулярных мышц покрытие равномерно распределяется на передней поверхности имплантата. В дальнейшем после прорастания покрытия фиброваскулярными тканями пациента даст дополнительный слой рубцовой ткани, что обеспечит более надежное укрытие орбитального имплантата. Схема операции с использование покрытия представлена на рис.5.



Рис.5. Схема операции с использованием дополнительного покрытия из полиэфирного полотна.

Затем накладывают послойные непрерывные швы на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву (викрил 5/0). Для стабилизации нижнего свода (при его слабости и пролапсе) накладывают П-образный шов (вкол в месте предполагаемого свода на конъюнктиве, выход на кожу) (рис.6.).

Рис.6. Схема наложения матрасного шва для стабилизации нижнего конъюнктивального свода.

Полость протезируют подходящим по форме протезом. При наличии отека мягких тканей веки сшивают П-образным швом. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика в мягкие ткани орбиты и наложением тугой бинтовой повязки на 4-5 дней.

Техника простой энуклеации:

Техника аналогична вышеописанной, за исключением этапа орбитальной имплантации и использования покрытия.

После невротомии и гемостаза в случаях эндофтальмита прямые мышцы после отсечения отпускают или подшивают к субконъюнктивальным тканям матрасными швами с диастазом 8-10мм, затем ушивают конъюнктиву непрерывным или узловыми швами викрил 5/0. При панофтальмите глазные мышцы просто отсекают, не подшивая, конъюнктивальную рану не ушивают или ограничиваются 1-2 узловыми швами викрил 5/0. Во время операции полость орбиты промывали растворами антисептиков (диоксидин 1%, мирамистин 0,01%), при панофтальмите засыпали в полость орбиты антибиотик широкого спектра действия. В полость вставляли глазной протез и накладывали бинтовую повязку на 2-3 дня.

7.2 Эвисцерация

Техника эвисцерации с пластикой культи орбитальным имплантатом: Санацию конъюнктивальной полости производят струйным промыванием раствора антисептика (диоксиди 1%) и инстилляцией антибиотика (левофлоксацин). Веки мобилизуют блефаростатом. Разрез конъюнктивы выполняют ладьевидной формы, оставляя на глазном яблоке небольшие участки конъюнктивы на 3 и 9 часах, и отсепаровывают ее. При наличии рубцов их разделяют тупым путем в межмышечных пространствах и субконъюнктивально. Разрез склеры производят в 1-2 мм от лимба, тупым путем удаляют внутренние оболочки, по возможности, единым конгломератом. Полость склеры промывают растворами перекиси водорода, хлоргексидина. Резецируют задний полюс склеры диаметром 5-7 мм и производят невротомию в 2-3 мм от заднего полюса склеры. Гемостаз осуществляют тампонами с перекисью водорода. Производят коагуляцию эмиссариев (например, методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron или электрохирургическим прибором МТУСИ).

При наличии локальных проникающих рубцов склеры их резецируют скальпелем или методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron или электрохирургическим прибором МТУСИ.

При небольшом размере склеры удаляемого глаза её используют только для укрытия передней поверхности имплантата. Для этого расширяют отверстие в заднем полюсе склеры, выполняя радиальные насечки склеры размером 3-5 мм (в виде лепестков). При толстой и ригидной склере множественные разрезы оптимально выполнять методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron.

В полость склеры погружают орбитальный имплантат и перед ним ушивают П-образными швами лоскуты склеры (горизонтальные и вертикальные) попарно. Накладывают послойно непрерывные швы на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву (викрил 5/0). При ослабленной тонкой и воспаленной конъюнктиве, ее ушивают отдельными узловыми швами викрил 6/0 - 5/0. При пролабировании конъюнктивы нижнего свода, для его стабилизации выполняют П-образные швы в месте предполагаемого свода, которые выводят на кожу. Полость протезируют. При необходимости (наличие выраженного отека мягких тканей) сшивают веки П-образным швом викрил 5/0. Операцию завершают инъекцией антибиотика с мягкие ткани орбиты и накладывают тугую бинтовую повязку на 4-5 дней.

Техника простой эвисцерации.

Техника простой эвисцерации аналогична вышеописанной, за исключением этапа резекции заднего полюса, коагуляции эмиссариев и орбитальной имплантации.

Особенности эвисцерации после перенесенной ранее операции по формированию сводов аутослизистой.

Поскольку при наличии глазного яблока расщепленные лоскуты слизистой фиксируют эписклерально и в последующем интимно срастаются со склерой, то отсепаровать их при удалении глазного яблока не представляется возможным. При попытке отсепаровать пересаженную ранее слизистую, она рвется. Учитывая данные обстоятельства, для сохранения сформированных ранее конъюнктивальных сводов, при данной патологии выполняют не энуклеацию, а эвисцерацию.

Техника операции: производят разрез одновременно слизистой и склеры, иссекая при этом веретенообразный лоскут, содержащий роговицу. Выполняют эвисцерацию глазного яблока. Затем иссекают задний полюс склеры с частью зрительного нерва. В сформированную склеральную полость помещают мягкий имплантат из углеродного войлока. Над имплантатом тщательно ушивают рану склеры, края которой накладывают "внахлест". Для выполнения данного этапа расслаивают склеральные лоскуты и ушивают их при соприкосновении двух раневых поверхностей матрасными швами. Операцию заканчивают инъекцией антибиотика и наложением тугой бинтовой повязки на 3-4 дня.

После удаления глазного яблока в таких нетипичных случаях не следует торопиться с протезированием. После полного заживления операционной раны начинают нефорсированное протезирование.

7.3 Модифицированные методики

Техника энуклеациии с имплантацией части орбитального имплантата за задний листок теноновой капсулы.

Удаление глазного яблока выполняют по вышеописанной методике энуклеации с формированием опорно-двигательной культи. После невротомии и тщательного гемостаза веки поднимают с помощью векоподъемников и помещают часть измельченного имплантата из углеродного войлока или измельченную часть имплантата из ПТФЭ за задний листок теноновой капсулы (рис.7.). Отверстие в теноновой капсуле ушивают узловым или матрасным швом викрил 5/0. При этом задний листок теноновой капсулы занимает ровное положение во фронтальной плоскости, т.е. не выбухает и не западает из-за наличия имплантата или дефицита ретробульбарных тканей. Этого достигают путем дозирования отдельных частей имплантата непосредственно во время операции под визуальным и пальпаторным контролем.

На ушитый задний листок теноновой капсулы в глубину мышечной воронки укладывают остальную часть имплантата из сферы ПТФЭ или углеродного войлока в виде отдельных дисков до достижения 3/4 объема здорового глаза (рис.7.). У пациентов с буфтальмом используют имплантат в виде дисков большего диаметра, чем при обычной энуклеации или сферу ПТФЭ большего диаметра (20-22мм). При эвисцерации лоскуты склеры ушивают попарно перед имплантатом. В случае энуклеации прямые мышцы подшивают к субконъюнктиве с диастазом 10мм. В случаях выраженного истончения конъюнктивы прямые мышцы сшивают над имплантатом друг с другом.

Рис. 7. Схема операции при помещении части имплантата за задний листок теноновой капсулы.

Передний листок теноновой капсулы и конъюнктиву ушивают непрерывным швом викил 5/0. Выполняли инъекцию антибиотика. С целью адаптации вновь сформированной полости и век, протез помещали во время операции, веки соединяли временным швом и оставляли тугую бинтовую повязку на срок до 4-5 суток.

В отличие от удаления субатрофичных глаз и глаз нормального размера, где достаточно использовать имплантата среднего объема, при буфтальме необходимо использовать до 6-7 дисков углеродного войлока или имплантат из ПТФЭ 20-22мм.

При сшивании мышц над имплантатом в данной группе больных не стоит опасаться их перерастяжения, так как при увеличении глазного яблока мышцы уже были растянуты, а при формировании культи имплантат дозируют до достижения ѕ объема здорового глаза. Таким образом, степень натяжения мышц после операции уменьшается и они занимают более физиологичное положение.

Модифицированная техника формирования культи значительно повышает эффективность лечения и косметической реабилитации больных с выраженной атрофией орбитальной клетчатки при буфтальме. Дополнительная имплантация в ретробульбарную зону компенсирует дефицит мягких тканей, обусловленный атрофией ретробульбарной клетчатки.

Техника энуклеации с выкраиванием расщепленных лоскутов склеры с формированием опорно-двигательной культи.

При субатрофии глазного яблока II-III степени, деформированной и рубцовой склере, когда выполнение эвисцерации затруднено, нами был предложен новый метод удаления глазного яблока с созданием дополнительного слоя тканей - поверхностных лоскутов склеры - перед имплантатом (Патент РФ на изобретение №2261071 от 05.04.04). При этом сохраняются прямые и косые мышцы в их анатомической проекции.

При субатрофии глазного яблока II-III степени, деформированной и рубцовой склере, когда выполнение эвисцерации затруднено, нами был предложен новый метод удаления глазного яблока с созданием дополнительного слоя тканей - поверхностных лоскутов склеры - перед имплантатом (Патент РФ на изобретение №2261071 от 05.04.04). При этом сохраняются прямые и косые мышцы в их анатомической проекции.

Производят разрез конъюнктивы паралимбально ладьевидной формы, отступя от лимба на 3 и 9 часах на 4 - 5 мм. Коньюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывают тупым путем по всей окружности до экватора. Двумя пинцетами захватывают склеру у лимба и выполняют несквозные насечки склеры в 4-5 мм от сухожилия прямых мышц. Затем при использовании увеличения микроскопа или налобной бинокулярной лупы отсепаровывают лоскуты склеры на Ѕ ее толщины. Лоскуты склеры выкраивают практически до заднего полюса глазного яблока, произвольной формы, но чаще прямоугольной или трапецевидной формы, основанием к лимбу.

Форма лоскутов зависит от технических возможностей при наличии рубцов и деформаций склеры после травмы, но лоскуты обязательно включают проекцию сухожилия прямой мышцы (рис.8). В верхне - внутреннем квадранте при отсепаровке лоскута склеры с сухожилием верхней прямой мышцы выделение осуществляют вместе с верхней косой мышцей, а в нижне-наружном квадранте - вместе с нижней косой мышцей. Далее глазное яблоко мобилизуют от окружающих рубцов. Производят невротомию, гемостаз. Следует отметить, что глазное яблоко удаляется без нарушения его целостности, за исключением истонченной склеры в местах выкраивания расщепленных лоскутов склеры.

Следующим этапом мышечную воронку раскрывают векоподъемниками. В вершину мышечного конуса помещают орбитальный имплантат. Затем мягкие ткани ушивают послойно. Расщепленные лоскуты склеры с прикрепленными к ним экстраокулярными мышцами ушивают попарно узловыми швами перед имплантатом, затем тенонову капсулу - кисетным швом или непрерывным швом в горизонтальном направлении (викрил 5/0). Непрерывный шов на субконьюнктивальные ткани и на коньюнктиву. Полость протезировали стандартным глазным протезом. Накладывали давящую монокулярную повязку на 3-5 дней.

Таким образом, в результате хирургического лечения создается опорно-двигательная культя, сформированная орбитальным имплантатом, укрытым расщепленными лоскутами склеры с фиксированными к ней сухожилиями экстраокулярных мышц. Энуклеация, выполненная предложенным способом, имеет все положительные свойства энуклеации, т.е. удаление глазного яблока без нарушения его целостности, что позволяет провести тщательное гистологическое исследование удаленного глаза и исключает опасность оставления в склеральной культе элементов пигментной ткани, которые в свою очередь могут служить источником симпатического воспаления. Поскольку наружные слои склеры не содержат клеток пигментного эпителия и удаляется глазное яблоко целиком, но с истонченной склерой, то использование данной методики возможно при удалении глаз с увеитом и наличием сенсибилизации к тканям глаза.

Кроме того, операция, выполненная предложенным способом, имеет технические преимущества характерные для эвисцерации, т.е. частично сохраняется склеральная капсула глаза и экстраокулярные мышцы остаются интактными, не поврежденными швами, фиксированными в месте прикрепления к склере. Использование описанного способа позволяет выкроить послойные лоскуты склеры с фиксированными как прямыми, так и косыми глазными мышцами на глазах с субатрофией, деформацией и рубцами склеры, т.е. в тех случаях, когда выполнение эвисцерации технически затруднено.

Выполнение данной методики достаточно трудоемко, но при показаниях (дефицит мягких тканей орбиты) она может служить методом выбора.

Эвисцерация задним доступом без кератэктомии с резекцией заднего полюса глаза с формированием опорно-двигательной культи.

Осуществляют разрез конъюнктивы в зоне проекции наружной прямой мышцы. Отсекают наружную прямую мышцу. Выполняют неврэктомию. Глазное яблоко разворачивают задним полюсом кверху и производят его циркулярное иссечение. Имплантируют вкладыш-трансплантат, фиксируют его. Возвращают глазное яблоко в исходное положение. Подшивают мышцу и накладывают швы на конъюнктиву. Для последующей косметической коррекции используют окрашенную контактную линзу или тонкостенный протез.

Разрез конъюнктивы и теноновой оболочки осуществляют в 4 мм от лимба вдоль наружной прямой мышцы посередине ее проекции, длиной 6-8 мм. Затем края полученного разреза разводя, наружную прямую мышцу выделяют и прошивают у сухожилия двумя швами держалками Dacron 5:0, затем мышцу отсекают. Тщательно отделяют от склеры прилегающие ткани до зрительного нерва. На зрительный нерв накладывают зажим и нерв пересекается. Глазное яблоко ротируют в сторону носа и выворачивают задним полюсом кверху, производят циркулярный разрез склеры в 5 мм от зрительного нерва, за центр принимая нерв. Сосудистую оболочку, стекловидное тело, радужку и хрусталик удаляют в комплексе через сформированный в заднем полюсе глаза доступ, после чего марлевым тампоном удаляют остатки тканей с внутренней стороны склеры, производят гемостаз коагулятором и склеральный бокал обрабатывают йодом, затем в полость глаза имплантируют вкладыш-трансплантат, которому предварительно придается округло-выпуклая форма, повторяющая контуры переднего сегмента глаза. Вкладыш фиксируют к склере, после чего глаз возвращают в исходное положение. Наружную прямую мышцу подшивают к склере. Линейный разрез конъюнктивы ушивают нитями Vicril 8.0/6.0. На оперированный глаз накладывают давящую повязку на 2-3 дня. Для восстановления косметического вида на глаз надевают окрашенная мягкая контактная линза с закрашенным зрачком после купирования отека или подбирают тонкостенный протез.

...