Клиника, диагностика и консервативная терапия трофических язв роговицы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиника, диагностика и консервативная терапия трофических язв роговицы



ВВЕДЕНИЕ

«Федеральные клинические рекомендации» - методические рекомендации для врачей, где детально прописаны все этапы оказания офтальмологической помощи и дифференцированные подходы к лечению с учетом врачебной практики в целом, а не по лечению конкретного пациента - это не стандарты лечения, которым необходимо следовать в каждой ситуации. трофический язва роговица

Рекомендации должны отвечать потребностям большинства пациентов, однако для некоторых пациентов они могут не быть самыми оптимальными. Следование рекомендациям не может гарантировать успешного результата во всех ситуациях. Не следует полагать, что эти практические рекомендации включают все подходящие методы лечения или не включают другие методы лечения, направленные на получение наилучших результатов. Возможно, что некоторые пациенты нуждаются в других подходах к лечению.

Окончательное решение о пригодности того или иного лечения для данного конкретного больного врач должен принимать самостоятельно с учетом всех данных анамнеза, клинических особенностей заболевания и результатов обследования.

Каждая рекомендация оценена с точки зрения ее важности для процесса лечения и отражает то, насколько значимым, по мнению экспертов, было бы улучшение качества лечения пациента при соблюдении данной рекомендации.

Проблема слепоты и слабовидения в мире не теряет своей актуальности. Структура слепоты достаточно многогранна и включает в себя широкий спектр офтальмопатологий, среди которых определенное место занимает роговичная слепота. В России профилактика и снижение слепоты и, следовательно, инвалидности по зрению, является одной из социально-значимых проблем, в решении которой большую роль играет деятельность Целевых программ Российского национального комитета по предупреждению слепоты. Мониторинг эпидемиологической ситуации по проблеме роговичной слепоты в регионах России с последующей аналитической обработкой данных, полученных от главных офтальмологов из 51 региона РФ, показал следующие результаты: роговичная слепота составляет 5,9% всех слепых и слабовидящих России. По нозологии рубцы и помутнения роговицы составляют 21%, 9% приходится на язву роговицы и 6% на первичные и вторичные дистрофии роговицы. Хотя по данным нашего мониторинга, язвы роговицы составляют лишь 9% среди причин роговичной слепоты, эта патология носит острый, трагический характер. По аналитическим данным Отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца за период с 2000 по 2012 г.г. процентное соотношение язв роговицы по нозологии выгляди следующим образом: наибольшую долю составляют бактериальные язвы роговицы. Следующей по частоте группой являлись герпетические язвы - 15% случаев. На фоне ношения контактных линз язвы роговицы развивались в 12%. У 19% пациентов язвенные процессы развивались на фоне дистрофических изменений тканей переднего отдела глаза, таких как синдром сухого глаза и первичная или вторичная дистрофия роговицы.

Развитию трофической язвы роговицы может предшествовать так же нарушение иннервации вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения, операции по поводу новообразований головного мозга и др.

Так как трофические язвы носят затяжной, упорный характер, трудно поддаются консервативному лечению и часто заканчиваются перфорацией, тактика консервативной терапии данного заболевания является важной проблемой практической офтальмологии.



1. МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме трофических язв роговицы в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и зарубежных коллег.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присужденной публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Консультации и экспертная оценка

Проект рекомендаций размещен на сайте Межрегиональной общественной организации ассоциации врачей-офтальмологов, для того чтобы широкий круг заинтересованных лиц мог принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Язва роговицы относится к разряду тяжелых глазных заболеваний, трудно поддающихся лечению и почти всегда заканчивающихся нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Изъязвление может захватывать любую часть роговицы, но поражение центральной зоны протекает тяжелее, труднее лечится, а рубцевание в этой области всегда приводит к потере зрения.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОФИЧЕСКОЙ РОГОВИЦЫ

Трофические язвы роговицы можно разделить на «чистые» и осложненные бактериальной флорой. Осложненные язвы роговицы приобретают статус бактериальных и их алгоритм терапии соответствует Федеральным рекомендациям по терапии бактериальных язв роговицы.

4. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ДЕСЯТОГО ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)

В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10), язва роговицы относится к разделу VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59); Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела (H15-H22); Кератит (H16)

Язва роговицы (H16.0).

5. ВИДЫ, ФОРМЫ, УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВОЙ РОГОВИЦЫ

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Условия оказания медицинской помощи: стационар.

6. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЕ РОГОВИЦЫ

Порядок оказания медицинской помощи при бактериальной язве роговицы (Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

Категория возрастная: взрослые.

Пол: любой.

Фаза: острое заболевание глаза.

Стадия: любая.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Условия оказания медицинской помощи: стационар.

Форма оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи - 17 дней. Реабилитационные мероприятия: восстановление утраченных зрительных функций.

7. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ

«Чистые» трофические язвы роговицы встречаются достаточно часто. Возвращаясь к данным мониторинга эпидемиологической ситуации по проблеме роговичной слепоты в 51 регионе РФ, по нозологии рубцы и помутнения роговицы составляют 21%, 6% на первичные и вторичные дистрофии роговицы. По аналитическим данным Отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца за период с 2000 по 2012 г.г. язвенные процессы развивались на фоне дистрофических изменений тканей переднего отдела глаза, таких как синдром сухого глаза и первичная или вторичная дистрофия роговицы у 19% пациентов.

Развитие трофической язвы роговицы - полиэтиологический процесс, включающий в себя нарушение слезопродукции, формирование нестабильной слезной пленки, снижение ее защитных и питательных функций, нарушение иннервации и репаративной функции тканей роговицы.



8. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ РОГОВИЦЫ

Основываясь на клинических данных, язвы роговицы разделяют по тяжести течения на легкую, среднюю и тяжелую степени. При оценке степени тяжести роговичных проявлений учитывают глубину, площадь и степень выраженности инфильтрации роговицы, а также глубину и площадь изъязвления. Кроме того, оценивают степень тяжести увеальных явлений, учитывая наличие преципитатов на эндотелии, состояние влаги передней камеры и наличие фибрина.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы.

Увеальные явления также разделяют по степени тяжести на легкую - при наличии небольшой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов, среднюю - при наличии мутной влаги передней камеры или большом количестве преципитатов, и тяжелую - при наличии фибрина в передней камере.

9. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОФИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ

Факторы риска, способствующие развитию трофических язв роговицы.

Экзогенные факторы

- Контактные линзы, особенно при длительном ношении и развитии вторичного «сухого глаза».

- Травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами.

- Ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице.

- Перенесенные воспалительные заболевания переднего отдела глаза - АВК, герпетический кератит и др.

- Недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза.

Роговичные нарушения

- Понижение чувствительности роговицы.

- Первичные и вторичные дистрофии роговицы.

- Рецидивирующие эрозии и микроэрозии.

Заболевания и аномалии функционирования век

- Врожденное и приобретенное не смыкание век

- Пластические операции на веках

- Синдром «ленивого века»

- Хронические блефариты

- Рубцовые изменения век

- Хронический дакриоаденит

Общие заболевания

- Поражение нервов III, V, VIII.

- Состояния после ОНМК, черепно-мозговых травм.

- Сахарный диабет.

- Нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению.

- Заболевания иммунного генеза, в том числе болезни иммунодефицита.

- Атопический дерматит и другие кожные заболевания.

- Витаминная недостаточность (A, B12 и другие).

- Общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.



10. ДИАГНОСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЯЗВЫ РОГОВИЦЫ

Анамнез

- Длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов.

- Жалобы: боль, светобоязнь, слезотечение, отделяемое, снижение остроты зрения.

- Факторы риска.

- Другие заболевания (общие и системные).

Обследование

Общее обследование: общее состояние больного, веки, отделяемое, конъюнктива, состояние слезно-носовых путей, чувствительность роговицы, проведение тестов оценки слезопродукции - теста Ширмера.

Биомикроскопия

- Веки: воспаление, изъязвление, деформация, положение ресниц.

- Слезная точка: положение, воспаление, отделяемое.

- Конъюнктива: воспаление, морфологические нарушения, фолликулы, сосочки, рубцы, поражение поверхности (герпес, травма), инородные тела.

- Склера: воспаление, истончение, узлы.

- Роговица: характер и размер эпителиального дефекта, стромальное поражение (изъязвление, инфильтрация и отек, глубина, размер, интенсивность, характер инфильтрированного края, отек окружающей ткани), степень истончения, васкуляризация, отек эндотелия, преципитаты, окраска роговицы флюоресцеином.

- Передняя камера: глубина, воспаление, флер, фибрин, гифема.

- Форма зрачка, спайки, изменение цвета и сосудов радужки.

Лабораторная диагностика

При необходимости проведения дифференциальной диагностики:

- Мазок с конъюнктивы, окраска -- метиленовой синькой и по Граму.

- Посев с конъюнктивы на питательные среды: мясопептонный бульон, кровяной и шоколадный агар.

- Соскоб платиновой петлей с язвенной поверхности и краев язвы. Микроскопия материала соскоба, нанесенного на предметное стекло, или посев материала на элективные питательные среды наиболее результативны в дифференциальной диагностике с грибами и амебами.

- Мазок-отпечаток с язвы роговицы берется при глубоких язвах роговой оболочки. При этом на препарате не нарушается расположение микроорганизмов относительно патологического фокуса воспаления.

11. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И ПРИНЦИПЫ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ РОГОВИЦЫ

При развитии трофической язвы роговицы обращает на себя внимание относительно спокойное состояние конъюнктивы, умеренное ее раздражение, отек бульбарной конъюнктивы от легкого до выраженного, возможна перикорнеальная инъекция легкой степени. Язвенный дефект обычно имеет четкие границы, нередко с ксеротическими изменениями по краям, язвенная поверхность чистая, перифокально слабо выраженный отек и инфильтрация стромы. Могут появляться зоны истончения стромы.

При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза - радужку, цилиарное тело - развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит; это сопровождается отложением преципитатов на задней поверхности роговицы, появлением фибрина во влаге передней камеры. В случае перфорации трофической язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока, симпатическая офтальмия.

Клиническая форма, тяжесть течения заболевания и сопутствующая патология определяют тактику лекарственной терапии.

Лечение трофических язвенных поражений представляет большие трудности, так как носит патогенетический характер.

Алгоритм терапии трофических язв роговицы

? Антисептические средства в инстилляциях 2-3 раза в день, Антибактериальные средства при наличии патогенной микрофлоры или признаках воспаления курсами в инстилляциях 4-5 раз в день.

? Противовоспалительные препараты кортикостероиды в виде п/б инъекций (0,1-0,3 мл), под контролем состояния роговицы.

? Репаративные и слезозаместительные препараты в инстилляциях 2-6 раз в день; в том числе гелевые и/или мазевые препараты кратностью инстилляций 1-4 раза в день.

? Мидриатики в инстилляциях 1-2 раза в день

? Иммунотропные препараты в инстилляциях 2 раза в день

12. МОДЕЛИ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: пациенты с язвой роговицы трофической этиологии.

Код по МКБ-10: Н 16,0.

Возрастная категория: взрослые.

Стадия заболевания: любая.

Фаза: острое заболевание глаза.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Условия оказания медицинской помощи: стационар.

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи - 17 дней.

Реабилитационные мероприятия: восстановление утраченных зрительных функций.

13. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества

- Определение коррегированной остроты зрения;

- Биомикроскопия глаза;

- Окрашивание роговицы раствором флюоресцеина;

- Хирургическое лечение перфорации роговицы и/или осложнений язвы роговицы.

2. Временные критерии качества

- Противомикробные и/или противовирусные и/или противогрибковые и/или противовоспалительные и/или регенеранты и репаранты и/или противоаллергические средства не позднее 2 часов от поступления в стационар.

3. Результативные критерии качества

- Эпителизация поверхности роговицы.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Майчук Ю.Ф., Орловская Л.Е. Лекарственные препараты тауфона и методы их применения при заболеваниях роговицы. Методические рекомендации МЗ РСФСР. 1991.13с.

2. Майчук Ю.Ф., Орловская Л.Е. Стромальная дистрофия роговицы: клинические формы и лечение. Офтальм. журнал. 1993. № 4 - С. 224-234.

3. Майчук Ю.Ф., Базукина Л.П., Орловская Л.Е., Лапшина Н.А., Макарова Л.Г. Применение глазных капель катахром при воспалительных и дегенеративных поражениях роговицы и коньюктивы. Новые лекарственные препараты. 1994. № 11.- С.12-14.

4. Майчук Ю.Ф., Ларина Л.А. Применение глазных капель вита-йодурол при метаболических поражениях глаз. Новые лекарственные препараты. 2002.№11.-С. 20-22.

5. Токарев Д.Е., Ларина Л.А., Наумова Н.Н. Майчук Ю.Ф. Магнитофорез препарата локферон в лечении герпетических препаратов. Новые лекарственные препараты.2001. №1 -С.12-14.

6. External Disease and Cornea. Basic and clinical scienhce courset. A.A.A. LEO. - 549 P.

7. Bonini S, Rama P, Olzi D, Lambiase A. Neurotrophic keratitis. Eye (Lond) 2003;17:989-995

8. Faulkner WJ, Varley GA. Corneal diagnostic technique. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea: Fundamentals of Corneal and External Disease. St Louis, MO, USA: Mosby; 1997.

9. Lambiase A, Rama P, Aloe L, Bonini S. Management of neurotrophic keratopathy. Curr Opin Ophthalmol. 1999;10: 270-276.

10. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

11. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

12. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3.

13.Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"

14. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год. Распоряжение Правительства РФ от 26 декабря 2015 года № 2724-р.

Размещено на Allbest.ru

...