Диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и лечение первичной открытоугольной глаукомы

Содержание

Введение

1. Методология

2. Термины и определения

3. Классификация глаукомы

4. Диагноз в соответствии с Международной классификацией болезней

5. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи

6. Порядок оказания медицинской помощи

7. Факторы риска развития глаукомы

8. Диагностика глаукомы и динамический контроль

9. Модели пациента

10. Медикаментозное лечение глаукомы (1а)

11 Лазерное лечение глаукомы (1а)

12. Хирургическое лечение глаукомы (1а)

13. Алгоритм диагностики и динамического контроля

14. Диспансерное наблюдение больных глаукомой (1а)

15. Критерии оценки качества медицинской помощиСписок литературы

Введение

Глаукома - группа хронических заболеваний глаз, характеризующихся нарушением гидродинамики глаза с повышением ВГД и развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и соответствующими необратимыми изменениями зрительного нерва и поля зрения.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, число глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет.

В России выявлено около 1 млн пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших вдвое больше.

Прогрессирующая глаукомная нейрооптикопатия приводит к потере трудоспособности и инвалидизации в 15-20% в структуре офтальмопатологии.

Несмотря на многообразие медикаментозных, лазерных и хирургических методов лечения глаукомы, наиболее эффективным признано раннее выявление заболевания, поскольку своевременно начатое лечение и адекватный контроль течения глаукомного процесса способствуют его стабилизации с сохранением зрительных функций.

Цель клинических рекомендаций - представить информацию, позволяющую выбрать наиболее подходящую стратегию ведения пациентов с ПОУГ с учетом ее влияния как на исход заболевания, так и на возможный риск медицинских процедур и проводимого лечения. Рекомендации основаны на данных литературы, на материалах конференций и клиническом опыте. Клинические рекомендации должны регулярно обновляться, обычно это происходит при появлении новых научных данных. Наши рекомендации по лечению должны помочь офтальмологам в ведении пациентов, у которых диагноз уже поставлен или подозревается. Клинические рекомендации не могут заменить профессиональное и клиническое мышление врача, поэтому тактика лечения для каждого больного определяется лечащим врачом и различными местными факторам, характерными для лечебного учреждения. Каждая рекомендация оценена с точки зрения ее важности для процесса лечения. Эта оценка «важности для процесса лечения» отражает то, насколько значимым, по мнению экспертов, было бы улучшение качества лечения пациента за счет соблюдения этой рекомендации. Значимость каждой рекомендации характеризуют тремя уровнями:

*уровень A -- соответствует наиболее важным рекомендациям;

*уровень B -- соответствует рекомендациям средней степени важности;

*уровень C -- соответствует рекомендациям, имеющим невысокую важность.

Кроме того, каждая рекомендация оценена на основании уровня доказательности научными данными, подкрепляющими эту рекомендацию. «Оценки уровня доказательности» также распределяются по трем уровням.

*Уровень I - соответствует данным полученным по крайней мере в одном хорошо проведенном, хорошо спланированном рандомизированном контролируемом исследовании. Сюда могут входить и метаанализы данных рандомизированных контролируемых исследований.

*Уровень II - соответствует данным, полученным в:

- хорошо спланированных нерандомизированных исследованиях;

- хорошо спланированных когортных исследованиях или исследованиях типа «случай-контроль», предпочтительно проведенных более чем в одном центре;

- в сериях исследований, проведенных в разное время (как интервенционных, так и неинтервенционных).

*Уровень III - соответствует данным, происходящим из одного из следующих источников:

- описательные исследования;

- клинические наблюдения;

- отчеты экспертных комитетов/организаций (согласованное мнение экспертной группы, подтвержденное мнением независимых экспертов).

Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий

1. Унифицированная шкала оценки включает следующе уровни убедительности доказательства:

A - доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемого утверждения;

B - относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение;

C - достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств;

D - достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в конкретной ситуации;

E - веские отрицательные доказательства: есть достаточно убедительные доказательства для того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

2. Шкала оценки качества доказательств и силы рекомендаций применения медицинских технологий GRADE

Унифицированная шкала оценки включает в себя качество доказательств:

- высокое - исследования далее вряд ли изменят уверенность в оценке эффекта;

- среднее - дальнейшие исследования, вероятно, заметно повлияют на нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку;

- низкое - дальнейшие исследования с высокой степенью вероятности существенно повлияют на оценку эффекта и изменят ее;

- очень низкое - всякая оценка эффекта очень неопределенна.

3. Сила рекомендаций (основывается на балансе пользы и вреда технологии с учетом размера эффекта, его желательности, качества доказательств):

- сильная рекомендация - применять технологию;

- слабая рекомендация - возможно применять технологию;

- слабая рекомендация - возможно не применять технологию;

- сильная рекомендация - не применять технологию.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов.

В соответствии с унифицированной шкалой использована следующая рейтинговая схема оценки значимости рекомендаций (табл. 1).

Таблица 1. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации

Степень рекомендации	Качество доказательства
1A. Сильная рекомендация. Высококачественное доказательствоВ таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное обозначение соответствует уровню доказательности	Согласующиеся данные хорошо выполненных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.
1B. Сильная рекомендация. Умеренное качество доказательства	Данные рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные), или очень убедительные доказательства в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.
1C. Сильная рекомендация. Низкий уровень доказательства	Данные из наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или из рандомизированных контролируемых испытаний с серьезными недостатками. Любая оценка эффекта является неопределенной.
2A. Слабая рекомендация. Доказательство высокого качества	Согласующиеся данные хорошо выполненных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.
2B. Слабая рекомендация. Умеренное качество доказательства	Данные рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные), или очень убедительные доказательства в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.
2C. Слабая рекомендация. Доказательство низкого качества	Данные из наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта, или из рандомизированных контролируемых испытаний с серьезными недостатками. Любая оценка эффекта является неопределенной

глаукома медицинский глаз

1. Методология

Методы, использованные для анализа доказательств:

· Обзоры опубликованных мета-анализов;

· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Индикаторы доброкачественной практики

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме глаукомы в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег.

Основными источниками при написании рекомендаций явились: «Национальное руководство по глаукоме», «Европейское руководство по глаукоме», «Американское национальное руководство по глаукоме».

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Также анализировались замечания, полученные от практических врачей-офтальмологов.

Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.

Консультации и экспертная оценка

Проект рекомендаций был представлен для дискуссии в предварительной версии на профильной комиссии, проходившей в рамках VI Российского общенационального офтальмологического форума (октябрь 2013 г.). Также проект рекомендаций был размещен на сайте Межрегиональной общественной организации ассоциации врачей-офтальмологов, для того чтобы широкий круг заинтересованных лиц мог принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

2. Термины и определения

Глаукома - заболевание или группа заболеваний, сопровождающаяся триадой признаков:

- периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД);

- атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

- характерными изменениями поля зрения.

В данных клинических рекомендациях рассматривается первичная глаукома, при которой при которой патологические процессы возникают в УПК, дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва (ДЗН) и представляют собой последовательные патогенетические этапы развития глаукомы.

Открытоугольная, закрытоугольная и смешанноугольная формы глаукомы обусловлены соответствующими особенностями анатомо-топографических соотношений угла передней камеры глаза.

Начальная (I), развитая (II), далекозашедшая (III), терминальная (IV) - термины, обозначающие соответствующие стадии заболевания и отражающие этапы его последовательного прогрессирования.

Нормальное, умеренно повышенное, высокое внутриглазное давление (ВГД) - уровни повышения офтальмотонуса в соответствии с классификацией глаукомы (табл. 3).

Термин «компенсированная глаукома» означает течение заболевания с нормальным ВГД, «декомпенсированная» - превышение нормальных значений офтальмотонуса.

Так называемая контролируемая глаукома, контролируемое ВГД обозначает нормализацию офтальмотонуса при воздействии местной или общей гипотензивной терапии.

3. Классификация глаукомы

Глаукома сопровождается триадой признаков («Национальное руководство по глаукоме», 2011):

- периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД);

- атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

- характерными изменениями поля зрения.

По происхождению выделяют глаукому:

- первичную, при которой патологические процессы возникают в УПК, дренажной системе глаза и в диске зрительного нерва (ДЗН) и представляют собой последовательные патогенетические этапы развития глаукомы;

- вторичную, которая является побочным и необязательным последствием ряда других болезней. Причиной могут быть как интра-, так и экстраокулярные нарушения.

Таблица 2 Классификация первичной глаукомы (Нестерова-Бунина, 1977)

Форма	Стадия	Состояние уровня ВГД	Динамика зрительных функций
Закрытоугольная Открытоугольная Смешанная	Начальная (I) Развитая (II) Далекозашедшая (III) Терминальная (IV)	Нормальное (А) Умеренно повышенное (B) Высокое (С)	Стабилизированная Нестабилизированная
Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Считается также правомочным диагноз: подозрение на глаукому.

Таблица 3 Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме

Уровень ВГД	ВГД тонометрическое , Pt	ВГД истинное, Р0
Нормальное (А)	? 25 мм рт.ст	? 21 мм рт.ст.
Умеренно повышенное (В)	26? Pt ?32 мм рт.ст.	от 22 ? Р0? 28 мм рт.ст.
Высокое (С)	? 33 мм рт.ст.;	? 29 мм рт.ст.

Таблица 4 Классификационная схема глаукомы по течению болезни

Течение глаукомы	Клиническая характеристика
Стабилизированная	Отсутствие отрицательной динамики в состоянии диска зрительного нерва и поля зрения при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 мес.)
Нестабилизированная	При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (диск зрительного нерва, нервные волокна сетчатки) и функциональных (поле зрения) показателей. Несоответствие уровня ВГД «целевому давлению».

По механизму повышения уровня ВГД различают глаукому:

- открытоугольную - прогрессирование патологической триады при наличии открытого угла передней камеры (УПК);

- закрытоугольную - основным патогенетическим звеном которой является внутренний блок дренажной системы глаза, т. е. блокада УПК корнем радужки.

В нашей стране широко используется классификация глаукомы, в которой учитываются форма и стадия заболевания, состояние уровня ВГД и динамика зрительных функций (табл. 2-5).

Таблица 5 Классификационная схема стадий глаукомы

Стадии	Признаки
	поле зрения	диск зрительного нерва
I начальная	границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах	экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до его края
II развитая	выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах	экскавация диска зрительного нерва расширена, в некоторых отделах может доходить до его края, носит краевой характер
III далекозашедшая	граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации	краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва расширена, доходит до его края
IV терминальная	полная потеря остроты и поля зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе	экскавация тотальная

Примечание: разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами: от I - начальной до IV - терминальной. При этом принимается во внимание состояние поля зрения и головки зрительного нерва.

Существующая классификация расширена разновидностями первичной глаукомы и ориентировочной оценкой места сопротивления оттоку водянистой влаги из глаза (табл. 6).

Таблица 6 Дополнительные признаки классификации первичной глаукомы

Форма	Разновидность	Место основной части сопротивления оттоку
Открытоугольная	Первичная С нормальным ВГД	Трабекулярная зона Интрасклеральная зона (включая коллапс шлеммова канала)
	Псевдоэксфолиативная Пигментная
Закрытоугольная	Со зрачковым блоком Ползучая С плоской радужкой С витреохрусталиковым блоком (злокачественная)	Претрабекулярная зона
Смешанная		Комбинированное поражение

4. Диагноз в соответствии с международной классификацией болезней

Код по МКБ10 Нозологические единицы

H 40.0 Подозрение на глаукому

H 40.1 Первичная открытоугольная глаукома

5. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием или состоянием

Вид оказания медицинской помощи: первичная медико-санитарная, специализированная, в том числе высокотехнологичная

Формы оказания медицинской помощи: плановая.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторная, дневной стационар, стационар.

6. Порядок оказания медицинской помощи при глаукоме

Порядок оказания медицинской помощи при глаукоме (Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому

Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: с нормальным, умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением Стадия: любая

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно Форма оказания медицинской помощи: плановая

Стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме (Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября2012 г. № 862н).

Категория возрастная: взрослые Пол: любой Фаза: с нормальным, умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением Стадия: любая

Осложнения: без осложнений, катаракта Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная Средние сроки лечения (количество дней): 8

7. Факторы риска развития глаукомы

Внутриглазное давление

- повышение ВГД выше индивидуально толерантного;

- колебания ВГД больше физиологических (3 мм рт. ст.).

Возраст

- возрастная группа старше 40 лет;

- наиболее частое начало заболевания между 40 и 50 годами;

- число людей с ВГД выше 21 мм рт.ст. достоверно увеличивается с возрастом

- прогрессирующая возрастная потеря нервных волокон.

Наследственность:

- генетическая предрасположенность.

Пол:

- женщины чаще страдают закрытоугольной глаукомой;

- у женщин ДЗН более чувствителен к повышению ВГД;

- у мужчин чаще выявляется пигментная глаукома.

Расовая принадлежность:

- лица африканского происхождения имеют более высокое ВГД и низкую толерантность нерва;

- у европейцев чаще встречается псевдоэксфолиативная глаукома;

- у азиатских жителей чаще встречается закрытоугольная глаукома.

Аномалии рефракции:

- при гиперметропии - риск развития закрытоугольной глаукомы;

- при миопии чаще наблюдается пигментная глаукома;

- при миопии оптическая нейропатия развивается быстрее.

Нарушения кровообращения:

- артериальная гипертония, особенно неконтролируемая;

- артериальная гипотония;

- наличие ортостатических коллапсов в анамнезе;

- ночная гипотония;

- вазоспастический синдром.

8. Диагностика глаукомы и динамический контроль

Диагностика и мониторинг глаукомы

Ранняя диагностика глаукомы представляет трудности из-за отсутствия какой-либо характерной симптоматики, размытости и растянутости во времени состояния «здоровье-болезнь» и возможности перехода от нормы (пограничного состояния) к болезни в течение неопределенно длительного времени.

Ранняя диагностика направлена на выявление минимальных проявлений атрофических процессов в ДЗН, слое нервных волокон сетчатки и обнаружение типичных дефектов в поле зрения. Постановка раннего диагноза должна базироваться на комплексном анализе данных с учетом асимметричного характера клинических и морфофункциональных характеристик парных глаз и факторов риска развития заболевания (табл. 7).

Таблица 7 Диагностические наборы для врачей поликлинического звена, стационаров, глаукомных кабинетов и центров

Стандартный диагностический набор для врачей поликлинического звена	Расширенный диагностический набор для стационаров, глаукомных кабинетов и центров (дополнительно к стандартному набору)
Суточная тонометрия	Тонография
Биомикроскопия	Пахиметрия
Гониоскопия	Ультразвуковые исследования
Офтальмоскопия	Гейдельбергская ретинотомография, лазерная поляриметрия, оптическая когерентная томография
Периметрия	Компьютерная периметрия
	Фундус-фотографирование
	Электрофизиологические методы исследования

Анамнез

Заключается в выявлении факторов риска (см. выше).

Жалобы

Характерно отсутствие жалоб у больных первичной открытоугольной глаукомой. В редких случаях выявляется:

- затуманивание зрения;

- появление радужных кругов;

- ослабление аккомодации, частая смена стекол в пресбиопических очках;

- миопизация;

- чувство напряжения в глазу;

- боль в области надбровных дуг и головная боль.

Исследование уровня внутриглазного давления и гидродинамики глаза

Основные определения

При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания и разницу офтальмотонуса между глазами. Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между парными глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2-3 мм рт.ст. и лишь в редких случаях достигают 4-6 мм рт.ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса.

Р_т - показатели тонометрии при измерении ВГД контактным тонометром Маклакова, чаще грузом массой 10 г.

Р₀ - истинное ВГД - показатели тонометрии при измерении ВГД большинством современных методов (тонометрия по Гольдману, пневмотонометрия и т.д.).

Схемы тонометрии

Двухчасовая тонометрия - фиксация дневного профиля офтальмотонуса через 2 часа.

Суточная - измерение ВГД в утренние и вечерние часы с 12-часовым промежутком (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) в течение нескольких дней. При этом уровень ВГД измеряется утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель. При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукомных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, должно составить не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней.

Циркадианная тонометрия - исследование ВГД в соответствии с хронобиологическими ритмами, 9-11-16 раз за 4-5 дней (табл. 8).

Для контроля ВГД рекомендовано использовать тонометр Маклакова (стандарт тонометрии в РФ), аппланационный тонометр Гольдмана (стандарт тонометрии в мире) или различные типы бесконтактных тонометров. Многие методики тонометрии сопряжены с возможными ошибками метода (в том числе и связанными с изменениями поверхности роговицы), не позволяющими всегда объективно оценивать полученные данные. При получении противоречивых показателей рекомендовано перепроверить ВГД тонометром Маклакова.

Для интегральной оценки офтальмотонуса следует различать:

- статистическую норму уровня ВГД;

- понятие толерантного уровня ВГД;

- давление цели.

Статистическая норма истинного уровня ВГД (P₀) составляет от 10 до 21 мм рт.ст., тонометрического уровня ВГД (Pt) -- от 12 до 25 мм рт.ст.

Зоны уровня ВГД в здоровой популяции:

- низкая норма 15-18 мм рт.ст. - встречается в 21,3%;

- средняя норма 19-22 мм рт.ст. - 72,2%;

- высокая норма ?23 мм рт.ст. - 6,5%.

Таблица 8 Хронологическая схема проведения циркадианной тонометрии

Сутки	Время измерения (часы и минуты)
	в условиях поликлиники (при работе кабинета в 2 смены)	в условиях стационара
I	9:00 14:00 19:00	22:30
II	10:00 15:00	7:00 13:10 19:40
III	11:00 16:00	8:50 15:25 21:00
IV	12:00 17:00	10:40 17:40
V	13:00 18:00	-
Примечание: допустимые отклонения ±30 минут.

Толерантный уровень ВГД (Водовозов А.М., 1975) - уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантное давление соответствует не средней величине офтальмотонуса, а верхней границе его индивидуальной нормы. Таким образом, толерантное давление характеризует устойчивость зрительного нерва к максимальному длительно существующему безопасному уровню ВГД. Толерантный уровень ВГД определяется при помощи специальных функциональных проб.

Термин «давление цели» (целевое давление) был введен в практику только в последнее время. Давление цели определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и, так же как толерантный уровень офтальмотонуса, не должно оказывать повреждающего действия на глазное яблоко. «Давление цели» всегда ниже толерантного, и его выявление и контроль являются результатом детального обследования конкретного больного.

Для определения целевого давления необходимо учитывать факторы риска, оказывающие влияние на толерантное давление: возраст пациента, артериальное давление в плечевой артерии, стадию глаукомы, переднезадний размер глазного яблока и центральную толщину роговицы. Важно учитывать и показатели перфузионного давления глаза. Для адекватного глазного кровотока разница диастолического АД и ВГД должна составлять не менее 50 мм рт. ст.

В повседневной практике принято, что для достижения целевого давления при I-II стадиях глаукомы степень снижения ВГД ориентировочно должна составлять 20-30% от исходного, при III стадии - 40% (табл. 9).

Таблица 9 Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у больных глаукомой на фоне применения местной гипотензивной терапии

Стадия глаукомы	Pt , мм рт. ст.	P0, мм рт. ст.
Начальная	22-24	18-20
Развитая	19-21	15-17
Далекозашедшая	16-18	10-14

Дополнительная информация о гидродинамике глаза может быть получена при проведении тонографических исследований, при этом наибольшее значение имеют:

- данные уровня ВГД (норма P₀ - от 10 до 21 мм рт.ст.);

- коэффициент легкости оттока (норма С=0,15-0,6 мм³/мин·мм рт.ст.; для пациентов старше 50 лет - более 0,13);

- минутный объем водянистой влаги (норма F=2,0-4,5 мм³/мин);

- коэффициент Беккера (норма КБ?100).

Исследование толщины роговицы позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. В здоровых глазах толщина роговицы варьирует в широких пределах, чаще 521-560 мкм, среднее значение - 555 мкм Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения (реальное ВГД ниже полученных данных).Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26-28 мм рт.ст. на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (реальное ВГД выше полученных данных, подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д).

Пациенты с установленными факторами риска требуют проведения обследований не реже 1 раза в 3 мес.

Биомикроскопические исследования

Конъюнктива

При подозрении на первичную открытоугольную глаукому, в начальной и развитой ее стадиях с компенсированным и субкомпенсированным ВГД состояние конъюнктивы чаще всего не изменено. При далекозашедшей стадии или при стойком повышении офтальмотонуса возможно проведение дифференциальной диагностики застойной инъекции, характерной для стойкого повышения офтальмотонуса при глаукоме, с цилиарной, встречающейся при воспалениях роговой и сосудистой оболочек (при цилиарной и смешанной инъекции преобладает перикорнеальная локализация и синеватый оттенок гиперемии).

При развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ возможно воронкообразное расширение и извитость передних цилиарных артерий непосредственно перед местом прободения склеры (симптом Ремизова-Армеева, или симптом кобры). Выраженная инъекция передних цилиарных артерий с развитием последующей компенсаторной гиперемии всего сосудистого бассейна бульбарной конъюнктивы характерна для резкого повышения офтальмотонуса (острый / подострый приступ глаукомы).

При глаукоме характерно новообразование мелких сосудистых веточек, окружающих лимб и прорастающих в бессосудистую зону.

При наличии фильтрационных подушек (после хирургических вмешательств) необходимо обращать внимание на их ширину, высоту, толщину стенки, степень васкуляризации и кистозных изменений.

Роговица

При подозрении на первичную открытоугольную глаукому и при начальной и развитой ее стадиях с компенсированным и субкомпенсированным ВГД состояние роговицы чаще всего не изменено. Патологические изменения эндотелия роговицы, перечисленные ниже, могут служить признаками различных, в том числе вторичных, форм глаукомы:

- веретено Крукенберга (скопление на эндотелии роговицы, преимущественно в центральном ее отделе, пигмента из радужки в форме вертикально расположенного столбика) встречается при синдроме пигментной дисперсии и пигментной глаукоме;

- отложения псевдоэксфолиаций (белковых комплексов) при псевдоэксфолиативном синдроме и псевдоэксфолиативной глаукоме обнаруживаются на эндотелии роговицы, а также на капсуле и в связочном аппарате хрусталика, в зоне зрачкового края радужки и угла передней камеры.

- поверхностная эпителиопатия может быть проявлением синдрома «сухого глаза», который развивается с возрастом в 30-91% (у мужчин в 45,7%, у женщин в 56,9%), увеличивается с возрастом, количеством применяемых препаратов, длительностью течения ПОУГ.

Передняя камера

В норме в области зрачка глубина передней камеры составляет 2,75-3,5 мм. В зависимости от глубины различают: глубокую камеру (при артифакии, миопии высокой степени), средней глубины и мелкую или щелевидную при закрытоугольной глаукоме; передняя камера также может отсутствовать.

Следует обращать внимание на равномерность ее глубины. Глубокая камера в центре и мелкая по периферии может быть признаком зрачкового блока вследствие задних синехий. Необходимо также проводить сравнительную оценку глубины камеры на обоих глазах.

Косвенную оценку ширины угла передней камеры проводят по методу Ван Херика: за щелевой лампой узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 60° максимально близко к лимбу. Как правило, исследование начинают с освещения непрозрачной области лимба, плавно переводя световую щель к роговице до момента появления полоски света на периферии радужки. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки.

О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (ОСР) к расстоянию роговица-радужка (РРР). Данный тест позволяет проводить косвенную оценку УПК и не может служить альтернативой гониоскопии (табл. 10).

Таблица 10 Состояние УПК и интерпретация полученных результатов по методу Ван Херика

Градация	Соотношение ОСР к РРР	Величина УПК, град.	Клиническая интерпретация
4	1/1	? 35-45	Низкая вероятность узкого угла
3	Ѕ	? 20-45	Низкая вероятность узкого угла
2	ј	? 20	Возможность узкого угла
1	<1/4	? 10	Возможность закрытого угла
0	0	0	УПК закрыт

Радужная оболочка

Осмотр проводят до расширения зрачка. Обращают внимание на гетерохромию, атрофию стромы и зрачковой каймы радужки, трансиллюминационные дефекты, секторальную атрофию, пигментные новообразования и отложения псевдоэксфолиаций, наличие сети мелких новообразованных сосудов на поверхности радужки или по краю зрачка, на наличие базальной колобомы, следов лазерной иридэктомии.

Степень пигментации.Характерные скопления рассыпанного по поверхности радужной оболочки пигмента при глаукоме лежат в глубине крипт радужной оболочки, особенно ближе к ее корню. При синдроме пигментной дисперсии эти изменения возникают в более раннем возрасте. Степень деструкции пигментной каймы зрачкового края радужной оболочки и распыление пигмента по поверхности радужки может служить косвенной оценкой продолжительности и степени повышения офтальмотонуса. Признаки атрофии стромы радужной оболочки обычно определяются лишь в более продвинутых стадиях болезни.

Отложения псевдоэксфолиаций по зрачковому краю радужки и на передней капсуле хрусталика свидетельствуют о наличии псевдоэксфолиативного синдрома или псевдоэксфолиативной глаукомы. Возможны изменения формы зрачка при вторичной глаукоме, а также после перенесенного острого приступа глаукомы (при наличии секторальной атрофии радужки).

При осмотре зрачка следует учесть, что его размер может изменяться под влиянием местной терапии. Так, медикаментозный миоз указывает на применение миотиков.

Хрусталик

Биомикроскопия хрусталика наиболее информативна в состоянии мидриаза. Наряду с прозрачностью, размерами и формой отмечают отложения псевдоэксфолиаций, скопления пигмента, факодонез, сублюксацию и дислокацию хрусталика.

Гониоскопия

Различают следующие опознавательные зоны УПК

1. Переднее пограничное кольцо Швальбе циркулярное кольцо является местом окончания десцеметовой оболочки исоответствует области лимба; отрасположенной рядом ткани роговицы отличается своей более белой окраской именьшей степенью прозрачности.

2. Вырезка узкая борозда, которая является границей между передним пограничным кольцом Швальбе иследующей зоной корнесклеральных трабекул.

3. Корнеосклеральная трабекула - просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза.

4. Шлеммов канал (склеральный синус) представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели. При просачивании в ШК крови он отсвечивает красным цветом. Данное явление возможно при повышении давления в эписклеральных венах выше уровня офтальмотонуса, чаще - при компрессии эписклеральных вен гаптической частью гониоскопа. Наблюдается также при гипотонии глаза и при патологическом повышении давления в эписклеральных венах (каротидно-кавернозный анастомоз, синдром Стюрджа-Вебера).

5. Склеральная шпора или заднее пограничное кольцо Швальбе имеет вид полосы ярко-белого цвета, служит местом прикрепления ксклере цилиарного тела иограничивает шлеммов канал сзади; название склеральной шпоры указанная зона получила вследствие того, что нагистологических срезах склера вэтой области действительно имеет вид треугольника, напоминающего поформе шпору.

6. Полоска (лента) цилиарного тела - серо-коричневого цвета, слегка блестит. С возрастом, а также при глаукоме она становится матово-серой, рыхлой и более узкой. Кроме того, на ней также могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента и эксфолиаций.

7. Периферия корня радужки. У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки. Последняя складка (борозда Фукса) является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее выражены, иногда могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: она может располагаться непосредственно и напротив шпоры, и напротив ШК, и напротив переднего пограничного кольца Швальбе.

У некоторых лиц можно увидеть идущие поперек полоски цилиарного тела тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от ее корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры, и доходят до области ШК.

Если гребенчатая связка не является патологическим признаком, то образование гониосинехий или передних синехий в области УПК наблюдается при первичной и вторичной глаукоме и может быть связано с воспалительными процессами. Можно наблюдать спаянность корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулой, кольцом Швальбе и роговицей. В зависимости от этого гониосинехии разделяются на цилиарные, трабекулярные и корнеальные. По сравнению с гребенчатой связкой гониосинехии, как правило, более плотные, широкие и могут частично закрывать иридокорнеальный угол.

Формы угла передней камеры. Ширина УПК определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой.

При определении формы УПК необходимо пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падающего пучка света с образованием так называемой вилки. Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными. Следует учесть, что правильная оценка ширины УПК при гониоскопии возможна только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле.

Для оценки степени ширины УПК в отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (табл. 11).

Таблица 11 Классификация УПК по Ван Бойнингену

Градация УПК	Ширина УПК, град.	Доступность зон угла осмотру
Широкий	45	Видны все зоны, корень радужки расположен на самых задних границах цилиарного тела
Средний	20-45	Корень радужки на уровне средних или передних частей цилиарного тела
Узкий	20	Цилиарное тело, а иногда и склеральная шпора не видны, корень радужки на уровне передних отделов склеральной шпоры, осмотр шлеммова канала затруднен
Щелевидный	5-10	Корень радужки проецируется на уровне передней части трабекулы, шлеммов канал осмотру недоступен
Закрытый	-	Корень радужки прилегает к пограничному кольцу швальбе или роговице

Широкий или открытый угол в форме канавки или тупого клюва - видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии.

Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва - видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм.

Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией.

Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света - вилки, последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и т. п. Часто при осмотре узкого или закрытого УПК необходимо решение вопроса - носит ли его блокада функциональный или органический характер.

Важным диагностическим признаком является степень пигментации шлеммова канала и трабекулы, развивающаяся вследствие оседания пигментных гранул, поступающих в водянистую влагу из пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Интенсивность пигментации увеличивается с возрастом и выражена в большей степени у лиц с густопигментированной радужкой. Часто отложение пигмента носит сегментарный характер с преимущественной локализацией в нижнем секторе.

При скоплении пигмента в самом шлеммовом канале говорят об эндогенном или внутреннем характере пигментации. При этом пигмент визуализируется как однородная светло-коричневая полоска, расположенная внутри канала. При отложении пигмента на самой трабекуле со стороны передней камеры (экзогенная или внешняя пигментация) отмечают слегка выступающую темно-коричневую или черную пигментную цепочку (линия Sampoalesi). При сочетании обоих типов пигментации говорят о ее смешанном характере.

А.П. Нестеров предлагает оценивать степень пигментации трабекулярного аппарата в баллах от 0 до 4 (табл. 12).

Таблица 12 Характеристика пигментации трабекулы

Градация (баллы)	Характеристика
0	Отсутствие пигмента в трабекуле
1	Слабая пигментация в задней части трабекулы
2	Интенсивная пигментация в задней части трабекулы
3	Интенсивная пигментация всей трабекулярной зоны
4	Интенсивная пигментация всех структур передней стенки УПК

В здоровых глазах пигментация чаще появляется в среднем и пожилом возрасте, и выраженность ее по приведенной шкале оценивается в 1-2 балла.

В норме в УПК изредка могут встречаться кровеносные сосуды, которые следует отличать от новообразованных сосудов - всегда являющихся признаком патологии.

Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддается репозиции. Проба Форбса может быть проведена в рамках обычной гониоскопии с помощью гониоскопа без гаптической части. Если синехии выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая часть фильтрующей зоны; если же синехии обширные, то экскурсия корня незначительна или отсутствует.

Ультразвуковые исследования

Ультразвуковые исследования (УЗИ) глаза (А-, В-сканирование) позволяют оценить состояние внутренних структур глаза (топологию, размеры, плотность оболочек, стекловидного тела, хрусталика и др.), что особенно актуально при непрозрачных преломляющих средах.

Метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) обеспечивает детальную эховизуализацию, качественную и количественную оценку пространственных взаимоотношений структурных элементов переднего отрезка глаза (роговицы, передней и задней камер глаза, цилиарного тела, радужки, хрусталика), а также хирургически сформированных путей оттока после антиглаукомных операций.

Исследование глазного дна

Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры ДЗН и СНВС является стереоскопия:

- непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60, 78 или 90 Д;

- прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или Ван Бойнингена.

Перед обследованием для повышения эффективности осмотра необходимо расширить зрачки мидриатиками короткого действия (тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин). Противопоказанием к мидриазу является закрытый угол передней камеры, острый приступ глаукомы или перенесенный приступ на парном глазу. В таких случаях мидриаз возможен после проведения лазерной иридотомии или на фоне применения системных диуретиков.

При осмотре ДЗН при подозрении на глаукому и при ПОУГ необходимо проводить количественную и качественную оценку параметров.

Количественная оценка ДЗН:

- размер диска зрительного нерва;

- соотношение экскавации к диску (Э/Д);

- соотношение НРП к диску.

Качественная оценка ДЗН:

- форма, высота, цвет нейроретинального пояска (НРП), его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к истончению;

- деколорация атрофических участков ДЗН;

- геморрагии на поверхности ДЗН;

- сдвиг и обнажение сосудистого пучка;

- характеристики перипапиллярной атрофии;

- слой нервных волокон сетчатки (СНВС).

Количественная оценка ДЗН

Однократное исследование ДЗН обычно не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукомных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных особенностей.

Размер диска зрительного нерва. Среднестатистические размеры ДЗН находятся в пределах от 1,9 до 2,8 мм². К малым размерам ДЗН относят диски площадью меньше 1,5 мм², к средним - от 1,51 до 2,5 мм², к большим >2,51 мм².

При миопии он может слегка (на 1,2±0,15%) возрастать на каждую диоптрию аметропии. Чем больше ДЗН, тем больше Э/Д и НРП. Большая экскавация в большом ДЗН может быть физиологической, в то время как маленькая экскавация при очень маленьком ДЗН может говорить о глаукомном повреждении зрительного нерва. В этом случае офтальмоскопическая диагностика представляет особенные затруднения.

Соотношение Э/Д. Обычно физиологическая экскавация ДЗН имеет горизонтально-овальную форму: горизонтальный диаметр длиннее вертикального примерно на 8%. Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э/Д находится в пределах 0,2 ДД. Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН, проявляющиеся в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукомной экскавацией не существует. Однако следует учесть, что размер Э/Д от 0,0 до 0,3 следует относить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 - к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 - к группе повышенного риска развития глаукоматозной атрофии.

Расширение экскавации при глаукоме обычно происходит во всех направлениях, однако чаще всего - в вертикальном направлении за счет истончения НРП в верхнем и нижнем секторах ДЗН, что связано с особенностями решетчатой пластинки.

В норме глубина экскавации зависит от площади экскавации и, косвенно, от размеров диска. При глаукоме глубина экскавации зависит от уровня ВГД и типа глаукомы. Самые глубокие экскавации наблюдаются в глазах с высоким уровнем ВГД. Неглубокие широкие экскавации встречаются в глазах с ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени и при возрастной (сенильной) форме ПОУГ. На дне глубокой экскавации можно видеть сероватые точки - отверстия в решетчатой пластинке склеры. В норме глубокая экскавация встречается редко и решетчатую пластинку можно видеть только в центральной ее части. На глаукоматозный характер экскавации указывает обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зонах экскавации. При обследовании пациента с повышенным уровнем ВГД следует придерживаться принципа: чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная.

Качественная оценка ДЗН

Рис. 1. Оценка ДЗН по правилу I.S.N.T.

Рис. 2. Зарисовки ДЗН для динамического наблюдения

Форма нейроретинального пояска (НРП). Для оценки состояния НРП необходимо знать о ширине нейроретинального пояска по сегментам в норме.

Согласно международному правилу I.S.N.T. (рис. 1), которое позволяет определить относительный размер пояска в различных областях, окружающих диск, самая широкая зона ДЗН - нижняя, затем следуют по убывающей - верхняя, назальная и темпоральная (нижняя (Inferior) > верхняя (Superior) > носовая (Nasal) > височная (Temporal), правило I.S.N.T.). Отклонение от этого правила («косой» выход и нарушение рефракции от -6,0 до + 6,0 дптр) подразумевает дальнейшее обследование и не обязательно говорит о наличии глаукомы.

При развитии ПОУГ постепенно происходит уменьшение ширины нейроретинального пояска, которое может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Для документирования состояния ДЗН удобно использовать схематические рисунки - офтальмоскопия с зарисовкой (рис. 2).

Цвет пояска. Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) участков НРП, чаще в темпоральной зоне. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукоматозной экскавацией не существует. Побледнение всего нейроретинального пояска может являться неврологическим проявлением заболевания.

Слой нервных волокон сетчатки (СНВС) просматривается лучше при использовании бескрасного или синего фильтров. В здоровых глазах сосуды сетчатки погружены в СНВС. Чем СНВС толще (здоровее), тем ярче фоновая окраска глазного дна. С возрастом СНВС виден хуже, поэтому его можно увидеть не у всех пациентов. В некоторых случаях состояние СНВС можно определить по четкости контуров сосудов, проминенции сосудов сетчатки - стенки кровеносных сосудов выглядят очень отчетливо на фоне матовой сетчатки, что свидетельствует об истончении СНВС. Локальные дефекты можно определить по темным дугообразным полосам, которые начинаются у диска зрительного нерва; они шире, чем сосуды сетчатки. Равномерное истончение СНВС выглядит как уменьшение яркости/плотности исчерченности, глазное дно становится более темным, происходит утрата складчатости, сосуды выступают еще больше. В связи с тем, что у здоровых людей той же возрастной группы такие изменения встречаются редко, как правило, это свидетельствует о патологии.

Перипапиллярная атрофия - истончение/разрушение хориоретинальной ткани вокруг диска зрительного нерва. При глаукоме распространенность перипапиллярной атрофии выше, особенно с носовой стороны перипапиллярного пространства. Самый обширный участок атрофии соответствует месту наибольшего истончения пояска диска. Атрофию не следует считать диагностическим признаком, так как она может присутствовать и в норме, тем не менее обширная или окружающая весь диск атрофия, не соответствующая предполагаемой по возрасту или степени миопии, может свидетельствовать в пользу патологии.

Бета-зона (зона атрофии, расположенная ближе к ДЗН) и ее динамика имеет большую клиническую и прогностическую значимость при ПОУГ.

Геморрагии обнаруживают у пациентов с глаукомой с частотой до 0-40% случаев. Наличие геморрагий - признак ишемии и реперфузионной травмы, а значит, неблагоприятного течения патологического процесса. Чаще встречаются при глаукоме нормального давления. Важно отметить местоположение геморрагий и проследить, исчезли ли они при последующих осмотрах. Наличие геморрагий на диске зрительного нерва может свидетельствовать о прогрессировании глаукомы. Геморрагии непостоянны, сохраняются на протяжении 2-35 недель (в среднем рассасываются через 10,5 недель) и могут отсутствовать во время большинства обследований.

Следует помнить, что большинства из приведенных симптомов в отдельности недостаточно для постановки правильного диагноза. Правильное решение может дать только комплексная оценка состояния ДЗН и перипапиллярной сетчатки. Для документирования состояния ДЗН и СНВС удобно использовать цветные фотографии, а при отсутствии фундус-камеры можно использовать схематические рисунки (офтальмоскопия с зарисовкой).

Кроме клинических методов обследования ДЗН и СНВС сегодня все чаще используются методы, позволяющие провести качественную и количественную оценку его морфометрической структуры.

К ним относятся:

- конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (гейдельбергская ретинотомография, HRT);

- лазерная поляриметрия с функцией роговичной компенсации (GDx VCC);

- оптическая когерентная томография (ОСТ).

Гейдельбергская ретинотомография - технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом HRT является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений.

...