Диагностика и лечение первичной закрытоугольной глаукомы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и лечение первичной закрытоугольной глаукомы

Список сокращений

ПЗУГ - первичная закрытоугольная глаукома

ВГД - внутриглазное давление

ПК - передняя камера

ПЗУ - первичное закрытие угла

ТЭ - трабекулэктомия

ЛЭ - лазерная иридэктомия

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ГКГ - глюкокортикоидные гормоны

Введение

Глаукома - группа хронических заболеваний глаз, характеризующихся нарушением гидродинамикиглаза с повышением ВГД и развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и соответствующими необратимыми изменениями зрительного нерва и поля зрения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, число глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа заболевших еще на 10 млн в течение ближайших 10 лет. В России выявлено около 1 млн пациентов с глаукомой, однако предполагается, что истинное число заболевших вдвое больше. Прогрессирующая глаукомная нейрооптикопатия приводит к потере трудоспособности и инвалидизации в 15-20% в структуре офтальмопатологии. Несмотря на многообразие медикаментозных, лазерных и хирургических методов лечения глаукомы, наиболее эффективным признано раннее выявление заболевания, поскольку своевременно начатое лечение и адекватный контроль течения глаукомного процесса способствуют его стабилизации с сохранением зрительных функций.

Цель клинических рекомендаций - представить информацию, позволяющую выбрать наиболее подходящую стратегию ведения пациентов с ПЗУГ с учетом ее влияния как на исход заболевания, так и на возможный риск медицинских процедур и проводимого лечения. Рекомендации основаны на данных литературы, на материалах конференций и клиническом опыте. Клинические рекомендации должны регулярно обновляться, обычно это происходит при появлении новых научных данных. Наши рекомендации по лечению должны помочь офтальмологам в ведении пациентов, у которых диагноз уже поставлен или подозревается. Клинические рекомендации не могут заменить профессиональное и клиническое мышление врача, поэтому тактика лечения для каждого больного определяется лечащим врачом и различными местными факторам, характерными для лечебного учреждения. Каждая рекомендация оценена с точки зрения ее важности для процесса лечения. Эта оценка «важности для процесса лечения» отражает то, насколько значимым, по мнению экспертов, было бы улучшение качества лечения пациента за счет соблюдения этой рекомендации.

Значимость каждой рекомендации оценивалась по унифицированной шкале оценки качества доказательств и силы рекомендаций применения медицинских технологий GRADE. В соответствии с унифицированной шкалой использована следующая рейтинговая схема оценки значимости рекомендаций (табл. 1).

Таблица 1 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации

Степень рекомендации	Качество доказательства
1A. Сильная рекомендация. Высококачественное доказательствоВ таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное обозначение соответствует уровню доказательности	Согласующиеся данные хорошо выполненных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.
1B. Сильная рекомендация. Умеренное качество доказательства	Данные рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные), или очень убедительные доказательства в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.
1C. Сильная рекомендация. Низкий уровень доказательства	Данные из наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или из рандомизированных контролируемых испытаний с серьезными недостатками. Любая оценка эффекта является неопределенной.
2A. Слабая рекомендация. Доказательство высокого качества	Согласующиеся данные хорошо выполненных рандомизированных контролируемых исследований или неопровержимые доказательства в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.
2B. Слабая рекомендация. Умеренное качество доказательства	Данные рандомизированных контролируемых испытаний с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные), или очень убедительные доказательства в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.
2C. Слабая рекомендация. Доказательство низкого качества	Данные из наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта, или из рандомизированных контролируемых испытаний с серьезными недостатками. Любая оценка эффекта является неопределенной

1. Методология

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

Индикаторы доброкачественной практики.

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств.

Поискв электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме глаукомы в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег. Основными источниками при написании рекомендаций явились: «Национальное руководство по глаукоме», «Европейское руководство по глаукоме», «Американское национальное руководство по глаукоме».Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Также анализировались замечания, полученные от практических врачей-офтальмологов. Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.

Консультации и экспертная оценка.

Проект рекомендаций был представлен для дискуссии в предварительной версии на профильной комиссии, проходившей в рамках … Российского общенационального офтальмологического форума (.. 2016 г.). Также проект рекомендаций был размещен на сайте Межрегиональной общественной организации ассоциации врачей-офтальмологов, для того чтобы широкий круг заинтересованных лиц мог принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств.

Консенсус экспертов.

Экономический анализ.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации решений:

· внешняя экспертная оценка;

· внутренняя экспертная оценка.

2. Термины и определения

Глаукома - заболевание или группа заболеваний, сопровождающаяся триадой признаков:

- периодическим или постоянным повышением уровня внутриглазного давления (ВГД);

- атрофией зрительного нерва (с экскавацией);

- характерными изменениями поля зрения.

Открытоугольная и закрытоугольная формы глаукомы обусловлены соответствующими особенностями анатомо-топографических соотношений угла передней камеры глаза.

В данных клинических рекомендациях рассматривается первичнаязакрытоугольная глаукома (ПЗУГ) - заболевание, при котором причиной повышения внутриглазного давления (ВГД) является препятствие оттоку водянистой влаги за счет частичной или полной блокады угла передней камеры (УПК) корнем радужки. ПЗУГ представляет собой первичное закрытие угла передней камеры (УПК), вызванное различными механизмами, при отсутствии других патологических процессов, и в предрасположенных к этому глазах.Закрытие УПК (или блокада) может быть органическим (при наличии гониосинехий) и неорганической (при отсутствии гониосинехий).

Первичную ЗУГ необходимо дифференцировать от вторичной ЗУГ, при которой УПК закрывается радужкой вследствие других заболеваний (увеит, неоваскулярная глаукома при диабете и тромбозе ЦВС, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, факоморфическая глаукома, нанофтальм, сублюксация хрусталика, опухоли заднего сегмента глаза и др.).

Эпидемиология

Доля ЗУГ в популяции составляет 0,09-0,17%. По данным эпидемиологических исследований, в структуре первичной глаукомы ЗУГ составляет 5-25%. Среди больных, страдающих ПЗУГ, в 70% случаев - женщины и в 87% - представители азиатской расы.

3. Факторы риска развития первичной закрытоугольной глаукомы

Основные факторы риска ПЗУГ - это принадлежность к женскому полу и азиатской (монголоидной) расе; возраст старше 50 лет (Примечание: ПЗУГ с плоской радужкой чаще возникает в возрасте от 30 лет); наличие гиперметропической рефракции и катаракты; присутствие ЗУГ в семейном анамнезе и др. (табл.2).

Таблица 2 Факторы риска развития первичной закрытоугольной глаукомы

Врожденные	- малый диаметр роговицы - малая кривизна роговицы - мелкая ПК (менее 2,5 мм) - большой переднезадний размер хрусталика - короткая переднезадняя ось - коричневый цвет радужной оболочки
Приобретенные	- увеличение объема хрусталика с возрастом - возрастное уплощение радужки - возрастная атрофия прикорневой зоны радужки - скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела
Системные	- женский пол - семейный анамнез - расовая принадлежность (азиатская (монголоидная) раса) - состояние нервной и эндокринной систем организма - применение препаратов, которые могут вызывать закрытие УПК у лиц с предрасположенностью

4. Диагноз/группа диагнозов в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10)

Таблица 3

Код по МКБ 10	Нозологические единицы
H 40.0	Подозрение на глаукому
H 40.2	Первичная закрытоугольная глаукома

5. Основные цели лечения

Для сохранения зрительных функций и качества жизни больных с ПЗУГ должны быть поставлены основные цели:

1. выявление пациентов, которые подвергаются риску развития ПЗУГ или острого приступа ЗУГ;

2. неотложное лечение острого приступа;

3. устранение или предупреждение закрытия УПК с использованием периферической лазерной гониопластики и /или лазерной иридэктомии для устранения зрачкового блока;

4. наблюдение пациентов с целью контроля ВГД, прогрессирования синехиальной блокады УПК, идентификации плоской радужки после лазерной иридэктомии; выявления признаков повреждения зрительного нерва;

5. обследование парного глаза с целью выявления риска закрытия УПК и проведения профилактической иридэктомии;

6. информирование пациента и членов его семьи об особенностях заболевания и привлечение их к лечению.

Целевая группа населения

Люди всех возрастов, большинство которых является лицами старше 50 лет, у которых есть факторы риска развития первичного закрытия угла (ПЗУ) передней камеры с формированием зрачкового блока.

Методы и вмешательства

1. Обследование: определение рефракции, состояние зрачка, измерение ВГД, биомикроскопия переднего отрезка, гониоскопия, офтальмоскопия и др.

2. Медикаментозная терапия (бета-блокаторы, селективные б2-адреномиметики, ингибиторы карбоангидразы, м-холиномиметики, осмотические диуретики)

3. Хирургическое лечение:

· лазерная иридэктомия;

· лазерная гониопластика;

· профилактическая лазерная иридэктомия парного глаза;

· хирургическая иридэктомия;

· трабекулэктомия;

· удаление хрусталика;

· циклодеструктивные процедуры;

· применение имплантов (дренажей, клапанов).

4. Нейропротекторная терапия.

5. Профилактика развития ПЗУГ.

6. Образование и обучение пациентов.

7. Реабилитация.

6. Классификация

Выделяют следующие основные факторы, приводящие к закрытию УПК: функциональный зрачковый блок, образование складки радужки у ее корня при расширении зрачка, смещение кпереди стекловидного тела и хрусталика(табл. 4). Нередко в одном глазу сочетаются все факторы, и обычно один из них играет ведущую роль.

По ведущему механизму закрытия УПК выделяют четыре основные формы ЗУГ: со зрачковым блоком, «ползучая», с плоской радужкой, с витреохрусталиковым блоком (злокачественная).

Несмотря на различия в этиологии и патогенезе представленных в классификации форм заболевания, довольно часто развиваются одинаковые виды функциональных и органических блоков, приводящие к повышению уровня ВГД.

Таблица 4 Основные механизмы, приводящие к закрытию УПК.

Основные механизмы закрытия УПК при ПЗУГ	Факторы риска	Патогенез
Относительный зрачковый блок	Гиперметропия	Плотный контакт радужки с хрусталиком в области зрачка. Маленькая глубина и объем ПК
Плоская радужка	Азиатская раса Молодой возраст Миопия	Плоский профиль радужки на средней и дальней периферии и избыточная толщина периферической части (плато)
«Ползучая»	Азиатская раса	Прогрессирующая синехиальная блокада УПК
Витреохрусталиковый блок	Женщины Молодой возраст Гиперметропия	Цилиолентикулярная блокада - изменение направления оттока внутриглазной жидкости в стекловидное тело

Механизм относительного зрачкового блока лежит в основе закрытия УПК приблизительно у 80-90% пациентов. Относительный зрачковый блок может быть на глазах с любыми типами рефракции, но чаще встречается при гиперметропии, где глубина и объем передней камеры меньше, а контакт радужки с хрусталиком в области зрачка более плотный, чем при эмметропии. При критическом размере зрачка (4-6 мм) затрудняется отток ВГЖ из задней камеры в переднюю, что усиливает относительный зрачковый блок. Разница в давлении в камерах глаза еще больше усиливает адгезию радужки к УПК с образованием в дальнейшем периферических передних синехий (гониосинехий).

Плоская радужка. Встречается редко. Исходя из названия, в этом случае радужка имеет плоский профиль, в связи с чем при биомикроскопии ПК имеет нормальную глубину, однако у корня радужка имеет избыточную толщину («валики») и находится напротив трабекулы. В таком случае, когда зрачок расширяется, радужка «собирается» напротив УПК и закрывает его бухту. Чаще встречается у представителей азиатской расы (в Сингапурском исследовании плоская радужка выявлялась в 32% случаев). Если угол закрыт у молодых лиц и у миопов, нужно подозревать плоскую радужку.

По данным УБМ, при плоской конфигурации радужки имеется преимущественно переднее расположение отростков цилиарного тела. После проведения иридэктомии радужка не отходит от УПК, так как удерживается отростками цилиарного тела. Если после проведения иридэктомии УПК у больных с плоской конфигурацией радужки УПК не открывается, такое состояние принято называть синдромом плоской радужки.

"Ползучая" глаукома. Характеризуется постепенной и прогрессирующей синехиальной блокадой УПК. Процесс начинается в верхнем отделе и распространяется циркулярно. Причины: переднее расположение цилиарных отростков и иногда плоское строение радужки.

ВГД обычно повышается, когда перекрывается более половины угла. До сих пор неясно, является ли ползучая глаукома следствием не выявленного преходящего закрытия угла или хронической терапии миотиками. Чаще встречается у представителей азиатской расы.

Механизм витреохрусталикового блока.В этих случаях, чаще у женщин молодого или среднего возраста, цилиарные отростки соприкасаются с экватором хрусталика, вызывая изменение направления оттока внутриглазной жидкости в стекловидное тело с образованием в нем дополнительных камер. Может развиться как при наличии собственного хрусталика, так и в афакичных и артифакичных глазах после лазерных или хирургических вмешательств в глазах с очень мелкой ПК и гиперметропией.

Классификация по клиническому течению и характеру блокады УПК.

Первичная закрытоугольная глаукома с зрачковым блоком - наиболее распространенная форма ПЗУГ. Клинически ЗУГ со зрачковым блоком делится на 3 подтипа:

· острый приступ закрытоугольной глаукомы;

· интермиттирующая (подострая) закрытоугольная глаукома;

· хроническая закрытоугольная глаукома.

Острое закрытие угла вызывается смещением корня радужки кпереди и иридокорнеальным контактом. Это состояние обратимо, тогда как хроническое закрытие угла необратимо из-за образования периферических передних синехий.

По степени компенсации ВГД, стадиям заболевания и по течению болезни первичную ЗУГ классифицируют так же, как первичную ОУГ(табл. 5, 6, 7).

Таблица 5 Классификационная схема уровня ВГД при глаукоме

Уровень ВГД	ВГД тонометрическое , Pt	ВГД истинное, Р0
Нормальное (А)	? 25 мм рт.ст	? 21 мм рт.ст.
Умеренно повышенное (В)	26? Pt ?32 мм рт.ст.	от 22 ? Р0? 28 мм рт.ст.
Высокое (С)	? 33 мм рт.ст.;	? 29 мм рт.ст.

Таблица 6 Классификационная схема стадий глаукомы

Стадии	Признаки
	поле зрения	диск зрительного нерва
I начальная	границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах	экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до его края
II развитая	выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах	экскавация диска зрительного нерва расширена, в некоторых отделах можетдоходить до его края, носит краевой характер
III далекозашедшая	граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации	краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва расширена, доходит до его края
IV терминальная	полная потеря остроты и поля зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе	экскавация тотальная

Примечание: разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами: от I - начальной до IV - терминальной. При этом принимается во внимание состояние поля зрения и головки зрительного нерва.

Таблица 7 Классификационная схема глаукомы по течению болезни

Течение глаукомы	Клиническая характеристика
Стабилизированная	Отсутствие отрицательной динамики в состоянии диска зрительного нерва и поля зрения при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 мес.)
Нестабилизированная	При повторных исследованиях регистрируют отрицательную динамику структурных (диск зрительного нерва, нервные волокна сетчатки) и функциональных (поле зрения) показателей. Несоответствие уровня ВГД «целевому давлению».

Современная классификация состояний при закрытии УПК глаза в западных странах

Существенные различия в клиническом течении ПЗУГ у европейцев и азиатов привели к радикальному пересмотру классификации в западных странах (табл. 8). В странах Азии у 50-75% пациентов с поражением зрительного нерва (ЗН) глаукома протекает без симптомов, характерных для европейцев. Кроме того, классификация, основанная на делении ПЗУГ на острую и хроническую, не учитывает тяжести поражения глаза и не позволяет определить тактику лечения конкретного пациента. Термин «глаукома» должен использоваться в тех случаях, когда имеются признаки специфического повреждения зрительного нерва. При значительном закрытии угла и отсутствии признаков повреждения зрительного нерва рекомендуется использовать термин «первичное закрытие угла».

Таблица 8 Современная классификация состояний при закрытии УПК глаза в западных странах

Состояние	Описание
Подозрение на первичное закрытие УПК (ПЗУ) Первичное закрытие УПК Первичная ЗУГ	Узкий УПК считается фактором риска ПЗУ. Значительное закрытие УПК и повышенное ВГД в результате иридотрабекулярного контакта или образования синехий, не связанные с другими заболеваниями. Отсутствуют признаки повреждения ЗН. УПК закрыт (или может закрываться). Определяются признаки повреждения ЗН.

7. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием или состоянием

Вид оказания медицинской помощи: первичная медико-санитарная, специализированная, в том числе высокотехнологичная

Формы оказания медицинской помощи: плановая, неотложная.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторная, дневной стационар, стационар.

8. Порядок оказания медицинской помощи при глаукоме

Порядок оказания медицинской помощи при глаукоме (Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению»).

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: с нормальным, умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением

Стадия: любая

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная, специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая.

Стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме (Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября2012 г. № 862н).

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: с нормальным, умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением

Стадия: любая

Осложнения: без осложнений, катаракта

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 8.

Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы (Приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1483н).

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: с умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением

Стадия: любая

Осложнения: острый приступ глаукомы; подострый приступ глаукомы; затянувшийся приступ глаукомы

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Стандарт специализированной медицинской помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы (Приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N 1412н).

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: с умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением

Стадия: любая

Осложнения: острый приступ глаукомы; подострый приступ глаукомы; затянувшийся приступ глаукомы

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

9. Диагностика

Анамнез

Выявление жалоб, которые могут свидетельствовать о наличии закрытого УПК (затуманенное зрение, радужные круги вокруг источника света, боли в глазах, головная боль, покраснение глаза) [1С]. Наличие больных ЗУГ в семье. Применение препаратов, которые могут способствовать развитию ЗУГ (сульфонамиды, противоэпилептические препараты, антихолинэргические, антигистаминные, антипаркинсонические препараты и др.).

Офтальмологическое обследование

Рефракция [1В]

Гиперметропы, особенно в пожилом возрасте, имеют узкий УПК.

Состояние зрачка[1С]

· размер и форма (может быть асимметричным или овальным во время или после острого приступа)

· реакция на свет (может быть вялой или отсутствовать во время или после острого приступа)

· наличие задних синехий

Биомикроскопия [1В]

· гиперемия конъюнктивы (в острых случаях)

· уменьшение глубины ПК в центре и на периферии (проба ван Херика)

· опалесценция камерной влаги, клетки наличие клеток в ПК как признаки острого приступа

· изменения радужки (диффузная или фокальная атрофия, задние синехии, паралитический мидриаз)

· изменения хрусталика (катаракта, помутнения под передней капсулой)

· потеря эндотелиальных клеток роговицы, распыление пигмента на эндотелии

Определение внутриглазного давления [1А]

Внутриглазное давление должно быть измерено до проведения гониоскопии, желательно с определением ЦТР(при толстой роговице показатели ВГД могут быть завышены, при тонких - занижены)[2В].

Гониоскопия [1А]

Гониоскопия обоих глаз позволяет определить ширину УПК, наличие периферических передних синехий; проба Форбса с компрессией - наличие функциональной или органической блокады УПК. Большинству офтальмологов доступна непрямая контактная гониоскопия. Клиницист при этом должен выбрать тот метод, которым он владеет лучше всего; необходима правильная посадка гониолинзы, особенно при компрессии, чтобы получить истинную картину УПК.

Международная ассоциация глаукомных обществ предлагает стандартизировать условия выполнения гониоскопии: она должна проводиться в тёмной комнате с использованием 1 мм щели лампы, адекватной степени освещенности для визуализации структур УПК и при прямом направлении взора пациента.

Офтальмоскопия[2A].

Расширение зрачка рекомендуется после иридэктомии. При отсутствии иридэктомии возможен осмотр глазного дна с широким зрачком при условии его последующего сужения под контролем врача для исключения потенциальной опасности развития острого приступа.

Кинетическая и статическая периметрия [1В]

Рекомендуется проводить всем больным с ПЗУГ для выявления признаков повреждения ЗН.

Ультразвуковая и оптическая биометрия [1В]

Определение переднезадней оси (ПЗО) глаза возможно с использованием ультразвукового или оптического биометра. Короткая ПЗО является фактором риска развития ПЗУГ.

Определение глубины передней камеры: при витреохрусталиковом блоке и нанофтальме ПК мелкая или щелевидная, при зрачковом блоке ? 2,0 мм, при плоской радужке ? 2.5 мм.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ)[С:III]

Позволяет определить топографо-анатомические взаимоотношения иридо-цилиарной зоны и пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела и хрусталика. Особенно рекомендуется в диагностике плоской радужки. Позволяет в режиме реального времени проводить морфологическую оценку переднего отрезка глаза на глубине до 5 мм. Однако контакт УБМ датчика при компрессии роговицы может изменить конфигурацию УПК и быть причиной неправильной интерпретации данных.

Оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза (ОКТ) [2В]

Метод показан для изучения конфигурации УПК и количественной оценки структур переднего отрезка глаза. Длина волны инфракрасной области спектра позволяет получать сканы через роговицу и склеру до пигментного слоя радужки. Использование нагрузочных тестов (особенно темнового) показано главным образом при этом методе.

Роль провокационных тестов при ЗУГ [2В]

Различают медикаментозные (с мидриатиками) и физиологические (темновая, с положением лица вниз) провокационные тесты. Роль нагрузочных провокационных тестов невелика. В настоящее время используются редко, так как положительный тест не гарантирует в дальнейшем закрытие УПК, а отрицательный не избавляет от острого приступа. Специфичность тестов повышается при их комбинации. Тесты можно использовать в редких случаях, когда невозможна иридэктомия. В настоящее время легкость и безопасность проведения лазерной иридэктомии снизила необходимость проведения медикаментозных и физиологических провокационных тестов.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Является результатом обратимого внезапного и полного закрытия угла передней камеры.

Основные симптомы: головная боль и тошнота (часто являются причиной неправильного диагноза и несвоевременного лечения больных), боль в глазу, снижение зрения, радужные круги и др.

Основные признаки: гиперемия конъюнктивы, отек роговицы, ПК мелкая, зрачок расширен.

Примечание: после снятия отека роговицы гониоскопия позволяет определить состояние УПК. Увеальная, неоваскулярная и другие вторичные ЗУГ могут протекать остро, маскируя первичный острый приступ. Для дифференциальной диагностики важно проводить гониоскопию на парном глазу: если там УПК открыт, значит это не острый приступ. Компрессионная гониоскопия по Форбсу позволит найти участок открытого УПК, где можно провести лазерную иридэктомию [1А].

Интермиттирующая (подострая) ЗУГ

Характеризуется периодическими, невыраженными глазными болями и затуманиванием зрения. Жалобы больного бывают неопределенными, увеличиваются к вечеру и уменьшаются утром (предположительно, из-за того, что во время сна зрачок сужается и ВГД снижается). Если есть жалобы на цветные радужные круги (при катаракте - монохромные), это может быть признаком периодического отека роговицы. Поэтому даже при отсутствии на момент осмотра повышенного ВГД рекомендуется провести гониоскопию [1A].

Хроническая ЗУГ

Протекает бессимптомно. Развивается длительное время, часто на фоне ранее существующей ПОУГ. При наличии предрасполагающих факторов (гиперметропия, увеличение размеров хрусталика) с возрастом у больных ПОУГ может развиваться относительный зрачковый блок и хроническая ЗУГ. Поэтому важно всем больным с глаукомой периодически проводить гониоскопию [A:III].

Даже если при хронической ПЗУГ ВГД компенсировано на гипотензивных каплях, лазерная иридэктомия необходима для профилактики развития периферических передних синехий в УПК [A:III].

При синдроме плоской радужки хроническое назначение миотиков предотвращает дальнейшее развитие гониосинехий и рассматривается как альтернатива лазерной гониопластике [1В].

10. Модели пациента

Нозологическая форма: пациенты с подозрением на глаукому; больные глаукомой.

Код по МКБ-10: Н 40.0; Н 40.2.

Возрастная категория: взрослые.

Стадия заболевания: любая.

Фаза: с нормальным, умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением. Осложнения: без осложнений, катаракта.

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная; специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторная, дневной стационар, стационар. Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная.

11. Лечение первичной закрытоугольной глаукомы

Цели лечения:

· предупреждение или прекращение первичного закрытия УПК;

· поддержание ВГД на уровне цели для каждого пациента;

· предотвращение повреждения зрительного нерва;

· предупреждение острого приступа ЗУГ

Общая стратегия лечения клинических вариантов зрачкового блока представлена в табл. 9.

Таблица 9 Общая стратегия лечения клинических вариантов зрачкового блока

Клинический вариант	Описание	Тактика лечение
Подозрение на первичное закрытие УПК	Узкий угол в верхнем сегменте, нет гониосинехий	Динамическое наблюдение
Первичное закрытие УПК	Закрыт верхний сектор, ВГД< 25 мм рт.ст.,нет гониосинехий	ИАГ-лазерная иридэктомия
Хроническое закрытие УПК со зрачковым блоком	УПК закрыт в верхнем сегменте и ниже. Гониосинехии <50% окружности УПК, ВГД < 25 мм рт. ст.	ИАГ-лазерная иридэктомия
Острый приступ глаукомы	УПК закрыт на 360є, ВГД ? 33 мм рт. ст	Гипотензивная терапия +\- ИАГ-лазерная иридэктомия + фильтрующая хирургия
Интермиттирующая ЗУГ с зрачковым блоком	Гониосинехии > 50%, но < 80-90% окружности угла. ВГД постоянно ? 25 мм рт.ст. Нет признаков повреждения ЗН.	ИАГ-лазерная иридэктомия. Ведение без пилокарпина. Возможно удаление катаракты.
Хроническая ЗУГ со зрачковым блоком	Гониосинехии > 80-90% окружности УПК.ВГД постоянно ?25 мм рт.ст. Есть признаки повреждения ЗН.	Максимально возможная гипотензивная терапия +\- ИАГ-лазерная иридэктомия +\-фильтрующая хирургия.

Подозрение на первичное закрытие угла ПК.

Рекомендуется динамическое наблюдение[1A].

Первичное закрытие угла ПК и ПЗУГ.

Иридэктомия показана при первичном закрытии УПК и ПЗУГ.Наиболее предпочтительным является выполнение ИАГ-лазерной иридэктомии при наличии технических условий для ее правильного выполнения[1A].

Иридэктомия в большинстве наблюдений предотвращает необратимое закрытие УПК у пациентов с иридокорнеальным контактом и нормальным ВГД [1A]. Если иридэктомия не выполнена, больной должен быть информирован о симптомах острого приступа глаукомы и необходимости срочного лечения в случае его возникновения [1С]. Необходимо предупредить больного о том, какие препараты могут спровоцировать острый приступ глаукомы (средства от укачивания, антихолинергические препараты и т.д.).

Даже если при хронической ЗУГ ВГД компенсировано на гипотензивных каплях, иридэктомия необходима для профилактики развития гониосинехий в УПК. В случае если после иридэктомии ВГД не снижается, нужно применить другие методы лечения глаукомы, в том числе хирургические[1A].

Острый приступ ЗУГ.

Лечение должно быть начато немедленно из-за угрозы потери зрительных функций. Начинают лечение с медикаментозной терапии, чтобы снизить ВГД, устранить боль в глазу и отек роговицы (см.приложение). Как можно скорее должна быть выполнена лазерная иридэктомия, или хирургическая, если лазерная процедура недоступна [1A]. Лазерная иридэктомия возможна при купировании отека роговицы, на которое может потребоваться от нескольких часов до 1-2 дня. Риск развития осложнений при лазерной иридэктомиинесопоставим с преимуществами процедуры.Однако неправильное расположение отверстия может приводить к постоянной диплопии.

Правильное неотложное лечение приводит к купированию острого приступа глаукомы у большинства пациентов. Если терапия неэффективно, это является показанием к хирургическому лечению. Однако риск серьезных осложнений, включая злокачественную глаукому,возрастает значительно [2В].

Ведение больного после острого приступа ЗУГ.

Если после медикаментозного лечения и лазерной иридотомии приступ разрешается (зрачок сужается, ВГД снижается), назначается гипотензивная терапия[1A]. Далее осмотр и контроль ВГД в зависимости от тяжести состояния.

Если больному не проводится иридэктомия, он должен быть предупрежден об опасных симптомах и необходимости динамического наблюдения [1С].

Лечение парного глаза

Парный глаз пациента должен быть обследован и оценен с точки зрения развития в нем острого приступа. Для профилактики нужно назначить пилокарпин 1% на ночь и провести профилактическую лазерную иридотомию. Профилактическая лазерная иридотомия позволяет предотвратить развитие острого приступа на парном глазу [1A]. Приблизительно в половине парных глаз острый приступ может развиться в течение последующих 5 лет.

ЗУГ с витреохрусталиковым блоком (злокачественная глаукома)

Медикаментозная терапия направлена на подавление секреции ВГЖ (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы) и уменьшение объема стекловидного тела (гиперосмотики) [1В]. Важная особенность - «парадоксальная» реакция на миотики: их применение ведет к повышению ВГД, в то время как циклоплегики (атропин, циклопентолат, тропикамид и др.) его снижают [1A]. Эффективность иридэктомии усиливается при закапывании атропина[1С]..

ИАГ-лазерная иридэктомияс последующей капсулотомией и разрушением передней гиалоидной мембраны, а также фильтрующая витрэктомия проводится в афакичных и артифакичных глазах, в факичных глазах- удаление хрусталика в сочетании с витрэктомией [1С].

Медикаментозное лечение ПЗУГ

Предполагает использование многих групп гипотензивных препаратов с учетом противопоказаний (бета-блокаторы, селективные б2-адреномиметики, ингибиторы карбоангидразы, м-холиномиметики, осмотические диуретики) [1В]. Суточная доза, а также длительность курса лечения определяются врачом в зависимости от уровня ВГД .

Особые указания касаются применения м-холиномиметиков (миотиков):

а) хроническое назначение миотиков больным ПЗУГ не рекомендуется, за исключением синдрома плоской радужки. При плоской радужке хроническое назначение миотиков предотвращает дальнейшее развитие гониосинехий и рассматривается как альтернатива лазерной гониопластике [1В].

б) назначение миотиков в течение нескольких лет пациентам с ПОУГ (особенно при псевдоэксфолиативном синдроме) может приводить к развитию у них зрачкового блока (индуцированная миотиками ЗУГ).

с) терапия миотиками может способствовать развитию злокачественной глаукомы.

Лазерное лечение ПЗУГ

Лазерная иридэктомия (ЛЭ)

Лазерная иридэктомия показана при всех клинических вариантах ПЗУГ [1A]. Отверстие в радужке открывает альтернативный путь току ВГЖ из задней в переднюю камеру глаза, устраняя зрачковый блок. Обычно стойкое снижение ВГД наблюдается, если угол закрыт не более чем на 180є. В большинстве случаев позволяет отменить миотики.

Основные рекомендации [1С].

· Обсудите с пациентом риски, преимущества и ожидаемые результаты вмешательства.

· Получите информированное согласие от пациента или лица, принимающего за него решения.

· Необходимо измерение ВГД за 30-120 мин. перед процедурой.

· В послеоперационном периоде назначаются ГКГ и НПВС для профилактики возможных осложнений.

· Контроль ВГД через 40 мин. и через 12-24 часа после процедуры (оценка степени выраженности реактивной гипертензии).

· Осмотр после процедуры (интервалы зависят от клинических результатов).

· Лечение проводится на фоне гипотензивной терапии, которая продолжается в послеоперационном периоде.

Использование миотиков перед лазерной иридэктомией облегчает её выполнение. Инстилляция бримонидина перед процедурой снижает риск развития реактивной гипертензии. Предпочтительна ИАГ-лазерная иридэктомия, т.к. реже наблюдается отсроченное закрытие отверстия по сравнению с аргоновой лазерной иридэктомией.

При проведении ИАГ-лазерной процедуры достаточно выполнения одного отверстия на тонком участке периферии радужки на 2 или 10-ти часах, расположенного под верхним веком. Использование линзы Абрахама (Abraham iridotomy lens) позволяет минимизировать риск осложнений при проведении процедуры [1С].

Последующая оценка после хирургии должна включать следующие элементы [1A]:

· оценку анатомического результата (наличие сквозного отверстия в радужке, углубление ПК);

· измерение ВГД;

· гониоскопию с компрессией, чтобы оценить протяженность закрытия УПК периферическими передними синехиями (УПК закрыт или открыт в различной степени);

· осмотр глазного дна с широким зрачком.

Общая стратегия после проведения лазерной иридэктомии для устранения зрачкового блока [1С].

Зависит от результатов гониоскопии и уровня ВГД. Возможны следующие клинические варианты:

· УПК открылся и ВГД снизилось - проводить лазерную иридэктомию на парном глазу, если там УПК узкий или закрыт;

· УПК закрыт, синдром плоской радужки - проведение лазерной гониопластики или хроническое назначение миотиков для предотвращения дальнейшего развития гониосинехий;

· УПК открыт, ВГД повышено при отсутствии синехий и плоской радужки - усиление гипотензивной терапии и фистулизирующая операция.

Примечание: После иридэктомии пациентам с частично открытым УПК или при наличии открытого угла и гониосинехий без признаков повреждения зрительного нерва должна периодически выполняться гониоскопия, поскольку с возрастом за счет увеличения размеров хрусталика возможно вторичное закрытие УПК [1С].

Лазерная гониопластика

Аргон-лазерная фотокоагуляция вызывает сжатие и уплощение периферии радужки. Если прозрачность роговицы не позволяет провести лазерную иридэктомию во время острого приступа, возможно выполнение лазерной гониопластики первым этапом[1С]. Эффект процедуры временный, она не может заменить лазерную иридэктомию при наличии зрачкового блока в качестве основного механизма закрытия УПК. Потенциальные осложнения включают: повышение ВГД, атрофию радужки, п\о увеит и повреждения эндотелия роговицы.

Лазерная иридопластика показана при синдроме плоской радужки, когда угол не открывается и ВГД остается повышенным, несмотря на наличие периферической иридэктомии [1С].

Прямая коагуляция радужки вызывает сильные болевые ощущения, поэтому необходимо использовать линзу Абрахама (Abraham iridotomy lens) [1С].

Лазерная трабекулопластика

Лазерная трабекулопластика (ЛТП) является относительным противопоказанием при ПЗУГ, поскольку возможно формирование дополнительных периферических передних синехий в УПК.

ЛТП возможна при открытом УПК. Недостаточная ширина УПК при гониоскопии является показанием к проведению предшествующей лаз\иридэктомии [2С].

Хирургическое лечение ПЗУГ

Цель хирургического лечения ПЗУГ:

a. Замедлить прогрессирующее закрытие УПК.

b. Предотвратить прогрессирование повреждения зрительного нерва за счет снижения ВГД.

Хирургическая субсклеральная иридэктомия (abexterno)

Хирургическая иридэктомия выполняется при отсутствии возможности выполнения лазерной иридэктомии, например, при выраженном отеке роговицы[1А]. Лазерная процедура предпочтительнее, поскольку исключает возможные осложнения хирургической (мелкая ПК, образование гониосинехий, злокачественная глаукома, эндофтальмит).

Трабекулэктомия (ТЭ)

Показанием к фистулизирующим операциям при ЗУГ является закрытие синехиями более половины УПК или прогрессирование глаукомной оптической нейропатии.

Трабекулэктомия эффективна при ПЗУГ[1A]. Вмешательство позволяет снизить ВГД У 68% пациентов. Однако при ПЗУГ в отличие от ПОУГ имеется более значительный риск осложнений, особенно в анатомически предрасположенных глазах (маленькая ПЗО, гиперметропическая рефракция, мелкая ПК, глубоко посаженные глаза). В глазах, недавно перенесших острый приступ глаукомы, дополнительные сложности создает гиперемированная конъюнктива, отечная роговица, мелкая ПК. Кроме того, повышается риск развития интраоперационной экспульсивной геморрагии и злокачественной глаукомы. ТЭ повышает риск прогрессирования катаракты, однако последующая экстракция катаракты у 30% больных, с ранее хорошо контролируемым ВГД, приводит к необходимости назначения гипотензивной терапии[1В].

Применение антиметаболитов (5-фторурацил, митомицин С) повышает эффективность ТЭ. Однако риск развития ранних и поздних осложнений, таких как наружная фильтрация ФП и связанных с подушкой инфекций, повышается[1С].

При ПЗУГ послеоперационное ведение и лечение осложнений фистулизирующей хирургиианалогично таковым при ПОУГ.

Удаление хрусталика

Положение хрусталика и увеличение его переднезаднего размера играет важную роль в этиологии ПЗУГ. Удаление хрусталика увеличивает глубину ПК и расширяет УПК [1В]. Изолированная экстракция катаракты или факоэмульсификация (ФЭК) имеют менее выраженный гипотензивный эффект, чем в сочетании с ТЭ. В то же время сочетанная хирургия сопряжена с большим риском осложнений. При компенсированном внутриглазном давлении ФЭК может быть выполнена в качестве отдельной процедуры. В каждом индивидуальном случае надо оценивать риски и преимущества. Однако при высоком ВГД ограничиваться только удалением хрусталика нельзя [1В].

Циклодеструктивные процедуры

Показанием является неподдающаяся традиционным способам лечения некомпенсированная закрытоугольная глаукома [1В]. Дополнительный гипотензивный эффект при рефрактерной ПЗУГ по данным ретроспективных исследований составил 20 мм рт.ст. в 90% наблюдений.

Применение имплантов (дренажей, клапанов)

Технически использование имплантов сложнее ТЭ и потенциально опаснее развитием серьезных осложнений. Их использование предпочтительнее у пациентов с предшествующими фильтрующими процедурами без достаточного гипотензивного эффекта[1С].

Нейропротекторная терапия

Однозначного взгляда на возможности терапевтических подходов с использованием рандомизированных контролируемых исследований нет[2С].

12. Профилактика развития первичной закрытоугольной глаукомы

1.Офтальмологическое обследование населения с факторами риска развития ПЗУГ:

- женщины;

- азиатская (монголоидная) раса;

- возраст старше 50 лет (ПЗУГ с плоской радужкой возникает в возрасте от 30 лет);

- гиперметропическая рефракция;

- семейный анамнез;

- катаракта.

2. После острого приступа глаукомы в 50% глаз, которым выполнена лазерная иридэктомия, происходит развитие хронической ПЗУГ. Такие пациенты нуждаются в регулярном наблюдении. Удаление хрусталика может иметь профилактическое значение.

3. Парный глаз пациентов после острого приступа глаукомы имеет вероятность развития такого состояния в 50% случаев в течение 5 лет. Профилактическая лазерная иридэктомия парного глаза предотвращает прогрессирующее закрытие УПК.

Примечание: Если диагностика представляет трудности или лечение неэффективно, необходимо направить больного в вышестоящее специализированное учреждение.

Образование и обучение пациентов

Информирование о заболевании, составление индивидуального плана лечения с разьяснением предполагаемой пользы и возможных осложнений.

13. Реабилитация

Больные с низкими зрительными функциями должны получить средства реабилитации.

14. Прогноз

Без лечения или при запоздалом лечении закрытоугольная глаукома обычно приводит к необратимому нарушению зрительных функций, вплоть до слепоты.

15. Алгоритм динамического контроля и диспансерного наблюдения

Динамический контроль за больными ПЗУГ основывается на оценке эффективности выбранных методов лечения и прогрессировании заболевания. Включает в себя данные анамнеза и клиническое обследование.

Данные анамнеза включают в себя вопросы об изменении общего состояния здоровья, приеме лекарственных препаратов внутрь, изменении зрения, выполнении назначений офтальмолога, сложностей в использовании гипотензивных капель и побочных эффектов при их использовании.

Клиническое обследование включает в себя оценку изменения остроты зрения и рефракции, уровня ВГД, изменение гониоскопической картины (изменение степени закрытия УПК), изменение зрительного нерва и поля зрения.

Индикаторы нестабильного течения ПЗУГ:

- УПК органически закрыт (формирование гониосинехий продолжается, ЛЭ неэффективна)

- ВГД повышено (отток ВГЖ нарушен)

- прогрессирование оптической нейропатии (прогрессирование показателей истончения слоя нервных волокон, размеров экскавации, кровоизлияния на диске ЗН)

- ухудшение полей зрения (увеличение размеров и глубины дефектов, подтвержденное повторными исследованиями).

Индикаторы нестабильного течения ПЗУГ являются причиной изменения лечения, вплоть до хирургического вмешательства для предотвращения потери зрения.

Подход к оценке стабильности течения ПЗУГ, лечению и наблюдению больных представлен в табл. 10 и 11.

Таблица 10 Алгоритм динамического наблюдения больных ПЗУГ

Классификация	Наличие изменений	Лечение	Наблюдение
Стабильная ПЗУГ	УПК, ВГД, ДЗН и поле зрения не изменились	Продолжить	Через 6-12 месяцев (в зависимости от степени тяжести, наличия факторов риска)
Нестабильная ПЗУГ	УПК органически закрыт и ВГД повышено + ухудшение состояния ДЗН + ухудшение состояния полей зрения	Дополнительное снижение ВГД на ? 25 % ( табл.10)	Через 1-4 месяца(в зависимости от степени тяжести, наличия факторов риска)

Таблица 11 Алгоритм лечения больных нестабильной ПЗУГ

Стадия заболевания	Наличие изменений	Дополнительное снижение ВГД	Методы лечения
Развитая	УПК органически закрыт + ухудшение состояния ДЗН + ухудшение состояния полей зрения	На ? 25%	Усиление гипотензивной терапии, удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ
Далекозашедшая	УПК органически закрыт + ухудшение состояния ДЗН + ухудшение состояния полей зрения	На ? 25-50%	Усиление гипотензивной терапии и\или ТЭ, удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ и шунтов, и \или циклофотокоагуляция или криодеструкция цилиарного тела
Терминальная	Отсутствие зрительных функций + боль в глазу	На ? 25-50%	Усиление гипотензивной терапии и \или циклофотокоагуляция или криодеструкция цилиарного тела

16. Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: глаукома

МКБ коды: H40.0/ H40.1/ H40.2/ H403/ H40.4/ H40.5/ H40.6/ H40.7/ H40.8/ H40.9/ H42.0/ Q15.0

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная

Возрастная группа: взрослые

Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Таблица 12

	Критерий	Вид критерия
1	Тонометрия	событийный
2	Проведение исследования поля зрения	событийный
3	Офтальмоскопия	событийный
4	Биомикроскопия	событийный
5	Гониоскопия	событийный
6	Местная гипотензивная терапия препаратами следующих фармакологических групп: бета-блокаторы и/или ингибиторы карбоангидразы и/или холиномиметики и/или адреномиметики и/или аналоги простагландинов.	событийный
7	Нормализация внутриглазного давления	результативный

Название группы: острый приступглаукомы закрытоугольной

МКБ коды:H40.2

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная

Возрастная группа: взрослые

Условия оказания медицинской помощи: в дневном стационаре, стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Таблица 13

	Критерий	Вид критерия
1	Тонометрия	событийный
2	Биомикроскопия	событийный
3	Визометрия	событийный
4	Офтальмоскопия	событийный
5	Гониоскопия	событийный
6	Местная гипотензивная терапия немедленно после установления диагноза препаратами следующих фармакологических групп: бета-блокаторы и/или ингибиторы карбоангидразы и/или холиномиметики и/или адреномиметики и/или аналоги простагландинов.	временной
7	Купирование острого приступа глаукомы в течение 48 часов от момента обращения	временной
8	Нормализация внутриглазного давления	результативный
9	Уменьшение местной воспалительной реакции	результативный

закрытоугольный глаукома заболевание

Заключение

Первым шагом в лечении хронической ПЗУГ должны быть лазерные или хирургические процедуры, направленные на открытие угла передней камеры (лазерная иридэктомия, лазерная гониопластика, удаление хрусталика), в зависимости от ведущего механизма первичного закрытия УПК. После этих процедур внутриглазное давление может повышаться вследствие образования новых периферических передних синехий. Местная гипотензивная терапия показана при недостаточном снижении ВГД после хирургического лечения.

Список литературы

1. Terminology and guidelines for glaucoma. European glaucoma society, 4^thed. 2014.

2. Национальное руководство по глаукоме. Руководство для практикующих врачей, изд. 3-е. М., ГЭОТАР-Медиа, 2015. 452 с.

3. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

4. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

5. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3.

6. Стандарт специализированной медицинской помощи при глаукоме. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября2012 г. № 862н.

7. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при глаукоме от 9.12.2012 г. № 1700н.

8. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы от 24 декабря 2012 г. № 1483н.

9. Стандарт специализированной медицинской помощи при остром приступе закрытоугольной глаукомы от 24 декабря 2012 г. № 1412н.

10. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"

11. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год. Распоряжение Правительства РФ от 26 декабря 2015 года № 2724-р.

12. Svend Vedel Kessing, John Thygesen //Primary angle-closure and angle-closure glaucoma - Kugler Publications/The Hague/The Netherlands.- 2007.- 115 p.

13. International Council of Ophthalmology Guidelines for Glaucoma Eye Care.- 2015.- 20 p.

Приложение

Мероприятия, рекомендованные при лечении острого приступа ЗУГ

1. Желательно (но не обязательно) уложить больного на горизонтальную поверхность.

...