Диагностика и лечение возрастной катаракты

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика и лечение возрастной катаракты



Введение

Данное руководство дает рекомендации по врачебной практике в целом, а не по лечению конкретного пациента. Они должны отвечать потребностям большинства пациентов, однако для некоторых пациентов они могут не быть оптимальными. Следование данным рекомендациям не может гарантировать успешного результата во всех ситуациях. Окончательное решение о пригодности того или иного лечения для данного конкретного пациента врач должен принимать самостоятельно с учетом всех обстоятельств, выявленных у пациента.

Острота зрения зависит от прозрачности оптических сред глаза, обеспечивающих формирование четкого изображения предметов на сетчатке, сохранности нервного аппарата сетчатки и проводящих путей, несущих зрительные импульсы в зрительные центры коры головного мозга. Если в каком-нибудь из этих звеньев возникнут патологические изменения - результатом будет являться та или иная степень снижения остроты зрения.

Хрусталик является одной из важнейших составляющих оптической системы глаза, основной функцией которой является проведение света и фокусировка изображения предметов на сетчатке.



Термины и определения, эпидемиология

Катаракта - частичное или полное нарушение прозрачности хрусталика, является одной из основных причин слабовидения и обратимой слепоты в мире, поражая каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет и подавляющую часть населения - к 80-ти годам [1,2]. Учитывая постепенно возрастающую продолжительность жизни, особенно характерную для экономически развитых стран, прогнозируется увеличение численности больных катарактой? с настоящих 20 млн. до 40 млн. человек к 2020 году [3].

По опубликованным данным, общий показатель распространенности катаракты в РФ составляет 3,36% для городского населения и 3,63% - для сельского [4]. В единственном на настоящий момент популяционном исследовании, посвященном распространенности нарушения зрения от катаракты, выполненному по международному стандарту RAAB (RapidAssessmentAvoidableBlindness) и основанному на кластерном формировании рандомизрованной выборки (в количестве 4,044 человека на 336,000 населения в возрасте старше 50 лет) снижение зрения от катаракты до уровня 0,3 и ниже встречали у 8,69% обследованных [5]. При этом катаракту диагностировали в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. На настоящий момент в Российской Федерации диагноз катаракты установлен у 1,200 человек на 100,000 населения, что в совокупности дает общее количество пациентов с катарактой равное примерно 1,750,000. Учитывая количество ежегодно проводимых операций по экстракции катаракты (460,000-480,000), следует констатировать, что потребность в оперативном лечении покрывается всего от 1/3 до 1/4. Этот показатель варьирует с широкой амплитудой, так как очевиден факт большей доступности хирургической помощи пациентам, проживающим в городах и крупных населенных пунктах, в отличие от жителей сельской местности.

УФ лучи - ультрафиолетовые лучи

ЭЭК - экстракапсулярная экстракция катаракты

ИЭК - интракапсулярная экстракция катаракты

ФЭ - факоэмульсификация

ИОЛ - интраокулярная линза

УЗФ - ультразвуковая факоэмульсификация

MICOF/ALF, SRK-T, Holladay 2, Haigis, Hoffer Q, Olsen - формулы расчета оптической силы интраокулярной линзы

ВГД - внутриглазное давление

НПВС-нестероидные противовоспалительные препараты

ГКС- глюкокортикостероиды

Классификация заболевания (клиническая)

1. По причине возникновения

-возрастные простые, ядерные (старческие, сенильные) катаракты;

-осложненные катаракты (при воспалении сосудистой оболочки глаза (увеите), близорукости высокой степени, глаукоме, пигментной дегенерации сетчатки и некоторых других заболеваниях глаза);

-лучевые катаракты (связанные с повреждением хрусталика лучистой энергией) - инфракрасные лучи, рентгеновские, радиационные;

-токсические катаракты (формирующихся как результат побочного действия при длительном приеме ряда лекарственных препаратов: кортикостероидов, антималярийных препаратов, амиодарона и др.);

-катаракты вызванные общими заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз, болезни обмена веществ).

2. В зависимости от локализации помутнений в веществе хрусталика,

-передняя полярная катаракта;

-задняя полярная катаракта;

-веретенообразная катаракта;

-слоистая (зонулярная) катаракта;

-ядерная катаракта;

-кортикальная (корковая) катаракта;

-задняя субкапсулярная катаракта;

-тотальная (полная) катаракта.

3.По степени зрелости

-начальная катаракта;

-незрелая катаракта;

-зрелая катаракта;

-перезрелая катаракта.

Классификация МКБ-10

H25.0 Начальная старческая катаракта

Старческая катаракта:коронарная, кортикальная, точечная, субкапсулярная полярная старческая катаракта, (передняя), (задняя),водные щели

H25.1 Старческая ядерная катаракта

Бурая катаракта, ядерная склеротическая катаракта

H25.2 Старческая морганиева катаракта

Старческая перезрелая катаракта

H25.8 Другие старческие катаракты

Комбинированные формы старческой катаракты

H25.9 Старческая катаракта неуточненная

H26.2 Осложненная катаракта

Катаракта при хроническом иридоциклите,вторичная катаракта при глазных болезнях Glaucomatousflecks (subcapsular)

H26.3 Катаракта, вызванная лекарственными средствами

При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

H26.4 Вторичная катаракта

Секундарная катаракта Кольцо Земмеринга

H26.8 Другая уточненная катаракта

H26.9 Катаракта неуточненная

H28.0* Диабетическая катаракта (E10-E14+ с общим четвертым знаком.3)

H28.1* Катаракта при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, классифицированных в других рубриках

Катаракта при гипопаратиреозе (E20.-+) Катаракта при недостаточности питания и обезвоживании (E40-E46+)

H28.2* Катаракта при других болезнях, классифицированных в других рубриках

Миотоническая катаракта (G71.1+)

H28.8* Другие поражения хрусталика при болезнях, классифицированных в других рубриках

Стратификация риска

Эпидемиологические факторы и распространенность катаракты на территории РФ, обусловлены этно-географическими и экологическими аспектами, связанными с различной территориальной принадлежностью и воздействием таких факторов, как инсоляция (УФ лучи спектра В), ионизирующее излучение и ряд других менее значимых. Все вышеуказанное определяет неравномерную заболеваемость катарактой на территории РФ.

Подавляющее большинство исследований, посвященных изучению факторов риска развития катаракты, носили обсервационный (наблюдательный) характер, и не были стандартизированными. В силу чего интерпретация полученных результатов затруднена либо не достоверна.



Индивидуальные факторы риска

-Возраст старше 60

-Вредные условия труда или проживания, связанные с радиацией, УФ-облучением и т.д.

-Сопутствующие общие и местные заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, глаукома, предшествующая внутриглазная хирургия и т.д.)

- Длительное местное или системное применение кортикостероидов и других лекарственных препаратов

- Курение табака

Вид оказания медицинской помощи

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Форма оказания медицинской помощи. Плановая.

Условия оказания медицинской помощи. Амбулаторная и стационарная.

Нормативные документы (порядок оказания медицинской помощи):

- Приказ Минздрава России от 13.12.2012 N 26116 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"

-Приказ Минздрава России от 25.10.2012 N 422н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"



Графическое представление ведения пациента

Подходы к диагностике (методы диагностики с указанием диагностической ценности методов)

Затуманивание зрения с последующим постепенным его снижением - характерные симптомы помутнения хрусталика. Однако данная симптоматика может также быть связана и с рядом других глазных заболеваний. С целью подтверждения, что основной причиной нарушения зрительных функций и жалоб пациента является катаракта необходимо провести комплексное обследование пациента (включая сбор анамнеза, диагностику и медицинский осмотр).

При первичном обследовании больного с катарактой следует:

• определить этиологию процесса с учетом сопутствующих факторов риска;

• оценить психихо-физическое состояние пациента;

• провести полное офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, поля зрения, уровня внутриглазного давления, кератометрию, определение размеров глазного яблока (биометрию);

• в условиях мидриаза уточнить локализацию очагов помутнения вещества хрусталика, их распространенность и степень;

• выявить сопутствующие и системные заболевания, способные привести к снижению зрения или повлиять на прогрессирование заболевания, на ход хирургического вмешательства, течение послеоперационного периода, иликонечный результат лечения;

• определить показания и противопоказания к операции;

• установить оптимальную тактику лечения;

• оценить прогноз восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде.

Применение электрофизиологических исследований (порог электрической чувствительности, лабильность зрительного нерва), гониоскопию, оптическую когерентную топографию, как правило, выполняют у пациентов с сопутствующей патологией структур глазного яблока для оценки зрительного потенциала и определении целесообразности выполнения оперативного вмешательства.

Современным стандартом биометрии является оптический метод. Он может быть основан на лазерной оптической интерферометрии, либо оптической низко-когерентной рефлектометрии с использованием суперлюминесцентного диода, сравнимых по своей точности[19]. Необходимость выполнения ультразвуковой биометрии возникает в случае невозможности использовать оптический метод - как правило, при зрелой катаракте и интенсивных помутнениях, сконцентрированных в непосредственной близости от задней капсулы хрусталика. Предпочтение в таких случаях следует отдать иммерсионному ультразвуковому исследованию, при котором контакт датчика прибора опосредован емкостью, заполненной физиологическим раствором. Применение В-метода ультразвукового сканирования целесообразно у пациентов со зрелыми катарактами и на фоне витрео-ретинальной патологии для исключения отслоек сетчатки и патологических изменений стекловидного тела.

Одним из основных этапов предоперационной подготовки является расчет оптической силы интраокулярной линзы. Таковой выполняют при помощи номограмм и/или компьютерных программ, основанных на формулах расчета. К ним следует отнести формулы: MICOF/ALF (разработка «МНТК «Микрохиругия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова), SRK-T, Holladay 2, Haigis, Hoffer Q, Olsen идр. Применение данных формул обеспечивает высокую прогнозируемость рефракционного результата с ошибкой не выходящей за пределы 0,2 дптр (при неосложненной катаракте). Вопрос набора диагностических и лабораторных исследований и консультаций специалистов (терапевт, невропатолог, стоматолог, ЛОР и др.) в рамках подготовки к хирургии катаракты регламентируется соответствующими нормативными актами, определяется исходя из соматического статуса конкретного пациента и вида анестезиологического пособия. Хирургию катаракты предпочтительно проводить в амбулаторных, либо в стационарных условиях. Госпитализация пациента производится в соответствии с документами, регламентирующими медицинскую деятельность офтальмологических учреждений, а также при наличии суб- и декомпенсации ряда общесоматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и другие).



Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных

1. Неблагоприятный исход в плане восстановления остроты зрения (при несвоевременно начатом хирургическом лечении) может возникнуть у пациентов при наличии вторичной глаукомы (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая), или других сопутствующих заболеваний глазного яблока, например, факогенногоувеита (гетерохромный циклит Фукса и др.), а также помутнений хрусталика, затрудняющих диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка

2. Осложнения в ходе операции на любом ее этапе

3. Послеоперационные ранние и/или поздние осложнения

Модели пациента

диагностика лечение возрастная катаракта

1. Начальная возрастная катаракта, H 25.0; возраст 55-70, осложнения отсутствуют, острота зрения выше 0,5, стратификационный риск отсутствует, медицинская помощь - специализированная плановая амбулаторная.

2. Незрелая возрастная катаракта, H25.1; H25.8 возраст 65-75, осложнения отсутствуют, острота зрения 0,5 и ниже, стратификационный риск отсутствует, медицинская помощь специализированная плановая амбулаторная (в случае наблюдения, медикаментозного лечения) или специализированная плановая стационарная (в случае хирургического лечения).

3. Незрелая или зрелая осложненная возрастная катаракта, Н25.8, возраст 65-75,наличие вторичной глаукомы (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая), или других сопутствующих заболеваний глазного яблока, например, факогенногоувеита (гетерохромный циклит Фукса и др.), а также помутнений хрусталика, затрудняющих диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза,осложнения в виде повышения ВГД, набухания катаракты, отека роговицы, снижения остроты зрения и т.д. Стратификационные риски связаны с повышением и/или отсутствием компенсации ВГД при консервативном лечении, увеличением степени выраженности воспалительной реакции, невозможностью хирургического вмешательства из-за отсутствия прозрачности сред и т.п. Специализированная неотложная стационарная помощь, хирургическое лечение.

4. Зрелая и перезрелая катаракта, Н25.2, возраст 75 и выше; осложнения отсутствуют, о. зрения 0,2 и ниже. Стратификационный риски наличия внутриоперационных осложнений(разрыв передней капсулы, подвывих хрусталика, разрыв задней капсулы хрусталика, сложности имплантации ИОЛ). Специализированная плановая стационарная помощь, хирургическое лечение.

Методы лечения (с оценкой их результативности)

Катаракта - прогрессирующее заболевание и при появлении первых её признаков в виде снижения зрения, процесс неуклонно нарастает. Очевидно, что снижение зрительных функции? в любом возрасте ассоциируется со снижением всех видов активности, самостоятельности, благополучия и мобильности индивидуума [13-15]. Это существенно сказывается на качестве его жизни. Вопрос оптимальных сроков проведения оперативного вмешательства увязывается со степенью падения зрительной функции. Следует иметь ввиду что последняя имеет сложную, многокомпонентную структуру, включая центральное зрение на различных расстояниях (острота зрения), периферическое зрение, бинокулярное зрение, глубинное восприятие, контрастную чувствительность, восприятие цвета, адаптацию и скорость обработки зрительной? информации.

На сегодняшний день хирург принимает решение о целесообразности оперативного лечения катаракты исходя из величины зрительных функций. Следует констатировать отсутствие универсальных методов исследований, позволяющих увязать состояние зрительных функций с функциональными последствиями их расстройств [16]. При принятии решения о хирургии определенную вспомогательную роль играют исследование пространственной контрастной чувствительности, определение электрофизиологических показателей функционирования сетчатки, оценка потенциальной остроты зрения, индексирование субъективного восприятия зрительных функции? при помощи опросников (VF-14, ADVS, NEIVFQ и др.), а также некоторые новейшие диагностические технологии: аберрометрия, исследование светорассеяния (straylight). Хирургическое лечение катаракты следует признать показанным пациентам со снижением зрительных функций, приводящим к ограничению трудоспособности, которое больше не удовлетворяет их потребностям и создает дискомфорт в повседневной жизни. Последнее может наблюдаться даже при относительно высоких показателях остроты зрения. Таким образом, степень зрелости катаракты не имеет определяющего значения при определении показаний к ее удалению.

В современных условиях, когда все больше пациентов, предъявляют повышенные требования к качеству жизни и не принимают необходимость функциональных ограничений, связанных со снижением зрения, имеются обоснованные предпосылки к расширению показаний и более ранней хирургии катаракты. При этом, настоящий этап развития хирургических технологий обосновывает целесообразность введения в клиническую практику условного порога, равного утрате центрального зрения до уровня 0,5 с коррекцией.

Наряду с этим, показаниями к хирургическому лечению катаракты являются также:

• клинически значимая анизометропия при наличии катаракты;

• помутнения хрусталика, затрудняющие диагностику и/или лечение заболеваний заднего отрезка глаза;

• вторичная глаукома (факоморфическая, факолитическая, факоанафилактическая, факотопическая);

• наличие других сопутствующих заболеваний глазного яблока (например факогенногоувеита - гетерохромный циклит Фукса и др.).

Относительными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты являются:

• уровень остроты зрения с коррекцией на больном глазу соответствующий потребностям пациента;

• наличие сопутствующей соматической патологии пациента, не гарантирующей безопасного проведения оперативного вмешательства;

• отсутствие условий для адекватного послеоперационного ухода за пациентом и проведения ему соответствующего лечения.

Абсолютными противопоказаниями к хирургическому вмешательству по поводу катаракты можно считать ситуации, когда не ожидается улучшения зрительных функций в результате проведения операции и при этом отсутствуют другие медицинские показания для хирургии (факогенная патология).

Следует подчеркнуть, что в реальной клинической практике каждый пациент требует индивидуального подхода. И лечащий врач-хирург должен принимать окончательное решение о правомерности и адекватности выбора определенного метода лечения, учитывая все аспекты состояния пациента.

Хирургия катаракты

Единственным действенным способом лечения катаракты является хирургическое вмешательство, которое заключается в замене помутневшего хрусталика на искусственный. Среди многообразия разновидностей хирургических операций, наибольшее распространение на современном этапе получила ультразвуковая факоэмульсификация. И это закономерно, поскольку данная технология обеспечивает ряд принципиальных преимуществ включая атравматичность, отсутствие необходимости наложения швов, уменьшение степени индуцированного астигматизма, высокие функциональные результаты и сокращение сроков реабилитации пациента.

В России в среднем 3/4 катаракт удаляется данным методом, в остальных случаях хирурги делают выбор в пользу методик традиционной экстра- или интракапсулярной экстракции (ЭЭК, ИЭК). Необходимо отметить, что подавляющее большинство ведущих отечественных офтальмологических клиник практически полностью перешли на хирургию катаракты малых разрезов, удаляя до 95-98% катаракт методом факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией эластичной модели ИОЛ [17,18].

Техника хирургии катаракты

Существует ряд разновидностей хирургических операций, суть каждой сводится к удалению помутневшего хрусталика и замене его на искусственный.

Наиболее распространены в настоящее время:

• Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК).

Её рекомендуется выполнять при выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда сохранение капсульного мешка представляется технически невозможным.

• Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК).

Предполагает выведение хрусталика целиком или фрагментарно через роговичный или склеро-роговичный доступ, требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.

• Ультразвуковая факоэмульсификация (УЗФ).

Основана на фрагментации вещества хрусталика и эвакуации его из полости глазного яблока ирригационно-аспирационным методом. Представляет собой наиболее малоинвазивную методику и является современным стандартомхирургического лечения катаракты.

УЗФ имеет ряд преимуществ, среди которых определяющими являются:

• Высокие функциональные результаты

• Краткие сроки реабилитации пациента

• Уменьшение степени операционной травмы

• Отсутствие необходимости наложения швов

• Снижение индуцированного астигматизма

УЗФ с имплантаций интраокулярной линзы (ИОЛ) - высоко стандартизированный метод хирургического лечения, требующий не только тщательного соблюдения всех этапов операции, но также включает в себя единые алгоритмы диагностики, пред- и послеоперационного ведения пациентов.

В план предоперационной медикаментозной подготовки проводимой непосредственно в день операции, входят мидриатики (М-холинолитики и альфа-адреномиметики) - по 1 капле 3-4 раза в течение часа до операции, нестероидные противовоспалительные препараты - по 1 капле дважды в течение 30 минут до операции и антибиотики (фторхинолоны, аминогликозиды) - по 1 капле 2-х кратно за 30 мин до операции.

Этапы оперативного вмешательства включают: анестезиологическое пособие, обработку операционного поля, непосредственно хирургическое вмешательство

В ходе анестезиологического пособия выполняют 3-х кратные инстилляции анестетика за 10-15 мин до операции с интервалом в 3-5 минут. Проводниковую анестезию - перибульбарные инъекции анестетика и блокаду лицевого нерва - выполняют по показаниям, для обеспечения более глубокой анальгезии и акинезии глазного яблока. Целесообразность общего обезболивания решается в индивидуальном порядке, в ходе совместной консультации с анестезиологом.

Для антисептической обработки операционного поля, 10% раствором повидон-йода (бетадин), обрабатывают кожные покровы и 2-х кратно инстиллируют 5% раствор повидон-йода в конъюнктивальную полость. Контакт препарата с тканями глаза должен составить не мене 3-х минут. Целесообразно выполнять изоляцию ресниц специальными самоклеящимися полимерными пленками.

Основные этапы ИЭК+ИОЛ:

• выполнение основного роговичного или склеро-роговичного разреза и парацентезов (при необходимости),

• введение вискоэластика,

• удаление хрусталика вместе с капсульной сумкой при помощи соответствующего инструмента (криоэкстрактор, петля, пинцет и пр.),

• выполнение передней витрэктомии (в случае выпадения стекловидного тела)

• имплантация ИОЛ,

• удаление вискоэластика,

• шовную герметизацию разреза.

Основные этапы ЭЭК+ИОЛ:

• выполнение основного роговичного или склеро-роговичного разреза и парацентезов (при необходимости)

• введение вискоэластика,

• вскрытие передней капсулы,

• удаление хрусталика целиком или частями (после предварительной фрагментации),

• аспирацию хрусталиковых масс

• имплантация ИОЛ,

• удаление вискоэластика,

• шовная герметизация разрезов.

Основные этапы оперативного вмешательства УЗФ+ИОЛ:

• выполнение парацентезов (1 или 2-х),

• введение вискоэластика,

• формирование основного клапанного разреза,

• передний непрерывный круговой капсулорексис,

• гидродиссекция и гидроделинеация,

• ультразвуковая фрагментация ядра хрусталика,

• ирригация - аспирация кортикальных масс,

• полировка передней и задней капсул хрусталика,

• имплантация интраокулярной линзы,

• вымывание вискоэластика,

• герметизация разрезов.

Величина разреза (роговичного либо склеро-роговичного) при использовании современной техники факоэмульсификации, как правило, не превышает 3.0 мм и определяется конструктивными особенностями ИОЛ планируемой для имплантации.В настоящий момент созданы технические и технологические предпосылки для сокращения линейных размеров разрезов, что дополнительно снижает инвазивность хирургического вмешательства и обеспечивает практически полнуюпрофилактику индуцированного астигматизма.

Защиту наиболее деликатных тканей переднего отрезка глаза (роговичный эндотелий, радужка, цилиарное тело) обеспечивают использованием на этапе УЗФ дисперсивныхвискоэластиков, создающих на их поверхности защитный слой до определенной степени стойкий к вымыванию.

Ультразвуковую фрагментацию хрусталика выполняют в сочетании с механической фрагментацией ядра (методики фако-чоп, быстрый чоп, стоп-и-чоп, «разделяй и властвуй» и т.д.). Использование значений мощности и типов модуляции УЗ энергии (микропульс, гиперпульс, поперечные и боковые колебания УЗ иглы и пр.), а также уровней ирригации, аспирационного потока и вакуума,обуславливаются конкретной моделью прибора-факоэмульсификатора. Аспирацию хрусталиковых масс осуществляют коаксиальным или бимануальными наконечниками.

Клинические особенности катаракты обосновывают выбор оптимальной модели ИОЛ в каждом отдельном случае, с учетом возраста пациента и сопутствующей патологии глазного яблока. Предпочтение следует отдавать эластичным ИОЛ из гидрофильных или гидрофобных акриловых материалов. Интраокулярную коррекцию афакии выполняют с использованием ИОЛ, доставляемых в глаз при помощи инжектора. Стандартом фиксации ИОЛ является её расположение в капсульной сумке, что исключает контакт линзы с реактивными структурами глаза и позволяет добиться максимальных зрительных функций. Альтернативные виды фиксации линз (в углу передней камеры, за радужку, в зрачке, в цилиарной борозде и др.), используют в осложненных случаях или при нестандартном течении операции.

По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, используют инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида.Местная доставка антибактериального препаратапозволяет существенно снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [22].

В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибиотиков (по 1 капле 3-4 раза в течение 7-ми дней при выполнении склеро-роговичного разреза и 10-14 дней - при выполнении роговичного тоннельного разреза), кортикостероидов (по 1 капле 3 раза в день на протяжении 2-4 недель) и нестероидные противовоспалительные препараты (по 1 капле 4 раза в день в течение 4-6 недель).

При неосложненном течении операции, пациента в обязательном порядке осматривают на 1-е и 7-е сутки и через 1 месяц после операции.



Реабилитационные мероприятия

- Подбор средств оптической коррекции (очки, контактные линзы) для дали и близи (при необходимости)

- Диплоптическое лечение (при расстройствах бинокулярного взаимодействия)

Меры по профилактике (согласно модели пациента)

Возможности профилактики развития катаракты, а также её медикаментозного лечения дискутабельны. Большинство исследований не выявили достоверной реверсии процесса катарактогенеза в результате перорального приема поливитаминов и минеральных добавок [8-12]. Следует также подчеркнуть, что действенность инстилляций препаратов, содержащих комплексы микроэлементов и антиоксидантов с целью профилактики развития и/или прогрессирования катаракты, до настоящего момента не подтверждена с применением методов доказательной медицины, соответствующих мировым стандартам.

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи

Событийные

Проверка остроты зрения с/без коррекцией. Биомикроскопия глаза. Офтальмоскопия. Рассчет диоптрийности интраокулярной линзы (ИОЛ). Факоэмульсификация или экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция катаракты.

Временные

В предоперационном периоде - антибиотики широкого спектра действия и мидриатики. В послеоперационном периоде - антибиотики широкого спектра действия и нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды

Результативные

Повышение остроты зрения на 10-20% от исходной остроты зрения. Артифакия. Отсутствие бинокулярного дискомфорта. Возможность заниматься профессиональной деятельностью и/или достижение достаточного уровня качества жизни.

№	Критерий	Вид критерия (событийный, временной, результативный)
1	проверка остроты зрения с/без коррекцией	событийный
2	биомикроскопия глаза	событийный
3	офтальмоскопия	событийный
4	рассчетдиоптрийности интраокулярной линзы (ИОЛ)	событийный
5	факоэмульсификация или экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция катаракты	событийный
6	в предоперационном периоде - антибиотики широкого спектра действия и мидриатики.В послеоперационном периоде - антибиотики широкого спектра действия и нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды	временной
7	повышение остроты зрения на 10-20% от исходной остроты зрения-	результативный
8	артифакия	результативный
9	отсутствие бинокулярного дискомфорта	результативный
10	возможность заниматься профессиональной деятельностью и/ или достижение достаточного уровня качества жизни	результативный

Порядок обновления рекомендаций

По мере появления принципиально новых методов диагностики, лечения, реабилитации с высоким уровнем убедительности доказательств их применения.



Список литературы

1. Brian G., Taylor H. Cataract blindness - challenges for the 21 century //Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79, 249-256.

2. Prevent Blindness America. Vision problems in the U.S.: prevalence of adult vision impairment and age-related eye disease in America. 2008 update to the fourth edition. Chicago, IL: Prevent Blindness America; 2008:23. Available at: http://www.preventblindness.net/site/DocServer/VPUS_2008_update.pdf?docID=1561.

3. Congdon N, Vingerling JR, Klein BE, et al. Prevalence of cataract and pseudophakia/aphakia among adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122:487-94.

4. Макаров П.Г. Глазные Болезни и их профилактика. - Красноярск: Изд-во Красноярского ун-та, 1986. - 326 c.

5. Бранчевский С.Л., Малюгин Б.Э. Распространенность нарушения зрения вследствие катаракты по данным исследования RAAB в Самаре// Офтальмохирургия №3, 2013.- C. 82-85.

6. West SK, Valmadrid CT. Epidemiology of risk factors for age-related cataract. SurvOphthalmol

7. 1995;39:323-34.

8. Klein BE, Klein R, Lee KE, Danforth LG. Drug use and five-year incidence of age-related

9. cataracts: The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2001;108:1670-4.

10. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age-related cataract and vision loss: AREDS report no. 9. ArchOphthalmol 2001;119:1439-52.

11. Christen W, Glynn R, Sperduto R, et al. Age-related cataract in a randomized trial of beta- carotene in women. Ophthalmic Epidemiol 2004;11:401-12.

12. McNeil JJ, Robman L, Tikellis G, et al. Vitamin E supplementation and cataract: randomized controlled trial. Ophthalmology 2004;111:75-84.

13. Gritz DC, Srinivasan M, Smith SD, et al. The Antioxidants in Prevention of Cataracts Study: effects of antioxidant supplements on cataract progression in South India. Br J Ophthalmol 2006;90:847-51.

14. Fernandez MM, Afshari NA. Nutrition and the prevention of cataracts. CurrOpinOphthalmol 2008;19:66-70.

15. Lee PP, Spritzer K, Hays RD. The impact of blurred vision on functioning and well-being.

16. Ophthalmology 1997;104:390-6.

17. Lundstrom M, Fregell G, Sjoblom A. Vision related daily life problems in patients waiting for a

18. cataract extraction. Br J Ophthalmol 1994;78:608-11.

19. Klein BE, Klein R, Knudtson MD. Lens opacities associated with performance-based and self- assessed visual functions. Ophthalmology 2006;113:1257-63.

20. Quintana JM, Arostegui I, Alberdi T, et al, IRYSS-Cataract Group. Decision trees for indication of cataract surgery based on changes in visual acuity. Ophthalmology 2010;117:1471-8.

21. Малюгин Б.Э., Егорова Э.В., Копаева В.Г., Толчинская А.И. Проблемы хирургического лечения катаракты и интраокулярной коррекции афакии. По результатам 20-летней работы МНТК “Микрохирургия глаза”// Офтальмохирургия.- 2007.- №1.- С. 10-17.

22. Малюгин Б.Э., Линник Л.Ф., Егорова Э.В., Копаева В.Г., ТолчинскаяА.И.Проблемы хирургии катаракты и интраокулярной коррекции: достижения отечественной школы и современные тенденции развития// Вестник Российской Академии Медицинских Наук.- 2007.- №8.- С. 9-16.

23. Rohrer K., Frueh B., Wa?lti R., et al. Comparison and Evaluation of Ocular Biometry Using a New Noncontact Optical Low-Coherence Reflectometer// Ophthalmology 2009.

24. Five Things Physicians and Patients Should Question. American Academy of Ophthalmology, Released February 21, 2013. Last accssed 20.09.2014 Available at: http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-ophthalmology/

25. Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2009, Issue 2. Art. No.: CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2.

26. Barry P., Cordovйs L., Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. Publishedby ESCRS.- Dublin, 2013.- P. 45.

Размещено на Allbest.ru

...