Клиника, диагностика и лечение краевой язвы роговицы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиника, диагностика и лечение краевой язвы роговицы

Содержание

Введение

1. Методология

2. Термины и определения

3. Классификация аллергических реакций

4. Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10)

5. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациентам с краевой язвой роговицы

6. Порядок оказания медицинской помощи при краевой язве роговицы

7. Факторы риска развития краевых язв роговицы

8. Лабораторная диагностика при краевых язвах

9. Клиническая диагностика краевых язв роговицы

10. Основные принципы лечения краевых язв роговицы

11. Алгоритмы терапии основных нозологических групп краевых язв роговицы

12. Модели пациента

13. Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Введение

медицинский помощь язва роговица

Во всем мире аллергические заболевания являются одними из наиболее распространенных болезней. Считается, что примерно каждый четвертый - пятый человек имеет те или иные проявления аллергии. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о глобальном увеличении аллергических болезней человека. В докладе Всемирной организации по аллергии (2005) подчёркивается, что во всём мире растёт заболеваемость аллергией. За последние 40 лет распространённость этих заболеваний в западных странах выросла в 2-3 раза [2]. Этот рост совпал с изменением, как окружающей среды, так и образа жизни людей. Считается, что аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% населения и являются частой проблемой в офтальмологии и в общей медицинской практике (M.H. Friedlander, 2000). E. Bogacka (2003) приводит следующую поражённость сезонными аллергическими конъюнктивитами: 21% среди британцев, 20% - среди американцев. По данным эпидемиологических исследований, риноконъюнктивитами в среднем по России страдает 16,5% населения.

Частота поражений глаза обусловлена тем, что в его тканях и структурах в значительном количестве представлены все компоненты, необходимые для протекания аллергических реакций. В слезной жидкости, омывающей конъюнктиву, имеются антимикробные субстанции: лизоцим, лактоферрин, все классы иммуноглобулинов (Ig). В умеренной концентрации в слезе содержатся факторы комплемента. Конъюнктива - оболочка глаза, богатая лимфоцитами и нейтрофилами. Многочисленные клетки иммунной системы способны к осуществлению фагоцитоза, уничтожению антигенов и формированию иммунной памяти. В строме роговицы представлены все важнейшие классы иммуноглобулинов, за исключением IgM. В лимбальной области отмечена повышенная концентрация тучных клеток. Сосудистая оболочка (область перехода роговицы в склеру) также содержит большое количество тучных клеток, плазматических клеток, лимфоцитов, иммуноглобулинов классов G и M.

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме краевых язв роговицы в России и за рубежом, обобщение практического опыта российских и иностранных коллег.

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Также анализировались замечания, полученные от практических врачей-офтальмологов.

Комментарии экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях.

Консультации и экспертная оценка. Проект рекомендаций был представлен для дискуссии в предварительной версии на профильной комиссии, проходившей в рамках Конгресса «Белые ночи» (май 2015 г.). Также проект рекомендаций был размещен на сайте Межрегиональной общественной организации ассоциации врачей-офтальмологов, для того чтобы широкий круг заинтересованных лиц мог принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

2. Термины и определения

Термин «аллергические заболевания» объединяет группу патологических состояний, в основе развития которых лежит патологическая иммунная реакция на экзогенный антиген, протекающая с повреждением тканей. При аутоаллергических процессах в роли антигена выступают собственные структуры организма.

Круг аллергических реакций и болезней роговой оболочки пока очерчен менее четко, чем аллергия вспомогательного аппарата глаза. Положение осложнено тем, что роговица подвержена воздействию не только экзо- и эндоаллергенов, но также аллергенов из собственной ткани, возникающих при ее повреждении. Наиболее часто, язва роговицы при аутоиммунных и аллергических реакциях имеет краевую локализацию.

По данным Отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз за период 2000-2012гг из 1620 пациентов с диагнозом язва роговицы 10% составляют процессы именно краевой локализации.

3. Классификация аллергических реакций

Классификация аллергических реакций рассматривает развитие характерных клинических проявлений, в основе которых лежат те или другие эффекторные иммунные механизмы

1. Гиперчувствительность I типа (анафилактический тип):

* ангионевротический отек век (отек Квинке);

* атопический дерматит век;

* сенная конъюнктивальная лихорадка;

* острый аллергический конъюнктивит;

* хронический аллергический конъюнктивит;

* вернальный кератоконъюнктивит;

* экзематозный кератоконъюнктивит;

* папиллярный конъюнктивит;

* гигантский папиллярный конъюнктивит (у носителей контактных линз).

2. Гиперчувствительность II типа (цитотоксический тип):

* болезнь кератотрансплантата;

* симпатическая офтальмия;

* вульгарный пемфигус;

* глазной пемфигоид.

* язва Мурена

3. Гиперчувствительность III типа (иммунокомплексные реакции):

* синдром Стивенса-Джонсона (мультиформная эритема)

* узелковый периартериит;

* сухой кератоконъюнктивит при системной красной волчанке;

* глазные проявления при синдроме Шегрена;

* глазные проявления при болезни Бехтерева;

* глазные проявления при болезни Рейтера;

* глазные проявления при болезни Педжета;

* гранулематоз Вегенера.

4. Гиперчувствительность IV типа (клеточные реакции):

* контактный дерматит век;

* контактный конъюнктивит;

* фликтенулезный кератоконъюнктивит;

* медикаментозный кератоконъюнктивит.

4. Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10)

В соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10), краевая язва роговицы относится к разделу VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата (H00-H59); Болезни склеры, роговицы, радужной оболочки и цилиарного тела (H15-H22); Кератит (H16); Язва роговицы (H16.0).

5. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациентам с краевой язвой роговицы

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Условия оказания медицинской помощи: стационар.

6. Порядок оказания медицинской помощи при краевой язве роговицы

Порядок оказания медицинской помощи при краевой язве роговицы (Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

Категория возрастная: взрослые.

Пол: любой.

Фаза: острое заболевание глаза.

Стадия: любая.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Условия оказания медицинской помощи: стационар.

Форма оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи - 17 дней.

Реабилитационные мероприятия: восстановление утраченных зрительных функций.

7. Факторы риска развития краевых язв роговицы

В силу анатомического расположения, глаз широко открыт воздействию различных аллергенов. Среди основных факторов риска развития краевых язв роговицы могут быть:

- экзогенные факторы

- эндогенные факторы

- роговичные нарушения

- общие заболевания

В зависимости от причинного фактора различают следующие типы глазных аллергозов:

- Неинфекционные: весенний катар, лекарственные, поллинозы, бытовые, пищевые, химические, косметические, профессиональные.

- Инфекционные: бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые

- Аутоиммунные: атопический, язва Мурена, дегенерация Териенса, синдром Стивенс-Джонсона, болезнь Вегенера.

8. Лабораторная диагностика при краевых язвах

В последние годы предложен целый ряд иммунологических тестов. Чаще других применяются тест дегрануляции базофилов (тест Шелли), определение общего Ig E (радиоаллергосорбентный тест РАСТ), реакция микропреципитации (по Уанье), реакция бласттрансформации, иммуноферментный анализ (ИФА) и др. Основными преимуществами данных методов аллергологического обследования являются:

безопасность для больного;

возможность использования в тех случаях, когда постановка кожных тестов невозможна (распространенный процесс);

возможность использования теста в любом возрасте;

отсутствие ложноположительных и ложноотрицательных результатов;

возможность количественной оценки;

возможность анализа антител класса IgE с помощью соответствующих модификаций.

В связи с этим, возможно включение в диагностический алгоритм обязательных методов исследования, таких, как иммунологическое исследование крови с определением общего Ig E, иммуноферментный анализ (ИФА).

9. Клиническая диагностика краевых язв роговицы

Одним из наиболее важных элементов диагностики остается тщательно собранный аллергологический анамнез. Являясь первым этапом специфического обследования больного, аллергологический анамнез должен отражать данные о наследственной аллергической отягощенности, особенности течения заболевания, всю совокупность воздействий, способных вызвать аллергическую реакцию.

Важное значение имеют анамнестические данные о наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями.

Изучение наследственной отягощенности у больных с различными аллергическими заболеваниями показало, что около 50% из них имеют в ряде поколений родственников с теми или иными проявлениями аллергии. У здоровых лиц аллергия в наследственном анамнезе отмечается не более чем в 3-7%.

При опросе больных следует обратить внимание на наличие аллергических реакций, помимо глазных проявлений. Нередко можно выявить четкую связь между обострением глазной аллергией и ухудшением течения сопутствующего аллергического или воспалительного заболевания.

Следует обратить внимание на предрасположенность к аллергическим реакциям. Необходимо выяснить, как больной переносит укусы насекомых, ожог крапивой, оказывает ли на больного влияние запах цветов, бензина, смол и т.д. Особенно важно установить наличие таких характерных для аллергических заболеваний глаз симптомов, как зуд кожи век, периодичность и сезонность обострений.

Обобщение всей анамнестической информации может быть дополнено анализом естественно возникавшей или специально созданной элиминационной или экспозиционной пробы. Первая заключается в выключении предполагаемого аллергена, вторая - в повторном воздействии им при стихании клинических явлений. Эти наблюдения позволяют получить важные данные для выявления лекарственных, косметических, профессиональных аллергенов, но особенно ценны они при пищевой аллергии. При подозрении на пищевую аллергию больному предлагают вести дневник, где он подробно описывает состав используемых продуктов и свое состояние.

Характерными клиническими признаками являются:

ь симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм)

ь лимбит

ь наличие перикорнеальной или смешанной инъекции, сочетающейся с гиперемией конъюнктивы

ь паралимбальное расположение язвы роговицы

ь формирование краевого помутнения роговицы в исходе воспалительного процесса

Основные клинические формы краевых язв роговицы:

ь язва Мурена

ь краевая язва при розацеа дерматите

ь атопическая краевая язва роговицы,

ь краевая язва при гранулематозе Вегенера,

ь синдром Стивенса-Джонсона (мультиформная эритема)

ь краевая язва роговицы при лекарственной аллергии

10. Основные принципы лечения краевых язв роговицы

Лечение аллергических заболеваний глаз остаётся трудной проблемой офтальмологической практики. Это определяется разнообразием причинных факторов, упорным рецидивирующим течением болезни.

Основную базисную фармакотерапию обеспечивают две группы лекарственных средств - препараты антигистаминные и препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток.

Антигистаминные глазные капли, дополнительно нередко содержащие сосудосуживающий препарат, оказывают наиболее быстрый эффект. При острой аллергической реакции эти препараты блокируют Н₁-рецепторы, уменьшают реакцию тканей на гистамин и этим обеспечивают уже в течение нескольких минут противоаллергическое действие: уменьшаются зуд и отёк век, слёзотечение, гиперемия и отёк конъюнктивы.

Глазные капли, тормозящие дегрануляцию тучных клеток - содержат 2% раствор кромогликата динатрия. Кромогликат препятствует высвобождению гистамина и других медиаторов из тучных клеток. Кромогликаты имеют по сути профилактический механизм действия, терапевтический эффект развивается медленно, но поддерживается дольше, чем при применении антигистаминных глазных капель.

В последние годы в практику вошли глазные капли двойного механизма противоаллергического действия - Опатанол, которые селективно блокируют Н₁-гистаминные рецепторы и стабилизируют тучные клетки конъюнктивы и глазные капли Задитен - препарата тройного механизма противоаллергического действия (антигистаминная активность, стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток конъюнктивы, подавление миграции эозинофилов). Так же к средствам противоаллергической терапии можно отнести первые стабильные глазные капли генно-инженерного интерферона альфа-2 - Офтальмоферон, которые содержат в высокой дозе (0,001 г/мл) антигистаминное средство димедрол (дифенгидрамин).

Не менее важным моментом в терапии аллергических заболеваний глаз является правильный выбор дополнительных лекарственных средств лечения, к которым относятся глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, иммуносупрессанты, слезозаместительные и другие лекарственные препараты.

Глюкокортикоиды широко применяют для лечения аллергических поражений глаза. Их используют местно (капельно, с помощью субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций), а также системно (внутрь и парентерально). В основном глюкокортикоиды применяют в терапии аллергических заболеваний, протекающих в форме гиперчувствительности замедленного типа, при неотложных состояниях (анафилактический шок, астматический статус), реакциях отторжения роговичного трансплантата и аутоиммунных заболеваниях. Доза гормонов, схема и метод введения зависят от тяжести и вида заболевания.

Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин) обладают выраженным противовоспалительным действием и не дают нежелательных последствий, наблюдаемых при применении кортикостероидов. Назначаются при комплексном лечении тяжелых инфекционных конъюнктивитов, язв роговицы, увеитов и комплексном лечении тяжелых аллергических кератоконъюнктивитов.

Иммуносупрессанты могут применяться при некоторых аллергических поражениях глаз, не поддающихся другой терапии, а также при аутоиммунных кератитах и увеитах.

Аллергические заболевания глаз почти всегда сопровождаются в той или иной степени выраженности нарушением слезопродукции. Поэтому всегда рекомендуется с первого дня лечения добавлять, а затем и длительное время продолжать слезозаместительную терапию.

11. Алгоритмы терапии основных нозологических групп краевых язв роговицы

Алгоритм терапии язвы Мурена

§ Кортикостероиды в инстилляциях 1-3 раза в день; п/б инъекции

§ Антибактериальные и/или антисептические средства в инстилляциях 2-3 раза в день

§ Антиаллергические глазные капли:

- антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты в инстилляциях 2 раза в день

§ Репаративные и слезозаместительные препараты в инстилляциях 2-6 раз в день

§ Мидриатики в инстилляциях 1-2 раза в день

§ Системные противоаллергические препараты

Алгоритм терапии розацеа-кератита с краевой язвой роговицы

§ Кортикостероиды в инстилляциях 1-3 раза в день; п/б инъекции

§ Антибактериальные и/или антисептические средства в инстилляциях 2-3 раза в день

§ Антиаллергические глазные капли:

- антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты в инстилляциях 2 раза в день

§ Репаративные и слезозаместительные препараты в инстилляциях 2-6 раз в день

§ Мидриатики в инстилляциях 1-2 раза в день

§ Иммунотропные препараты в инстилляциях 2 раза в день

§ Системные антибактериальные препараты

§ Системные противоаллергические препараты

Алгоритм терапии краевой язвы атопической, при грануломатозе Вегенера, при синдроме Стивенса-Джонсона

§ Кортикостероиды в инстилляциях 1-3 раза в день; п/б инъекции; в/в инъекции (возможна пульс-терапия)

§ Антисептические средства в инстилляциях 2-3 раза в день

§ Антиаллергические глазные капли:

- антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты в инстилляциях 2 раза в день

§ Репаративные и слезозаместительные препараты в инстилляциях 2-6 раз в день

§ Мидриатики в инстилляциях 1-2 раза в день

§ Иммунотропные препараты в инстилляциях 2 раза в день

§ Системные противоаллергические препараты

Алгоритм терапии краевой язвой роговицы при лекарственной аллергии

§ Отмена «виновного» лекарственного препарата!

§ Кортикостероиды в инстилляциях 1-3 раза в день; п/б инъекции

§ Антисептические средства в инстилляциях 2-3 раза в день

§ Антиаллергические глазные капли:

- антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты в инстилляциях 2 раза в день

§ Репаративные и слезозаместительные препараты в инстилляциях 2-6 раз в день

§ Системные противоаллергические препараты

Алгоритм терапии осложненной бактериальной краевой язвы роговицы

§ Антибактериальные и/или антисептические средства в инстилляциях 2-3 раза в день (возможна форсированная терапия); п/б инъекции

§ Комбинированные противовоспалительные препараты (кортикостероид + антибактериальный препарат) в инстилляциях 1-2 раза в день

§ Антиаллергические глазные капли:

- антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты в инстилляциях 2 раза в день

§ Репаративные и слезозаместительные препараты в инстилляциях 2-6 раз в день

§ Мидриатики в инстилляциях 1-2 раза в день

§ Системные антибактериальные препараты

§ Системные противоаллергические препараты

Алгоритм терапии осложненной герпетической краевой язвы роговицы

§ Противовирусные препараты 2-3 раза в день

§ НПВС в инстилляциях 1-2 раза в день

§ Антиаллергические глазные капли:

- антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях 2 раза в день

- препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты в инстилляциях 2 раза в день

§ Антибактериальные и/или антисептические средства в инстилляциях 2-3 раза в день

§ Репаративные и слезозаместительные препараты в инстилляциях 2-6 раз в день

§ Мидриатики в инстилляциях 1-2 раза в день

§ Системные противовирусные препараты

§ Системные противоаллергические препараты

12. Модели пациента

Нозологическая форма: пациенты с краевой язвой роговицы.

Код по МКБ-10: Н 16,0.

Возрастная категория: взрослые, дети.

Стадия заболевания: любая.

Фаза: острое заболевание глаза.

Осложнения: без осложнений.

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в экстренной и неотложной форме.

Условия оказания медицинской помощи: стационар.

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи - 17 дней.

Реабилитационные мероприятия: восстановление утраченных зрительных функций.

13. Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества

- Определение коррегированной остроты зрения;

- Биомикроскопия глаза;

- Окрашивание роговицы раствором флюоресцеина;

- Хирургическое лечение перфорации роговицы и/или осложнений язвы роговицы.

2. Временные критерии качества

- Противомикробные и/или противовирусные и/или противогрибковые и/или противовоспалительные и/или регенеранты и репаранты и/или противоаллергические средства не позднее 2 часов от поступления в стационар.

3. Результативные критерии качества

- Эпителизация поверхности роговицы.

Список литературы

1. Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз.//М., Медицина - 1983. - 224с.

2. Johansson S.G.O., Haahtela T. Всемирная организация по аллергии: Руководство по профилактике аллергии и аллергической астмы. // Аллергия и иммунология. 2005. N1. - C. 81-91.

3. Курбачёва О.М. Поллиноз. Современные аспекты диагностики и лечения аллергических заболеваний. М. - 2009. - С.31-37.

4. Bogacka E. Epidemiology of allergic eye diseases. // Pol. Merkurius Lek. - 2003. - N84. - P.714-715.

5. Ollert M. Molecular allergology: concents for new diagnosis and therapeutic solutions. //Русск. аллергол. Журнал. - 2007. - №3 (приложение 1). - 83с. Renhard T., Larkin F. Cornea and external eye diseases. New York. NY.

6. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

7. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

8. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. № 323 Ф3.

9. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты"

10. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 год. Распоряжение Правительства РФ от 26 декабря 2015 года № 2724-р.

Размещено на Allbest.ru

...