Меланома является пигментной злокачественной опухолью нейроэктодермального происхождения, встречается с различной частотой в разных географических широтах. Заболеваемость по обращению в России колеблется от 6,23 до 13 человек на 1 млн взрослого населения. Опухоль чаще появляется в 5-6 десятилетиях жизни, однако описана и у детей. Несколько чаще болеют женщины. Оба глаза поражаются опухолью редко.

В патогенезе развития УМ выделяют следующие механизмы развития: de novo, из невуса хориоидеи, на фоне существующего окулодермального меланоза.

Список сокращений

Код/коды по МКБ-10 C 69.3, C 69.4

Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с данным заболеванием

Изолированное поражение цилиарного тела встречается редко, значительно чаще встречается комбинированное поражение - иридоцилиарное или цилиохориоидальное. Опухоль может быть пигментированной или беспигментной, растет медленно, долгое время бессимптомно, на ранних стадиях роста новообразования может появиться гипотония. Увеличение размеров новообразования приводит к дислокации хрусталика и локальному помутнению его капсулы, что вызывает зрительные нарушения. Прорастание в угол передней камеры приводит к появлению складок радужки, ложного иридодиализа. Прорастание опухоли в радужку вызывает изменение формы зрачка, его край уплощается, реакция на свет снижается или отсутствет. В секторе роста опухоли появляюся застойные извитые эписклеральные сосуды. Возможна неоваскуляризация радужки, повышение ВГД.

3. Меланома хориоидеи

Более половины увеальных меланом локализуются постэкваториально, около ј в зоне экватора глаза. Очень редко встречаются бинокулярные и мультицентрические формы опухоли (0,1-0,3%).

Меланома хориоидеи имеет узловую форму роста или, реже, диффузную.

В начальной стадии роста меланома хориоидеи выглядит как округлый, слегка проминирующий очаг серо-зеленого или желто-коричневого цвета. Часто на поверхности опухоли видны поля оранжевого пигмента (липофусцин). По мере роста меланомы в ней появляются собственне сосуды, может усиливаться пигментация. Рост опухоли сопровождается отслойкой сетчатки, возникающей вследствии транссудации и экссудации из сосудов новообразования и сетчатки. При прорыве стекловидной пластинки возможно формирование "грибовидной" формы опухоли. Нередко на поверхности меланомы появляюся единичные или множественные геморрагии. Как правило, кровоизлияния в сетчатку, окружающую опухоль, наблюдаются при быстрорастущем новообразовании.

Рост меланомы хориоидеи может сопровождаться косвенными признаками: отслойка сетчатки, увеит, иридоциклит, склерит, рубеоз радужки, расширение эписклеральных сосудов, гемофтальм, вторичная гипертензия, эндофтальмит, помутнение хрусталика, субатрофия глаза.

Диффузная меланома характеризуется распространенным утолщением хориоидеи, ее толщина обычно не превышает 2,5 мм, при распространении в цилиарное тело может привести к ЦХО с геморрагическим компонентом. Типично раннее врастание опухоли в зрительный нерв и распространение за пределы склеры.

Дифференциальный диагноз меланомы хориоидеи сложен из-за полиморфности клинических проявлений опухоли. Чаще всего приходится дифференцировать меланому с гемангиомой хориоидеи, невусом, меланоцитомой, метастазом, гранулемой, паразитарной кистой, лимфомой.

Инструментальные методы диагностики

Ультразвуковое исследование начинают с обзорной двумерной серошкальной эхографии (В - метода). Размеры опухоли являются одним из основных оцениваемых параметров. Для УМ наиболее распространненой эхографической формой является "чечевицеобразная" или куполообразная (79,2%), грибовидная форма встречается у 15% больных, неправильная форма опухоли (в виде двух и более горбов) имеет место в 5,8% случаев.

меланома увеальная сосудистая оболочка глазное яблоко

Акустическая плотность опухоли (денситометрия) при УМ варьирует в широких пределах и составляет от 33,3 до 128,3 (в среднем - 85,6±29,3) усл. ед. Денситометрические показатели гемангиомы и метастаза выше, чем при УМ.

В режиме ЦДК признаки собственной васкуляризации у больных УМ выявляются при проминенции очага от 1,8 мм (92,3% случаях).

Анализ допплеровских характеристик кровотока в центральной артерии и вене сетчатки показывает, что при УМ имеется снижение линейных показателей кровотока на стороне поражения по сравнению с контралатеральной стороной в среднем на 10-35%, что зависит от размеров и локализации очага.

Таким образом, комплексная высокоразрешающая ультрасонография глаза является неинвазивным и высокоинформативным методом визуализации. Представленные эхографические особенности служат дифференциально - диагностическими критериями УМ.

GRADE - A.

2. ФАГ

Флюоресцентная ангиография сформировалась на рубеже 1960-1970 гг. В настоящее время ФАГ является стандартным методом обследования патологии глазного дна.

ФАГ широко применяется для диагностики увеальной меланомы. Основными ангиографическими признаками УМ являются собственные сосуды опухоли, пятнистое окрашивание, сливная флюоресценция в позднюю венозную фазу, длительная поздняя флюоресценция. ФАГ позволяет уточнить истинные границы УМ, визуализировать зону скрытого роста опухоли.

Кроме того, при увеальной меланоме отмечают опухоле-ассоциированную флюоресценцию, обусловленную опухолеассоциированной эпителиопатией и ангиопатией сетчатки.

К опухолеассоциированной флюоресценции относят друзы, "pin points", "горячие пятна", субретинальный экссудат, большие сосуды хориоидеи, ободок гипофлюоресценции, дискомплексацию пигмента в РПЭ.

Ангиопатия сосудов сетчатки ангиографически характеризуется микроаневризмами, расширением капиллярной сети с пропотеванием флюоресцеина в экстравазальное пространство.

GRADE - A.

3. Оптическая когерентная томография

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - неинвазивный информативный, чувствительный метод, позволяющий количественно и качественно оценить состояние сетчатки, провести прижизненную "оптическую биомикрометрию" прилежащих к ней отделов стекловидного тела и хориоидеи.

Томографическими признаками УМ являются дугообразное изменение хориоидального профиля, утолщение сетчатки, вызванное скоплением интра - и субретинальной жидкости, проявляющейся диффузным, кистовидным отеком, отслойкой нейроэпителия. Возможно появление дезорганизации пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов и окончатых дефектов, компрессия хориокапилляров с эффектом "тени". В сопредельной с опухолью зоне отмечают отслойку нейроэпителия.

GRADE - B.

4. Генетические исследования

Установлено, что выявление молекулярно-генетических мутаций в клетках увеальной меланомы позволяет подтвердить диагноз и оценить течение и прогноз заболевания. Частота герминальных и соматических хромосомных и генных нарушений у больных увеальной меланомой составляет: моносомия хромосомы 3 - 52,2% (полная - 37,3%, частичная - 14,9%), потеря гетерозиготности в хромосоме 1р - 29,1%, в хромосоме 8р - 20,0%; метилирование гена RASSF1A - 23,9%, мутации в генах GNAQ/ GNA11 - 90,0%. Доказано, что моносомии хромосомы 3 значительно снижает выживаемость больных увеальной меланомой (до 46,8%). В то же время наличие метилирования гена RASSF1A является прогностически благоприятным фактором. Метод нуждается в дальнейшем изучении.

GRADE - A.

5. ТИАБ

ТИАБ - метод прижизненной цитологической диагностики, позволяет с определенной достоверностью высказать суждение о меланоме, проводят в операционной. ТИАБ показана в трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей, когда комплексное клинико-инструментальное обследование не позволило установить точный диагноз; в отдельных случаях для проведения цитогенетического исследования с прогностической целью при планировании органосохранного лечения. ТИАБ проводится в специализированных центрах.

GRADE - A.

6. Дополнительные инструментальные методы исследования

КТ и МРТ редко используются для диагностики внутриглазных опухолей. Эти инструментальные методы визуализации показаны при подозрении на прорастание внутриглазной опухоли за пределы глаза для уточнения степени инвазии новообразования в орбиту. При непрозрачных преломляющих средах глаза и подозрении на внутриглазное новообразование целесообразно провести КТ орбит максимально тонкими срезами. КТ признаки внутриглазной меланомы: утолщение склероувеального кольца или наличие новообразования линзообразной или грибовидной формы, высокая плотность опухоли (в среднем 70 Н).

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных.

При установленном диагнозе УМ до начала лечения необходимо обследовать пациента для исключения отдаленных метастазов. Наиболее часто УМ метастазирует в печень, легкие, головной мозг. Доказательны КТ, МРТ или ПЭТ. Инструментальные исследования головного мозга назначают при наличии клинических симптомов.

Модели пациента.

Категория возрастная: взрослые, дети. Пол - любой. Возраст - любой. Стадия, степень тяжести: T1-T4N0M0. Осложнение: вне зависимости от осложнений.

Вид медицинской помощи: специализированная, в т. ч. высокотехнологичная медицинская помощь. Условие оказания: стационарно. Форма оказания медицинской помощи: планово.

Технология: хирургическое лечение, лучевая терапия.

Лечение увеальной меланомы

Планирование органосохранного лечения определяется в первую очередь размерами и локализацией опухоли. При этом необходимо учитывать возраст больного и его соматическое состояние, состояние парного глаза, возможные осложнения, предусмотреть меры их профилактики.

Хирургическое

Локальное удаление опухоли - блокэксцизия заключается в иссечении опухоли единым блоком с запасом окружающих здоровых тканей. Распространенность новообразования определяет объем операции (иридэктомия, иридоциклэктомия, иридоциклосклерэктомия и иридоциклохориоидосклерэтомия, хориоидсклерэктомия). С целью восстановления диафрагмальной функции радужки, уменьшения световых аббераций и повышения остроты зрения после удаления опухоли радужки одномоментно производят иридопластику, которая возможна при образовавшемся дефекте радужки не более 1/3 ее окружности. Удаленный блок тканей подлежит обязательному патогистологическому исследованию.

Показания: опухоль иридоцилиарной зоны не более 1/2 окружности, опухоль хориоидеи до 10 мм в максимальном диаметре и отстоящая от ДЗН не менее 9 мм (6 диаметров ДЗН).

Абсолютные противопоказания: вторичная гипертензия; анулярный рост новообразования по структурам УПК, экстрабульбарный рост опухоли, метастазирование, некомпенсированная гипертоническая болезнь.

Эндорезекцию выполняют как заключительный этап локального разрушения меланомы после формирования хориоретинального рубца. В отдельных случаях показана резекция остаточной бессосудистой опухоли после брахитерапии.

GRADE - B.

Брахитерапия

БТ - контактное облучение опухоли - является "золотым стандартом" органосохранного лечения внутриглазных опухолей. Основными преимуществами БТ являются: сохранение глаза, сохранение зрительных функций у половины леченных больных, лучший прогноз для жизни.

Выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определяется толщиной новообразования и проникающей способностью бета-излучения, которая зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr⁹⁰ + Y⁹⁰ применяют в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей толщине применяют ОА с изотопом Ru¹⁰⁶ + Rh¹⁰⁶. Главным условием успешного радикального лечения является набор необходимой оптимальной дозы излучения на верхушке опухоли, т.е. в точке, максимально удаленной от поверхности ОА. Она должна составлять 200 - 220 Гр при использованиии ОА с изотопом Sr⁹⁰ + Y⁹⁰ и 130 - 150 Гр в случае применения ОА с изотопом Ru¹⁰⁶ + Rh¹⁰⁶. Эффективность лечения оценивается по следующим критериям: полная резорбция опухоли; частичная резорбция опухоли - уменьшение исходных размеров на 50% и более; отсутствие эффекта.

Показания для брахитерапии: проминенция опухоли до 5,5 мм и диаметр до 15 мм.

Противопоказания абсолютные:

1. Превышение указанных размеров опухоли.

2. Наличие отдаленных метастазов.

3. Прорастание опухоли за пределы склеры.

4. Мультицентрический рост УМ.

Относительными противопоказаниями являются: тяжелые и средней тяжести заболевания крови (лейкопения, агранулоцитоз, пойкилоцитоз, анемия различного генеза, гемофилия и др.), острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата, гемофтальм, глаукома, обширная отслойка сетчатки, тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.

После проведения брахитерапии острая лучевая реакция стихает через 4 - 8 недель и наступает процесс резорбции опухоли, который длиться 8 - 24 месяца. Контрольные осмотры больных после брахитерапии проводят каждые 3 - 6 месяцев.

Степень резорбции УМ зависит от исходных ее размеров и адекватного планирования. Чем меньше опухоль. Тем лучше исход лечения. В целом полная резорбция УМ достигается у 67,8% больных. Следует помнить, что больные УМ должны оставаться на пожизненном диспансерном наблюдении, т.к. рецидивы опухоли и гематогенные метастазы наблюдаются спустя 5 и более лет после лечения.

GRADE - A.

Особенности диспансерного наблюдения за больными после брахитерапии. Поздние осложнения брахитерапии могут появиться спустя 1 - 12 месяцев и позже после облучения (в среднем через 35,8 месяцев). К ним относят лучевую катаракту, вторичную глаукому, гемофтальм, нейроретинопатию, постлучевые изменения склеры, субатрофию глаза. Факторами риска возникновения поздних осложнений являются большие размеры опухоли, высокая доза облучения склеры, диаметр облученной склеры более 14 мм, преэкваториальная локализация опухоли, дополнительной лечение (ТТТ или брахитерапия). Внимание поликлинического врача должно быть направлено на раннее выявление и коррекцию указанных осложнений.

Протонотерапия

Одним из видов лучевого лечения внутриглазной меланомы является протонотерапия. Протонный пучок имеет незначительное поперечное рассеивание, определенный пробег в биологических тканях и пик ионизации в конце пробега (пик Брегга). Это позволяет формировать дозные поля, соответствующие объему и форме опухоли (конформные), с высоким градиентом дозы на границе опухоли и здоровых тканей, благодаря чему к новообразованию можно подвести тумороцидные дозы излучения при минимальном лучевом поражении здоровых тканей глаза.

Облучение опухоли глаза и ее центрация на оси пучка осуществляется на стереотаксическом стенде. Система формирования дозных распределений протонного пучка представляет собой набор коллиматоров, гребенчатых фильтров и компенсаторов кривизны, что позволяет создавать дозное распределение в биологической ткани с градиентом поглощенной дозы от 80 до 50% на протяжении 1 - 2 мм в поперечном сечении пучка и по глубине. Точность совмещения дозного поля и мишени (опухоли) составляет 1 мм. Энергия пучка протонов 70 МэВ. Планирование облучения внутриглазных опухолей производится строго индивидуально врачами и медицинскими физиками.

Суммарная очаговая доза на внутриглазную меланому должна составлять 70 Гр за 5 - 6 фракций.

Протонотерапия для лечения внутриглазной меланомы показана при толщине опухоли хориоидеи от 5,5 мм; в случае цилиохориоидальной локализации новообразования - при толщине от 3 мм и при диаметре до 14 мм. В ряде случаев протонотерапия является альтернативой энуклеации и экзентерации орбиты. При наличии отдаленных метастазов протонотерапия противопоказана.

Постлучевая резорбция продолжается длительно. Наиболее частым осложнением протонотерапии является лучевая катаракта, реже развивается глаукома, ретинопатия, отслойка сетчатки.

GRADE - A.

В последние годы проводят радиохирургическое лечение УМ с помощью аппаратов "гамма-нож" и "кибер-нож". Показания к этому виду лечения, методика облучения, его эффективность нуждаются в дальнейшем научном изучении.

Лазерные методы лечения

Разрушающая лазеркоагуляция УМ как самостоятельный метод лечения показана при начальных опухолях с толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 12 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза.

Отграничивающая лазеркоагуляция как элемент комбинированного лечения показана при парапапиллярной локализации УМ.

Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) показана при постэкваториальной локализации пигментированной УМ. При этом толщина новообразования не должна превышать 3 мм, диаметр 10 мм. Абсолютным противопоказаниям для ТТТ является непрозрачность преломляющих сред глаза, экссудат на поверхности новообразования.

GRADE - В.

Комбинированное лечение

Сочетание двух методов воздействия на увеальную меланому называется комбинированным лечением. Чаще всего сочетается лазерное воздействие на опухоль и брахитерапия.

В случае парапапиллярной локализации опухоли первым этапом выполняется отграничивающая лазеркоагуляция между краем новообразования и диском зрительного нерва с целью уничтожения опухолевых клеток в зоне скрытого роста. Вторым этапом лечения является брахитерапия.

В ряде случаев после проведения брахитерапии сохраняется остаточная опухоль в центре хориоретинального рубца. При наличии собственных сосудов в остаточном новообразовании показано проведения ТТТ, при наличии остаточного аваскулярного образования - эндорезекция.

Возможно появление плоского роста меланомы хориоидеи из-под постлучевого рубца. Если толщина рецидива не превышает 1 мм показано проведение разрушающей лазеркоагуляции, при большей толщине - ТТТ.

Энуклеация

Показания для удаления глаза: наличие противопоказаний для проведения органосохранного лечения (см. выше).

Частота вторичных энуклеаций после ранее проведенного органосохранного лечения составляет 8 - 34%. В подавляющем большинстве случаев причиной её является несоответствие избранного метода лечения параметрам и локализации меланомы. В большинстве случаев энуклеацию проводят в течение первых 30 месяцев после брахитерапии.

Выполнение энуклеации по поводу увеальной меланомы требует соблюдения определенных правил: операцию проводят в условиях наркоза с контролем артериального давления; все манипуляции с глазом и экстраокулярными мышцами проводят бережно, избегая деформации и давления на глаз. В отдельных случаях возможно выполнение энуклеации с одновременным формированием опорно-двигательной культи с использованием эндопротеза.

В случае прорастания внутриглазной меланомы за пределы глаза с формированием небольшого экстрасклерального узла опухоли выполняется расширенная энуклеация с удалением глаза и пораженных тканей единым блоком.

При формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки показана поднадкостничная экзентерация орбиты.

Проведение дистанционной лучевой терапии в послеоперационном периоде не показано, т.к. доказано отсутствие ее положительного эффекта на частоту гематогенного метастазирования.

После удаления глаза обязательно проводится протезирование.

GRADE - A.

Прогноз

Сотрудники ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней имени Гельмгольца" МЗ РФ:

Саакян С.В., профессор, д. м. н., Заслуженный врач РФ, начальник отдела офтальмоонкологии и радиологии;

Вальский В.В. д. м. н.;

Пантелеева О.Г., д. м. н.;

Амирян А.Г., к. м. н.;

Мякошина Е.Б., к. м. н.;

Андреева Т.А., к. м. н.;

Жильцова М.Г., к. б. н.;

Хорошилова-Маслова И.П., профессор, д. м. н., Заслуженный деятель науки РФ, начальник отдела патологической анатомии и гистологии.

Бровкина А.Ф., д. м. н., профессор, академик РАН, Заслуженный врач РФ, профессор кафедры офтальмологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Шишкин М.М., д. м. н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой офтальмологии Национального медико-хирургического Центра имени Н.Н. Пирогова.

Панова Е.Е., д. м. н., профессор, руководитель центра офтальмоонкологии ГБУЗ "Челябинский областной клинический онкологический диспансер".

Гришина Е.Е., д. м. н., профессор, ведущий н. с. отделения офтальмологии ГБУЗ Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского".

Яровой А.А., д. м. н., заведующий отделом офтальмоонкологии, радиологии и реконструктивно-пластической хирургии ФГАУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова".

Список литературы

1. Офтальмоонкология. Руководство для врачей. Под редакцией А.Ф. Бровкиной.М., "Медицина", 2001, 424 с.

2. Руководство по клинической офтальмологии. Под ред. А.Ф. Бровкиной, Ю.С. Астахова.М., МИА, 214, 960 с.

3. Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: сб. науч. тр. науч. - практ. конф., 1-3 нояб. / под ред проф. А.Ф. Бровкиной. - Москва, 2010. - 216 с.

4. X съезд офтальмологов России: научные материалы, 17-19 июн. - Москва, 2015. - 318 с.

5. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. Риск метастазирования меланом хориоидеи. ВО, 2003, №2, 26-28.

6. Бровкина А.Ф. Лучевая терапия в лечении опухолей органа зрения. Клин. Офтальмология, 2003, т.4, №1, 15-19.

7. И.К. Манохина, Н.В. Склярова, С.В. Саакян, Д.В. Залетаев. Статус метилирования промоторных областей некоторых генов - супрессоров онкогенеза в увеальных меланомах. Молекулярная медицина, 2009, № 2, стр.53 - 56.

8. Valskiy V. V., Saakyan S. V., Borodin Y.I. Reccurence of the uveal melanoma in the orbit: abilities of proton beam irradiation. International society of ocular oncology, ISOO meeting, 2009, sept.8 - 12. Cambridge, United Kindom. Programme and abstracts, p.184.

9. The ABS - OOTF Committee (Russia - Helmholtz Research Institute of Eye Diseases - Svetlana Saakyan, Vladimir Valskiy, Anush Amiryan). The American Brachytherapy Society consensus guidelines for plaque brachytherapy of uveal melanoma and retinoblastoma. Brachytherapy 13 (2014) 1 - 14.

Размещено на Allbest.ru