Внебольничная пневмония в нижней доле справа, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Белорусский государственный медицинский университет

Кафедра 1 внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Внебольничная пневмония в нижней доле справа, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени

Куратор: Маховская Татьяна Андреевна,

1404, 4 курс, лечебный факультет

Преподаватель: доцент, к.м.н. Алексейчик Сергей Евгеньевич

Время курации: 20.12.16 - 26.12.16

Минск 2016



ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. больного: И.С.П.

Возраст: 21.05.36г (80 лет).

Семейное положение: вдова.

Место работы и профессия: пенсионерка.

Адрес: РБ, г. Минск.

Дата поступления в клинику: 20.12.16г

Дата выписки: на момент окончания курации пациентка находится в стационаре.

Число проведенных в клинике койко-дней: 7 койко-дней на момент окончания курации.

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

Диагноз при поступлении: правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

Клинический диагноз: внебольничная пневмония в нижней доле справа, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени. ИБС, мерцательная аритмия, АГ1, хронический бронхит, СД 2 типа, псориаз.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления в стационар пациентка предъявляла жалобы на редкие приступы сухого тихого кашля, возникающие в течении дня, ничем не провоцируясь. Кашель ничем не купировала. Также пациентка жалуется на одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке (подъем на два лестничных пролета) и уменьшающуюся через десять минут пребывания в покое.

Пациентку беспокоит умеренная общая слабость, присутствующую в течении всего дня, усиливающуюся после незначительной физической нагрузки.

Также пациентка предъявляет жалобы на головные боли, возникающие в затылочной области. Боли сильные, постоянные, имеют тупой характер, никуда не иррадиируют, пациентка связывает их возникновение с повышением артериального давления. Также ее беспокоят интенсивные стреляющие боли в подбородочной области, возникающие при движении нижней челюсти (при жевании, разговоре). Боль никуда не иррадиирует, пациентка связывает ее с перенесенной в 2002 году операцией на нижней челюсти. Боль купирует кеторолаком.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Начало, характер и особенности течения основного заболевания

Пациентка считается себя больной с 04.12.2016, когда у нее появилась сильная головная бол в затылочной области и повысилось артериальное давление до значений 200\130 мм. рт. ст. Пациентка пыталась купировать состояние лазортаном. Эффект был незначительным и непродолжительным - давление держалось в значениях 150\100 - 200\130 мм. рт. ст. С 12.12 пациентка отмечает приступы непродуктивного кашля и общую слабость, которую она не пыталась лечить самостоятельно. Вечером 13.12 вызвала скорую помощь в связи с повышенным артериальным давлением. Врач скорой помощи купировал состояние каптоприлом. 14.12 обратилась к участковому терапевту поликлиники, пациентке была сделана рентгенограмма органов грудной клетки, на которой патологических изменений в легких не было обнаружено. 19.12 повторно обратилась к терапевту, так как состояние ухудшилось: приступы сухого кашля значительно участились. По результатам повторной рентгенограммы была направлена на госпитализацию в 10 ГКБ с предварительным диагнозом «внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония».

2. Результаты проведенных лабораторно-инструментальных исследований до поступления в стационар

14.12.2016 - рентгеновский снимок органов грудной клетки, не выявивший патологии.

19.12.2016 - сделан повторный снимок, на котором было выявлено очаговое затемнение в нижней доле правого легкого.

3. Предшествовавшее лечение и его эффективность.

Самостоятельно текущее заболевание пациентка никак не лечила.

После госпитализации пациентке проводится антибиотикотерапия.

Наступило улучшение, кашель стал продуктивным, с прозрачной, легко отходящей мокротой.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

I. Физическое и интеллектуальное развитие больного.

Родилась 25 мая 1936 года в г. Минске, восьмой ребенок в семье. Родилась доношенной, ходить начала в 11 месяцев, говорить в 1,6 года. В детстве состояние здоровья было удовлетворительным, в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В школе имела хорошую успеваемость, после восьми классов окончила профессиональное училище по специальности «каменщик». Спортом не занималась.

Употребление алкоголя, курительных смесей, наркотиков и курение отрицает.

В анамнезе простудные заболевания, грипп - неоднократно, так же ветрянка. Заболевания протекали без особенностей. Более тридцати лет страдает хроническим бронхитом, в связи с воздействием профессиональных вредностей (каменная пыль, погодные условия). С 2000 года установлен диагноз псориаз (высыпания локализуются на верхних конечностях). В 2002 году пациентке удалили часть нижней челюсти в связи с заболеванием зубов. В 2008 году был установлен диагноз сахарный диабет второго типа. В 2010 году перенесла экстирпацию матки по причине фибромы матки. В 2012 году у пациентки диагностирована мерцательная аритмия, ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. Серьезных травм, в том числе морально-психических и трансплантаций не было. Венерические заболевания, болезнь Боткина и туберкулез отрицает.

II. Материально-бытовые условия.

Пациентка проживает одна в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное. Питание регулярное, достаточной калорийности. Употребляет свежие овощи и фрукты в достаточном количестве, соблюдает диету в связи с сахарным диабетом - не употребляет жирное и сладкое.

Распорядок дня свободный. Правила личной гигиены соблюдает, ежедневно меняет нательное белье, постельное белье меняет по мере загрязнения.

III. Экспертно-трудовой анамнез.

С 1955 года работала каменщицей. Профессиональные вредности: вдыхание цементной пыли, тяжелый физический труд, воздействие неблагоприятных климатических факторов. На пенсию вышла в 1995 году.

В 2012 году установлена II группа инвалидности, в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

IV. Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции в виде крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока на ранее принимаемые лекарственные препараты, вакцины, пищевые продукты, пыльцу растений отрицает. V. Наследственный анамнез.

Заболеваний со стороны органов дыхания у кровных родственников не наблюдается.



НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное, не представляющее никаких болезненных проявлений.

Рост 165 см, вес тела 58 кг, осанка правильная. ИМТ = 21,5 (в пределах нормы). Питание достаточное. Конституциональный тип астенический.

Температура тела 36,7^оС, озноба нет.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Влажность кожи нормальная, тургор понижен. Сухости кожи, шелушений, кровоизлияний на коже не наблюдается. В локтевых областях обеих конечностей на разгибательных поверхностях суставов псориатические бляшки (приподнятые над поверхностью здоровой кожи участки красного цвета, покрытые чешуйками). Окраска видимых слизистых и конъюнктивы розовая, дефектов нет. Волосы и ногти в хорошем состоянии. Тип оволосения женский, волосы ломкие, седые. Форма ногтей правильная, поверхность гладкая, розового цвета. В гипогастрии продольный бледный рубец от пупка до лона (после экстирпации матки в 2010 году).

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, равномерно; место наибольшего отложения жира - бедра и ягодицы, толщина кожной складки у реберной дуги 1,5 см, около пупка 2 см, отеки на обеих голенях, узелки и узлы в подкожно-жировой клетчатке отсутствуют.

Пальпируются подчелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы в виде округлых мягких эластичных образований, размером около 0,6-0,8 см, не спаянных между собой и окружающими тканями. При пальпации безболезненные. Кожа над лимфоузлами не гиперемирована. Яремные, затылочные, над- и подключичные, кубитальные, межреберные, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Кожа над ними не гиперемирована.

Общее развитие мышечной системы слабое, тонус и сила недостаточные, болезненности нет, гипо- и атрофии отсутствуют.

Скелет развит симметрично, болезненности при пальпации, поколачивании, при движении нет. Ногтевые фаланги не деформированы. Утолщения надкостницы и костей не наблюдается. Патологических деформаций головы, носа и позвоночника не выявлено.

Величина и форма суставов не изменены, деформаций и гиперемии кожи над суставами не наблюдается. Местного повышения температуры, хруста, крепитации, флюктуации нет. Симптом баллотирования надколенника отсутствует. Тест бокового сжатия отрицательный, болезненности при пальпации нет. Не выявлено тофусов, ревматоидных или ревматических узелков. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное, обоняние сохранено. Болезненности у корня носа, на местах лобных и гайморовых пазух не выявляется. Голос не хриплый.

I. Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки астеническая, симметричная. Деформация грудной клетки и искривления позвоночника отсутствуют. Ключицы и лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, симметричны. Движение всех отделов грудной клетки грудной клетки синхронно. В дыхании участвует только основная дыхательная мускулатура. Тип дыхания преимущественно грудной, число дыханий - 18 в минуту. Дыхание ритмичное, дистанционных хрипов нет.

II. Пальпация грудной клетки.

Голосовое дрожание усилено в нижней части правой подлопаточной области. Грудная клетка эластичная, целость ребер не нарушена. Межреберные промежутки не расширены. При пальпации болевых точек болезненность не отмечается. Кожа грудной клетки не отечная.

III. Перкуссия легких.

1. Сравнительная перкуссия.

На симметричных участках грудной клетки над легочными полями звук ясный легочной, выявлено притупление перкуторного звука по средней подмышечной линии с шестого по седьмое межреберье справа.

2. Топографическая перкуссия.

	справа	слева
Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди(в см)	5 см	5 см
Высота стояния верхушек легких по отношению к 7 шейному позвонку сзади	на уровне	на уровне
Ширина полей Кренига составляет справа (в см)	7 см	7,5 см

Нижняя граница легких по топографическим линиям на следующем уровне:

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	5 межреберье	--
среднеключичная	6 межреберье	--
переднеподмышечная	7 ребро	7 ребро
среднеподмышечная	8 ребро	8 ребро
заднеподмышечная	9 ребро	9 ребро
лопаточная	10 ребро	10 ребро
окологрудинная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

	Правое легкое	Левое легкое
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
среднеключичная	2	2	4	-	-	-
среднеподмышечная	2,5	2,5	5	3	3	6
лопаточная	2,0	2,0	4	3	3	6

Экскурсия нижнего края по топографическим линиям следующая:

IV. Аускультация легких.

Дыхание везикулярное. Есть единичные влажные незвонкие свистящие мелкопузырчатые хрипы справа в подмышечной и подлопаточной области. Во время глубокого дыхания хрипы усиливаются. Крепитация и шум трения плевры не прослушивается. Бронхофония отрицательная.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре области сердца сердечный горб не обнаруживается. Видимая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация в области сердца) отсутствует. Крупные сосуды шеи не изменены

Пальпация

Верхушечный толчок разлитой, 1,5см шириной. Пальпируется в пятом межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Сердечный толчок не выражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца

· правая - IV межреберье на 4 см вправо от передней срединной линии;

· левая - в V межреберье на 2 см влево от левой среднеключичной линии;

· верхняя - на уровне III ребра по линии, проведенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Конфигурация сердца

Межреберья	Справа	Слева
2	3 см	3,5 см
3	4 см	6 см
4	4 см	-
5	-	10 см

· ширина сосудистого пучка равна 6,5 см;

· поперечник относительной тупости сердца равен 14 см;

· конфигурация сердца митральная.

При аускультации тоны сердца приглушенные, аритмичные. Раздвоение, расщепление тонов не выслушиваются. Имеется усиление второго тона. Систолический шум во всех точках аускультации, места наилучшего звучания - в месте выслушивания клапана аорты и миртального клапана. Шум средней силы, нарастающий, максимум определяется в начале систолы, при перемене положения тела не изменяется. Шум трения перикарда отсутствует.

Пульс 80 ударов в минуту, аритмичный, одинаковый на обеих руках. Дефицит пульса не наблюдается.

Артериальное давление на верхних конечностях 160\100 мм. рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта розовая, блестящая. Миндалины не увеличены, налеты, гнойные пробки отсутствуют. Зубы санированы. Язык чистый, влажный, следы зубов отсутствуют.

Живот не увеличен, мягкий, безболезненный, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных вен, грыж не наблюдается, пупок втянут. В гипогастрии продольный бледный рубец от пупка до лона (после экстирпации матки в 2010 году).

Поверхностная пальпация безболезненна, живот мягкий. Перитонеальные симптомы отрицательны.

Свободная жидкость в брюшной полости методом перкуссии не определяется.

Большая кривизна желудка располагается на 2 см выше пупка, безболезненна, поверхность гладкая, эластичная.

При глубокой методической пальпации живота по Образцову-Стражеско сигма безболезненна, в форме тяжа, плотная, поверхность гладкая, подвижная, слепая кишка безболезненна, гладкая, подвижная, плотная, нисходящая ободочная кишка безболезненна, плотная, не спаяна с кожей, восходящая ободочная кишка безболезненна, плотная, не спаяна с кожей.

Стул мягкой консистенции, регулярный - один раз в сутки.

ПЕЧЕНЬ

В области печени видимое выбухание, пульсация отсутствуют. Край печени не пальпируется. Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные.

Перкуссия печени

	Верхняя граница	Нижняя граница
Среднеключичная линия	6 ребро	Нижний край реберной дуги

Размеры печени по Курлову

Среднеключичная линия	11 см
Передняя срединная линия	9 см
Левая реберная дуга	8 см

СЕЛЕЗЁНКА

Селезенка не пальпируется, область ее проекции безболезненна, видимых выбуханий не наблюдается.



Перкуссия селезенки

Длинник	10 ребро	7 см
Поперечник	По среднеподмышечной линии между 9 и 11 ребром	5 см

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Гиперемия и припухлость в области почек отсутствует. Почки в горизонтальном и вертикальном положении не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Диурез достаточный, мочеиспускания регулярные, безболезненные.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Кожа в области щитовидной железы чистая, рубцы, изменение ее цвета отсутствуют. Зоб не наблюдается.

Доли щитовидной железы пальпации не доступны, перешеек плотноэластической консистенции, безболезненный.

Глазные щели нормальной ширины, патологический блеск глаз, экзофтальм отсутствуют. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание пациентки ясное, настроение хорошее. Сон беспокойный, просыпается 3-4 раза за ночь в связи с головной болью. Походка нормальная. Дермографизм отсутствует. Слух, обоняние, тактильная чувствительность сохранены. Зрение нарушено - пациентка имеет установленную дальнозоркость. Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных мышц отсутствуют.



ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

· Жалоб (приступы сухого тихого кашля, возникающие в течении дня; общая слабость; головная боль)

· Анамнеза (считается себя больной с 04.12.2016, когда появилась сильная головная бол в затылочной области и повысилось артериальное давление до значений 200\130 мм. рт. ст., с 12.12 отмечает приступы непродуктивного кашля и общую слабость)

· Данных объективного исследования (очаговое затемнение в нижней доле правого легкого на рентгенограмме от 19.12.2016)

Пациентке поставлен предварительный диагноз: внебольничная пневмония в нижней доле справа.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ, ВЫПОЛНЕННЫЕ БОЛЬНОМУ

Рентгенограмма органов грудной клетки от 20. 12.2016

Снижение пневматизации легочной ткани в нижнем отделе справа. Следы жидкости в правой плевральной полости. Корни малоструктурные. Сердце увеличено влево. Аорта склерозирована.

Общий анализ крови от 20.12.2016

Показатель	Значение	Результат
Эритроциты	4.14*1012/л	N
Гемоглобин	125 г/л	N
Гематокрит	37,6	N
MCV	91.6 фл	N
MCH	30.1 пг	N
MCHC	32.0 г/л	v
Тромбоциты	250*109/л	N
Лейкоциты	6,14*109/л	N
Эозинофилы	6%	^
Нейтрофилы п/я	3%	N
Нейтрофилы с/я	64%	N
Моноциты	7%	N
Лимфоциты	20%	N
СОЭ	15	N

Заключение: наблюдается незначительная эозинофилия.

Биохимический анализ крови от 21.12.2016

Показатель	Значение	Результат
АлАТ	22.2 ед/л	N
Глюкоза	3.95 ммоль/л	v
Мочевина	5.7 ммоль/л	N
АсАТ	24.3 ед/л	N
Общий белок	73.3 г/л	N
C - реактивный белок	16.63	^
Креатинин	64.8	N
Калий	3.9	N
Натрий	141	N
Хлор	102	N
Холестерин	4.36	N

Заключение: повышение уровня С-реактивного белка

Общий анализ мочи от 22.12.2016

Показатель	Значение	Результат
Цвет	Соломенно-желтый	N
Мутность	Прозрачная	N
Реакция	Кислая	N
Плотность	1010	N
Белок	0,045%	N
Глюкоза	Нет	N
Билирубин	Нет	N
Уробилин	Нет	N
Кетоновые тела	Нет	N
Эпителий плоский	4-6	N
Эритроциты	Нет	N
Лейкоциты	0-1	N
Цилиндры	Нет	N
Соли	нет	N
Бактерии	Нет	N

Заключение: без видимой патологии.

ЭКГ от 23.12.2016

Фибрилляция предсердий тахиформа. Отклонение ЭОС резко влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Умеренные изменения в боковой стенке левого желудочка.

Анализ мокроты от 21.12.2016

Количество	0.5
Характер	Слизистый
Цвет	Серый
Консистенция	Вязкая
Примеси	Слюны

КУБ не обнаружено.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании:

· Жалоб (приступы сухого тихого кашля, возникающие в течении дня; общая слабость; головная боль)

· Анамнеза (считается себя больной с 04.12.2016, когда появилась сильная головная бол в затылочной области и повысилось артериальное давление до значений 200\130 мм. рт. ст., с 12.12 отмечает приступы непродуктивного кашля и общую слабость, приступы кашля с течением времени учащались)

· Результатов физикального обследования (голосовое дрожание усилено в нижней части правой подлопаточной области, выявлено патологическое притупление звука по средней подмышечной линии с шестого по седьмое межреберье справа, есть единичные влажные незвонкие свистящие мелкопузырчатые хрипы справа в подмышечной и подлопаточной области, во время глубокого дыхания хрипы усиливаются, крепитация и шум трения плевры не прослушивается.)

· Лабораторных исследований (в биохимическом анализе крови от 21.12 повышение уровня С-реактивного белка до 16.63 мг\л, в анализе мокроты от 21.12 КУБ не обнаружено)

· Рентгенограммы

Пациентке выставлен диагноз: внебольничная пневмония в нижней доле справа, течение средней тяжести.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с туберкулезом легких и с раком легких.

Для туберкулеза часто характерно кровохарканье, выраженный интоксикационный синдром. Боли в грудной клетке встречаются редко. Физикальные данные скудные. Характерно наличие КУБ в мокроте или в промывных водах бронхов. Повышение СОЭ и лейкоцитоз не характерны. В анамнезе длительный контакт с бактериовыделителями - семейный или профессиональный. При эмпирической антибиотикотерапии без использования противотуберкулезных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, циклосерин) улучшение состояния пациента не наступает. На РГ снимках локализация процесса чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами, могут быть «дорожка» к корню и очаги обсеменения.

Для рака легких характерно длительное бессимптомное течение (часто процесс выявляется при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, не связанном с подозрением на наличие новообразования). В отличие от бактериальной пневмонии повышение температуры в начале заболевания не характерно. Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом, в бронх - кашель, появление мокроты, кровохарканье. Физикальные данные скудные. Характерен рост СОЭ на фоне нормального содержания лейкоцитов в периферической крови. При эмпирической антибиотикотерапии эффект отсутствует, изменения на РГ снимках сохраняются. Локализация процесса чаще в передних сегментах верхних долей. Характерные РГ признаки: лучистость контура, увеличение тени на динамических снимках.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения пневмонии:

· антибактериальная терапия - этиотропная терапия. Назначение антибиотиков производится эмпирически, под контролем клинико-лабораторных и рентгенологических показателей. При неосложненной пневмонии у людей моложе 60 лет препаратами первого ряда являются бензилпенициллин и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), второй ряд - макролиды (эритромицин, азотромицин, кларитромицин). Для пациентов старше 60 лет и при осложненной пневмонии лечение следует начинать с защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 2 поколения (цефуроксим, цефаклор); возможно сочетание их с макролидами. Госпитальная пневмония требует прежде всего применения цефалоспоринов 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон), в тяжелых случаях - карбопенемов (имипенем).

· дезинтоксикационная терапия - при нетяжелых пневмониях достаточно приема жидкости внутрь в объеме 1.5-2 л в сутки. При тяжелых пневмониях проводится инфузионная терапия.

· коррекция иммунных нарушений (проводится при наличии показаний) - при пневмококковой долевой (крупозной)пневмонии нередко выражен гиперергичекий компонент воспаления. В этом случае благоприятное действие может оказать добавление к терапии после снижения температуры глюкокортикоидов --преднизолона в дозе 15-20 мг в сутки.

Лист назначений

Стол Д. Режим общий.

Rp.: Cefuroximi 1,5

D.t.d. N. 10

S. Вводить внутривенно струйно по 1500 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида один раз в сутки

Rp.: Heparini 5000 ED

D. t. d. N. 5

S. вводить внутримышечно через день

Rp.: Corgliconumi 1ml - 0,6%

D. t. d. N. 10 in amp.

S. вводить внутривенно капельно 1 мл в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида один раз в сутки.

Rp.: Tab. Аmbroxoli 0,3

D. t. d. N. 30

S. принимать внутрь три раза в день после еды.

Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25

D. t. d. N. 20

S. принимать внутрь два раза в день.

Rp.: Tab. Losartani 0,5

D. t. d. N. 20

S. принимать внутрь два раза в день.



ДНЕВНИК

пневмония лечение заболевание диагностика

Дата	Описание статуса	Назначения
20.12.2016 АД 160/100 мм рт. ст. PS 80 уд/мин	Пациентка находится на стационарном лечении Общее состояние средней тяжести. Жалобы: непродуктивный кашель в течение суток, тупая головная боль в затылочной области, общая слабость. Дыхание везикулярное. В правой подлопаточной области выслушиваются сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при глубоком дыхании. Живот мягкий, безболезненный, доступный для пальпации во всех отделах. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Стул, диурез в норме.	Стол Д. Режим общий. Rp.: Cefuroximi 1.5 D.t.d.N. 10 S. Вводить в/в струйно по 1500 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl 1 раз в сутки. Rp.: Heparini 5000 ED D.t.d.N. 5 S. Вводить в/м 1 раз в сутки Rp.: Corgliconumi 1ml - 0,6% D.t.d.N. 10 S. Вводить в/в капельно 1 мл в 100мл 0,9% раствора NaCl 1 раз в сутки Rp.: Tab. Ambroxoli 0,3 D.t.d.N. 30 S. Принимать внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.t.d.N. 20 S. Принимать внутрь 2 раза в день. Rp.: Tab. Losartani 0,5 D.t.d.N. 20 S. Принимать внутрь 2 раза в день.
23.12.16 АД 150/90 мм рт. ст. PS 84 уд/мин	Общее состояние средней тяжести. Жалобы: продуктивный кашель с трудно отделяемой слизистой прозрачной мокротой без неприятного запаха, тупая давящая головная боль в затылочной области, общая слабость. Дыхание везикулярное. В правой подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, изменяющиеся после откашливания. Живот мягкий, безболезненный, доступный для пальпации во всех отделах. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Стул, диурез в норме.	Стол Д. Режим общий Rp.: Cefuroximi 1.5 D.t.d.N. 10 S. Вводить в/в струйно по 1500 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl 1 раз в сутки. Rp.: Corgliconumi 1ml - 0,6% D.t.d.N. 10 S. Вводить в/в капельно 1 мл в 100мл 0,9% раствора NaCl 1 раз в сутки Rp.: Tab. Ambroxoli 0,3 D.t.d.N. 30 S. Принимать внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.t.d.N. 20 S. Принимать внутрь 2 раза в день. Rp.: Tab. Losartani 0,5 D.t.d.N. 20 S. Принимать внутрь 2 раза в день.
26.12.16 АД 145/85 мм рт. ст. PS 82 уд/мин	Общее состояние удовлетворительное. Жалобы: влажный кашель с набольшим отделением легко отходящей слизистой прозрачной мокроты, общая слабость. Дыхание везикулярное. В правой подлопаточной области выслушиваются единичные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, изменяющиеся после откашливания. Живот мягкий, безболезненный, доступный для пальпации во всех отделах. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Стул, диурез в норме.	Стол Д. Режим общий Rp.: Cefuroximi 1.5 D.t.d.N. 10 S. Вводить в/в струйно по 1500 мг в 100 мл 0,9% раствора NaCl 1 раз в сутки Rp.: Heparini 5000 ED D.t.d.N. 5 S. Вводить в/м 1 раз в сутки Rp.: Corgliconumi 1ml - 0,6% D.t.d.N. 10 S. Вводить в/в капельно 1 мл в 100мл 0,9% раствора NaCl 1 раз в сутки Rp.: Tab. Ambroxoli 0,3 D.t.d.N. 30 S. Принимать внутрь 3 раза в день после еды. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 D.t.d.N. 20 S. Принимать внутрь 2 Раза в день. Rp.: Tab. Losartani 0,5 D.t.d.N. 20 S. Принимать внутрь 2 раза в день.



ЭПИКРИЗ

1. И. С. П. поступила в стационар 20.12.2016

2. Диагноз при поступлении: правосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

3. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования

Общий анализ крови от 20.12.2016. Эритроциты - 4.14*10¹²/л, гемоглобин 125 г/л, гематокрит 37,6, MCV 91.6 фл, MCH 30.1 пг, MCHC 32.0 г/л, тромбоциты 250*10⁹/л, лейкоциты 6,14*10⁹/л, эозинофилы 6%, нейтрофилы п/я 3%, нейтрофилы с/я 64%, моноциты 7%, лимфоциты 20%, СОЭ 15.

Биохимический анализ крови от 21.12.2016. АлАТ 22.2 ед/л, глюкоза 3.95 ммоль/л, мочевина 5.7 ммоль/л, АсАТ 24.3 ед/л, общий белок 73.3 г/л , C-реактивный белок 16.63, креатинин 64.8, калий 3.9, натрий 141, хлор 102, холестерин 4.36.

Общий анализ мочи от 22.12.2016. Цвет соломенно-желтый, мутность прозрачная, реакция кислая, плотность 1010, белок 0,045%, глюкозы нет, билирубина нет, уробилина нет, кетоновых тел нет, эпителий плоский 4-6, эритроцитов нет, лейкоциты 0-1, цилиндров нет, соли нет, бактерий нет.

ЭКГ от 23.12.2016. Фибрилляция предсердий (тахиформа). Отклонение ЭОС резко влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Умеренные изменения в боковой стенке левого желудочка.

Анализ мокроты от 21.12.2016. Количество 0.5. Характер слизистый, цвет серый, консистенция вязкая, с примесью слюны. КУБ не обнаружено.

4. Клинический диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, течение средней тяжести с дыхательной недостаточностью I степени. ИБС, мерцательная аритмия, АГ1, хронический бронхит, СД 2 типа, псориаз.

5. Проведено лечение: цефтриаксон 1,5 внутривенно, гепарин 5000ЕД внутримышечно, корглюконум 0,6% внутривенно, амброксол 0,3 внутрь, метронидазол 0,25 внутрь, лозартан 0,5 внутрь.

6. Результаты проведенного лечения: отмечается клиническое улучшение состояния пациентки. На момент окончания курации пациентка остается в стационаре.

7. Прогноз для жизни и выздоровления благоприятный. Прогноз для трудоспособности неблагоприятный в связи с возрастом пациентки.

Размещено на Allbest.ru

...