Хроническая сердечная недостаточность

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хроническая сердечная недостаточность -- это заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности), которые связаны с недостаточным кровоснабжением органов кровью в состоянии покоя или при нагрузке, а также часто сопровождаются задержкой жидкости в организме.

Основой хронической сердечной недостаточности является снижение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное поражением мышцы сердца, а также нарушением баланса систем, влияющих на сердечно-сосудистую систему.

Причины

1. Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения мышцы сердца:

* ишемическая болезнь сердца (заболевание, связанное с нарушением кровотока по собственным артериям сердца):

* инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);

* артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления).

* кардиомиопатии (поражения мышцы сердца при отсутствии заболевания собственных артерий сердца, артериальной гипертензии и поражения клапанов сердца).

* повреждение мышцы сердца лекарственными препаратами (например, некоторые противоопухолевые препараты и препараты для лечения нарушений ритма сердца).

2. Эндокринные заболевания (заболевания желез внутренней секреции):

* сахарный диабет (нарушение поступления глюкозы (простого углевода) в клетки -- относительная или абсолютная недостаточность гормона поджелудочной железы (инсулина));

* заболевания щитовидной железы с повышением или снижением ее функции;

* заболевания надпочечников и др.

3. Нарушения питания:

* ожирение (увеличение массы тела за счет жировой ткани);

* кахексия (истощение организма);

* дефицит в питании некоторых витаминов и микроэлементов (например, тиамина, селена, карнитина и др.).

4. Инфильтративные заболевания (заболевания, при которых в различных органах появляются структуры, не свойственные им в норме):

* амилоидоз (отложение в органах амилоида - особого комплекса из белка и углевода);

* саркоидоз (появление в органах плотных узелков, сдавливающих нормальные участки) и др.

5. Прочие заболевания:

* ВИЧ-инфекция (вирусное заболевание, протекающие с нарушением защитных сил организма и развитием инфекционных осложнений);

* терминальная почечная недостаточность (необратимое нарушений функций почек).

6. Хроническая сердечная недостаточность вследствие нарушений ритма сердца:

* мерцательная аритмия (сокращение отдельных участков предсердий с очень высокой частотой с проведением на желудочки только части импульсов).

* блокады сердца (нарушения проведения электрического импульса по мышце сердца) и др.

7. Хроническая сердечная недостаточность вследствие поражения клапанов сердца:

* врожденные пороки сердца.

* приобретенные пороки сердца.

8. Хроническая сердечная недостаточность вследствие заболеваний перикарда (околосердечной сумки):

* сухой перикардит (воспаление околосердечной сумки без накопления жидкости в ней).

* выпотной перикардит (воспаление околосердечной сумки с накоплением жидкости в ней).

* констриктивный, или слипчатый перикардит (воспаление околосердечной сумки со срастанием ее наружного и внутреннего листков).

Факторы риска хронической сердечной недостаточности

* Артериальная гипертензия.

* Дислипидемия (нарушение обмена жиров в организме).

* Сахарный диабет.

* Ожирение.

* Курение.

* Прием алкоголя.

* Нарушения ритма сердца.

* Нарушения внутрисердечной проводимости (замедление движения электрического импульса по мышце сердца).

* Почечная недостаточность (нарушение всех функций почек).

Симптомы хронической сердечной недостаточности

* Одышка - учащенное неглубокое дыхание.

* Утомляемость - ухудшение переносимости привычных физических нагрузок.

* Учащенное сердцебиение.

* Периферические отеки (вначале появляются отеки на стопах и голенях, потом они поднимаются выше с развитием отечности бедер, передней брюшной стенки и области поясницы и др.).

* Кашель (сначала сухой, затем с выделением скудной мокроты, при ухудшении состояния в мокроте могут появляться прожилки крови).

* Положение ортопноэ (необходимость лежать с приподнятым положением головы (например, на подушках), поскольку в горизонтальном положении усиливаются одышка и кашель).

Формы хронической сердечной недостаточности

* В зависимости от стадии хронической сердечной недостаточности (могут ухудшаться, несмотря на лечение) выделяют:

1 стадию - начальную. Нарушений кровообращения нет. Скрытое ухудшение функции левого желудочка (определяется при эхокардиографии - ультразвуковом исследовании сердца);

2 А стадию - клинически выраженную. Нарушения гемодинамики (движения крови) в одном из кругов кровообращения (малый - движение крови по сосудам легких из правого желудочка в левое предсердие - или большой - движение крови по сосудам всех органов, кроме легких, из левого желудочка в правое предсердие);

2 Б стадию - тяжелую. Выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Нарушения структуры сердца и сосудов.

2 стадию - конечную. Выраженные нарушения гемодинамики и тяжелые, часто необратимые изменения структуры органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).

* В зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности (на фоне лечения может изменяться в сторону как улучшения, так и ухудшения) выделяют:

1 функциональный класс - ограничения физической активности отсутствуют. Привычную физическую нагрузку пациент переносит без появления симптомов. На фоне повышенной физической нагрузки могут появляться одышка или замедленное восстановление сил;

2 функциональный класс - незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Привычная физическая активность сопровождается одышкой, утомляемостью или учащенным сердцебиением; хронический сердечный недостаточность

3 функциональный класс - заметное ограничение физической активности. В покое неприятные ощущения отсутствуют. Физическая активность меньшей интенсивности, чем привычная, сопровождается появлением симптомов;

4 функциональный класс - невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления неприятных ощущений. Симптомы хронической сердечной недостаточности присутствуют в состоянии покоя и усиливаются при минимальной физической активности.

* В зависимости от зоны преимущественного застоя крови выделяют:

правожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в малом круге кровообращения, то есть в сосудах легких);

левожелудочковую сердечную недостаточность (с застоем крови в большом круге кровообращения, то есть в сосудах всех органов, кроме легких);

бивентрикулярную (двухжелудочковую) сердечную недостаточность (с застоем крови в обоих кругах кровообращения).

* В зависимости от фазы нарушения сердечной деятельности выделяют:

систолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением систолы - периода сокращения желудочков сердца);

диастолическую сердечную недостаточность (связана с нарушением диастолы - периода расслабления желудочков сердца);

смешанную сердечную недостаточность (связана с нарушением и систолы, и диастолы).

Диагностика

* Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились одышка, утомляемость, отеки, отмечается ли кашель, сухой или с мокротой, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).

* Анализ анамнеза жизни. Выясняется, чем болел пациент и его близкие родственники, были ли случаи заболеваний сердца в семье, принимал ли пациент какие-нибудь препараты (противоопухолевые, противоаритмические и др.), выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими веществами. В анамнезе могут быть указания на пороки сердца, ВИЧ-инфекциюи др.

* Определяется цвет кожных покровов, наличие отеков, шумов при прослушивании тонов сердца, явления застоя в легких.

* Анализ крови и мочи. Проводится для выявления сопутствующей патологии, которая может повлиять на течение заболевании, а также для выявления осложнений заболевания.

* Биохимический анализ крови. Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), его фракции, сахара крови, креатинина и мочевины (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), калия для выявления сопутствующего поражения органов.

* Анализ гормонов щитовидной железы (помогает выявить патологию щитовидной железы).

* Иммунологический анализ крови. Определятся содержание антител к микроорганизмам и ткани сердца (вырабатываемые организмом особые белки, способные разрушать чужеродные вещества или клетки собственного организма) и уровень С-реактивного протеина (белок, уровень которого повышается в крови при любом воспалении).

* Развернутая коагулограмма (определение показателей свертывающей системы крови) -- позволяет определить повышенную свертываемость крови, значительный расход факторов свертывания (веществ, используемых для построения тромбов), выявить появление в крови продуктов распада тромбов (в норме тромбов и продуктов их распада быть не должно).

* Тест с 6-минутной ходьбой проводится для оценки функционального класса (ФК) ХСН. После 10 минут отдыха сидя пациент ходит в привычном темпе в течение 6 минут. При необходимости пациент может остановиться и отдохнуть или заранее прекратить тест при появлении выраженной одышки, слабости, сердцебиения. В зависимости от пройденного расстояния определяется функциональный класс хронической сердечной недостаточности:

? более 550 м - хронической сердечной недостаточности нет;

? 426-550 м - 1 функциональный класс;

? 300-425 м - 2 функциональный класс;

? 150-300 м - 3 функциональный класс;

? менее 150 м - 4 функциональный класс.

* Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) -- позволяет оценить ритмичность сердцебиений, наличие нарушений сердечного ритма (например, преждевременные сокращения сердца), размеры отделов сердца и его перегрузку, наличие рубцовых изменений желудочков сердца.

* Фонокардиограмма (метод анализа сердечных шумов) определяет наличие систолического (то есть во время сокращения желудочков сердца) или диастолического (то есть во время расслабления желудочков сердца) шума в проекции клапанов сердца.

* Обзорная рентгенография грудной клетки -- позволяет оценить структуру сердца и легких, оценить размеры сердца и увеличение его отделов, а также определить наличие застоя крови в сосудах легких и появление свободной жидкости в плевральной полости (пространства между внутренним и наружным листком плевры - оболочки легких).

* Эхокардиография (ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца) -- позволяет оценить размеры всех отделов сердца, толщину их стенок, оценить сократительную способность левого желудочка и состояние клапанов сердца. При помощи эхокардиографии можно определить выраженность повышения давления в малом круге кровообращения (сосудах легких). При допплерЭхоКГ (ультразвуковом исследовании тока крови по сосудам и камерам сердца) анализируется движение крови в прямом и обратном направлении.

* Спиральная компьютерная томография (СКТ) - метод, основанный на проведении серии рентгеновских снимков на разной глубине, и магнито-резонансная томография (МРТ) - метод, основанный на выстраивании цепочек воды при воздействии на тело человека сильных магнитов, - позволяют получить точное изображение сердца.

* Коронарокардиография с вентрикулографией (ККГ) - метод диагностики, при котором в сосуды сердца вводится контраст (красящее вещество), делающий их заметными на рентгене. Применяется при ишемической болезни сердца (заболевание вследствие ухудшения кровотока по собственным сосудам сердца).

* Эндомиокардиальная биопсия - взятие тканей внутренней оболочки и мышцы сердца для исследования - применяется в сложных случаях для уточнения причины заболевания сердца.

* Исследования структуры и функции различных органов (например, почек или желез внутренней секреции) проводятся в случае предположения, что хроническая сердечная недостаточность является следствием поражения этих органов.

Лечение хронической сердечной недостаточности

* Диета с ограничением поваренной соли до 3 г в сутки и жидкости до 1,0-1,2 л в сутки. Пища больных хронической сердечной недостаточностью должна быть достаточной калорийности, легко усваиваться, содержать достаточное количество белка и витаминов. Регулярное взвешивание необходимо, так как прирост массы тела более, чем на 2 кг за 1-3 дня, скорее всего свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации (срыв защитных механизмов с резким ухудшением состояния) ХСН.

* Режим физической активности.

? Полный отказ от физических нагрузок нежелателен для всех больных ХСН.

? Объем физических нагрузок должен рассчитываться индивидуально, в зависимости от заболевания, приведшего к развитию хронической сердечной недостаточности (например, при миокардите - воспалении мышцы сердца - объем нагрузок должен быть незначительным), и функционального класса хронической сердечной недостаточности.

? Предпочтительнее динамические нагрузки (выполнение внешней работы с изменениями длины скелетных мышц - например, ходьба, плавание, бег, езда на велосипеде), а не статические (развитие максимальных усилий при воздействии на неподвижный объект или удержание неудобного положения тела - например, поднятие тяжестей).

? Для больного хронической сердечной недостаточностью нежелательно пребывание в условиях высокогорья, высоких температур и влажности.

? При необходимости длительного сохранения определенного положения тела (например, при авиаперелетах продолжительностью более 2,5 часов) желательно выполнение гимнастики, ходьбы или просто вставания каждые 30 минут, ношение компрессионного трикотажа.

* Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных хронической сердечной недостаточностью. Целью данных мероприятий является помощь пациентам и их родственникам:

? получение информации о заболевании;

? получение рекомендаций по диете;

? физическая активность;

? строгое соблюдение режима приема лекарственных препаратов;

? умение оценивать симптомы сердечной недостаточности;

? немедленное обращение за врачебной помощью в случае ухудшения состояния.

* Медикаментозная терапия: выделяют основные, вспомогательные и дополнительные средства.

? Основные средства:

? ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) позволяют замедлить прогрессирование (ухудшение) хронической сердечной недостаточности, защищают сердце, сосуды и почки, контролируют артериальное давление;

? антагонисты рецепторов к ангиотензину (группа препаратов, обеспечивающая более полный блок фермента, превращающего ангиотензин, чем ингибиторы АПФ) применяются преимущественно при непереносимости ингибиторов АПФ (например, появление кашля на фоне их приема) или в комбинации с ними;

? бета-адреноблокаторы (препараты, блокирующие бета-адренорецепторы сердца, сосудов и легких) контролируют давление и частоту сердечных сокрощений, обладают противоаритмическим эффектом. При хронической сердечной недостаточности бета-блокаторы применяются дополнительно к ингибиторам АПФ;

? антагонисты рецепторов к альдостерону - препараты со слабым мочегонным действием, задерживающие калий в организме, применяются при выраженной ХСН (3-4 функциональный класс) и у больных, перенесших инфаркт миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови к нему);

? диуретики (мочегонные) - удаляют из организма избыток жидкости и солей, показаны всем больным с задержкой жидкости;

? сердечные гликозиды (препараты растительного происхождения, повышающие силу сердца) в малых дозах применяются преимущественно при мерцательной аритмии (сокращение отдельных участков предсердий с очень высокой частотой с проведением на желудочки только части импульсов);

? этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот влияют на жировой обмен и свертываемость крови. За счет этого они увеличивают срок жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и инсульта (гибель участка головного мозга вследствие прекращения кровотока к нему или разрыва питающего сосуда).

? Дополнительные средства медикаментозной терапии:

? статины (препараты, снижающие образование в печени проатерогенных липидов - жиров, способных откладываться внутри сосудистой стенки и уменьшать просвет сосуда, приводя к ухудшению кровоснабжения органов) применяются, если причиной хронической сердечной недостаточности является ишемическая болезнь сердца (заболевание вследствие ухудшения тока крови по собственным артериям сердца);

? непрямые антикоагулянты (препараты, нарушающие синтез (образование) в печени факторов свертывания крови) применяются преимущественно при наличии мерцательной аритмии или повышенном риске тромбоэмболии (закрытие кровеносного сосуда тромбом - сгустком крови, оторвавшимся от места своего образования на стенке сердца или другого сосуда).

? Вспомогательные средства медикаментозной терапии (применяются в особых клинических ситуациях, осложняющих течение хронической сердечной недостаточности):

? нитраты (соли азотной кислоты) - расширяют сосуды, улучшают кровоток. Применяются при стенокардии (появление давящих загрудинных болей за счет ухудшения движения крови по собственным артериям сердца);

? антагонисты кальция (препятствуют вхождению кальция - особого металла - в клетку). Применяются при упорной стенокардии, стойкой артериальной гипертензии (длительное повышение артериального давления), легочной гипертензии (повышение давления в сосудах легких) и выраженной недостаточности клапанов сердца (невозможность клапанов сердца препятствовать обратному току крови);

? антиаритмические средства используются при нарушениях ритма сердца;

? дезагреганты (препараты, ухудшающие свертывание крови за счет нарушения склеивания тромбоцитов - кровяных пластинок) используются для вторичной профилактики инфаркта миокарда (предупреждение развития повторного инфаркта);

? негликозидные инотропные стимуляторы (препараты, повышающие силу сердца) применяются при выраженном уменьшении силы сердца и снижении артериального давления.

* Электрофизиологические методы терапии:

? имплантация (постановка) электрокардиостимуляторов (искусственных водителей ритма), создающих электрический импульс и передающих его мышце сердца;

? сердечная ресинхронизирующая терапия - имплантация трехкамерных электрокардиостимуляторов с передачей электрического импульса правому предсердию и обоим желудочкам сердца, что позволяет индивидуально подобрать задержку между сокращениями предсердий и желудочков и обеспечить одновременное сокращение левого и правого желудочков сердца;

? имплантация кардиовертера-дефибриллятора - прибора, который помимо создания и передачи электрического импульса мышце сердца способен при возникновении жизнеугрожающей аритмии наносить сильный электрический разряд, прерывающий нарушение ритма сердца.

* Хирургические, механические методы лечения.

? Аорто-коронарное шунтирование (создание дополнительных путей притока крови от аорты к сосудам сердца) и маммаро-коронарное шунтирование (создание дополнительных путей притока крови от внутренней грудной артерии к сосудам сердца) выполняется при значимом атеросклеротическом поражении сосудов сердца (отложение холестерина внутри стенки сосудов).

? Хирургическая коррекция клапанных пороков сердца выполняется при значительной выраженности стеноза (сужение) или недостаточности (неспособность адекватно препятствовать обратному току крови) клапанов.

? Трансплантация (пересадка) сердца -- операция выбора при хронической сердечной недостаточности, не поддающейся медикаментозной терапии.

? Окутывание сердца эластическим сетчатым каркасом применяется преимущественно при дилатационнойкардиомиопатии (поражение мышцы сердца с увеличением его полостей, происходящим при отсутствии заболеваний сосудов и клапанов сердца и стойкого повышения артериального давления). Данная методика замедляет увеличение размеров сердца, способствует улучшению состояния больного и повышает эффективность медикаментозной терапии. Для подтверждения эффективности данной методики требуется продолжить исследования.

Осложнения и последствия

* Внезапная сердечная смерть.

* Нарушения ритма и проводимости сердца.

* Увеличение размеров сердца.

* Тромбозы (образование сгустков крови) и тромбоэмболии (отрыв сгустков крови от места их образования, перенесение их током крови и закрытие просвета какого-либо сосуда).

* Печеночная недостаточность (нарушение всех функций печени) вследствие застоя крови.

* Сердечная кахексия (истощение организма вследствие нарушения кровообращения) - снижение массы тела, истончение кожи с появлением плохо заживающих язв (глубоких дефектов) вызвана:

? снижением аппетита вследствие венозного застоя в органах пищеварения;

? нарушением всасывания жиров;

? повышением обмена веществ вследствие значительного увеличения работы дыхательных мышц.

Профилактика хронической сердечной недостаточности

Выделяют первичную, то есть до возникновения хронической сердечной недостаточности, профилактику у людей с высоким риском и вторичную профилактику - предупреждение прогрессирования (ухудшения) хронической сердечной недостаточности.

* Первичная профилактика хронической сердечной недостаточности - это комплекс мер по профилактике заболеваний, которые могут привести к хронической сердечной недостаточности. Первичная профилактика направлена на нормализацию образа жизни (диета, физические нагрузки и др.) и борьбу с устранимыми факторами риска (отказ от курения и приема алкоголя, нормализация массы тела и др.).

* Вторичная профилактика хронической сердечной недостаточности - это комплекс мероприятий, направленных на лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы и предупреждение прогрессирования имеющейся сердечной недостаточности.

? Лечение имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы.

? При артериальной гипертензии - применение оптимального сочетания лекарственных средств для нормализации артериального давления и защиты органов-мишеней.

? При ишемической болезни сердца (заболевание вследствие ухудшения тока крови по собственным артериям сердца) - улучшение кровотока по артериям сердца, нормализация липидного обмена (обмена жиров в организме), лечение нарушений ритма сердца и др.

? При пороках сердца - своевременное медикаментозное и хирургическое лечение и других пороков сердца и т.д.

? Предупреждение прогрессирования имеющейся сердечной недостаточности - это своевременное полноценное лечение хронической сердечной недостаточности, которое позволяет:

? снизить скорость прогрессирования;

? уменьшить количество повторных госпитализаций;

? повысить срок жизни пациентов.

Размещено на Allbest.ru

...