Кожа состоит из 3 слоев: эпидермиса, дермы и подкожной клетчатки (гиподермы). Волосы, ногти, сальные и потовые железы являются придатками кожи.

4. Схема строения кожи

Площадь кожного покрова взрослого человека составляет 1,5-2м², масса кожи (эпидермис + дерма) около 5 % от общей массы тела, а с подкожной жировой клетчаткой 13-18%. Общая толщина эпидермиса и дермы колеблется от 0,5 до 5 мм.

Эмбриогенез кожи. Кожа человека развивается из двух эмбриональных закладок. Из эктодермы развивается эпидермис и придатки кожи: кожные железы, волосы и ногти. Мезодерма является источником формирования дермы и гиподермы с расположенными в них сосудами. Эпидермальный слой клеток формируется к 14-м суткам эмбриогенеза, он отделяется от подлежащей мезенхимы тонкой базальной мембраной. Двухслойный эпидермис впервые возникает на 35-е сутки беременности, вначале на подошвах. У 2-х месячного плода эпидермис состоит из 2-5слоев клеток.

У 3-x месячного плода отмечается интенсивное размножение зародышевых клеток эпидермиса и погружение их в дерму в виде полушаровидных образований - это зачатки потовых желез и волос. В течение 4-6-го месяцев начинается оформление всех слоев эпидермиса.

Если в первый месяц внутриутробного развития дерма состоит из круглых и веретенообразных клеток, то уже к 2 месяцам появляется сеть из нежных аргентофильных волокон, а в 3 месяца - отдельные коллагеновые и эластические волокна, к 6 месяцам они формируют переплетающиеся пучки значительной толщины.

Зачатки потовых желез начинают закладываться на ладонях на 3-м месяце внутриутробного развития, на подошвах - в 4 месяца, позже - на других участках тела.

Зачатки волос в области бровей формируются к 2,5 месяцам, а к 3 месяцам они обнаруживаются на всей поверхности лица, волосистой части головы, груди и спины. В 5 месяцев происходит еще одна закладка волос, возможна и более поздняя тройная закладка. Из зачатков первой закладки развиваются длинные и щетинистые волосы, а из зачатков второй и третьей закладки - пушковые волосы. Смена волос первой закладки происходит у 7-8-месячного плода.

Развитие отдельного волоса начинается с погружения в дерму группы интенсивно размножающихся клеток эпидермиса. Постепенно зачаток волоса принимает форму длинного тяжа с закругленным и утолщенным концом с углублением, в которое врастает соединительнотканный сосочек с сосудами и нервными окончаниями. Периферически расположенные от центра сосочка эпителиальные клетки образуют внутреннее эпителиальное влагалище волоса, представляющее собой канал, по которому продвигается растущий волос. На стороне эпителиального зачатка волоса появляются эпителиальные выступы. К нижнему в дальнейшем присоединяется мышца, поднимающая волос. Из среднего выступа развивается сальная железа, а из верхнего - апокриновая потовая железа.

На 3-м месяце развития у плода появляются зачатки ногтей. Вначале возникает утолщенная пластинка эпителия, называемая первичным ногтевым ложем. Она продвигается к кончику пальца и окружается с проксимальной и латеральных сторон складками эпителия. Из этих складок потом сформируются ногтевые валики. Настоящий ноготь образуется из эпителия, находящегося под ногтевым валиком, и в проксимальной части ногтевого ложа в области матрицы. Он достигает конца пальца к концу эмбрионального периода.

Деление соединительнотканной части кожи на дерму и гиподерму происходит к концу 3-гомесяца эмбрионального развития. В 5 месяцев отмечается врастание в подкожно-жировой слой прослоек волокнистой ткани и разделение его на доли. В последних образуются жировые клетки и обилие капилляров.

Уже к 7 месяцам внутриутробного развития плод имеет полностью сформированные все слои эпидермиса с наличием ороговения клеток на ладонях и подошвах, четко сформулированную сеть коллагеновых и эластических волокон дермы со значительным количеством фибробластов и макрофагов, а также недифференцированных клеток. В последнем триместре беременности происходит структурное оформление всех слоев кожи, базальной мембраны с образованием единого морфологического органа, состоящего из эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.

Эпидермис представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий. Эпидермис покрывает всю наружную поверхность тела, переходя в слизистую оболочку в области естественных отверстий (глаз, полости рта, половых органов). У взрослого человека при общей массе эпидермиса около 0,5 кг толщина его имеет четкие топографические отличия: толще всего на коже ладоней и подошв и наиболее тонкий - в периорбикулярной области. На поверхности эпидермиса видны бороздки, складки, образующие характерный и постоянный для данного человека рисунок, называющийся дерматоглификой, сохраняющийся в течение всей жизни. Эпидермис определяет цвет кожного покрова, который зависит от расы, пола, возраста и определяется содержанием в нем меланина, меланоида, каротина, гемоглобина и продуктов его метаболизма.

Эпидермис содержит следующие клетки: кератиноциты, меланоциты, клетки Лангерганса, Гринштейна, Меркеля, Торна. В эпидермисе идут постоянно такие процессы, как размножение клеток (митозы), продвижение клеток к поверхности, ороговение их и слущивание. От момента митоза базального кератиноцита до слущивания роговой чешуйки проходит в среднем 21-30 дней, иногда 65 дней (у женщин скорость обновления маточного эндотелия обычно идентична скорости обновления эпидермиса, например, на тыле кисти, т.е. равна продолжительности межменструального периода).

Поскольку все кератиноциты в процессе продвижения вверх после митоза проходят однотипные изменения, то оценивая строение эпидермиса микроскопически принято различать 5 слоев, отражающих различные стадии дифференцировки этих клеток: базальный, шиповатый, зернистый, блестящий и роговой. Эпидермис отделен от дермы базальной трехслойной мембраной.

В последнее время эпидермис чаще делят на 2 зоны: первая представлена живыми клетками и называется мальпигиев слой, куда включают базальный, шиповатый, зернистый слои, а местами - и гиалиновый, или блестящий, слой, а вторая - это лишенные ядра клетки рогового слоя.

Базальный, или зародышевый, слой (stratum basale) представлен одним рядом цилиндрических клеток с базофильной (вследствие высокого содержания РНК) цитоплазмой и крупным ядром с 1-2 ядрышками. Клетки эти отличаются высокой митотической активностью, соединены между собой десмосомами, а с базальной мембраной - полудесмосомами. Полудесмосомы содержат специфический белок (антиген пемфигоида), который связывается с якорными филаментами светлой пластинки базальной мембраны. Митотическая активность базальных кератиноцитов стимулируется эпидермальным фактором роста, отдельными интерлейкинами, а замедляют деление этих клеток кейлоны, фактор некроза опухоли-альфа, интерфероны и применяемые местно глюкокортикоиды.

В базальном слое, кроме кератиноцитов, имеются меланоциты, отростчатые клетки Лангерганса, Гринштейна, осязательные клетки Меркеля. Кроме стволовых эпидермоцитов, в базальном слое есть и делящиеся предшественники, которые после деления поступают в вышележащий шиповатый слой.

Шиповатый слой (stratum spinosum) состоит из 5-8 рядов кубических эпидермоцитов с цитоплазматическими выростами, которые, касаясь аналогичных выростов соседних клеток, образуют сеть межклеточных каналов, по которым идет питание эпидермиса путем диффузии (в эпидермисе нет сосудов!). Клетки шиповатого слоя слабо базофильны. В верхних рядах шиповатого слоя клетки более уплощены, в цитоплазме содержатся многочисленные митохондрии, полирибосомы, комплекс Гольджи, эндоплазматическая сеть, микротубулы, развитая сеть кератиновых филалинтов (тонофибриллы). Наряду с кератиноцитами, в этом слое выявляются и клетки Лангерганса.

Зернистый слой (stratum granulosum) состоит из 1-4 рядов уплощенных ромбовидных клеток, в цитоплазме которых наблюдается обилие базофильных гранул кератогиалина между пучками кератиновых филаментов. Эти клетки содержат ламеллярные тельца (кератиносомы, или тельца Одланда), которые представляют собой скопления липидных мембраноподобных структур (гликолипиды, гликопротеиды, свободные стерины) и набор гидролитических ферментов. В кератогиалиновых гранулах содержится белок филагрин (с английского - белок, агрегирующий филаменты), который способствует агрегации тонофиламентов, составляющих цитоскелет эпидермоцитов, в единый комплекс, способствуя превращению этой клетки в роговую чешуйку. В клетках зернистого слоя идет также биосинтез кератолинина - белка, накапливающегося над цитолеммой клетки, вызывая ее утолщение. Все вышесказанное убеждает, что клетки ернистого слоя обладают достаточной функциональной активностью и их нельзя считать продуктом деградации кератиноцитов.

Блестящий слой (stratum lucidum) выражен не по всему кожному покрову, а хорошо представлен на коже ладоней и подошв. Состоит из1-4 слоев плоских клеток с плохо различимыми границами. Клетки содержат белок элеидин, считающийся маркером этого слоя.

Роговый слой (stratum corneum) состоит из 15-20 и более слоев роговых черепицеобразных чешуек, соединенных редуцированными десмосомами. Под микроскопом чешуйки представляют собой многоугольники диаметром 30 мкм, толщиной 0,5-0,8 мкм. Такая форма позволяет им плотнее прилегать друг к другу. На разных участках тела чешуйки рогового слоя могут иметь столбчатую или нестолбчатую организацию. Нестолбчатая организация характерна для кожи с толстым роговым слоем и высокой митотической активностью эпидермиса. Роговые чешуйки состоят преимущественно из кератина. На поверхности рогового слоя имеется водно-липидная пленка с рН около 5,5.

Меланоциты - дендрические светлые клетки, располагаются между эпидермоцитами базального слоя. Меланоциты происходят из меланобластов эмбрионального нервного гребешка. Основная функция меланоцитов - выработка основного пигмента кожи - меланина - из аминокислоты тирозина, которая под действием связанной с медью тирозиназы и ультрафиолетовых лучей превращается в диоксифенилалин (ДОФА), а затем с помощью ДОФА-оксидазы через стадии ДОФА-хинон, ДОФА-хром в меланин. Меланоциты имеют дендрические отростки и особые органеллы меланосомы, накапливающие и пространственно ориентирующие синтезированный меланин. Меланосомы обладают высококонтрастной мелкозернистой структурой и окружены элементарной мембраной. Они собраны в меланосомные комплексы, образующие экран над ядром базальных кератиноцитов, защищая генетический аппарат делящихся клеток от мутагенного влияния УФО.

Процесс меланогенеза в коже зависит от состояния эндокринных органов, обеспеченности витаминами и активности ферментных систем. Известно, что недостаток витаминов группы В, угнетает меланогенез, а нехватка витаминов А, С и никотиновой кислоты стимулирует меланогенез. Меланоцитостимулирующий, адренокортикотропный и половые гормоны стимулируют синтез меланина, и при избытке их развивается гиперпигментация. Синтез меланина находится под генетическим контролем, определяющим распределение меланосом в меланоцитах и кератиноцитах, причем у лиц негроидной расы меланосомы распределяются не только в кератиноцитах базального, но и шиповидного и даже зернистого слоя. Одним из факторов, стимулирующих меланогенез, является ультрафиолето вое излучение. Загар - это защитная реакция кожи от повреждающего действия ультрафиолетовых лучей на ядра клеток эпидермиса и дермы.

В норме один меланоцит приходится на 34 кератиноцита, в которые он секретирует гранулы меланина (это так называемая меланиновая эпидермальная единица). Передача меланина скорее всего осуществляется путем фагоцитоза кератиноцитом отдельных гранул или их групп вместе с частью отростка меланоцита.

С патологией меланоцитов связаны как минимум три группы заболеваний: меланома (злокачественное перерождение меланоцитов), альбинизм (отсутствие тирозиназы или ее блокирование в меланоцитах приводит к гипоили депигментации кожи) и витилиго (появление участков, лишенных пигмента и меланоцитов).

Отростчатые клетки Лангерганса, или внутриэпидермальные макрофаги, обнаруживаются в базальном и чаще шиповатом слое эпидермиса. Их число варьирует от 300 до 100,0/мм2 и снижается под воздействием УФО, лазерного облучения и общего глубокого охлаждения. Они отличаются от кератиноцитов наличием отростков, отсутствием тонофибрилл и десмосом, от меланоцитов - отсутствием меланосом. Для них характерно наличие гранул Бирбека (гранулы в виде тенисной ракетки и палочковидных структур). Доказано, что клетки Лангерганса являются важным компонентом иммунной системы кожи и участвуют в реакциях иммунного ответа. Они играют ключевую роль в реакции гиперчувствительности в коже, способны мигрировать и доставлять антигеныТ-лимфоцитамне только в эпидермисе, но и в дйрме, лимфатических сосудах и в паракортикальной зоне лимфатических узлов. При повторном воздействии антигена клетки Лангерганса нередко оказываютсяклетками-мишенямидля цитотоксическихТ-лимфоцитов, что приводит к разрушению клеток Лангерганса с выделением простагландинов, ферментов мезосом, других медиаторов воспаления.

Клетки Лангерганса играют существенную роль в защите от опухолей кожи. Уменьшение числа клеток Лангерганса на ранних стадиях канцерогенеза может позволить неопластически трансформированным клеткам активировать Т-супрессорыи избежать иммунного уничтожения. При злокачественных опухолях кожи число клеток Лангерганса уменьшается на фоне общего снижения противоопухолевой защиты. Клетки Лангерганса связывают собственные антигены эпидермиса при аутоиммунных заболеваниях (пузырчатка, красная волчанка) и становятся мишенями для аутореактивныхТ-лимфоцитови при этом число клеток Лангерганса снижается. Известно, что клетки Лангерганса вместе с кератиноцитами и лимфоцитами участвуют в формировании специфической гранулемы. Дискутируется возможная роль клеток Лангерганса в патогенезе витилиго, так как в очагах данной патологии на фоне полного отсутствия меланоцитов имеется повышенное количество этих клеток.

Опуляция клеток Гринштейна составляет 1-3% всех клеток эпидермиса и число их колеблется от 5 до 600 кл. /мм². Есть две точки по оценке их возможной функции:

являются естественными киллерами, осуществляющими лизис отмирающих кератиноцитов;

являются антигенпредставляющими клетками для Т-супрессоров, проникающих в эпидермис.

По мнению О.Д. Мядельца и В.П. Адаскевича, в эпидермисе существует своеобразная регуляторная система иммунных реакций, действующая по типу "плюс-минус": один плюс этой системы - клетки Лангерганса и Т-хелперы, второй - клетки Гринштейна и Т-супрессоры.

Клетки Меркеля встречаются в базальном слое эпидермиса, в волосяных фолликулах, слизистой оболочке рта и структурно связаны с нерв-

ными волокнами. Они развиваются из нейроэктодермы, количество их - 150 клеток на 1 см², а на кончиках пальцев гораздо больше. У взрослого человека клетки Меркеля скапливаются по2-3, а у пожилых людей - по 3-4 клетки, хотя общее количество клеток у них уменьшается, равно как и при хронических воспалениях кожи.

Клетки Меркеля являются опорно-трофическимаппаратом сенсорного нервного окончания. В клетках Меркеля обнаруживают метэнкефалин, вазоинтестинальный полипептид, нейропептиды, фактор роста нервов, эндорфин кожи, бомбезин и др. Все это дает право считать клетки Меркеля нейроэндокринными клетками кожи.

Описана карцинома клеток Меркеля.

Клетки Токера - это эпителиальные клетки со светлой цитоплазмой, которые локализуются только в области соска нормальной груди. Природа

ифункции их пока не выяснены, но именно с их перерождением связывают происхождение болезни Педжета.

Базальная трехслойная мембрана отделяет эпидермис от дермы. Она имеет толщину 40-50мм. Электронно-микроскопическое исследование базальной мембраны выявило ее неоднородность, она состоит из 4 сложных компонентов: плазмолеммы базальных клеток, светлой и темной пластинок, субэпидермального сплетения. Связь базальной мембраны с эпидермисом происходит благодаря полудесмосомам, заякоривающим филаментам и молекулам адгезии, а с дермой - через заякоривающие волокна и пучки дермальных микрофиламентов.

Функции базальной мембраны многообразны, из них важнейшие: опорная (скрепление клеток разного происхождения), трофическая (регуляция проникновения веществ в кератиноциты), барьерная (ограничивает проникновение антигенов, антител, ЦИК), регулирующая роль в развитии и морфогенезе.

Дерма состоит из двух слоев: сосочкового (stratum papillaire) и сетчатого (stratum reticulaire).

Сосочковый слой располагается под эпидермисом и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Наличие эпидермальных и соединительнотканных сосочков увеличивает площадь обмена веществ между эпидермисом и сосочковым слоем. В сосочковом слое имеется основное вещество, обилие тонких коллагеновых и эластических волокон. Основное вещество содержит гликопротеиды, протеогликаны и гликозаминогликаны.

Сетчатый слой дермы образован плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью, которая содержит волокнистые структуры: коллагеновые, эластические и ретикулярные (ретикулиновые, аргирофильные) волокна, располагающиеся пучками. В сетчатом слое, образующем строму дермы, клеточных элементов меньше, чем в сосочковом.

В обоих слоях дермы, кроме коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон, имеется множество клеток: фибробласты, макрофаги, гистиоциты, тучные клетки, клетки белой крови.

Вдерме имеются артериальные и венозные кровеносные, а также лимфатические сосуды, при этом васкуляризация кожи обладает своими топографическими особенностями. Так, в коже живота функционируют 5 сосудистых сетей: глубокая фасциальная, поверхностная фасциальная, глубокая дермальная, подсосочковая, сосочковая. Глубокая дермальная сеть снабжает кровью жировые дольки, потовые железы и волосяные фолликулы. Подсосочковая сеть питает сальные железы и корни волос. От терминальных артериол по направлению к кожным сосочкам отходят 3-4 капилляра, имеющих форму петли и головной шпильки. Капилляры впадают в поверхностную венозную сеть сразу под сосочками. Далее следует вторая субкапиллярная венулярная сеть, затем - глубокая дермальная венозная сеть и гиподермальные венозные сплетения.

Имеется поверхностная сеть лимфатических сосудов под подсосочковыми венозными сплетениями и глубокая сеть - в гиподерме. Лимфатические сосуды кожи - своеобразная дренажная система, участвующая в рециркуляции плазменных белков из кровеносного русла в ткани и обратно, которая выводит метаболиты и катаболиты.

Кожа иннервируется центральной и вегетативной нервными системами. Нервы кожи также формируют несколько сплетений: глубокое в сетчатом слое, поверхностное - в сосочковом. Толстые миелиновые волокна иннервируют механорецепторы, тонкие - рецепторы боли, зуда как в дерме, так и в эпидермисе. Нервные окончания могут быть свободными или инкапсулированными. В эпидермисе располагаются нейрорецепторы в виде клеток Меркеля; в дерме имеются осязательные тельца Мейсснера и температурные рецепторы - колбы Краузе (холодовые) и тельца Руффини (тепловые), в подкожной клетчатке - тельца Фатера-Пачини, воспринимающие давление и вибрацию.

5. Производные кожи