Возможности функционального тепловидения в дифференциальной диагностике варианта комплексного регионарного болевого синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возможности функционального тепловидения в дифференциальной диагностике варианта комплексного регионарного болевого синдрома

С.Н.Колесов, Н.Л.Муравина, А.В.Новиков, М.А.Щедрина

В работе описывается способ тепловизионной диагностики варианта комплексного регионарного болевого синдрома.

В 1996 г. Международная ассоциация изучения боли для обозначения локальных болевых синдромов, сочетающихся с вегетативными нарушениями, объединила обозначение «рефлекторная симпатическая дистрофия» и «каузалгия», назвав их общим термином «комплексный регионарный болевой синдром» (КРБС). Новая классификация этого нарушения и новое название были предложены с тем, чтобы более точно описать их клинические особенности.

КРБС I типа развивается после любых повреждений конечности, не затрагивающих при этом периферические нервы. К этому типу относят случаи, индуцированные преимущественно повреждением кости или мягких тканей и не связанные с поражением периферического нерва. Этому типу соответствует ранее употреблявшийся термин - «рефлекторная симпатическая дистрофия» (РСД).

КРБС II типа включает случаи развития болевого синдрома на фоне объективно определяемого органического поражения периферического нерва. Этому типу страданий соответствует ранее употреблявшийся термин - «каузалгия». тепловизионный зеркальный синдром

По литературным данным известно, что при переломах костей предплечья КРБС составляет 30%, а при изолированных поражениях периферического нерва развивается только в 5% случаев (D.M. Pittman, M.J.Belgrade, 1997). При этом замечено, что КРБС чаще возникает при негрубых травмах конечностей, нежели при тяжелых. Так, при дистальном переломе лучевой кости основной причиной возникновения КРБС руки является не устраненное или вторичное смещение отломков в наиболее уязвимом по отношению к травматическому повреждению сегменте конечности.

Вовлечение в болезненный процесс расположенных в области сустава большого количества нервов, сосудов и сухожилий является «пусковым механизмом» развития патологического рефлекса.

Тепловидение как специфичный и чувствительный индикатор КРБС-1 рассматривают многие авторы [1, 2, 3 и др].

В частности, Wasner G. et al. [2] считают, что КРБС-1 как одностороннее подавление симпатических вазоконстрикторных нейронов ведет к потеплению пораженной конечности в острой стадии, а вторичные изменения нейроваскулярной передачи могут вести к вазоконстрикции и охлаждению кожных покровов при хронической стадии КРБС-1, хотя симпатическая активность все еще подавлена. Максимальная разница кожной температуры встречается во время нагрузочного терморегуляторного цикла, что с высокой чувствительностью и специфичностью отличает КРБС-1 от других видов болевых синдромов.

В другой работе те же авторы [4], делают вывод о диагностической ценности билатеральной разности кожных температур. По их данным, при статических измерениях выявлялась только незначительная термоасимметрия у большинства пациентов с КРБС-1. Однако во время контролируемой терморегуляции билатеральная температурная разница динамически возрастала и становилась значительной при уменьшении симпатической активности от высокого до среднего уровня. Если при статическом использовании тепловидения его чувствительность составила 32%, то при исследовании с провоцирующей холодовой пробой она возросла до 76%. Специфичность была 100 и 93%, соответственно. Следовательно, разница кожной температуры в дистальных отделах конечностей способна надежно отличать КРБС-1 от других болевых синдромов с высокой чувствительностью и специфичностью.

Диагноз КРБС-1 устанавливается при наличии следующих симптомов: количественная эмиссия температуры больше 1°С, аномальный температурный паттерн градиентов, наличие «термомаркеров», извращенный ответ на функциональную пробу с охлаждением холодной водой для тестирования автономной нервной системы.

В то же время, в некоторых работах диагностические возможности тепловидения оценены как низкие [5, 6].

Цель исследования. Определить роль тепловизионного зеркального синдрома в дифференциальной диагностике КРБС 1 и 2 типа.

Методика

С помощью отечественных тепловизоров «Иртис» и «Силар» исследовались тыльные и ладонные поверхности дистальных отделов предплечий и кистей по стандартной методике [7]. Регистрировалась исходная тепловая картина и динамика ее восстановления в течение не менее 15 минут после холодовой пробы в режиме мониторинга. Оценивались варианты тепловизионной (ТПВ) информации на четырех этапах обследования: момент начала обследования; на 4-5 минуте после пробы; момент появления признаков формирования ТПВ зеркального синдрома; момент окончания обследования. Подтверждение или исключение страдания периферического нерва осуществлялось с помощью электронейромиографии.

Изучены результаты однократных ТПВ обследований 17 пациентов с КРБС 1 типа и 15 пациентов с КРБС 2 типа.

Результаты и их обсуждение.

Зарегистрированы следующие варианты нарушения исходной термотопографии кистей и пальцев:

- ТПВ признак КРБС 1 типа - асимметрия тепловой картины за счет распространенного выраженного повышения ИК излучения пальцев больной кисти;

- ТПВ признак КРБС 2 типа - асимметрия тепловой картины за счет распространенного выраженного повышения ИК излучения пальцев больной кисти с дополнительным усилением интенсивности свечения в автономной зоне иннервации (АЗИ) страдающего нерва;

- ТПВ признаки двустороннего нарушения термотопографии кистей. На кисти больной конечности в виде распространенного повышения ИК излучения с дополнительным усилением интенсивности свечения в АЗИ страдающего нерва. На кисти здоровой - в виде различных вариантов локального нарушения свечения в симметричной области (ТПВ признаки зеркальных синдромов).

Выявлены особенности ответной реакции на холодовую пробу в зависимости от типа синдрома. Установлено, что только в 3 из 17 случаев КРБС 1 типа выявлена содружественная реакция на кисти здоровой конечности, которая регистрировалась в первые минуты после холодовой пробы - редуцированный зеркальный ТПВ синдром. У пациентов с КРБС 2 типа в ряде случаев уже по данным нативной ТПВ картины регистрировался локальный патологический термопаттерн в АЗИ страдающего нерва. После холодовой пробы формировались достоверные признаки нарушения прироста ИК излучения в этой области, характерные для варианта страдания нервных волокон. Нарушения тепловой картины регистрировались и в симметричной области на здоровой кисти - зеркальный ТПВ синдром.

Доказана ведущая роль зеркального синдрома в дифференциальной диагностике КРБС 1 и 2 типа. Использование тепловидения в диагностике и оценке типа КРБС основано на наличии температурных асимметрий между вовлеченными в процесс участками страдающей конечности и корреспондирующими с ней областями здоровой конечности.

Установлено, что регистрация после пробы на каком-то этапе восстановления тепловой картины локальных нарушений прироста температурных значений на кисти здоровой конечности в соответствующих АЗИ какого-либо периферического нерва позволяет сделать вывод о наличии признаков КРБC 2 типа, а если локальных нарушений не наблюдается, это свидетельствует в пользу КРБC 1 типа.

В качестве иллюстрации возможностей метода в дифференциальной диагностике КРБС 1 и 2 типа приводим два примера.

1. Пациент с правосторонним синдромом Зудека (КРБС 1 типа).

На исходной тепловой картине правой руки (Рис. 1) имеется умеренное повышение ИК излучения, занимающее всю тыльную поверхность кистей и пальцев. На левой руке - достоверных нарушений термотопографии не выявлено.

Рис 1. Динамика тепловой картины пациента с клиникой КРБС 1 типа.

К 3 минуте после холодовой пробы появились достоверные ТПВ признаки открытия артерио-венозных шунтов на ногтевых фалангах всех пальцев обеих кистей. К 5 минуте после холодовой пробы максимальный уровень ИК излучения несколько выше на ногтевых фалангах всех пальцев правой кисти. В последующие минуты постепенное снижение интенсивности свечения, но по-прежнему без достоверной термоасимметрии. Через 15 минут после пробы тепловой рисунок правой и левой кистей имеет практически сходный характер, а уровень интенсивности свечения соответствует исходным значениям.

Таким образом, подобная ТПВ информация свидетельствует в пользу КРБС 1 типа.

2. Пациент с правосторонним КРБС 2 типа.

На исходной тепловой картине правой руки (Рис. 2 А) имеется умеренно выраженное повышение ИК свечения, занимающее всю тыльную поверхность правой кисти. На левой руке - достоверных нарушений термотопографии не выявлено.

Рис 2 А. Динамика тепловой картины пациента с клиникой КРБС 2 типа.

Через 1 минуту после холодовой пробы на ногтевых фалангах пальцев правой кисти регистрируются признаки одновременного открытия артерио-венозных шунтов. На кисти левой руки - опережающий прирост ИК излучения зарегистрирован только на ногтевой фаланге II пальца. На 3 минуте наибольший прирост ИК излучения на ногтевых фалангах II и III пальцев правой кисти и, по-прежнему, на II пальце левой кисти. Эта закономерность сохраняется и на 4 и 5 минутах восстановления исходной тепловой картины.

Время существования зеркального синдрома в данном случае составило 5 минут, что демонстрирует Рис. 2 Б.

Рис 2 Б. Время регистрации признаков ТПВ зеркального синдрома на кисти здоровой конечности.

С 7 минуты дальнейший опережающий прирост ИК излучения зарегистрирован только на всех фалангах пальцев правой кисти. На фалангах пальцев левой кисти - усиление ИК излучения носит более замедленный темп. На момент окончания обследования (15 минут после пробы) на правой кисти сохраняется достоверное распространенное повышение ИК излучения. На левой кисти - интенсивность свечения достигла исходного уровня. Признаков нарушения термотопографии не определяются.

Таким образом, на кисти здоровой конечности - опережающий прирост ИК излучения в проекции II и III пальцев (ТПВ зеркальный синдром страдающего правого срединного нерва). Подобная ТПВ информация свидетельствует в пользу КРБС 2 типа.

Заключение

ТПВ способ объективизации повреждений вегетативных волокон периферических нервов верхних конечностей позволяет дифференцировать варианты КРБС 1 и 2 типов в отдаленном периоде травмы. Он высоко информативен, не оказывает вредного воздействия на организм человека и не причиняет неудобств пациентам в процессе проведения обследований.

Подана заявка на предполагаемое изобретение. Получена приоритетная справка № 2014118720 от 07.05.2014 г.

Литература

1. Gulevich S.J, Conwell T.D, Lane J, Lockwood B, Schwettmann R.S, Rosenberg N, Goldman L.B. Stress infrared telethermography is useful in the diagnosis of complex regional pain syndrome, type I (formerly reflex sympathetic dystrophy). Clin J Pain. 1997 Mar; 13 (1): 50-59.

2 Wasner G, Schattschneider J, Heckmann K, Maier C. Vascular abnormalities in reflex sympathetic dystrophy (CRPS I): mechanisms and diagnostic value. Baron R. Brain. 2001 Mar; 124 (Pt 3): 587-599.

3. Huygen FJ, Niehof S, Klein J, Zijlstra FJ. Computer-assisted skin videothermography is a highly sensitive quality tool in the diagnosis and monitoring of complex regional pain syndrome type I. Eur J Appl Physiol. 2004 May; 91(5-6): 516-524

4. Wasner G, Schattschneider J, Baron R. Skin temperature side differences - a diagnostic tool for CRPS. Pain. 2002 Jul; 98 (1-2): 19-26.

5. Oerlemans H.M, Oostendorp R.A, Perez R.S, Goris R.J. Signs and symptoms in complex regional pain syndrome type I/reflex sympathetic dystrophy: judgment of the physician versus objective measurement. Clin J Pain. 1999 Sep; 15 (3): 224-32.

6. Perez RS, Oerlemans HM, Zuurmond WW, De Lange JJ. Impairment level SumScore for lower extremity Complex Regional Pain Syndrome type I. Disabil Rehabil. 2003 Sep 2; 25(17): 984-991.

7. Колесов С.Н., Воловик М.Г., Прилучный М.А. Медицинское теплорадиовидение: современный методологический подход. Н.Новгород: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», 2008. 184 с.

Размещено на Allbest.ru