Двухсторонняя пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Паспортная часть:

Пол: женский

Возраст: 63 года (3.07.1955 года рождения)

Место жительства: Москва

Место работы: пенсионер.

Дата поступления в стационар: 5 марта 2018 года.

Дата курации: 14 марта 2018

Жалобы на момент поступления и курации:

Жалобы на момент поступления: на высокую температуру 39,5, головную боль, слабость, недомогание, кашель, обильную густую мокроту темного цвета.

Жалобы на момент курации: на кашель с небольшим количеством светлой мокроты.

Анамнез болезни: со слов больной болезнь началась в ночь 1.02.

Поднялась температура до 39,5, слабость, ломота в теле, головная боль, частый кашель с обильной густой мокротой.

Дома принимала парацетамол, грудной сбор, сиропы от кашля, молоко с содой. Лечение не оказало должного эффекта. В ночь 5.03 госпитализирована бригадой СМП в ИКБ №1 в экстренном порядке.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает, выезд за пределы города - летом на дачу, парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было.

Анамнез жизни: родилась в Москве в 1955 году, развитие в благоприятных условиях, замужем, 2 детей, высшее образование, до пенсии работала в офисе.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции (корь, ветрянка), пневмония, бронхит.

Другие заболевания (в том числе инфекционные заболевания, болезни печени, почек, гинекологические заболевания и.т.п.), а так же травмы, ранения отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает.

Переливания крови и кровезаменителей не было.

Операции: Мастэктомия правой молочной железы (2008год).

Наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых, эндокринных и психических заболеваний отрицает.

Принимаемые препараты: Лозап.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотические средства не употребляет.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Настоящее состояние больного: удовлетворительное.

Температура тела: 36,8

Кожные покровы: чистые, видимые слизистые бледно-розовые.

Лимфоузлы: пальпируются шейные, безболезненные, мелкие.

Щитовидная железа: не увеличена.

Костно-суставная система: без патологии.

Органы дыхания:

Дыхание - свободное носовое, ЧД 20 уд/мин.

Форма грудной клетки - нормостеническая

Сравнительная перкуссия легких: Ясный легочный перкуторный звук над симметричными участками легких

При аускультации - дыхание жесткое, влажные хрипы с обеих сторон в нижних отделах.

Пальпаторно: болезненность отсутствует, эластичность - грудная клетка податливая, голосовое дрожание одинаковое.

Топографическая перкуссия легких:

Таблица 1. Нижняя граница легких:

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация Пульс: 86 уд/мин, умеренного наполнения, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется. Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. левее от срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая - в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии

поперечник сердца: 11 см.

ширина сосудистого пучка : 5 см

Аускультация сердца:

1 точка - митральный клапан (верхушечный толчок) I тон > IIтона, прослушивается диастолический шум

2 точка - трехстворчатый клапан (основание мечевидного отростка) I тон > IIтона, шумов нет

3 точка - клапан легочного ствола (2ое

межреберье слева от грудины) IIтон > I тона, шумов нет

4 точка - клапан аорты (2ое межреберье справа

от грудины) IIтон > I тона, прослушивается систолический шум

ЧСС: 90 уд/мин.

Исследование сосудов:

АД: 115/60 мм.рт.ст.

Аускультация сонных артерий: пульсация сохранена, симметрична.

Вены: при осмотре патологических изменений не выявлено.

Система органов пищеварения:

Осмотр:

Полость рта: ротовая полость санирована. Десны, мягкое и твердое небо розовые окраски, налетов, геморрагий, изъязвлений не выявлено. Запаха изо рта - нет.

Язык: бледно розового цвета, умеренно влажный, не обложенный, трещин и язв нет

Живот: обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики и венозных коллатералей нет. Грыж белой линии живота, пупочного кольца не обнаружено. Видимой перистальтики нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот безболезненный, не напряжен, симптомы Щеткина - Блюмберга, Менделя отрицательны.

Симптом флюктуации отсутствует.

Перкуссия живота: Перкуторный звук тимпанический. Наличие свободной жидкости в брюшной полости - нет.

Аускультация живота: при аускультации выслушивается кишечные шумы, обусловленные перистальтикой кишечника.

Границы печени:

верхняя по правой срединно-ключичной линии VI ребро

нижняя по правой срединно-ключичной линии по краю реберной дуги по передней срединной линии средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка по левой реберной дуге Левая парастернальная линия

Размеры проекции печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см.

Пальпация печени: Нижний край печени плотный, безболезненный, закругленный, гладкий. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Керра, Мюсси, Мерфи отрицательны.

Стул: регулярный, обычного цвета, без патологических изменений.

Система органов мочевыделения

Осмотр:

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена, болезненность в области щитовидной железы не определяется.

Нервная система

На момент осмотра больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается, на вопросы отвечает быстро. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Обмороков, головокружений нет. Нарушения сна отрицает.

Предварительный диагноз: внебольничная двухсторонняя пневмония.

План обследования:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Микробиологическое исследование крови

Микробиологическое исследование мазков из носоглотки

Общий анализ мочи

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции.

Результаты обследования:

Рис. 1 Общий анализ крови

заболевание легкое пневмония

Исследования крови №80

Общий анализ мочи №61

Рис. 2 Биохимический анализ крови

Размещено на Allbest.ru