Патоморфология геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Патоморфология геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Вирусные геморрагические болезни представляют группу системных вирусных инфекций, широко распространенных во всем мире и характеризующихся высокой заболеваемостью и летальностью [1]. Среди всех геморрагических лихорадок особое место занимает геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС). Она вызывается хантавирусами различных штаммов - Хантаан, Амур, Сеул, Добрава/Белград, Пуумала и Сааремаа. Хантавирусы эволюционно тесно связаны с определенными видами грызунов из семейств Arvicolinae и Murinae (полевки, мыши, крысы) [2]. Вирусы передаются, в основном, респираторным путем, а источником заражения людей служат сами теплокровные носители, выделяющие вирус с экскретами во внешнюю среду.

Патогенез ГЛПС представляется сложным и многофакторным. В него вовлечены: нарушение барьерной функции эндотелиоцитов, иммунные реакции, дисфункция тромбоцитов. Процесс диссеминации вируса после попадания в организм человека до конца не изучен. Установлено, что вирус через в₃-интегрины попадает в эндотелиальные клетки, где и происходит его репликация с последующей виремией на 5-10 сутки болезни [3,4]. При этом отмечено, что вирус не вызывает прямого цитопатического эффекта на эти клетки [5]. Однако инфицированные эндотелиальные клетки, макрофаги и дендритные клетки продуцируют различные цитокины и хемокины. В частности, в острой фазе болезни в плазме значительно повышается уровень IFN-г, TNF-б, IL-2 и IL-6 [6,7,8]. Особое место отводится васкуло-эндотелиальному фактору роста (VEGF), с нарастанием выработки которого и связано увеличение сосудистой проницаемости [5]. Инфильтрация иммунокомпетентными клетками преобладает в очагах повреждения эпителия канальцев. Это указывает на вовлечение иммунных реакций в повреждение тканей человека. [5].

Целью работы является оценка морфологических изменений в почках и других органах при тяжелом течении болезни.

Проведен клинико-анатомический анализ 43 секционных наблюдений ГЛПС за последние 10 лет. Гистологические препараты тканей почки и других органов окрашены гематоксилином и эозином, пикрофуксином. Иммуногистохимические методы включали выявление Т-лимфоцитов, макрофагов и фактора пролиферации эндотелия сосудов.

В Удмуртской республике заболеваемость ГЛПС существенно выше, чем в других регионах России и колеблется от 59,8 до 377,0 на 100000 населения [9]. Несмотря на то, что чаще всего заболевание имеет среднюю степень тяжести, некоторые больные погибают. Показатель летальности при ГЛПС в Удмуртии оказался невысоким и колебался от 0,4% до 1,2% [9]. Возраст больных колебался от 17 до 62 лет и, в среднем, составил 45 лет. Доля мужчин значительно преобладала, составив 35 человек (81,4%). Среди умерших преобладали жители города - 32 человека (74,4%). Наибольшее число летальных исходов приходилось на конец лета и осенний период (90% от других сезонов).

При макроскопическом исследовании, прежде всего, обращали на себя внимание почки, которые имели характерный вид. Они были увеличены в размерах с резко напряженной капсулой. На разрезе корковый слой был значительно расширен и имел бледный цвет, в то время как пирамиды были интенсивно красного цвета. В двух наблюдениях капсула почки была разорвана, что привело к формированию забрюшинной гематомы (рис.1).

Рис. 1. Разрыв почки с забрюшинной гематомой.

В других органах наблюдались выраженные изменения в виде полнокровия, мелких и более крупных геморрагий. Особое внимание обращали на состояние гипофиза, который был отечен и в нем нередко обнаруживались мелкие кровоизлияния.

Микроскопические исследования позволили выявить, прежде всего, распространенные сосудистые расстройства во всех внутренних органах. В сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) регистрировали однотипные изменения в виде набухания эндотелиоцитов с частичной их десквамацией и оголением базальной мембраны. Наблюдали значительное утолщение стенки сосудов с их плазматическим пропитыванием. В крови отмечали развитие существенных реологических расстройств от сладж-феномена до стаза и агглютинации эритроцитов в однородную гомогенную массу с формированием микротромбов. Венулярная часть МЦР характеризовалась паралитическим расширением сосудов, а вокруг венул - накоплением серозной жидкости. Описанные сосудистые изменения регистрировали во всех внутренних органах, но в наибольшей степени они были выражены в почках (в том числе в капиллярах клубочков), эндокринной системе (гипофиз, надпочечники), легких.

Рис.2. Некроз эпителия почечных канальцев. Г.и Э., х 400

Именно сосудистые расстройства при ГЛПС играют решающее значение в патогенезе поражения различных органов и систем с формированием в них некробиотических и некротических изменений(рис.2.),

развитием воспалительных расстройств, отека и геморрагий различной степени выраженности, что, в конечном итоге, приводит к их необратимой функциональной недостаточности, что отмечают и другие авторы [2,10,11].

В развитии почечной недостаточности значительную роль играет выраженный отек интерстициальной ткани, что подтверждается и другими исследованиями [5]. Что касается клеток воспалительного ряда, то их число как в ткани почек (преимущественно вокруг мелких сосудов), так и в других органах невелико. Иммуногистохимическим методом обнаружено преобладание среди этих клеток CD8⁺ T-лимфоцитов (рис.3) и CD68⁺ моноцитов/макрофагов(рис.4).

Рис.3. Т- лимфоциты вокруг некротизированных канальцев.PAP- метод с использованием антител CD 8, х 400.

Рис.4. Моноциты вокруг некротизированных канальцев. PAP метод с использованием антител CD 68, х400.

В стенках кровеносных сосудов выражена экспрессия VEGF c выраженным отеком периваскулярного пространства. Сосудистое русло других органов также вовлекается в процесс повреждения. Это касается, прежде всего, легочной ткани, при вовлечении которой тяжесть течения ГЛПС существенно увеличивается, что значительно увеличивает риск летального исхода [12].

Не менее важным оказывается и поражение органов эндокринной системы. Так, геморрагии в гипофиз и, в ряде эпизодов, в надпочечники, оказывают существенное влияние на неблагоприятный исход болезни.

Среди непосредственных причин смерти на первое место выходит острая почечная недостаточность (30), геморрагии в жизненно важные органы, в том числе в гипофиз и надпочечники (10) и острая постгеморрагическая анемия, обусловленная развитием гематом забрюшинного пространства (2).

Таким образом, в основе хантавирусных инфекций, в том числе и геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лежит повреждение сосудистого русла. Активация и последующая дисфункция эндотелиальных клеток приводит к нарушению целостности сосудистого барьера с активацией процесса коагуляции. Сложные взаимодействия между вирусами, иммунной системой и эндотелиальными клетками определяют выраженность функциональных изменений. Дальнейшие исследования молекулярных механизмов, лежащих в основе сосудистых повреждений, смогут привести к получению важных результатов, способствующих разработке способов их лечения и предупреждения [8].

Финансирование

Статья подготовлена по результатам практической работы без государственной финансовой поддержки.

Благодарности

Мы выражаем благодарность лаборантам кафедры и больницы за подготовку микропрепаратов.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Список литературы / References

геморрагический лихорадка почечный синдром

1. Schmaljohn C. Hantaviruses: a global disease problem [Электронный ресурс] /C. Schmaljohn, B. Hjelle // Emerg. Infect. Dis. - 1997. - V. 3, N 2.- P. 95-104. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9204290 (дата обращения: 21.08.2018).

2. Paessler S. Pathogenesis of the viral hemorrhagic fevers [Электронный ресурс] / S.Paessler, D.H. Walker // Annu Rev Pathol. - 2013. -№ 8.- P.411-440. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121052(дата обращения: 21.08.2018).

3. Gavrilovskaya I.N. Hantaviruses Direct Endothelial Cell Permeability by Sensitizing Cells to the Vascular Permeability Factor VEGF, while Angiopoietin 1 and Sphingosine 1-Phosphate Inhibit Hantavirus-Directed Permeability [Электронный ресурс] / I. N. Gavrilovskaya, E. E. Gorbunova, N. A. Mackow, and E. R. Mackow// J Virol. - 2008. - V. 82(12) - P. 5797-5806. doi: [10.1128/JVI.02397-07] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18367532(дата обращения: 21.08.2018).

4. Krautkrдmer E.Old World hantaviruses: aspects of pathogenesis and clinical course of acute renal failure [Электронный ресурс] / E. Krautkrдmer, M. Zeier // Virus Res. - 2014. - v.187. - P.59-64. doi: 10.1016/j.virusres.2013.12.043. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412712(дата обращения: 21.08.2018).

5. Avsic-Zupanc t. Hantavirus infections [Электронный ресурс] / T. Avљiи-Ћupanc, A. Saksida, M. Korva// Clin Microbiol Infect. - Published online:June 22, 2015 - DOI: https://doi.org/10.1111/1469-0691.12291 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24750436(дата обращения: 21.08.2018).

6. Mustonen J. The pathogenesis of nephropathia epidemica: new knowledge and unanswered questions [Электронный ресурс] / J. Mustonen, S. Mдkelд, T. Outinen, O. Laine, J. Jylhдvд, P.T. Arstila, M. Hurme, A. Vaheri // Antiviral Res. - 2013. -v100, N.3.- P.589-604. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126075(дата обращения: 21.08.2018).

7. Srikiatkhachorn A. Vascular events in viral hemorrhagic fevers: a comparative study of dengue and hantaviruses [Электронный ресурс] / A.Srikiatkhachorn, C.F. Spiropoulou //Cell and Tissue Research. - 2014. - V.355,N.3. - P.621-633. doi: [10.1007/s00441-014-1841-9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24623445(дата обращения: 21.08.2018).

8. Ferluga D. Hantavirus nephropathy [Электронный ресурс] /D. Ferluga, A. Vizjak// J Am Soc Nephrol. - 2008. - v. 19, N. 9. - P.1653-1658. doi: 10.1681/ASN.2007091022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650483(дата обращения: 21.08.2018).

9. Трусов В.В. Клинические и диагностические особенности течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Удмуртской Республике/ В.В. Трусов, Д.С. Мосеев, С.А. Липатников, Г.К. Кустарников // Каз.мед.журн. - 2004 - Т.85 - № 2. - С.111-114.

10. Мухетдинова Г.А. Клинико-морфологические параллели поражения легких при геморрагической лихорадке с почечным синдромом/ Г.А. Мухетдинова, Р.М. Фазлыева, В.Х. Мустфина и др. //Клин.мед. - 2012. - №5. - С. 17-20

11. Sundberg E. Evidence of disseminated intravascular coagulation in a hemorrhagic fever with renal syndrome-scoring models and severe illness [Электронный ресурс] / E. Sundberg, J. Hultdin, S. Nilsson, C. Ahlm// PLoS ONE 6(6): e21134. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0021134 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/(дата обращения: 21.08.2018).

12. Du H. Clinical study of critical patients with hemorrhagic fever with renal syndrome complicated by acute respiratory distress syndrome [Электронный ресурс] / H. Du, J. Li, W. Jiang, H. Yu,Y. Zhang, J. Wang, P. Wang, X. Bai // PLoS ONE 9(2): e89740. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089740 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24587001(дата обращения: 21.08.2018).

Список литературы на английском языке / References in English

1. Schmaljohn C. Hantaviruses: a global disease problem [Электронный ресурс] /C. Schmaljohn, B. Hjelle // Emerg. Infect. Dis. - 1997. - V. 3, N 2.- P. 95-104. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9204290 (дата обращения: 21.08.2018).

2. Paessler S. Pathogenesis of the viral hemorrhagic fevers [Электронный ресурс] / S.Paessler, D.H. Walker // Annu Rev Pathol. - 2013. -№ 8.- P.411-440. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23121052(дата обращения: 21.08.2018).

3. Gavrilovskaya I.N. Hantaviruses Direct Endothelial Cell Permeability by Sensitizing Cells to the Vascular Permeability Factor VEGF, while Angiopoietin 1 and Sphingosine 1-Phosphate Inhibit Hantavirus-Directed Permeability [Электронный ресурс] / I. N. Gavrilovskaya, E. E. Gorbunova, N. A. Mackow, and E. R. Mackow// J Virol. - 2008. - V. 82(12) - P. 5797-5806. doi: [10.1128/JVI.02397-07] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18367532(дата обращения: 21.08.2018).

4. Krautkrдmer E.Old World hantaviruses: aspects of pathogenesis and clinical course of acute renal failure [Электронный ресурс] / E. Krautkrдmer, M. Zeier // Virus Res. - 2014. - v.187. - P.59-64. doi: 10.1016/j.virusres.2013.12.043. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412712(дата обращения: 21.08.2018).

5. Avsic-Zupanc t. Hantavirus infections [Электронный ресурс] / T. Avљiи-Ћupanc, A. Saksida, M. Korva// Clin Microbiol Infect. - Published online:June 22, 2015 - DOI: https://doi.org/10.1111/1469-0691.12291 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24750436(дата обращения: 21.08.2018).

6. Mustonen J. The pathogenesis of nephropathia epidemica: new knowledge and unanswered questions [Электронный ресурс] / J. Mustonen, S. Mдkelд, T. Outinen, O. Laine, J. Jylhдvд, P.T. Arstila, M. Hurme, A. Vaheri // Antiviral Res. - 2013. -v100, N.3.- P.589-604. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24126075(дата обращения: 21.08.2018).

7. Srikiatkhachorn A. Vascular events in viral hemorrhagic fevers: a comparative study of dengue and hantaviruses [Электронный ресурс] / A.Srikiatkhachorn, C.F. Spiropoulou //Cell and Tissue Research. - 2014. - V.355,N.3. - P.621-633. doi: [10.1007/s00441-014-1841-9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24623445(дата обращения: 21.08.2018).

8. Ferluga D. Hantavirus nephropathy [Электронный ресурс] /D. Ferluga, A. Vizjak// J Am Soc Nephrol. - 2008. - v. 19, N. 9. - P.1653-1658. doi: 10.1681/ASN.2007091022 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650483(дата обращения: 21.08.2018).

9. Trusov V.V. Klinicheskiye i diagnosticheskiye osobennosti techeniya gemorragicheskoy likhoradki s pochechnym sindromom v Udmurtskoy Respublike [Clinical and diagnostic features of a course of hemorrhagic fever with a renal syndrome in the Udmurt Republic]/ V.V. Trusov. D.S. Moseyev. S.A. Lipatnikov. G.K. Kustarnikov // Kazanskiy medicinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. - 2004 - T.85 - № 2. - P.111-114.[in Russian]

10. Mukhetdinova G.A. Kliniko-morfologicheskiye paralleli porazheniya legkikh pri gemorragicheskoy likhoradke s pochechnym sindromom [Clinical and morphological parallels of damage of lungs at hemorrhagic fever with a renal syndrome]/ G.A. Mukhetdinova. R.M. Fazlyyeva. V.Kh. Mustfina i dr. //Klinicheskaia medicina [Clinical Medicine]. - 2012. - №5. - P. 17-20.[in Russian]

11. Sundberg E. Evidence of disseminated intravascular coagulation in a hemorrhagic fever with renal syndrome-scoring models and severe illness [Электронный ресурс] / E. Sundberg, J. Hultdin, S. Nilsson, C. Ahlm// PLoS ONE 6(6): e21134. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0021134 https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/(дата обращения: 21.08.2018).

Размещено на Allbest.ru