Язвенная болезнь луковицы 12 перстной кишки в фазе обострения

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Язвенная болезнь луковицы 12 перстной кишки в фазе обострения

Хаквердиева Айтекин Достуева

Баку-2018

1. Субъективное исследование

1 Паспортная часть

· Ф.И.О:

· Возраст: 47

· Пол: мужчина

· Национальность: азербайджанец

· Образование: высшее

· Место работы: АМУ

· Профессия: инженер - электронщик

· Адрес: пос. Биляджяри

· Дата поступления - 23 мая 2018г.

· Диагноз отправившего мед. учреждения-

· Диагноз при поступлении: язвенная болезнь.

Фаза обострения.

· Первичный диагноз: Диагноз при поступлении: язвенная болезнь. Фаза обострения.

· Клинический диагноз: Диагноз при поступлении: язвенная болезнь. Фаза обострения.

2. Жалобы

болезнь язвенный кишка эпигастральный

Основные жалобы больного сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Наряду с этим больного беспокоит отрыжка кислым, резкая потеря веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

3. Anamnesis morbi

Считает себя больным с лета 2016 года, когда появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступил в Аврасия Госпиталь на обследование. В результате проведенной ФГС была выявлена ( со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости( со слов больной) изменений не выявлено. Была назначена терапия: вентер, метацин (или альмагель), 1:1 сок алоэ и мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.

В последние дни из-за сильных схваткообразных болей в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи был вынужден повторно обратиться к врачу.

4. Anamnesis vitae

Биографические данные:

Родился в 1971 году в Баку, рос и развивался соответственно возрасту, в 7 лет пошел в школу, в 18 лет поступил в АДНСУ. Не болел инфекционными болезнями в детстве.

Половое развитие и семейный анамнез: Нормальное половое развитие.

Женат, имеет 2 - х дочерей ( обе болеют гастритом).

Профессиональный анамнез: Закончив университет, стал работать инженером-электронщиком в АМУ.

Жилищно-бытовой анамнез: Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (соблюдает диету). Нормальные жилищные условия.

Наследственный анамнез: Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: Курит с 20-и лет, не употребляет алкоголь и наркотики.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отсутствуют.

5. Status praesens objectivus

Общий осмотр. Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение: активное. Телосложение: астеническое. Рост: 170 см.Вес: 89 кг. Походка не нарушена. Форма головы и выражение лица нормальное. В области глаз, носа, ротовой полости, шеи патологические изменения не наблюдаются. Выражение лица обычное.

Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен. Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые. Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см.

Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.

Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.

Атрофия и гипертрофия отдельных мышц не наблюдается. Во время пальпации болезненность отсутствует.

В черепе, в грудной клетке, в позвоночном столбе деформаций нет. Во время пальпации болезненность отсутствует.

Суставы имеют нормальную конфигурацию. В области суставов цвет кожи нормальный. Во время пальпации припухлость, деформации, болезненность отсутствует.

6. Исследование по системам

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр области сердца и крупных сосудов

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий.

При осмотре вен изменений не отмечается.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ширина равна 1см, нормальной высоты, неусиленный, нерезистентный.

Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации, симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствует.

PS - одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 75 в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы.

Капиллярный пульс не определяется.

Перкуссия сердца и сосудистого пучка

Границы относительной тупости сердца: правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье; левая - на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5-ом межреберье; верхняя - на уровне 3 ребра. Поперечник относительной тупости 3+8=11см. Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - левый край грудины; левая - на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя - на уровне 4 ребра. Поперечник абсолютной тупости - 5,5см.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во 2-ом межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца и крупных сосудов

Тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено. ЧСС - 76 ударов в минуту.

АД - 125/80 мм рт. ст.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Исследования верхних дыхательных путей

Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено.

Осмотр грудной клетки

Частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии в симметрических участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек спереди: справа - на 3 см выше уровня ключицы, слева - на 3,5см выше уровня ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 6-ого шейного позвонка (справа), на 0,5см выше уровня остистого отростка 7-ого шейного позвонка (слева). Ширина полей Кренинга: справа - 5,5см, слева - 6см. Нижние границы легких: по правой окологрудинной линии - 6 ребро, по средним подмышечным линиям (справа и слева) - 8 ребро, по задним подмышечным линиям 9 ребро, по лопаточным линиям -10 ребро, по околопозвоночным - остистый отросток 11 грудного позвонка.

Подвижность нижних краев по правой среднеключичной и лопаточным линиям (слева и справа) составляет 2+2=4см, а по среднеподмышечным (слева и справа) 3,5 +3,5=7см.

Аускультация легких

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки -1200мл воды). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно утром.

Осмотр полости рта

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек мягкого и твердого неба - розовой окраски.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый.

Зев розовой окраски, миндалины не выступают за небные дужки.

Состояние зубов удовлетворительное, кариеса нет.

Осмотр живота

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация живота

При поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. - печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется; при перкуссии верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро поl.axillarisant.

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Аускультация живота

Перистальтика кишечника активная.

Перкуссия печени

Верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой передней подмышечной линии на VII ребре, по правой срединно-ключичной линии на VI ребре и по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени проходит в правой передней подмышечной линии на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 4 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка).

Размеры печени по Курлову:

по правой передней подмышечной линии -10 см;

по правой среднеключичной линии - 9 см;

по правой окологрудинной линии - 8 см;

по передней срединной линии - 7 см.

Пальпация печени

Печень при пальпации безболезненная. Передненижний край печени закруглен, плотной консистенции.

Пальпация и Перкуссия Желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Кера отрицательны.

Исследование поджелудочной железы

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Перкуссия селезенки

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберносуставной линии, определены границы сердечной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за lin.costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

При пальпации селезенка не определяется.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

Кроветворная система

При надавливании и постукивании на плоские кости и эпифизы трубчатых костей болезненность не определяется. Периферические лимфатические узлы и селезенка не пальпируются.

Эндокринная система

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади - 38 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага - отрицательные.

Предварительный диагноз: Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки. Фаза обострения.

7. План исследования

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, глобулины, креатинин, холестерин, билирубин, железо, АЛТ, АСТ, глюкоза, амилаза)

3. Общий анализ мочи.

4.Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5. ЭКГ.

6. ФГДС.

7. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

8. УЗИ органов брюшной полости

8. Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1. Клинический анализ крови:

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 Ч 109 / л

Er - 4,0 Ч 1012 / л

Нв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38Ч 109 / л

Моноциты - 0,44 Ч 109 / л

Нейтрофилы - 3,4 Ч 109 / л

Эозинофилы - 0,15 Ч 109 / л

Базофилы - 0,07 Ч 109 / л

СОЭ - 18 мм / час

Биохимический анализ крови:

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи:

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

Анализ кала:

( на яйца гельминтов, скрытую кровь)

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

2. ЭКГ:

Синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл.

3. ФГДС:

При исследовании выявлена хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит, РЯД луковицы ДПК, поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

5. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Легкие без патологических теней, корни структурированы. Синусы свободны. Органы средостения без особенностей. Сердце - стенки не изменены, смещения границ нет.

6. УЗИ органов брюшной полости.

Размеры печени не увеличены. Контуры ровные, внутри и внепеченочные желчные протоки не расширены, конкрементов не выявлено.

Желчный пузырь не увеличен в размерах.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры достаточно ровные.

Селезенка не увеличена, однородна. Вены портальной системы не расширены.

9. Клинический диагноз

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Стадия обострения.

Размещено на Allbest.ru

...