Семейная гипермобильность суставов: клинико-генеалогические особенности, прогнозирование риска развития остеоартроза

Размещено на http://www.allbest.ru/

СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ СУСТАВОВ: КЛИНИКО-ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОАРТРОЗА

Викторова И.А.,

Коншу Н.В.,

Киселева Д.С.

Постановка проблемы. Гипермобильность суставов является одной из актуальных проблем ревматологии, что определяется не только распространенностью среди работоспособного населения, трудностями, возникающими при его диагностике, но и высоким риском развития раннего остеоартроза [1, 2].

Анализ последних исследований и публикаций.

Гипермобильность суставов - состояние, при котором амплитуда активных и/или пассивных движений в суставах превышает условную среднестатистическую норму [1]. Синдром гипермобильности суставов - это наличие жалоб со стороны опорнодвигательного аппарата у пациентов с чрезмерно подвижными суставами [3]. СГМС выделен в международной классификации болезней 10 пересмотра, в рубрике «Системные поражения соединительной ткани», шифр М 35.7 - «Гипермобильный синдром разболтанности, излишней подвижности. Семейная слабость связок».

Эпидемиологические показатели ГМС варьируют от 6, 9% до 31, 5% и зависят от возраста, пола, этнических характеристик обследуемых [4]. Семейные исследования часто показывают сосуществование в одной родословной (при обследовании и по анамнестическим данным) ГМС и СГМС (часто среди родственников первой степени родства), а также бессимптомных негипермобильных «носителей» [5]. Поэтому M. Castori и коллеги определили тип наследования такого семейного признака как ауто- сомно- доминантное с неполной пенетрантностью, вариабельной экспрессивностью. J. Simmonds и R. Keer установили, что от 27% до 65% их пациентов были родственники с историей гипермобильности суставов. Даже если они не знали о гипермобильности своих родственников, то другие дополнительные сведения, такие как вывихи, растяжения связок, ранний остеоартроз могут указывать на наличие у них ГМС [6].

Диагностические критерии ГМС имеют общепринятый скрининг-тест Бейтона [3]. Шкала гипермобильности Бейтона была модифицирована Ф. Шиллингом для выявления «гипермобильных лиц», склонных к ОА. Суть модификации заключается в дополнении тестов Бейтона «синдромом Паганини» для рук [7]. Ф. Шиллинг даёт следующее описание «синдрома Паганини» (9 тестов): 1. активная ульнарная девиация II-V пальцев кисти за счет отклонения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, иногда с подвывихом в указанных суставах; 2. активное переразгибание II-V пальцев кистей рук; 3. переразгибание запястно-пястного сустава большого пальца кисти; 4. выступание ногтевой фаланги за ульнарный край ладони при фиксации большого пальца поперек ладони; 5. пассивное приведение большого пальца к тыльной стороне кисти руки; 6. активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах II-V пальцев кистей рук, которое может напоминать «шею лебедя»; 7. поперечное растяжение пальцев в противоположном направлении в пястно-фаланговых суставах в виде шпагата, этот тест проверяется попарно в II-III, III-IV пальцах кисти; 8. пассивное поочередное укладывание III, IV, V пальцев кистей друг на друга, «палец - улитка»; 9. поворот руки на 360 градусов в плечевом и локтевом суставе.

Синдром гипермобильности суставов характеризуется широкой панорамой симптомов. Брайтонские диагностические критерии СГМС сохраняют свою актуальность, но подвергаются модификации различными авторами. Малые критерии ГС были дополнены А.Г. Беленьким [4] и включают hallux valgus, сколиоз, сандалевидную щель, полую стопу, брахидактилию, деформации грудной клетки и пролапс митрального клапана. Ф. Шиллинг модифицировал большие критерии, добавив к ним «синдром Паганини», к малым критериям - врожденную дисплазию тазобедренного сустава, «щелкающее бедро», варусную, вальгусную деформацию коленных суставов, подростковую хондромаляцию надколенника, вросшие (апластические) мочки уха [7].

К настоящему времени накоплены факты, показывающие связь гипермобильности суставов и «суставных» заболеваний. ГМС из-за связочной слабости считается фактором риска для остеоартроза, хотя исследования имеют противоречивые результаты [8-13].

Большинство авторов придерживаются мнения, что гипермобильность суставов является фактором риска для развития остеоартроза, который развивается у этой категории лиц чаще и раньше, чем в общей популяции [8-11]. Однако другие исследования свидетельствуют о противоположном [12, 13].

Выделение нерешенных ранее частей общей проблемы. Учитывая широкую распространенность гипермобильности суставов, ее склонность к семейной агрегации, нерешенность вопроса взаимосвязи ГМС и остеоартроза следует подчеркнуть необходимость исследования для персонификации риска развития остеоартроза в семьях с гипермобильностью суставов.

Цель статьи. Определение маркеров риска (клинических, генеалогических) возникновения остеоартроза у лиц с семейной гипермобильностью суставов для оптимизации его ранней диагностики.

Изложение основного материала. Для выявления клинических маркеров риска возникновения и тяжести течения остеоартроза у пациентов с гипермобильностью суставов за период с 2011 по 2013 год в исследование включен 61 пациент с диагнозом остеоартроз и наличием гипермобильности суставов. Для выявления генеалогических маркеров риска возникновения и тяжести течения остеоартроза на фоне гипермобильности суставов обследованы семьи этих пациентов: пробанды (n = 61) и 184 их родственника I, II, III степени родства. Группу контроля составили 60 пациентов с диагнозом ОА без гипермобильности суставов, а также 121 их родственник.

Исследование пациентов включало опрос жалоб, общий осмотр, оценку индекса массы тела (ИМТ), фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, клиническое обследование суставов и периартикулярных тканей, оценку степени ГМС при помощи теста Бейтона (в настоящий момент) и в анамнезе (опросник гипермобильности суставов Хакима и Грехема) [14]. Пациентам проводилось рентгенологическое исследование пораженных суставов в двух проекциях и ультразвуковое исследование суставов. Оценку тяжести ОА определяли при помощи альгофункциональных индексов: Lequesne, WOMAC, визуально - аналоговой шкалы боли (ВАШ). Для оценки наследственной отягощенности выявлялись родственники пробанда, подробно изучались амбулаторные карты членов семей. Воспалительные заболевания суставов были исключены на предварительных этапах амбулаторного обследования.

При создании первичной базы данных использовалась программа MS Excel 2010. Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 10. Статистическая значимость различий значений признаков в двух группах определялась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. При сравнении категориальных переменных оценка значимости различия проводилась с использованием критерия хи-квадрат Пирсона. Для выявления взаимосвязей между переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Статистическая значимость была зафиксирована на уровне 0, 05. Для моделирования оценки риска развития ОА у гипермобильных пациентов использовались деревья классификаций. Для оценки качества построенных деревьев применялся ROC-анализ.

В основной группе пациентов с остеоартрозом на фоне гипермобильности суставов (n=61) было 54 женщины и 7 мужчин; средний возраст 50 лет (40;61). Контрольную группу (n=60) составили 49 женщин, 11 мужчин; средний возраст 52 года (47;63) с документированным диагнозом остеоартроз, без гипермобильности суставов. Пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, числу обследованных поколений. Группы значимо отличались по показателям альгофункциональных индексов: боли по ВАШ (U=1114, 0, p=0, 000), индексу Lequesne (U=1016, 5, p=0, 000), суммарному индексу wOmAC (u=1272, 0, p=0, 003), индексу боли по WOMAC (U=1123, 0, p=0, 000) и функциональной недостаточности (U=1420, 5, p=0, 033).

Высокие значения альгофункциональных индексов характеризуют тяжесть течения остеоартроза, что наблюдалось в основной группе пациентов с остеоартрозом на фоне гипермобильности суставов.

В основной группе возраст начала остеоартроза составил 32 года [24;42], в контрольной 45, 5 лет [40;49] (U=704, 0, p=0, 000). Это свидетельствует о том, что остеоартроз у пациентов с гипермобильностью возникает раньше, чем в общей популяции [5, 8].

Самой распространенной жалобой в группах была артралгия. Пациенты с остеоартрозом на фоне гипермобильности чаще предъявляли жалобы на чувство нестабильности суставов в отличие от пациентов без гипермобильности (*2=12, 001; p=0, 000), которые чаще жаловались на ограничение объема движений (*2=9, 601; p=0, 001), увеличение размеров (*2=22, 426; p=0, 000) и крепитацию суставов (f=14, 071; p=0, 000).

Нестабильные суставы более склонны к подвывихам или вывихам, что может быть предшественником остеоартроза [2, 8]. По локализации вывихов/ подвывихов в группе пациентов с гипермобильностью суставов и остеоартрозом преобладали голеностопный сустав, коленная чашечка, плечевой, височно-нижнечелюстной, тазобедренный сустав (4, 9%), сустав большого пальца кисти (Табл. 1)

Не отмечалось значимых различий по количеству пораженных суставов в двух группах. Особенностью пациентов с остеоартрозом на фоне гипермобильности суставов явилось большая распространенность коксартроза (*2=7, 738; p=0, 005) (табл. 2).

В группе пациентов с гипермобильностью суставов преобладали II (53, 6%), III (54, 5%), IV (100%) рентгенологические стадии, однако при сравнении с контрольной группой выявить различие при помощи метода Хи- квадрат не удалось (р=0, 06).

Пациенты с остеоартрозом на фоне гипермобильностью суставов имели функциональную недостаточность суставов III (70, 3%) и II (55, 3%) степени по сравнению с группой без гипермобильности суставов (р=0, 000). (Рис. 2)

Остеоартроз в двух группах был осложнен синовитом. В основной группе пациентов чаще наблюдался пролиферативный синовит (9, 8 %) по сравнению с группой контроля (6, 7%), различия приближались к статистической значимости (*2=0, 401; p=0, 526).

По характеру течения остеоартроза выявлены значимые различия в группах. У пациентов с остеоартрозом на фоне ГМС течение было быстро протрестирующим (*2=51, 092; p=0, 000) по сравнению с пациентами без гипермобильности суставов, у которых часто наблюдался медленно прогрессирующий тип течения остеоартроза (*2=13, 982; p=0, 000). Поскольку тяжесть течения остеоартроза определяется типом прогрессирования можно сделать вывод, что в группе пациентов с гипермобильностью суставов отмечалось более тяжелое течение остеоартроза.

Методом критерия Хи - квадрат для сравнения двух групп по качественному признаку выявлено, что все тесты синдрома Паганини характерны с высокой значимостью для пациентов с остеоартрозом на фоне гипермобильности суставов (%²=51, 101; p=0, 000). Наиболее часто в основной группе встречались: тест активного переразгибания II-V пальцев кистей рук (86, 9%), активного поочередного укладывания III, IV, V пальцев кистей друг на друга («палец - улитка») (77%), активной обратимой ульнарной девиация II-V пальцев кисти (60, 7%), фиксации большого пальца поперек ладони с выступанием ногтевой фаланги за ульнарный край ладони (59%), активного сгибания в дистальных межфаланговых суставах II-V пальцев кистей рук («шея лебедя») (Рис.1).

Достаточно большое влияние в основной группе пациентов с остеоартрозом на фоне гипермобильности оказала систематическая интенсивная физическая нагрузка (%2=4, 365; p=0, 03) и статическая нагрузка (%2=12, 979; p=0, o0o).

Систематические занятия физической культурой в сочетании с длительными статическими нагрузками у гипермобильных лиц, оказывают достоверное влияние на развитие остеоартроза, что согласуется с другими исследованиями [5, 9].

Факторы риска остеоартроза, как курение, остеопороз, остеопения значимо не отличались в двух группах (%2=0, 264, p=0, 607; ^=2, 592, p=0, 107 и %2=0, 000, p=0, 990 соответственно).

Наличие щелкающих суставов (пальцев, бедра, челюсти) достоверно выше в основной группе пациентов с остеоартрозом на фоне гипермобильности суставов (%2=22, 569; p=0, 012) и является значимым фактором риска возникновения остеоартроза.

Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава отмечалась в основной группе 14, 8% (%2=6, 834; p=0, 009). Боль в различных отделах позвоночника была характерна для обеих групп, в основной группе преобладающими были боли в шейном (%2=6, 274; p=0, 0l2) и грудном отделах (%2=6, 436; p=0, 011).

Периартикулярные поражения по данным литературы считаются одним из типичных проявлений СГМС [4]. Однако эти поражения часто встречаются среди людей с нормальным объёмом движений в суставах, особенно во второй половине жизни. В нашем исследовании периартикулярные поражения по локализации статистически значимо не отличались между двумя группами. Однако в основной группе часто наблюдался синовит мелких суставов кистей и стоп (%2=5, 130; p=0, 023). Синдром запястного канала также был характерен для пациентов основной группы (%2=12, 522; p=0, 000) (табл. 3).

Преждевременный ОА может возникнуть на фоне сопутствующих ортопедических аномалий: плоскостопия, Х/О - образных искривлений нижних конечностей, дисплазии тазобедренных суставов и т.д. Доказана ассоциация гипермобильности суставов с плоскостопием [4]. Нарушение статики на уровне стоп может заметно отражаться на функции вышележащих суставов, часто развиваются осложнения плоскостопия - hallux valgus, артроз голеностопных и коленных суставов. Было показано, что варусная и вальгусная деформация коленных суставов, наблюдаемая при гипермобильности суставов связана с прогрессией медиального и латерального отдела коленного сустава [2].

В существующем исследовании ортопедические аномалии часто встречались в группе гипермобильных лиц: среди них дисплазия тазобедренного сустава (р=0, 000), Х - образные ноги (р=0, 000), продольное плоскостопие (р=0, 006), поперечное плоскостопие (р=0, 003) и его осложнение Hallux valgus (р=0, 002) (табл. 4).

Поскольку гипермобильный синдром является патологией всей соединительной ткани, то у таких пациентов может быть большое разнообразие признаков дисплазии [1]. У пациентов из контрольной группы чаще встречались: нефроптоз (р=0, 003), пролапс митрального клапана (р=0, 000), кисты внутренних органов (р=0, 02), голубые склеры (р=0, 000), миопия (р=0, 000), готическое небо (р=0, 001), уздечка языка (р=0, 03), сколиоз грудного отдела позвоночника (р=0, 002), выраженный поясничный лордоз (р=0, 000), воронкообразная деформация грудной клетки (р=0, 009), долихостеномелия (р=0, 000), арах- нодактилия (р=0, 000), сандалевидная щель (р=0, 005), II палец стопы >I (р=0, 003), астенический тип конституции (p=0, 000).

При обследовании родственников пробандов основной и контрольной группы выявлено, что остеоартроз чаще обнаруживался в группе с гипермобильностью суставов у родственников I (р=0, 000), II (р=0, 003), III (р=0, 04) степени родства, преимущественно по женской линии (р=0, 04).

При проведении корреляционного анализа по Спирмену в основной группе выявлена отрицательная связь средней силы (rs= - 0, 62, p=0, 000) между возрастом начала остеоартроза и степенью выраженности гипермобильности суставов по Бей- тон. (Рис. 5) Выявлена отрицательная связь между функциональной недостаточностью по WOMAC и степенью выраженности ГМС суставов (rs = - 0, 47, р=0, 000). Поэтому у пациентов с остеоартрозом и гипермобильностью суставов сохраняется в достаточном объеме способность к выполнению ряда бытовых навыков у лиц с III степенью ФНС.

В нашем исследовании был определен перечень показателей (n=154), вносящих вклад в различие между основной и контрольной группами и проведена их интерпретация. Для выявления пациентов с гипермобильностью суставов, имеющих высокий риск развития остеартроза применялся метод дерева решений с построением ROC - кривой и оценкой качества полученной модели (Табл. 5, 6). Дерево классификации позволяет построить группы пациентов с разными уровнями рисков развития остеоартроза (высоко, средне, низкорисковые классы) на основе комбинации значимых показателей. Каждая выделенная группа характеризуется достаточно простыми правилами сочетания небольшого числа показателей, легко интерпретируема и проста в применении. Само дерево решений представляет собой простую интуитивно понятную структуру в виде дендограммы, на которой в каждом узле указаны: объем выделенной группы, риск развития остеоартроза.

Выводы

1. У пациентов с гипермобильностью суставов остеоартроз возникает на тринадцать лет раньше, чем у пациентов без гипермобильности суставов и характеризуется тяжелым течением (быстро прогрессирующим типом течения, III степенью функциональной недостаточности суставов, высокими показателями альгофункциональных индексов: боль по ВАШ, индекс Lequesne, суммарный индекс, индекс боли и функциональной недостаточности по WOMAC). Возраст развития остеоартроза обратно коррелирует с выраженностью гипермобильности суставов по Бейтон.

2. Генеалогические маркеры риска возникновения остеоартроза у лиц с семейной гипермобильностью суставов - наличие остеоартроза у родственников всех степеней родства по женской линии.

3. Разработана модель прогноза риска возникновения остеоартроза у лиц с гипермобильностью суставов, обладающая чувствительностью 82, 0 %, специфичностью 88, 3 %, диагностической эффективностью 85, 2 %.

4. У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте до 38 лет и наличием четырех и более тестов синдрома Паганини риск развития остеоартроза составляет 100, 0 %;

5. У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием двух и более тестов синдрома Паганини риск развития остеоартроза составляет 69, 6%;

6. У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов синдрома Паганини и симптомом «щелкающего» бедра риск развития остеоартроза составляет 25, 0%;

7. У пациентов с гипермобильностью суставов, дебютом суставных болей в возрасте 38 лет и более, наличием менее двух тестов синдрома Паганини при отсутствии симптома «щелкающего» бедра риск развития остеоартроза составляет 0 %.

8. Менее значимыми клиническими особенностями пациентов с остеоартрозом на фоне гипермобильности суставов являются: наличие астенического типа конституции, ортопедические аномалии (дисплазия тазобедренного сустава, Х- образные ноги, продольное плоскостопие, поперечное плоскостопие, hallux valgus).

Предложения. У пациента с гипермобильностью суставов целесообразно рассчитывать риск возникновения остеоартроза при помощи предложенной модели прогноза с целью осуществления своевременной профилактики этого социально значимого заболевания.

семейный остеоартроз гипермобильность сустав

Список литературы

1. Grahame R. Hypermobility: an important but often neglected area within rheumatology // Nat. Clin. Pract. Rheumatol. - 2008. - Vol. 4, № 10. - Р. 522-524

2. Seidel M. F. Konstitutionelle Hypermobili^t // Orthopдdie und nfallchirurgie. - 2013. - Vol. 8, № 3. - P. 251-264.

3. Grahame R. The revised (Brighton, 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS) // J. Rheum. _- 2000. _- Vol. 27, № 7. _- P. 1777-1779.

4. Беленький А.Г. Гипермобильный синдром - системное невоспалительное заболевание соединительной ткани // Consilium medicum. - 2006. - Т. 8, № 8. - С. 28-32.

5. Castori M. Joint hypermobility syndrome (a.k.a. Ehlers-Danlos Syndrome, Hypermobility Type): an updated critique // G. Ital. Dermatol. Venereol. - 2013. - Vol. 148, № 1. - P. 13-36.

6. Keer R. J. Hypermobility and the hypermobility syndrome // Man. Ther. - 2007. - Vol. 12, № 4. - P. 298-309.

7. Schilling F. Die instabili^t der Hand- und Fingergelenke bei der konstitutionellen Hypermobili^t: Ein «Paganini - Syndrom» // Akt. Rheumatol. - 2007. - Vol. 32. - P. 355-357.

8. Golightly Y. M. General joint hypermobility and hip osteoarthritis: the Johnston county osteoarthritis project / Y. M. Golightly, A.E. Nelson // Osteoarthritis and Cartilage. - 2012. - Vol. 20. - P. 182.

9. Murray K. J. Hypermobility disorders in children and adolescents // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2006. - Vol. 20, № 2. - P. 329-351.

10. D. J. Hunter et al. Trapeziometacarpal subluxation predisposes to incident trapeziometacarpal osteoarthritis (OA): the Framingham Study // Osteoarthritis Cartilage. - 2005. - Vol. 13, № 11. - P. 953-957.

11. H. Jonsson et al. High hand joint mobility is associated with radiological CMC1 osteoarthritis: the AGES-Reykjavik study // Osteoarthritis Cartilage. - 2009. - Vol. 17, № 5. - P. 592-595.

12. H. C. Chen et al. Inverse association of general joint hypermobility with hand and knee osteoarthritis and serum cartilage oligomeric matrix protein levels // Arthritis Rheum. - 2008. - Vol. 58, № 12. - P. 3854-3864.

13. V. B. Kraus et al. Articular hypermobility is a protective factor for hand osteoarthritis // Arthritis Rheum. - 2004. - Vol. 50, № 7. - P. 2178-2183.

14. Hakim A. A simple questionnaire to detect hypermobility: and adjunct to the assessment of patients with diffuse musculoskeletal pain. // International Journal of Clinical Practice. - 2003. - N. 57(3). P. 163-166.

Размещено на Allbest.ru