Изучение ассортимента лекарственных средств и препаратов на основе лекарственного растительного сырья, обладающих слабительным действием

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ГОРОДА МОСКВЫ

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ КОМПЛЕКС»

Сроки прохождения практики 08.06.2018 -05.07.2018

Место прохождения практики ЗАО «Эркафарм» Аптека №983

МО, Город Красногорск, ул. Карбышева, дом19А

ОТЧЕТ ПО ПРАКТИКЕ

Специальность 33.02.01 Фармация

Вид практики Производственная ПП 01

Тема: Изучение ассортимента лекарственных средств и препаратов на основе лекарственного растительного сырья, обладающих слабительным действием

Выполнил студент 1 курса, группы Ф 127/1Д

Або Ал Шаер Аня

Москва

Содержание

Введение

1. Слабительные средства

1.1 Характеристика слабительных средств

1.2 Классификация слабительных веществ

1.3 Побочные эффекты слабительных средств

2. Лекарственное растительное сырье, применяемое при запорах

Заключение

Список литературы

Приложение

слабительный лекарственный запор растительный

Введение

В современном обществе в связи с нерациональным питанием, стрессами и малоподвижным образом жизни у российских граждан большой популярностью пользуются слабительные средства. У слабительных средств большой потенциал неправильного использования. Основная причина этого в том, что они продаются без рецепта, и врач далеко не всегда имеет влияние на дозу препарата и на частоту ее приема пациентом.

Чаще всего злоупотребляют стимулирующими слабительными средствами, потому что они достаточно дешевы, а природа их действия заставляет потребителя считать их наиболее удобными для применения. На самом деле стимулирующие препараты растительного и химического происхождения могут расцениваться как агрессивные и фармакологически активные химические вещества. Имеющиеся данные свидетельствуют о необходимости их применения под медицинским наблюдением, только так можно значительно уменьшить злоупотребление данной группой препаратов и связанным с этим риском возникновения побочных явлений.

Для того чтобы разобраться в данной группе препаратов и иметь четкое представление о существующем ассортименте лекарственных препаратов, оказывающих слабительное действие, правилах их приема я выбрала данную тему курсовой работы.

Цель: описать слабительные средства

Задачи: 1. Изучить по литературным источникам причины запоров

2. Изучить применяемые растительных слабительные средства, особенности их действия и взаимодействия с другими препаратами

3. Изучить лекарственные препараты

1. Слабительные средства

1.1 Характеристика слабительных средств

Слабительными называют лекарственные вещества, усиливающие моторную и секреторную функции кишечника, разжижающие содержимое кишечника, ускоряющие продвижение химуса по пищеварительному каналу и способствующие наступлению дефекации.

Механизм действия слабительных средств объясняется рефлексами, возникающими с рецепторов слизистой оболочки кишечника. Полагают, что в механизме действия слабительных средств определенную роль играет влияние на транспорт ионов кальция в стенке кишечника, а также стимулирующее действие на биосинтез простагландинов.

Показаниями к применению являются: запоры; необходимость в очищении кишечника (например, перед исследованиями или в целях оздоровления); отравления; употребление противоглистных средств.

Под запором понимают увеличение интервалов между дефекациями более чем на 48 часов, и при этом натуживание занимает более 25% времени дефекации. При хроническом запоре подобное состояние отмечается на протяжении более трех месяцев. При запорах часто имеет место нерегулярное опорожнение кишечника, слишком твердая консистенция кала, чувство неполного опорожнения или малое количество каловых масс (менее 35 г; в норме 100-150 г). Запорами страдают около 10% населения. У женщин он встречается в среднем в 3 раза чаще, чем у мужчин. В возрасте старше 65 лет запоры имеют место у 25% мужчин и 35% женщин. Около 75% пожилых людей занимаются самолечением запоров. Население планеты тратит на приобретение слабительных средств ежегодно около 400 миллионов долларов.

Основные причины запоров: Эндокринные и метаболические болезни: сахарный диабет, гипотиреоз, гиперкальциемия, ожирение, порфирия; неврогенные факторы: вегетососудистая дистония; неврологические болезни (периферический уровень нейропатологии): болезнь Паркинсона, рассеянный склероз; болезни ректоанальной зоны.

В зависимости от этиологии запоров выделяют: алиментарные; условно-рефлекторные нейрогенные («привычное» пренебрежение, ситуационные запоры); функциональные (эссенциальный, первичный, идиопатический) запоры (причины: синдром раздраженной толстой кишки, гипомоторная дискинезия толстой кишки, хроническая идиопатическая интестинальная псевдообструкция); запоры, связанные с органической патологией кишечника (причины: новообразования, дивертикулы, ишемия, стеноз); запоры, связанные с нейромышечными нарушениями со стороны кишечника (рассеянный склероз, нейроматоз, системная склеродермия, амилоидоз); запоры (дисхезии), связанные с патологией ректальной и анальной области (трещины, свищи, абсцессы, стриктуры, вирусные или сифилитические кондиломы); симптоматические запоры; при эндокринной патологии (сахарный диабет, гипотиреоидизм); при неврологической патологии (болезнь Паркинсона, травмы спинного мозга, органическая патология ЦНС); запоры, связанные с воспалением органов урогенитальной сферы; медикаментозные запоры (прием психотропных препаратов, клонидина, антагонистов кальция, наркотических анальгетиков, холинолитиков, антидепрессантов, транквилизаторов и антипаркинсонических средств, нестероидных противовоспалительных средств, антацидов, трициклических антидепрессантов, препаратов железа, симпатомиметиков, препаратов висмута, препаратов лития, барбитуратов, фенотиазинов, диуретиков, сульфата бария).

В клинической практике принята классификация запоров по течению: острые и хронические. При остром запоре имеет место внезапное отсутствие стула в течение более двух суток. Наиболее частыми причинами острого запора являются: нарушение кишечной проходимости (опухоли, воспаление), патология аноректальной области, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, постельный режим и побочное действие лекарственных средств.

Хронический запор может вызывать различные осложнения: вторичный колит, проктосигмоидит (воспаление сигмовидной и прямой кишки). При длительном застое содержимого в слепой кишке возможно обратное его забрасывание в тонкую кишку с развитием энтерита (рефлюкс-энтерит). Запоры могут осложняться заболеваниями желчевыводящих путей, гепатитом, способствовать появлению различных болезней прямой кишки. Чаще всего возникает геморрой. При запорах могут возникнуть также трещины прямой кишки, воспаление околопрямокишечной клетчатки (парапроктит).

Основой лечения запора является устранение его причины, а применение слабительных средств носит вспомогательный характер. Назначение слабительного препарата без установления причины запора недопустимо. Выбор терапевтической тактики также обусловлен причиной запора. При алиментарных запорах требуется коррекция питания. В случае если запор возникает в дороге или в такой период времени, когда трудно регулярно питаться, то следует в течение непродолжительного времени принимать слабительное средство. Запоры, особенно возникшие при переездах, в командировках, могут пройти и при приеме эубиотиков (бификол, ацилакт, буфидумбактерин).

Довольно сложной проблемой при лечении запоров является применение слабительных средств. Они весьма эффективны на первых порах, однако при длительном применении возможно привыкание, сопровождающееся полной потерей самостоятельных позывов к дефекации. Слабительные противопоказаны при запорах алиментарного происхождения.

Слабительное применяют также после приема противоглистных средств с целью изгнания из кишечника ослабленных паразитов и вместе с тем ограничения времени пребывания противоглистных средств в кишечнике, следовательно, и возможности его всасывания.

1.2 Классификация слабительных веществ

Классификация слабительных веществ может быть представлена следующим образом:

По происхождению:

I. Неорганические вещества

Солевые слабительные (магния сульфат, натрия сульфат);

II. Органические средства

1. Растительного происхождения

а) Растительные масла (масло касторовое),

б) Препараты, содержащие антрагликозиды (экстракт крушины жидкий (сухой), препараты ревеня и др.,

в) Типа подофиллина (подофиллин);

2. Синтетические средства (фенолфталеин, изафенин и др.).

Слабительные препараты не являются единой группой лекарственных средств. В соответствии с механизмом действия их можно разделить следующим образом:

1. Увеличивающие объем кишечного содержимого - растительные волокна (пищевая клетчатка), полисахариды и производные целлюлозы. К этой группе относятся отруби, морская капуста (и препарат из нее - ламинарид), льняное семя, семя подорожника, агар-агар, препараты метилцеллюлозы.

2. Размягчающие фекалии - минеральные масла, вазелиновое масло.

3. Повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (невсасывающие соли, многоатомные спирты). К этой группе препаратов относятся: лактулоза, сорбитол, свечи с глицерином, голител. Эти препараты не всасываются в кишечнике, связывают воду, повышают количество жидкости в каловых массах, что придает им мягкую кашицеобразную консистенцию. Данные препараты усиливают перистальтику, способствуя очищению кишечника при сохранении электролитного баланса, используются курсами в течение максимум 2 недель или одноразово для подготовки толстой кишки к операции.

4. Раздражающего действия или стимулирующие функцию кишечника, его моторику и пропульсивную сократительную способность. К ним относят фенолфталеин, бисакодил, касторовое масло, солевые слабительные (раствор магнезии), различные травы (листья сенны, каскара, алоэ, кора крушины, корень ревеня). Эти средства способствуют усилению перистальтики, могут сопровождаться болями в животе, приводить к поносам с потерей жидкости и электролитов. Они должны применяться однократно, не часто, по строгим показаниям (подготовка к операции на толстой кишке, к колоноскопии, ирригоскопии).

5. Усиливающие моторную функцию кишечника (прокинетики). Предпочтение в этой группе отдается цизаприду (Координаксу). Данные препараты следует применять только по назначению врача. (Приложение 3).

1.3 Побочные эффекты слабительных средств

Следует упомянуть об отрицательных сторонах действия слабительных. Их применение сопровождается повышением потери белка, калия через кишечник, снижением тонуса кишечной мускулатуры, привыканием рецепторного аппарата, требующего все больших доз слабительных средств, нередко запоры сменяются поносами из-за возникающего медикаментозного колита.

Различные препараты обладают и разным спектром побочных эффектов. Очень часто больной сталкивается с ситуацией, когда на фоне первоначального благоприятного действия при повышении дозы возникает привыкание, которое в дальнейшем ведет к злоупотреблению слабительными препаратами со всеми отрицательными последствиями. Во многих случаях приходится проводить кропотливую работу, направленную на отвыкание пациентов от приема слабительных, особенно тогда, когда к жалобам, связанным с задержкой стула, присоединяются жалобы, свойственные синдрому раздраженного кишечника (тянущие, иногда схваткообразные боли в животе, метеоризм и др.).

2. Лекарственное растительное сырье, применяемое при запорах

Слабительные средства растительного происхождения содержат БАВ, усиливающие перистальтику кишечника и ускоряющие его опорожнение. Их назначают при острых и хронических запорах.

1. Препараты, содержащие антрагликозиды.

Антрагликозиды - природные соединения, в которых агликоном являются производные антрацена в различной степени окисления. В чистом виде это сложное кристаллические вещества красного, желтого или оранжевого цвета, прекрасно растворимые в слабых растворах щелочей и спиртов, а также в воде, стойкие при хранении. В растениях антрагликозиды встречаются у представителей лишь нескольких семейств, к примеру, Крушиновых, Бобовых, Мареновых. В основном они накапливаются в корне щавеля конского, коре крушины ломкой, корнях и корневище марены красильной и корне ревеня тангутского, что придавая им оранжевую окраску. В зеленых частях растений, к примеру, в листьях сенны, окраска полностью маскируется хлорофиллом.

Антрагликозиды оказывают на организм слабительное действие, в связи с тем, что могут вызывать раздражение рецепторов в слизистой кишечника, это усиливает его перистальтику. Причем, будучи средством растительного происхождения, оказывает более мягкое воздействие, чем вещества, полученные в результате органического синтеза.

Жостер слабительный (Крушина слабительная) - Rhamnus cathartica; Семейство - крушиновые (Rhamnaceae); Сырье - плоды жостера - Fructus Rhamnii

Лекарственные средства. Плоды жостера, отвар, сборы. Отвар или настой плодов жостера 1:10 .

Ревень тангутский (лекарственный)- Rheum palmatum; Семейство - гречишные (Polygonбceae); Сырье - корни ревеня - Radices Rhei

Лекарственные средства. Корень ревеня, порошок, таблетки, отвар, настойка, сухой экстракт, сироп ревеня.) В малых дозах препараты корня ревеня оказывают вяжущее действие на слизистую оболочку толстого кишечника, а в больших слабительное.

Сена (кассия) остролистная - Cassia acutifolia; Семейство бобовые - Fabaceae; Сырье - Листья сенны - Folia Sennae.

Лекарственные средства. Лист сенны, брикеты листа сенны, настой. Листья входят в состав слабительных сборов. Препараты "Кафиол" (в виде брикетов), "Сенадексин" (таблетки), экстракт сенны. Импортные препараты: "Сенаде", "Глаксена" (таблетки, Индия), "Регулакс" (фруктовые кубики, Германия). Противогеморроидальный сбор.

Крушина ольховидная - Frangula alnus; Семейство крушиновые - Rhamnaceae; Сырье - кора крушины - Cortex Frangulae

Лекарственные средства. Кора крушины, отвар, жидкий экстракт. Резаная кора входит в сборы - слабительные и противогеморройные. Препарат "Рамнил" (сухой экстракт в дражированных таблетках) содержит не менее 55% производных антрацена.

2. Объемные слабительные.

Действие объемных слабительных основано на том, что они набухают, абсорбируют воду, и за счет увеличения объема способствуют растяжению стенок кишечника. Поэтому дефекация при этом ускоряется за счет рефлекторной реакции от сократительной волны, при вялом кишечнике такие средства могут быть не эффективны. Чтобы достичь желаемого эффекта должна сохраняться способность толстой кишки раздуваться, к тому же при их применении следует выпивать не менее 2 литров жидкости в сутки. Слабительные-наполнители считаются мягкими средствами замедленного эффекта, при приеме Агра-агра эффект наступает через 12 часов, после приема семян флеаворта эвакуация стула наступает через 24 часа, а использование метилцелюлозы приводит к дефекации через 1-3 дня.

Лен обыкновенный Lнnum usitatнssimum; Семейство - Льновые ( Linaceae ); Сырье - семена льна - Semina Lini

Лекарственные средства. Семена льна, водный настой слизи, жирное масло, препарат "Линетол" (этиловые эфиры жирных кислот).

Ламинария японская - Laminaria japonica. Семейство ламинариевые - Laminariaceae. Русское и латинское название сырья: Слоевище ламинарии - Thalli Laminarii.

Лекарственные средства. Порошок морской капусты, суммарный препарат "Ламинарид", состоящий из смеси полисахаридов с белковым компонентом и солями альгиновых кислот.

3. Слабительные растительные средства.

Среди слабительных препаратов растительного происхождения можно выделить следующие наиболее популярные препараты:

Сенаде-Слабительное растительное средство. Оно оказывает мягкое слабительное действие, которое происходит через 8-10 ч после приёма Сенаде. Показания: стабилизация стула при геморрое, анальных трещинах, запоры, вызванные вялой перистальтикой кишечника. Принимают обычно внутрь на ночь по 1 таблетке. Если эффект отсутствует, через несколько дней дозу можно увеличивают до 3 таблеток. При приеме Сенаде моча может окраситься в желто-коричневый или красновато-лиловый цвета. Побочное действие: послабляющее воздействие часто сопровождается коликами и болью в кишечном тракте, большие дозы препарата могут вызывать метеоризм. Противопоказания: боли в животе, спастический колит, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, ущемленная грыжа, непроходимость кишечника, перитонит, цистит, аппендицит, беременность и период лактации.

Кафиол-Растительное лекарственное средство. В его состав входят: мякоть плодов сливы, плоды инжира, измельченные листья и плоды сенны, вазелиновое масло. Кафиол оказывает слабительное действие за счёт механического и химического раздражения кишечника. Показания: запоры различного характера. Противопоказания: кишечная непроходимость, гиперчувствительность. Побочные действия: диарея, боли в кишечнике. Принимать по 1/2-2 брикета на 1 прием курсами по две недели или однократно, разжёвывая их. Максимальная суточная доза -- 6 брикетов.

Крушины ольховидной кора. Крушину применяют внутрь в виде отваров по 0,5 стакана, жидкий экстракт по 20-40 капель или сухой экстракт по 0,2-0,4 г на прием. Применение: крушину ольховидную применяют при хронических запорах у людей со слабо развитой мускулатурой пресса, ведущих малоподвижный образ жизни, а также при атонии кишечника. Не рекомендуется к применению при спастических запорах, так как вызывает боли в толстой кишке. Форма выпуска: кора резаная в упаковке 100 г; экстракт крушины сухой в таблетках, в сиропе. Препарат производит мягкий слабительный эффект, который наступает через 10-12 часов после применения.

Ламинарид-Это слабительный препарат растительного происхождения. Его извлекают из водоросли ламинарии, выпускается в виде гранул, каждая гранула содержит 0,2 г. препарата. Показания к применению: хронические запоры при ярко выраженных спазмах мышц кишечника. Препарат действует таким образом, что набухает в кишечнике, увеличивая при этом его объём его содержимого. Это приводит к увеличению тонуса мускулатуры кишечника, и он освобождается от содержимого. Препарат следует принимать по 1-2 чайные ложки после еды 1-3 раза в день, запивая водой. Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, нефрит, "острый" живот, гиперчувствительность, геморрагический диатез, беременность, тяжёлые болезни крови, почек и печени. Побочные действия: диспепсия, аллергические реакции, атония кишечника, насморк, кашель, бронхит, отёк гортани, тошнота, диарея, головные боли.

Мукофальк-Растительный препарат, не являясь слабительным средством, не раздражает кишечник. Это средство получают из семян подорожника. Оно контролирует деятельность кишечника таким образом, что предотвращает избыточное сгущение содержимого кишечника, облегчая его пассаж. Показания к применению: запоры при беременности, привычный запор, дисбактериоз, синдром раздраженного кишечника. Средство назначается по 1 саше 2-6 раз в сутки, развести в ложке воды. Больному следует дозу принять целиком, запивая стаканом простой воды. Побочное действие состоит в том, что в первые сутки приема возможно усиление метеоризма. Противопоказания: сахарный диабет, непроходимость кишечника, а также опасность ее возникновения, гиперчувствительность к препарату.

Сенны лист или лист александрийский-Листья растения обладают сильнодействующим слабительным эффектом. Применяется при запорах. Однако необходимо помнить, что длительное применение вызывает раздражение кишечника, а также приводит к потере солей. Содержит следующие активные вещества: хризофановую кислоту, флавоноиды, антрагликозиды, свободные эмодины, фитостерины, смолистые вещества. Средство принимают внутрь в виде чая по 1 ст. ложке 1 -3 раза в день, заливая 1 ч. ложку четвертью стакана кипятка. Действие происходит через 6-8 часов после применения. Форма выпуска: растительные чаи с содержанием сенны, резаные и цельные листья в картонной упаковке; сухой экстракт в таблетках.

Сбор слабительный №1 -- в состав которого входит Тысячелистника обыкновенного трава, Крушины ольховидной кора, Крапивы двудомной листья. Сбор слабительный №2 -- в составе Крушины кора, Сенны лист, Аниса плоды, Солодки корень, Крушины плоды. Показания для назначения слабительных средств: запор на фоне постельного режима; ситуационные функциональные запоры; запор во время беременности и после родов; запор у пожилых людей; запор в период климакса; запор при гиподинамии; запор при заболеваниях ЖКТ; запор при нарушении эндокринной регуляции; запор при психических заболеваниях; медикаментозные запоры.

4. Вещества, изменяющие консистенцию содержимого кишечника

Растительные масла: миндальное, подсолнечное, оливковое. Принимают на ночь по 1-2 столовые ложки. Не полностью расщепляется липазами и всасывается, размягчает химус.Препараты, размягчающие каловые массы: вазелиновое (жидкий парафин), миндальное и касторовое масло, докузат натрия. Слабительные на основе масел не только размягчают фекалии, но и ускоряют пассаж содержимого тонкого кишечника и уменьшают всасывание жидкости. Наиболее сильно стимулирует перистальтику касторовое масло. Эффект от его приема наступает через 2-3 часа. В настоящее время использование этой группы слабительных средств ограничено, так как они вызывают тошноту, могут непроизвольно выделяться из заднего прохода (вазелиновое масло) и существенно увеличивают риск развития злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта; могут частично всасываться; уменьшают всасывание жидкости и ускоряют ее пассаж.

Парафин жидкий (Paraffmum liquidum) син.вазелиновое масло -- бесцветная жидкость, которая не всасывается в ЖКТ и при назначении внутрь в количестве 20--40 мл оказывает выраженное слабительное действие. Препарат не рекомендуют назначать на ночь. При попадании в дыхательные пути возможно развитие химической пневмонии. Нельзя длительно- раздражение, зуд и задержка заживления.

Касторовое масло (Oleum Ricini); получают из семян клещевины. Принимают внутрь по 15-30 мл, в детской практике (5--15 мл на прием) (назначается обычно в капсулах, так как обладает неприятным вкусом). Механизм действия: расщепляется в двенадцатиперстной кишке, образует рициноловую кислоту, которая, раздражает рецепторы тонкого и толстого кишечника, усиливает перистальтику. Применяют касторовое масло при острой констипации. Действие проявляется через 3--6 ч после приема. В акушерстве касторовое масло иногда используют для стимуляции родовой деятельности (рефлекторное действие), назначая внутрь по 40--50 мл.

Противопоказания: беременность.

Заключение

Запор - деликатная, актуальная тема. Сегодня нерегулярное опорожнение кишечника встречается у 50 % взрослого населения. Причем среди страдающих запорами превалируют женщины, люди, ведущие сидячий образ жизни, пациенты пожилого и старческого возраста. Эти данные позволили отнести запоры к болезням цивилизации, и по данным научного прогнозирования количество пациентов с нерегулярным опорожнением кишечника будет только расти.

С одной стороны, на появление запоров влияют городская культура, скоростной темп жизни, отсутствие здоровых природных условий, сидячий труд, нервное напряжение, психические стрессы, постоянное умственное или физическое переутомление. С другой стороны, достаточно часто это страдание развивается по вине самого пациента, поскольку многие из причин его возникновения носят строго субъективный характер: уменьшение в пищевом рационе овощей и фруктов, преимущественное питание различными бутербродами, гамбургерами и хот-догами, особенно на скорую руку, «на бегу», исключение из пищевого рациона первых блюд, недостаточное употребление жидкости, отсутствие адекватных физических нагрузок и т. д.

Лекарственная терапия запоров становится все более сложным разделом медицинской практики из-за серьезных осложнений и побочных эффектов, вызываемых лекарствами, соответственно, слабительные препараты должны назначаться дифференцированно с учетом различий в механизмах их действия.

Список литературы

1. Баранская Е. К. Запоры // Concilium Provisorum.-- 2012.-- Том 1, № 4.

2. Губергриц Н. Б. Проблема запоров в терапевтической практике // Здоров'я України.-- 2012.-- № 3.-- С. 28.

3. Дюкро Ф. Запор: диагностика и тактика ведения больных // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-- 2012.-- № 9.-- С. 35-37.

4. Златкина А. Р. Проблемы выбора слабительных средств в лечении хронических запоров // Фарматека.-- 2012.-- № 9.-- С. 53-56.

5. Маев И. В. Хронический запор // Лечащий врач.-- 2011.--№ 7.-- С. 53-59.

6. Мумладзе Р. Б., Сельцовский А. П., Билык А. В. и др. Актуальные вопросы профилактики и лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника в раннем послеоперационном периоде // Моск. мед. Журнал.-- 2010.-- № 1.-- С. 18-21.

7. Григорьева П. А., Яковенко Э. П. Запор: от симптома к диагнозу и адекватному лечению // Терап. архив.-- 2010.-- Т. 8.-- № 2.-- С. 27-30.

8. Бородина Т. В., Бунятян Н. Д. Фармакологический анализ современных слабительных средств // Провизор.-- 2007.-- № 18.-- С. 54-55.

Приложение

Размещено на Allbest.ru