Диагностика переломов нижней челюсти

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Содержание

Введение

1. Клиническая картина и диагностика переломов нижней челюсти

2. Консервативные методы лечения

3. Остеосинтез

4. Открытый очаговый остеосинтез

5. Закрытый внеочаговый остеосинтез

6. Динамические аппараты

Заключение

Список литературы



Введение

Перелом нижней челюсти - повреждение кости, сопровождающееся полным или частичным нарушением ее целостности. Среди травм ЧЛО переломы нижней челюсти диагностируют наиболее часто.

Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в зоне повреждения, нарастание болевых ощущений при жевании, открывании рта. Прикус нарушен, в полости рта выявляются разрывы слизистой с оголением края кости. Зубы на поврежденном фрагменте подвижны. Диагноз «перелом нижней челюсти» ставят, исходя из жалоб, локального статуса, данных рентгенографии. Первичное лечение перелома нижней челюсти заключается в устранении боли, антисептической обработке раны, временном шинировании.

Комбинированные повреждения верхнечелюстной кости и нижней челюсти выявляют у 15% обследованных. Основную группу пациентов составляют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. У детей переломы нижней челюсти встречаются в 15% случаев. По распространенности первую позицию занимают переломы тела (свыше 65%), на втором месте - повреждения угла (37%), на третьем - переломы ветви. Нарушение целостности ментального отдела диагностируют у каждого двадцатого пациента. Соотношение односторонних и двусторонних повреждений нижнечелюстной кости составляет 1:1. В проведении оперативного лечения перелома нижней челюсти нуждаются около четверти больных.



1. Клиническая картина и диагностика переломов нижней челюсти

При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть разнообразными в зависимости от локализации перелома и его характера. Больных всегда беспокоят боли в определенном участке челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижнелуночкового нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, головная боль, тошнота [16].

Собирая анамнез, следует выяснить, где, когда, при каких обстоятельствах получена травма, ее характер (производственная, непроизводственная и др.). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для травматических повреждений головного мозга или основания черепа (потеря сознания, ретроградная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории болезни, так как они не только имеют существенное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер выдаваемого документа о нетрудоспособности, могут представлять интерес для правоохранительных органов и учреждений страхования.

При объективном исследовании оценивают общее состояние больного по клиническим признакам (сознание, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить травматические повреждения других областей. При наружном осмотре челюстно-лицевой области можно определить нарушение конфигурации лица за счет посттравматического отека околочелюстных мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Пальпацию нижней челюсти следует проводить в симметричных точках ее [1, 3, 17]. Пальцы рук исследующий постепенно перемещает по основанию и заднему краю ветви челюсти в направлении от средней линии к мыщелковому отростку ее или наоборот. При этом можно определить или костный выступ, или дефект кости, или болезненную точку, чаще в области наиболее выраженной припухлости или гематомы мягких тканей.

Вслед за этим врач должен проверить симптом нагрузки, с помощью которого можно выявить болезненную точку, соответствующую месту предполагаемого перелома.

Определяют этот симптом следующим образом:

1) указательный и большой пальцы правой руки врач фиксирует на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного и производит умеренное давление спереди назад;

2) пальцы рук врач располагает в области наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу);

3) большие пальцы врач помещает в области нижнего края угла нижней челюсти слева и справа и слегка надавливает по направлению снизу вверх (к головке мыщелкового отростка).

При переломе нижней челюсти умеренное смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом усилия сопровождается появлением боли в месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу больной показывает одним пальцем. Она, как правило, совпадает с объективно определенным ранее костным выступом и припухлостью (гематомой) мягких тканей. Подбородок часто бывает смещен в сторону перелома. С помощью острой иглы можно определить болевую чувствительность кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома она полностью отсутствует. Можно установить также нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности слизистой оболочки рта, десны, зубов на участке челюсти, расположенном медиально, кпереди от щели перелома.

Следует определить амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Для этого врач вводит кончик пальца в наружный слуховой проход больного [1, 3, 17]. При смещении челюсти вниз и в сторону пальпаторно можно судить о достаточности смещения головки мыщелкового отростка. Полученные данные можно подтвердить, пальпируя головку впереди козелка уха.

Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открывании рта подбородок иногда смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). В области тканей преддверия рта определяется гематома (слизистая оболочка пропитана излившейся кровью). При возникновении вследствие перелома тела нижней челюсти она будет располагаться с вестибулярной и язычной сторон альвеолярного отростка. Локализация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с таковой в околочелюстных мягких тканях. Нередко можно обнаружить разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка. Перкуссия зубов, между которыми расположена щель перелома, болезненна. Прикус чаще всего нарушен. При одностороннем переломе уровень смыкания зубов на малом отломке выше, а на большом ниже. Изменение прикуса будет зависеть от характера смещения отломков, что в свою очередь связано с локализацией перелома. На большом отломке прикрепляется большинство мышечных волокон, опускающих нижнюю челюсть. По силе своей они преобладают над мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Поэтому больший отломок смещается книзу, а меньший - кверху.

Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить перелом, но и определить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти. Определяют его следующим образом: указательный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, указательный палец левой руки -- на зубах второго отломка. Большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу. Производя незначительные движения в разных направлениях (вверх -- вниз, вперед -- назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположения рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка, увеличение ширины разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача (рис. 1) [1, 3, 17].

Рис. 1. Положение рук врача при определении подвижности отломков нижней челюсти

Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома, степень смещения отломков и наличие осколков, расположение щели перелома, отношение корней зубов к ней.

Следует сделать два рентгеновских снимка (в прямой и боковой проекции), если есть возможность -- ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти, возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании клинико-рентгеновских данных врач ставит топический диагноз и составляет план лечения больного [2, 10].

При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе, когда щель перелома начинается между центральными резцами и идет почти вертикально вниз, отломки оказываются под воздействием одинакового количества функционально равнозначных мышц. Однако строго по средней линии щель перелома проходит крайне редко. Она, как правило, отклоняется в сторону от подбородочного бугра и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца, клыка или малого коренного зуба. В этом случае отмечается смещение большого отломка вниз, так как на нем прикрепляется больше мышечных волокон, опускающих нижнюю челюсть. При косом расположении щели перелома смещение отломков происходит и по направлению друг к другу (в горизонтальной плоскости) за счет сокращения латеральных крыловидных мышц. Это приводит к сужению зубной дуги и нарушению прикуса. Вследствие челюстно-подъязычной мышцы альвеолярная часть отломков несколько наклоняется вовнутрь (к средней линии) [13].

При одиночном переломе бокового отдела тела нижней челюсти образуется два неодинаковых по размеру отломка (рис. 2, а).

Рис. 2. Смещение отломков при переломе: а - в области тела нижней челюсти; б - в области угла; в - в области углов; г - в подбородочной области.

Меньший отломок сместится вверх (под действием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до контакта с зубами-антагонистами и несколько внутрь под действием латеральной крыловидной мышцы. Альвеолярная часть его наклонится внутрь, а основание нижней челюсти сместится кнаружи (преобладание действия собственно жевательной мышцы над действием медиальной крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъязычной мышцы) [17]. Контакт зубов будет бугорковый: щечные бугры зубов нижней челюсти будут контактировать с небными буграми зубов-антагонистов. Большой отломок сместится вниз (под действием мышц, опускающих нижнюю челюсть, и собственной массы) и в сторону перелома (под действием одностороннего сокращения латеральной крыловидной и частично медиальной мышцы, а также мыши дна полости рта). Таким образом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя линия сместится в сторону перелома. Зубы этого отломка, расположенные вблизи щели перелома, не контактируют с зубами верхней челюсти. Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет лишь в области больших коренных и иногда малых коренных зубов. Отломки могут еще сместиться по длине (в горизонтальной плоскости), если в момент травмы смещение во фронтальной плоскости превысило толщину тела челюсти (при вертикальном расположении линии излома) или щель перелома имела косое направление. Когда линия перелома проходит косо сверху вниз и кпереди, смещения отломков может не быть, так как большой фрагмент прочно удерживается на малом. Если перелом проходит через нижнечелюстной канал, возможен разрыв сосудисто-нервного пучка, что приводит к потере болевой чувствительности в области подбородка и нижней губы и сопровождается выраженным кровотечением. Остановить кровотечение можно, репонировав костные фрагменты и закрепив их в правильном положении.

Одиночный перелом нижней челюсти в области угла чаще всего происходит через лунку третьего большого коренного зуба или между ним и вторым моляром. Меньший отломок смещается вверх, внутрь и поворачивается по оси: основание угла кнаружи, передний край ветви внутрь. При отсутствии зуба на малом отломке слизистая оболочка десны может касаться верхнего моляра (второго или третьего). Если на отломке имеется зуб, а зуба-антагониста нет, то он может упираться в слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти. Это нередко приводит к образованию декубитальной язвы на слизистой оболочке. Смещение отломков во многом зависит от направления щели перелома [17]. При вертикальном ее расположении, если скос излома направлен кпереди и кнутри, смещение малого отломка будет более значительным, чем при направлении скоса кзади и кнутри.

Поперечные переломы нижней челюсти в области угла челюсти наблюдаются редко. Чаще щель перелома, начинаясь от лунки третьего моляра, проходит под углом к горизонтальной плоскости, направляясь вниз и кзади (реже кпереди). В последнем случае меньший отломок иногда может удерживаться большим от смещения кверху, если площадь поперечного сечения раневых поверхностей кости достаточно широка (нет скоса, позволяющего отломку соскользнуть вверх).

Сухожильно-мышечный футляр в области угла нижней челюсти, образованный жевательной и медиальной крыловидной мышцами, неспособен удержать отломки в правильном положении и предотвратить их смещение. Однако выраженность такового может быть меньшей (если сухожилия не разрываются), чем в случае прохождения щели перелома кпереди от мышц, образующих его. Именно при переломах нижней челюсти в области угла челюсти между костными фрагментами нередко попадают волокна этих мышц, что может быть причиной замедленной консолидации и даже формирования ложного сустава.

Большой отломок смещается вниз, в сторону перелома и несколько разворачивается кнутри. Нарушение прикуса будет значительным в соответствии с положениями большего отломка (рис. 2, б).

При двустороннем переломе нижней челюсти в боковом ее отделе формируются 3 отломка (рис. 2, в). К среднему чаще всего прикрепляются лишь мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что и определяет характер смещения его. Он смещается вниз и кзади, а фронтальные зубы наклоняются вперед. Иногда это приводит к западению языка, что вызывает затруднение дыхания, выраженность которого зависит от степени смещения среднего отломка кзади. Боковые отломки смещаются кверху (действие собственно жевательных мышц, височной, медиальной крыловидной) и внутрь (действие латеральной крыловидной мышцы) [17]. В случае ущемления среднего отломка между двумя боковыми западения языка не происходит и дыхание остается свободным. Изредка средний отломок смещается кпереди. Это возможно, если травмирующая сила воздействует с двух сторон на боковые отделы тела нижней челюсти. Тогда смещающиеся по направлению друг к другу боковые фрагменты в момент травмы могут вытолкнуть средний отломок кпереди.

Одиночные переломы ветви нижней челюсти могут быть продольными и поперечными. Они не сопровождаются существенным смещением отломков и нарушением прикуса. При опускании нижней челюсти возможны смещение средней линии в сторону перелома и нарушение прикуса, как в случае перелома мыщелкового отростка.

Перелом венечного отростка может произойти при переломе скуловой дуги. Изолированный перелом его встречается крайне редко (удар узким предметом сбоку при открытом рте больного, удар по подбородку сверху вниз при сомкнутых зубах и напряжении жевательных мышц). Если линия перелома проходит у основания венечного отростка, отломленный фрагмент сместится вверх по направлению к височной области. Подобный перелом встречается крайне редко. Функция нижней челюсти при этом существенно не изменяется.

При пальпации ветви нижней челюсти со стороны полости рта определяется резкая болезненность у основания венечного отростка.

Перелом мыщелкового отростка может произойти у основания его, в области шейки и суставной головки.

Если травмирующая сила приложена к боковому отделу тела нижней челюсти или подбородка, то возникает перелом основания мыщелкового отростка вследствие перегиба. Толщина кости здесь в медиально-латеральном направлении значительно меньше, чем в переднезаднем [17]. Щель перелома проходит косо вниз и кзади у основания вырезки нижней челюсти (рис. 3, а, б). Смещение меньшего отломка может быть различным и зависит от уровня повреждения наружной и внутренней компактных пластинок.

Рис. 3. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти: а -- вид спереди; б -- вид сбоку

1. Если линия перелома на наружной пластинке проходит ниже таковой на внутренней (скос перелома направлен снаружи вверх и кнутри), то малый отломок смещается кнаружи и несколько назад. В этом направлении его выталкивает большой фрагмент, смещаясь под воздействием жевательных мышц вверх и кзади. Головка отростка, оставаясь в суставной впадине, разворачивается так, что контактирует с сочленовой поверхностью ее латеральным мыщелком.

В этой клинической ситуации можно попытаться улучшить стояние малого фрагмента консервативными методами лечения (межзубная прокладка на стороне повреждения и межчелюстное эластическое вытяжение).

2. Если линия перелома на наружной поверхности проходит выше таковой на внутренней (скос перелома направлен снаружи вниз и внутрь), то малый отломок смещается вовнутрь и кпереди под действием латеральной крыловидной мышцы. Большой отломок, подтягиваясь кверху, увеличивает смещение малого отломка [17].

Перелом в области шейки нижней челюсти возникает, если силовое воздействие распространяется от подбородка кзади. Именно в переднезаднем направлении кость в области шейки наиболее тонкая. Эти переломы нередко сопровождаются вывихом головки нижней челюсти. Смещение малого отломка происходит под воздействием латеральной крыловидной мышцы.

При переломах в области основания мыщелкового отростка и шейки, когда малый отломок смещается кнутри от ветви челюсти, консервативными методами лечения не представляется возможным сопоставить отломки в правильное положение.

При переломах головки нижней челюсти нередко происходит отлом медиального мыщелка. В случае разрыва суставной капсулы малый отломок головки смещается внутрь и кпереди [19].

При одностороннем переломе мыщелкового отростка средняя линия несколько смещена в сторону перелома. На стороне перелома зубы плотно контактируют, а на неповрежденной стороне контакта между ними нет. Важными признаками перелома мыщелкового отростка с вывихом головки являются западение тканей впереди козелка уха и отсутствие активного движения суставной головки в суставной впадине. Если вывиха головки нет, то движения ее сохраняются, но амплитуда их значительно меньше, чем на неповрежденной стороне, т.е. отсутствует синхронность в движениях головок обеих сторон.

При двустороннем переломе мыщелковых отростков обе ветви нижней челюсти смещаются вверх. Контактируют лишь большие коренные зубы, т.е. прикус будет открытым.

Переломы других локализаций. При двустороннем переломе тела нижней челюсти в области углов нижней челюсти средний отломок смещается вниз (отвисает). Смещения его кзади не происходит.

При двойном переломе, располагающемся с одной стороны, средний отломок смещается вниз и внутрь преимущественно прикрепленной к нему челюстно-подъязычной мышцей. Задний (меньший) отломок перемещается вверх и несколько внутрь, большой -- вниз и в сторону среднего отломка. Зубная дуга значительно деформируется, прикус нарушается [8].

При множественных переломах нижней челюсти отломки смещаются в разных направлениях под действием тех мышечных пучков, которые к ним прикрепляются. При этом они нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц. Смещение тем больше, чем больше площадь прикрепления оставшихся мышц и мышечных волокон к отдельным фрагментам и чем меньше это движение тормозится соседними отломками [12].

2. Консервативные методы лечения

Гладкая шина-скоба

Используется для лечения переломов нижней челюсти при условии, что на большем отломке находится не менее 4, а на меньшем - не менее 2 устойчивых зубов. Зубы, находящиеся в щели перелома, в расчет указанного правила не принимаются.

Показания для наложения гладкой шины-скобы:

- линейные переломы нижней челюсти, расположенные в пределах зубного ряда, без смещения или с легко вправимыми отломками,

- переломы альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти,

- переломы и вывихи зубов, когда с двух сторон на неповрежденных участках челюсти имеются устойчивые зубы,

- острый одонтогенный остеомиелит челюсти и пародонтит,

- переломы верхней челюсти (при использовании методов Адамса, Дингмана и др.),

- как метод предупреждения патологического перелома нижней челюсти до проведения некоторых операций (секвестрэктомия, цистэктомия, цистотомия, резекция части челюсти и др.) [9].

Шина-скоба с распорочным изгибом.

Эта шина может быть использована при наличии на меньшем отломке не менее 2, а на большем - 4 устойчивых зубов. Распорочный изгиб предотвращает боковое смещение отломков.

Показания к применению:

- перелом нижней челюсти в пределах зубного ряда и наличие дефекта костной ткани не более 2-4 см,

- перелом нижней челюсти без смещения или с легко вправимыми отломками, если щель перелома проходит через альвеолярную часть, лишенную зубов.

Для изгибания шины-скобы с распорочным изгибом нужны те же материалы и инструменты, что и для изготовления гладкой шины-скобы.

Методика изгибания шины с распорочным изгибом отличается от изготовления гладкой шины-скобы лишь на этапе формирования распорки.

Рис. 4. Гладкая шина-скоба с распорочным изгибом

Длина распорочного изгиба должна соответствовать длине дефекта кости или зубного ряда. В противном случае произойдет увеличение или уменьшение длины нижней челюсти. Плечи распорочного изгиба, упирающиеся в зубы, должны быть равны опорной поверхности. Это необходимо учитывать при изгибании распорки и делать поправку на толщину проволоки, так как она принимает участие в образовании плеча [7,11].

Шинирование по методу А.П. Вихрова и М.А. Слепченко

Авторы предложили использовать полиамидную нить для усиления крепления шины на зубах (гладкой скобы или с зацепными петлями). Для этого берут бронзоалюминиевую проволочную лигатуру, складывают её в виде шпильки и вводят оба её конца в один межзубной промежуток изо рта в сторону преддверия рта. Подтягивают лигатуру таким образом, чтобы на язычной поверхности межзубных промежутков образовалась маленькая петля (рис. 5).

Рис. 5. Шинирование по Вихрову-Слепченко

Проделывают аналогичную процедуру в области всех межзубных промежутков. Берут полиамидную нить диаметром 1 мм и пропускают её через все петли с язычной стороны, концы нити выводят в преддверие рта позади последних зубов с обеих сторон.

Затем на зубы укладывают ранее изготовленную шину так, чтобы она располагалась между двумя концами одних и тех же ранее проведенных бронзо-алюминиевых лигатур, которые затем скручивают. По мнению авторов, преимущества их метода следующие: более прочное скрепление отломков, сокращение времени закрепления шины, отсутствие травмы слизистой оболочки десны.

Д. Назубные шины из бронзо-алюминиевой проволоки

Они представляют собой варианты лигатурной вязи по типу машинного шва.

Метод Обвегезера (рис. 6): берут кусок бронзо-алюминиевой или другой лигатурной проволоки длиной 20-25 см. Один её конец располагают вдоль вестибулярной поверхности зубной дуги, другой проводят и выводят через один и тот же межзубной промежуток с язычной стороны по направлению к преддверию рта, при этом захватывают по пути на вестибулярной поверхности длинную лигатурную проволоку по типу машинного шва.

Рис. 6. Межчелюстное лигатурное скрепление по методу Обвегезера

Выступающие проволочные лигатуры закручивают, получая тем самым зацепные петли, используемые в дальнейшем для осуществления резиновой тяги.

Метод Стаута отличается от метода Обвегезера тем, что выступающие в преддверие рта проволочные лигатуры закручивают в виде петли с помощью приспособления.

Эти методы и другие, аналогичные им, трудоёмки и не всегда позволяют добиться хорошей длительной иммобилизации, поэтому в настоящее время применяются крайне редко.

Простая зубонаддесневая шина Вебера.

Может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью.

Отличается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте немного меньшей вертикального размера коронок моляров-антагонистов.

Шина Ванкевич и шина Ванкевич-Степанова.

Представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярный отросток верхней челюсти и твердое небо. Имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти преимущественно с язычной стороны и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь.

Применяют шину Ванкевич для фиксации и предупреждения бокового и вращательного смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, за счет упора наклонных плоскостей в передние края ветвей челюсти.

Шина Порта

Применяют шину Порта в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков и отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти [4,5].

3. Остеосинтез

Оперативные методы лечения переломов челюстей называют «остеосинтез». Существуют различные классификации остеосинтеза. Исходя из практических требований его разделяют на:

- открытый и закрытый,

- очаговый и внеочаговый [18].

Открытый остеосинтез называется так потому, что иммобилизация отломков в этом случае проводится с рассечением мягких тканей и обнажением концов отломков в области перелома (например, к нему относятся костный шов, рамка Павлова и др.). В процессе открытого остеосинтеза можно наиболее точно сопоставить отломки, а также при необходимости удалить свободно лежащие костные осколки, устранить интерпонированные между отломками мягкие ткани (мышцы, жировая клетчатка, фасция). Недостатком открытого остеосинтеза является отслаивание мягких тканей от кости (в частности, надкостиницы), что значительно ухудшает условия для неосложненного остеогенеза. Последнее способствует тканевой гипоксии, что является причиной преимущественно энхондрального остеогенеза, при котором костная мозоль проходит нетипичную для нижней челюсти хрящевую стадию и замедляется образование полноценной оссифицированной костной мозоли в обусловленные сроки. Кроме того, недостатками этого метода являются наличие послеоперационных рубцов на коже лица, возможный парез мимической мускулатуры и, в случае образования лигатурных свищей или другой воспалительной реакции - необходимость повторного вмешательства для удаления скрепляющего приспособления.

В случае внутриорального проведения открытого остеосинтеза повышается опасность инфицирования раны.

При закрытом остеосинтезе закрепление отломков производят без рассечения мягких тканей в области перелома. К закрытому остеосинтезу относится использование спиц Киршнера, различных аппаратов и др. В этом случае мягкие ткани в области перелома от кости не отслаивают, поэтому тканевая микроциркуляция дополнительно не нарушается. Метод не имеет осложнений, подобных открытому остеосинтезу, однако, в ряде случаев вправление сместившихся отломков и выполнение самого вмешательства без визуального контроля бывает затруднено [4, 5].

Очаговый остеосинтез относится к оперативным вмешательствам, при которых скрепляющие отломки приспособления пересекают щель перелома и прилежат к ней (например, костный шов, спица Киршнера, мини-пластинки, рамка Павлова и др.).

При внеочаговом остеосинтезе устройства, фиксирующие отломки, находятся вне щели перелома (например, метод Адамса, аппарат Рудько) или пересекают ее над неповрежденными покровными тканями - слизистой оболочкой и кожей (окружающий шов, внеротовые аппараты).

В практике хирурга-стоматолога встречается комбинация вариантов остеосинтеза: открытый очаговый, закрытый очаговый, закрытый внеочаговый, открытый внеочаговый [4, 5].

4. Открытый очаговый остеосинтез

консервативный оперативный перелом челюсть остеосинтез

Скрепление отломков с помощью костного шва

Показания для наложения костного шва: свежие переломы верхней и нижней челюстей, скуловой кости и дуги, переломы с легко вправимыми отломками.

Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.

Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.

Методика наложения. Заранее рекомендуется изготовить и наложить на зубы обеих челюстей шины с зацепными петлями, которые будут использованы во время операции для фиксации зубных рядов в правильном положении (контроль правильного стояния отломков), а в дальнейшем - в течение первой недели - как дополнительная иммобилизация на момент раннего послеоперационного периода [5].



Переломы нижней челюсти

Начинают наложение костного шва с рассечения мягких тканей с учётом анатомических особенностей в оперируемой зоне. Выделяют концы отломков челюсти и отслаивают надкостницу с вестибулярной и язычной поверхностей. При наличии мелких костных осколков, сгустков крови, интерпонированных между концами фрагментов мягких тканей (жировая клетчатка, мышцы, фасции, связки), - их удаляют.

Далее сопоставляют отломки в ране в правильном положении и контролируют прикус, который должен быть восстановлен. Намечают места (с учётом расположения нижнечелюстного канала и корней зубов) и сверлят каналы в отломках, отступя от щели перелома в обе стороны на 1,0-1,5 см. Обычно для этого используют бормашину с наконечником и сверла или фиссурные боры с диаметром, ненамного превышающим толщину проволоки. Как правило, на каждом отломке создают по два канала, через которые проводят проволоку, создавая различные модификации костного шва: П-образный, Х-образный и др. (рис. 7). Концы проволоки прочно скручивают, её избыток отрезают, и конец подгибают к кости с наружной стороны [5].

Рис. 7. Варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)

После наложения костных швов рану послойно зашивают, введя в неё резиновый дренаж на 1-2 сут.

При двустороннем переломе нижней челюсти в случае расположения щели одного из переломов за зубным рядом, а второго - в его пределах с образованием меньшего отломка, имеющего не менее двух устойчивых зубов, отломки в пределах зубного ряда можно зафиксировать с помощью гладкой шины-скобы, а затем наложить костный шов на фрагменты за пределами зубного ряда.

В ряде случаев костный шов комбинируют с наложением спиц Киршнера для усиления фиксации отломков.

Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит), или при образовании лигатурного свища [5].

Использование спиц Киршнера

В случае перелома нижней челюсти в области бокового отдела тела нижней челюсти при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, а также интерпозиции мягких тканей или образовавшейся первичной костной мозоли можно использовать для иммобилизации спицу Киршнера. Для этого после обнажения отломков с наружной стороны их сопоставляют и фиксируют спицей, которую проводят не менее чем на 3 см в каждый отломок.

При переломах мыщелкового отростка со смещением отломков их обнажают доступом из поднижнечелюстой области (рис. 9-4, см. цв. вклейку). Далее ветвь челюсти оттягивают вниз и конец мыщелкового отростка обнажают так, чтобы хорошо была видна площадь его излома. В него вводят спицу на глубину меньше его длины. Отломки сопоставляют, спицу укладывают на наружную поверхность ветви и нижний конец изгибают под углом 90°. Бором пропиливают жёлоб, равный длине спицы, по наружной поверхности ветви нижней челюсти. В середине и в конце жёлоба просверливают два сквозных канала. Далее берут проволочную лигатуру и складывают её в виде шпильки, оба её конца вводят в верхний канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем их выводят наружу по разные стороны отломка [15]. Длинный конец спицы вводят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывают спицу в жёлоб и погружают короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации спицы в жёлобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивается внутрь и плотно прижимает спицу к дну жёлоба. Рану послойно зашивают и дренируют.

При переломах в области подбородка для иммобилизации отломков можно использовать спицу вместе с проволочной лигатурой, обеспечивающей компрессионный остеосинтез [15].

5. Закрытый внеочаговый остеосинтез

Нижняя челюсть. Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва (Блэк, 1885).

Показания к наложению окружающего шва:

* отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках;

* травматический остеомиелит;

* нагноение костной раны;

* патологический перелом.

Для наложения окружающего шва используют проволочную или (предпочтительнее) капроновую лигатуру диаметром 0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью дугообразно изогнутой толстой полой иглы без канюли.

Методика наложения. При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2 см и один или два - с противоположной стороны. Прокалывают скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области на уровне основания нижней челюсти, в рану вводят толстую полую иглу и нащупывают его. Продвигают иглу в преддверие рта, касаясь щечной поверхности тела челюсти. Через наружный просвет иглы вводят лигатуру, выводят её в преддверие и конец захватывают зажимом [5]. Извлекают иглу из полости рта. Повторно вводят иглу в кожную рану, нащупывают основание нижней челюсти и, скользя по язычной поверхности, продвигают её в подъязычную область. Конец лигатуры вводят через наружный конец иглы в подъязычную область, и иглу извлекают изо рта. Подтягивают оба конца лигатуры, убеждаясь в плотном её прилегании к кости, и завязывают их над шиной или съёмным протезом. Раны в поднижнечелюстной области зашивают [5].

Рис. 8. Схематическое изображение этапов остеосинтеза отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва

Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом используют изготовленную зубонадесневую шину или съемный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонадесневую шину или съемный зубной протез, которые фиксируют несколькими узлами лигатур (или их скручивают) к отломкам. В 1-ю неделю больной должен принимать жидкую пищу (трубочный стол), а спустя 8-12 дней может питаться мягкой пищей, используя при жевании активные движения нижней челюсти [5].

Иммобилизация отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков. Использование S-образных крючков (Швырков М.Б., Стародубцев В.С., Афанасьев В.В. и др., 1999).

Показания для применения:

* отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин;

* пародонтит II-III степени;

* низкие коронки зубов;

* глубокий прикус;

* гипертрофический гингивит.

Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют тело, малый и большой изгибы. Радиус большого изгиба равен 5-6 мм, его длина - половина окружности, малый изгиб имеет радиус 1,5 мм, длина прямого плеча 5 мм. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматического прохождения в тканях. Крючки разнятся по величине: расстояние между центрами изгибов может быть 30, 32, 34 мм [4].

Рис. 9. Схематическое изображение этапов остеосинтеза с помощью S-образных крючков

6. Динамические аппараты

К ним относятся компрессионные и компрессионно-дистракционные аппараты

1. Компрессионные аппараты

Аппарат С.И. Кагановича (1964). При установке аппарата в каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производятся компрессия и удержание отломков.

Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла (1966). Является модификацией аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство - тальреп, укрепленный на накостных зажимах [15].

Аппарат А.А. Колмаковой (1970). Состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создается компрессия отломков.

2. Компрессионно-дистракционные аппараты

Показания для остеосинтеза с помощью компрессионно-дистракционного метода:

* свежие переломы нижней челюсти;

* замедленная консолидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной регенерации у больного);

* травматический остеомиелит (до или после секвестрэктомии);

* дефект нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, послеоперационный);

* ложный сустав.

Аппарат ЕК-1Д (Ермолаев И.И. и Кулагов С.И., 1981). Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые с помощью планок и гаек закрепляют прямой или дугообразной рамкой, создавая жесткую конструкцию. На рамке укрепляется тальреп, который позволяет производить компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.

Аппарат ЕКО-1 (Ермолаев И.И., Каганович С.И., Осипян Э.М., 1981). Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц с помощью шарнирных элементов укрепляют на направляющих штангах, которые, в свою очередь, с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Полуоси соединены телескопически, и в этом месте шарнирно укреплена подковообразная пружина, которая создает постоянную дистракцию [15]. Направляющие штанги можно свободно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.

Аппарат М.В. Швыркова, А.Х. Шамсудинова (1984). Дополнительные показания для использованию данного аппарата:

* неправильно срастающиеся переломы и уже сросшиеся переломы сроком до 6 мес. после травмы (смещение отломков по длине и наложение их друг на друга);

* врожденная или приобретенная деформация нижней челюсти.

Аппарат включает:

* спицы с винтовой нарезкой, которые укрепляют в нижней челюсти;

* планки различной формы, объединяющих спицы в группы;

* гайки, с помощью которых происходит соединение спиц;

* муфты и гайки, которыми муфты крепят к планкам;

* винтовые штанги, объединяющие муфты, а через них - отломки челюсти;

* гайки, которыми муфты прикрепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отломков нижней челюсти.

В зависимости от величины отломка в него вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, выбор формы которой зависит от расположения спиц, что, в свою очередь, обусловлено строением кости на месте введения спиц. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см (рис. 10) [5].

Рис. 10. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова-Шамсудинова

Аппарат О.П. Чудакова. Состоит из клеммовых зажимов (как в аппарате Рудько), фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы в сквозной продольной выемке на дугообразной штанге. Она состоит из двух равновеликих плоских дуг, образующих в месте соединения репонирующий блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости при их смещении до 4 см. Около муфты монтируется компрессионно-дистракционный блок. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см (рис. 11).

Рис. 11. Аппарат О.П. Чудакова

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF). Состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия (рис. 12).

Рис. 12. Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF)

Относительными противопоказаниями для наложения данных аппаратов являются:

* наличие у больного психического заболевания;

* невозможность осуществления динамического наблюдения за больным до снятия аппарата;

* гнойничковые заболевания кожи;

* ожоги и отморожения тканей ЧЛО [5].



Заключение

Среди травматических неогнестрельных переломов челюстно-лицевой области, несомненно первое место занимают переломы нижней челюсти (от 77% до 95%. За последние годы отмечается тенденция не только к увеличению числа больных с переломами костей лицевого скелета, но и к утяжелению характера травмы в основном за счет сочетанных повреждений лица и других областей тела, возникающих в результате транспортных и уличных травм. Больные с переломами костей лица составляют до 30% от числа стационарных стоматологических больных.

История лечения переломов нижней челюсти насчитывает многие сотни лет. За это время разработано множество методов лечения, фиксирующих устройств, предложены лекарственные и физиотерапевтические методы, ускоряющие регенерацию костной ткани. Анализ литературных данных, посвященных современному состоянию проблемы патологии и терапии переломов челюстей, показывает, что за последние годы в лечении таких повреждений достигнуты немалые успехи. К настоящему времени нам известны методы иммобилизации при помощи шин из металла, пластмассы или других подручных материалов. Временную иммобилизацию осуществляют путем наложения повязок или лигатурного связывания зубов; ранее, еще несколько лет назад, постоянную фиксацию отломков - выполняли, главным образом, только назубными проволочными шинами, реже - зубонаддесневыми и наддесневыми шинами. Упомянутые выше способы фиксации отломков наряду с положительными качествами имеют и существенные недостатки, которые хорошо известны специалистам.

Наиболее эффективным методов лечения переломов нижней челюсти является остеосинтез титановыми пластинами, фиксированными титановыми минивинтами. Однако и этот метод не является универсальным. Как и любая методика, она имеет свои строгие показания и противопоказания.



Список литературы

1. Александров М.Т., Бажанов Н.Н., Медведев Ю.А., Платонова В.В., Сергеев Ю.Н. Стоматология: учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Н.Н. Бажанова. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 416 с.

2. Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика травм челюстно-лицевой области // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - №2. - 2014.

3. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология: учебник / [Афанасьев В.В. и др.]; под общ. ред. В.В. Афанасьева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 928 с.

4. Афанасьев В.В. Травматология челюстно-лицевой области. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 256 с.

5. Афанасьев В.В., Останин А.А. Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - 240 с.

6. Бажанов Н. Стоматология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 304 с.

7. Барьяш, В.В. Неогнестрельные переломы нижней челюсти: клиника, диагностика, лечение: учеб.-метод. пособие / В.В. Барьяш, Л.И. Тесевич. - Минск: БГМУ, 2010. - 44 с.

8. Безруков В.М. Амбулаторная хирургическая стоматология: Современные методы: Руководство для врачей / В.М. Безруков и др. М.: МИД, 2007. 112 с.

9. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической. - М.: Медицинская литература, 2007. - 416 с.

10. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии. - М., 2007. - 496 с.

11. Васильев А.В., Козлов В.А. и др. Оптимизация методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. СПб: СПбМАПО, 2007. - 160 с.

12. Кулаков Л.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / пол ред. Л.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, Л.И. Неробеева - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с.

13. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / Гл. ред. тома Васильев А.Ю. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 288 с.

14. Маградзе, Г.Н. Инновационные технологии в оперативном лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / Г.Н. Маградзе [ и др.] // Институт стоматологии. - 2013. - №2 (59). - С. 34-36.

15. Пограничная К.Р. Принципы лечения переломов нижней челюсти // Медицина транспорта Украины. - №3. - 2013.

16. Пудов А.Н., Спиридонова Е. А., Дробышев А. Ю., Бобринская И. Г. Анализ причин и характера повреждений при острой травме нижней челюсти // Вестник интенсивной терапии. - 2011. - № 3. - С. 41-43.

17. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология (новое издание). - М.: Медицина, 2014. - 668 с.

18. Текеева А.М., Магаяева С.А., Ледовская К.А., Чотчаева А.А., Узденов Р.Х., Елисеева Е.В. Сравнительная характеристика современных методов лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда // Международный студенческий научный вестник. - 2016. - №4-1.

19. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Киев - 2011. - 1022 с.

Размещено на allbest.ru

...